Persalinan Normal: Erika

PERSALINAN NORMAL ERIKA

Persalinan Normal Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologis yang normal.  Persalinan normal adalah 1.Proses pengeluaran bayi pervaginam yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-40 minggu) 2. Letak memanjang atau sejajar sumbu badan 3.Presentasi belakang kepala, ubun-ubun kecil di depan 4.Lahir spontan dengan tenaga ibu sendiri 5.Proses kelahiran berlangsung dalam kurang lebih 18 jam 6. Tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. 7. Berat janin ≥ 2500 gr - < 4000 gr 8. Janin tunggal 9. Janin hidup dan tanpa kelainan kongenital

lanjutan 

Sebagian besar persalinan adalah persalinan normal, hanya 12-15% merupakan persalinan patologis.



Persalinan normal dapat berubah menjadi patologis bila terjadi kesalahan dalam penilaian kondisi ibu dan bayi serta terjadi kesalahan dalam memimpin persalinan.

Anamnesa ibu yang akan melahirkan

 

Nama, umur dan alamat Gravida dan para



Hari pertama haid terakhir



Kapan bayi akan lahir (menurut taksiran ibu)



Riwayat alergi obat-obatan tertentu

Riwayat kehamilan yang sekarang: 

Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan antenatal? Jika ya, periksa kartu asuhan antenatalnya (jika mungkin).



Pernahkah ibu mendapat masalah selama kehamilannya (misalnya; perdarahan, hipertensi, dll)?



Kapan mulai kontraksi?



Apakah kontraksi teratur? Seberapa sering kontraksi terjadi? Apakah kontraksi makin lama makin kuat dan sering ?



Apakah ibu masih merasakan gerakan bayi? Apakah bayi dirasakan bergerak lebih aktif atau kurang aktif ?

Lanjutan anamnesa 

Apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, apa warna cairan ketuban? Apakah kental atau encer? Kapan saat selaput ketuban pecah? (Periksa perineum ibu untuk melihat air ketuban di pakaian dalamnya). Apakah keluar cairan bercampur darah dari vagina ibu? Apakah berupa bercak atau darah segar per vaginam? (Periksa perineum ibu untuk melihat darah segar atau lendir bercampur darah di pakaian dalamnya).



Kapan ibu terakhir kali makan atau minum?



Apakah ibu mengalami kesulitan untuk berkemih?



Riwayat kehamilan sebelumnya:



Apakah ada masalah selama persalinan atau kelahiran sebelumnya (bedah sesar, persalinan dengan ekstraksi vakum atau forseps, induksi oksitosin, hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan, preeklampsia/eklampsia, perdarahan pascapersalinan)?



Berapa berat badan bayi yang paling besar yang pernah ibu lahirkan?

Lanjutan 

Riwayat medis lainnya (masalah pernapasan, hipertensi, gangguan jantung, berkemih dll)



Masalah medis saat ini (sakit kepala, gangguan penglihatan, pusing atau nyeri epigastrium bagian atas). Jika ada, periksa tekanan darahnya dan protein dalam urin ibu.



Pertanyaan tentang hal-hal yang belum jelas atau berbagai bentuk kekhawatiran lainnya.



Dokumentasikan semua temuan.



Setelah anamnesis lengkap, lakukan pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan yang dilakukan pada pasien dalam persalinan  

:

Pemeriksaan fisik secara umum Pemeriksaan Abdomen



Pemeriksaan abdomen bertujuan untuk:



- Menentukan tinggi fundus



- Memantau kontraksi uterus



- Memantau denyut jantung janin



- Menentukan letak dan presentasi - Menentukan penurunan bagian terbawah janin

Pemeriksaan dalam 

Periksa dalam memegang peranan penting dalam penanganan persalinan.



Hal yang harus dinilai adalah :

Genitalia eksterna. Cairan vagina dan tentukan apakah ada lendir darah, perdarahan per vaginam atau mekonium. Jika ada perdarahan pervaginam, jangan lakukan pemeriksaan dalam, jika ketuban sudah pecah, lihat warna dan bau air ketuban.

Nilai vagina. Luka parut di vagina mengindikasikan adanya riwayat robekan perineum atau tindakan episiotomi sebelumnya. Hal ini merupakan informasi penting untuk menentukan tindakan pada saat kelahiran bayi.



