Permohonan Penerapan Blud.docx

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

UPT PUSKESMAS NGAWEN II Alamat: Jl. Raya Tancep No. 01 Tancep, kecamatan Ngawen 55883

Nomor

:

Kepada Yth:

Lampiran

:

Hal

: Permohonan untuk

... Dokumen

Bupati Gunungkidul

Menerapkan PPK-BLUD

Di Wonosari

Berdasarkan ketentuan dalam pasal 18 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Tehnis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD). Untuk mendukung permohonan tersebut, bersama ini kami lampirkan dokumen persyaratan administrasi sebagaimana yang tercantum dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri dimaksud, yaitu: 1. Pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja pelayanan, kinerja keuangan, dan manfaat bagi masyarakat. 2. Pola Tata Kelola 3. Rencana Strategis Bisnis 4. Laporan Keuangan Pokok 5. Standar Pelayanan Minimum 6. Pernyataan Sanggup Diaudit oleh Auditor Independen

Demikian

permohonan

ini

kami

sampaikan,

atas

terkabulkannya dan persetujuannya diucapkan terima kasih.

Paliyan, Mengetahui:

Pemohon:

Kepala Dinas Kesehatan

Kepala UPT Puskesmas Paliyan

DRS AGUS PRIHASTORO

JUMANTORO.S.SiT.MM

NIP. 19580918 198412 1 001

NIP. 19700408 199003 1 006

LAMPIRAN I

:

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR

: 61 TAHUN 2007

TANGGAL : 7 NOPEMBER 2007

FORMAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA UPT PUSKESMAS PALIYAN KABUPATEN GUNUNGKIDUL

PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: drg. Bandono Wargo

Jabatan

: Kepala UPT Puskesmas Paliyan

Bertindak untu dan atas nama : UPT Puskesmas Paliyan Alamat

: Jln. Raya Paliyan No. 04 Tahunan, Karangduwet, Paliyan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Puskesmas Paliyan sanggup untuk melaksanakan hal-hal sebagai berikut: 1. Menerapkan standar pelayanan minimum 2. Meningkatkan manfaat layanan bagi masyarakat 3. Meningkatkan kinerja keuangan dan non keuangan 4. Menerapkan praktek bisnis yang sehat melalui Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Paliyan, Mengetahui:

Pemohon:

Kepala Dinas Kesehatan

Kepala UPT Puskesmas Paliyan

drg. H. Widodo, MM

drg. Bandono Wargo

NIP. 19580918 198412 1 001

NIP. 19610617 199103 1 005

LAMPIRAN II

:

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR

: 61 TAHUN 2007

TANGGAL : 7 NOPEMBER 2007

FORMAT PERNYATAAN BERSEDIA DIAUDIT SECARA INDEPENDEN UPT PUSKESMAS PALIYAN KABUPATEN GUNUNGKIDUL

PERNYATAAN BERSEDIA DIAUDIT SECARA INDEPENDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: drg. Bandono Wargo

Jabatan

: Kepala UPT Puskesmas Paliyan

Bertindak untu dan atas nama : UPT Puskesmas Paliyan Alamat

: Jln. Raya Paliyan No. 04 Tahunan, Karangduwet, Paliyan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi salah satu persyaratan administrasi dalam rangka menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) sebagaimana diatur dalam Pasal 18 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, UPT Puskesmas Paliyan bersedia untuk diaudit secara independen Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Paliyan, Mengetahui:

Pemohon:

Kepala Dinas Kesehatan

Kepala UPT Puskesmas Paliyan

drg. H. Widodo, MM

drg. Bandono Wargo

NIP. 19580918 198412 1 001

NIP. 19610617 199103 1 005

MOHON MAAF HARI : JUMAT 26 DESEMBER 2014 SABTU 27 DESEMBER 2014

TIDAK ADA PELAYANAN

DIKARENAKAN LIBUR

DAN

CUTI

BERSAMA Harap maklum