Permohonan Sk Ijin Belajar.docx

PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA TIMUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF. DR. W.Z. JOHANNES KUPANG JL. DR. Moch Hatta No. 19 Kupang-NTT Telp( 0380 ) 833146 Fax. (0380)832892 Website.www.rsudwzjohanes. Nusatenggara Timurprov.go.id email: [email protected]

KUPANG

Kode Pos 85116 Kupang, 12 Juni 2017

Nomor Lampiran Perihan

: RSUD/kepeg/800/ /06/2017 : 1 exemplar : Usulan PNSD Tugas Belajar Dengan Bantuan Biaya dari

Kepada Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Nusa Tenggara Timur diKupang

Berdasarkan surat dari (sumber pendanaan) tanggal ------- tentang penerima Bantuan pendidikan atas Nama Wilhems Dara, maka kami mohon agar PNSD yang bersangkutan dapat diberikan Surat Keputusan Tugas Belajar dengan pembebanan biaya selama pendidikan bersumber dari (pemberi dana bantuan pendidikan). Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan bahan-bahan administrasi sebagai berikut: 1. Foto copy SK. Kenaikan Pangkat Terakhir; 2. Foto copy ijasah terakhir; 3. Foto copy transkip Nilai 4. Foto copy surat rekomendasi dari Direktur 5. Foto copy surat dukungan dana dari ………………………………. 6. Foto copy surat bukti diterima di STIKES CHMK Kupang Demikian surat permohonan kami, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

RSUD Prof.Dr.W.Z.Johannes Kupang Direktur

drg. Dominikus Minggu, M.Kes Pembina Utama Madya NIP. 19600731 198812 1 001