Nilai pelunakan serviks, arah, pembukaan dan penipisan serviks



Pastikan tali pusat dan/atau bagian-bagian kecil (tangan atau kaki) tidak teraba pada saat melakukan periksa dalam.



Nilai penurunan bagian terbawah janin dan tentukan apakah bagian tersebut telah masuk ke dalam rongga panggul, serta keseimbangan kepala panggul.



Jika bagian terbawah adalah kepala, pastikan penunjuknya (ubunubun kecil, ubun-ubun besar atau fontanela magna) dan celah (sutura) sagitalis untuk menilai derajat penyusupan atau tumpang tindih tulang kepala dan apakah ukuran kepala janin sesuai dengan ukuran jalan lahir.

KALA I PERSALINAN 

Fase-fase dalam Kala I Persalinan Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur (adanya his 2-3x dalam 10 menit) dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka lengkap (10 cm). Kala I persalinan terdiri atas dua fase, yaitu fase laten dan fase aktif.



Fase laten pada kala I Persalinan:



Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap.



Berlangsung hingga serviks membuka sampai dengan 3 cm.



Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.



Fase aktif pada kala I persalinan:



Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih).



Dari pembukaan lebih dari 3 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm per jam (multipara).



Terjadi penurunan bagian terbawah janin.



Selama kala I, harus dilakukan pemantauan terhadap :



1. Kemajuan persalinan : - Kontraksi uterus atau his (frekuensi, kekuatan dan durasi). - Dilatasi serviks



2. Kondisi ibu : - Periksa tensi dan nadi setiap 30 menit, Status hidrasi. Perubahan sikap/ perilaku ibu.



3. Kondisi janin : - Periksa DJJ tiap 15 menit (lebih sering dengan makin dekatnya kelahiran). - Penurunan presentasi dan perubahan posisi. Warna cairan tertentu.

Kemajuan persalinan 

His/ kontraksi uterus : - Frekuensi - Kekuatan - Durasi tiap kontraksi His dikontrol tiap 30 menit sekali pada fase akt



Pemeriksaan dalam (vaginal toucher) : - Pembukaan serviks - Penipisan serviks - Penurunan bagian terendah - Molding/ molase Kontrol tiap 4 jam



Pemeriksaan luar (abdomen) : - Penurunan kepala Kontrol tiap 4 jam pada fase aktif

Keadaan Ibu 

Dipantau : - Tanda vital - Status kandung kemih - Pemberian makanan/ minuman Kontrol tensi tiap 4 jam



Waspadai bila terjadi : - Penurunan/ peningkatan tensi - Perdarahan Sesak nafas - Tanda dehidrasi/ shock - Perubahan perilaku - Sakit kepala, pandangan kabur

Keadaan Janin 

Periksa DJJ tiap 30 menit pada fase aktif.



Jika selaput ketuban pecah, periksa : - Warna cairan yang keluar (cek adanya mekoneum) - Kepekatan - Jumlah cairan yang keluar - Molase kepala



Kemajuan persalinan normal berjalan sesuai dengan partograf.



Pemantauan kala I menggunakan partograf Apakah persalinan bisa berjalan normal. Kemungkinan persalinan bermasalah (kemajuan persalinan tidak sesuai dengan partograf). Kapan dokter harus menunggu, mulai waspada dan

melakukan tindakan medis. Tanda kegawatdaruratan (ibu dan janin) diketahui secara dini.

Indikasi-indikasi untuk melakukan tindakan dan atau rujukan segera selama kala I persalinan

1. 2.

Riwayat seksio sesaria pada persalinan sebelumnya. Perdarahan pervaginam selain lendir darah (bloody show).

3.

Persalinan kurang bulan (38oC, menggigil, nyeri abdomen, cairan ketuban berbau).

4.

Ketuban pecah disertai keluarnya mekonium dan atau disertai tandatanda gawat janin.

5.

Ketubah pecah lebih dari 24 jam sebelumnya.

6.

Ketuban pecah pada kehamilan kurang bulan.

7.

Terdapat gejala dan tanda infeksi (suhu>38oC, menggigil, nyeri abdomen, cairan ketuban berbau).

9. Tekanan darah >160/110 mmHg dan atau terdapat proteinuria.

10. Tinggi fundus lebih dari 40 cm (makrosomia, polihidramnion, kehamilan ganda) 11. Terjadi gawat janin (DJJ 180 x/menit pada 2 kali pemeriksaan dengan interval 5 menit). 12. Primipara dalam kala I fase aktif persalinan dengan kepala janin masih 5/5.

13. Presentasi bukan belakang kepala (sungsang, letak lintang dll). 14. Presentasi ganda/ majemuk (adanya bagian lain dari janin, misalnya lengan atau tangan, bersamaan dengan presentasi belakang kepala). 15. Tali pusat menumbung dan masih berdenyut.

16. Terdapat gejala dan tanda syok (nadi cepat, lemah, >110 x/menit; tekanan darah sistolik 30 x/menit; gangguan kesadaran, oliguria 17. Fase laten berkepanjangan : pembukaan serviks <4 cm setelah 8 jam dengan kontraksi teratur (lebih dari 2 kontraksi dalam 10 menit).

18. Partus lama : pembukaan serviks <1 cm per jam, frekuensi kontraksi kurang dari 2 kali dalam 10 menit dengan durasi kurang dari 40 detik). 19. Ikterus 20. Anemia berat

KALA II PERSALINAN 

Kala II persalinan adalah ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) sampai bayi dilahirkan. Prosesnya bisa berlangsung antara 30 menit (multigravida) sampai 1 jam (primigravida).



MENGENALI GEJALA DAN TANDA KALA II

1. His 4-5 kali dalam 10 menit, lama his 40-50 detik. 2. Ibu merasakan dorongan kuat untuk mengejan atau tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina

3. Ibu ingin mengejan 4. Vulva dan anus membuka, perineum menonjol. 5. Pada pemeriksaan dalam didapatkan : a. Pembukaan lengkap (porsio tidak teraba, teraba kepala dengan presentasi belakang kepala) b. Penurunan kepala di Hodge III/ III+. c. Penunjuk/denominator ubun-ubun kecil (UUK) di kiri atau kanan atas. d. Selaput ketuban masih utuh atau sudah pecah



MELAKUKAN PIMPINAN PERSALINAN Ibu dipimpin mengejan saat ada his Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat pada leher bayi.

Menunggu kepala selesai melakukan putaran paksi luar. melahirkan bahu.

Menolong

Menolong kelahiran badan dan tungkai. Mengusap muka bayi untuk membersihkan mulut dan hidung setelah kepala bayi lahir Mengupayakan/ menahan agar perineum tidak robek saat kepala lahir. Melakukan episiotomi (sesuai indikasi). Kala II biasanya pada primigravida berlangsung selama 1 jam, pada multiparitas selama 30 menit

Selama kala II, harus dilakukan pemantauan terhadap : 

Kemajuan persalinan : - Kontraksi uterus atau his (frekuensi, kekuatan dan durasi). - Kekuatan hejan ibu



Kondisi ibu : - Periksa tensi dan nadi setiap 30 menit. - Status hidrasi. Perubahan sikap/ perilaku ibu.



Kondisi janin :

-

Periksa DJJ tiap 5 menit (lebih sering dengan makin dekatnya kelahiran).

-

- Penurunan presentasi dan perubahan posisi.

-

- Warna cairan tertentu.

Prosedur pimpinan Kala II : 1. Penolong : memakai perlengkapan, mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan dan pakai sarung tangan steril. 2. Membersihkan vulva dan perineum menggunakan kassa steril yang dibasahi akuades steril 3. Memastikan pembukaan lengkap (periksa dalam). 4. Memastikan kondisi janin baik dengan memeriksa DJJ janin dalam batas normal saat relaksasi uterus. 5. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan minta ibu untuk mengedan sesuai instruksi.

6. Setiap ada his, pimpin ibu mengedan pada fase puncak his. Minta ibu untuk menarik lipat sendi lutut dengan mengaitkan pada lipat siku agar tekanan abdomen menjadi efektif. 7. Istirahatkan ibu bila his menghilang. Letakkan kembali tungkai ibu di atas ranjang persalinan. Dengarkan denyut jantung bayi pada waktu tersebut (tiap 5 menit). 8. Pimpin ibu mengedan hingga kepala bayi makin maju ke arah vulva. Bila diperlukan, lakukan episiotomi.

9. Bila episiotomi dianggap tidak perlu karena perineum ibu terlihat elastis, pimpin ibu mengedan terus bila subocciput sudah berada di bawah simfisis (sebagai hipomochlion). 10. Dengan satu tangan, tahan belakang kepala (untuk mengatur supaya defleksi kepala tidak terlalu cepat). Letakkan tangan yang lain pada perineum dengan merentangkan telunjuk dan ibu jari sehingga bagian di antara kedua jari tersebut dapat mendorong perineum untuk membantu terjadi ekspulsi kepala (lahirnya, berturut-turut, ubun-ubun besar (UUB), dahi, mata, hidung, mulut dan dagu) (Perasat Ritgen, gambar 1). Hilangkan tahanan pada belakang kepala secara bertahap.

11. Lepaskan pegangan pada belakang kepala dan perineum, tunggu dan perhatikan proses putaran paksi luar (UUK kembali ke arah punggung bayi) secara spontan. 12. Pastikan tidak ada lilitan tali pusat pada leher bayi. Bila terdapat lilitan tali pusat secara longgar, lepaskan lilitan lewat bagian atas kepala bayi. Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di 2 tempat dan potong di antara kedua klem tersebut. 13. Ambil kain/ handuk bersih, seka dengan lembut muka, mulut, hidung dan kepala bayi dari darah, air ketuban atau ferniks kaseosa. Bersihkan pula lipat paha, perineum dan daerah sekitar bokong ibu.

14. Melahirkan seluruh badan bayi : a. Dengan tangan kiri dan kanan, pegang kepala bayi secara biparietal (ibu jari pada pipi depan, jari telunjuk dan jari tengah pada bawah dagu, jari manis dan kelingking pada belakang leher dan bawah kepala). Sambil meminta ibu untuk mengedan, gerakkan bayi ke bawah sehingga bahu depan lahir (gambar 3).

b. Gerakkan bayi ke atas hingga bahu belakang lahir (gambar 4). c. Kembalikan bayi pada posisi sejajar lantai, lahirkan berturut-turut dada dan lengan, perut, pinggul dan tungkai. Letakkan di antara kedua paha ibu. d. Bila persalinan dilakukan di atas meja ginekologi, setelah kedua bahu lahir, topangkan badan bayi pada lengan bawah kanan, tangan kiri memegang bagian belakang tubuh bayi. Setelah bayi lahir lengkap, letakkan bayi di atas perut ibu, atau minta asisten memegang bayi supaya tidak terjatuh.

EPISIOTOMI 

Prinsip Episiotomi adalah pencegahan kerusakan yang lebih hebat pada jaringan lunak akibat daya regang yang melebihi kapasitas adaptasi atau elastisitas jaringan tersebut. Pertimbangan melakukan episiotomi harus mengacu pada penilaian klinik yang tepat dan teknik yang paling sesuai dengan kondisi yang dihadapi.



Episiotomi yang dikerjakan tanpa indikasi dapat menyebabkan :

1. Meningkatnya jumlah perdarahan dan risiko hematoma. 2. Kejadian laserasi perineum derajat 3 dan 4 lebih banyak terjadi pada episiotomi rutin dibandingkan tanpa episiotomi (laserasi spontan). 3. Meningkatkan nyeri pasca persalinan di daerah perineum, membuat ibu takut untuk BAK dan BAB.

4. Meningkatkan risiko infeksi

KALA III 

Persalinan kala III adalah tahapan persalinan setelah anak lahir sampai lahirnya seluruh plasenta dan selaput ketuban. Durasi normal dari persalinan kala III tergantung pada metode yang digunakan untuk melahirkan plasenta. Proses pelepasan plasenta melalui mekanisme:



1. Schultze, Pelepasan plsenta mulai dari pertengahan,sehingga plasenta lahir diikuti oleh pengeluaran perdarahan



2. Duncan, Pelepasan plasenta dari daerah tepi sehingga terjadi perdarahan dan diikuti oleh pelepasan plasentanya.



3. Bentuk – bentuk kombinasi pelepasan plasenta



Tanda-tanda plasenta lepas:



Terjadi kontraksi rahim sehingga rahim membulat, keras, dan terdorong ke atas.



Plasenta di dorong kea rah segmen bawah rahim.



Tali pusat bertambah panjang.



Terjadi perdarahan mendadak.

Untuk mengetahui plasenta telah lepas dapat dilakukan pemeriksaan : 1. Perasat Kusner

Tali pusat dikencangkan Tangan ditekankan di atas simfisis, bila tali pusat masuk kembali, berarti plasenta belum lepas. 2. Perasat Klein Parturien disuruh mengejan, sehingga tali pusat ikut serta turun atau memanjang. Bila mengejan dihentikan dapat terjadi: Tali pusat tertarik kembali, berarti plasenta belum lepas. Tali pusat tetap di tempat berarti plasenta sudah lepas. 3. Perasat Strasman Tali pusat dikencangkan dan rahim diketok-ketok, bila getarannya sampai pada tali pusat berarti plasenta belum lepas Plasenta dilahirkan secara Crede dengan dorongan pada fundus uteri atau dengan manajemen kala III aktif.

MANAJEMEN KALA III AKTIF 

Proses pimpinan dalam tiap tahapan (kala) persalinan dilakukan secara proaktif (manajemen kala III aktif). Kala III merupakan periode paling kritis untuk mencegah perdarahan postpartum. Ketika plasenta terlepas atau sepenuhnya terlepas tapi tidak segera keluar, maka terjadi perdarahan di belakang plasenta, sehingga uterus tidak dapat sepenuhnya berkontraksi karena plasenta masih di dalam. Kontraksi otot uterus merupakan mekanisme fisiologis untuk menghentikan perdarahan





Tujuan manajemen aktif kala III adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah kala III persalinan jika dibandingkan dengan penatalaksanaan secara pasif (menunggu tanda-tanda lepasnya plasenta). Sebagian besar kasus kesakitan dan kematian ibu di Indonesia disebabkan oleh perdarahan pasca persalinan dimana sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri dan retensio plasenta, yang sebenarnya dapat dicegah dengan melakukan manajemen aktif kala III.



Keuntungan-keuntungan manajemen aktif kala III :

1. Persalinan kala III yang lebih singkat. 2. Mengurangi jumlah kehilangan darah. 3. Mengurangi kejadian retensio plasenta.



Manajemen aktif kala III terdiri dari 3 langkah utama:

1. Pemberian suntikan oksitosin IM dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir.

2. Melakukan penegangan tali pusat terkendali, agar segera terjadi separasi plasenta. 3. Masase fundus uteri setelah plasenta lahir.

Tanda-tanda terlepasnya plasenta adalah : 

Tali pusat menjulur lebih panjang (tanda Ahfeld).



Perubahan bentuk dan tinggi fundus : Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus biasanya di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus menjadi berbentuk segitiga atau seperti buah pear dan fundus berada di atas pusat (seringkali mengarah ke sisi kanan).



Pancaran darah mendadak dan singkat keluar dari vagina : Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar. Apabila kumpulan darah retroplasenter dalam ruang di antara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi daya tampungnya maka darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas.



Perhatikan: - Jika sebelum plasenta lahir kemudian mendadak terjadi perdarahan maka segera lakukan tindakan plasenta manual untuk segera mengosongkan kavum uteri. - Jika setelah manual masih terjadi perdarahan maka lakukan kompresi bimanual internal/eksternal atau kompresi aorta. Beri oksitosin 10 IU dosis tambahan atau misoprostol 600-1000 mcg per rektal. Tunggu hingga uterus berkontraksi kuat dan perdarahan berhenti, baru hentikan tindakan kompresi.

KALA IV 

Kala IV persalinan adalah waktu setelah plasenta lahir sampai empat jam pertama setelah melahirkan, perlu dilakukan pemantauan dalam waktu tersebut dikamar bersalin sebelum dipindahkan ke kamar rawat inap untuk mengetahui komplikasi dini pasca persalinan terutama perdarahan postpartum.

Pemantauan kala I 1.

Ganti baju ibu dengan baju bersih dan kering. Pasang pispot datar dan lebar pada bagian bokong untuk memantau darah yang keluar.

2.

2. Tutup perut bawah dan tungkai dengan selimut.

3.

3. Pantau tanda vital, kontraksi uterus, tinggi fundus, status kandung kemih dan perdarahan tiap 15 menit hingga 2 jam pasca kala III. Lakukan estimasi jumlah perdarahan.

4.

4. Masase uterus untuk membuat kontraksi uterus tetap baik tiap 15 menit selama 1 jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua kala IV.

5.

5. Beri obat-obatan yang diperlukan dan minum secukupnya.

6.

6. Bila setelah 2 jam kondisi ibu stabil dan tidak ada komplikasi, pasangkan pembalut dan celana dalam. Pakaikan kain dan selimuti ibu. Pindahkan ibu ke ruang perawatan dan lakukan rawat gabung dengan bayinya sesegera mungkin.