Penkes Flamboyan

SISTEMATIKA FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I.

IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny. S

Umur

: 65 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tanggal Pengkajian/jam : 29 September 2017/10.00 WIB No. MR

II. 1. Prioritas Triase

: 22. 28. 38

: Kuning

2. Keluhan Utama

: Pasien mengatakan “Sesak Napas’’

3. Diagnosa Medis

: Asma bronchiale

III. DATA PRIMER 1. Airway - Terpasang O2 nasal kanul 5 LPM, tidak ada sumbatan pada pernafasan 2. Breathing - RR 25X/menit - Pernafasan dada - Suara nafas vesikuler - Tidak ada detraksi dinding dada 3. Circulation - TD = 110/80 mmHg - ND = 119 X/menit teraba dan teratur (reguler) - SPO2 98% - Suhu = 38,5 0C - Akral teraba hangat - CRT <2 detik

4. Disability - Kesadaran composmenthis - GCS E4 V5 M6 ( Glasgow Coma Scale ) dengan nilai 15 - Pupil mereflek cahaya dengan baik - Uji kekuatan otot: Ekstermitas atas kanan (5)

Ekstermitas atas kiri (5)

Ekstermitas bawah kanan (5)

Ekstermitas bawah kiri (5)

5. Exposure Posisi tubuh semi fowler, warna kulit sawo matang, tidak ada lesi pada bagian tubuh pasien dan tidak ada bekas luka jahitan.

IV. DATA SEKUNDER 1. Pengkajian fisik o B1 (breathing) - RR 25x/menit - Suara nafas vesikuler - Tidak ada suara nafas tambahan, - Tipe pernafasan dada - Pasien tampak sesak - Irama pernafasan reguler - Terpasang O2 nasal canul 5 LPM o B2 (blood) - TD : 110/80 mmHg - N : 119 x/menit - SPO2 98% - Suara jantung terdengar S1-S2 - Nadi teraba kuat - Nadi regular (teratur) o B3 (brain) - Kesadaran pasien composmenthis - GCS E4 V5 M6 ( Glasgow Coma Scale) dengan nilai 15

- Pupil mereflek cahaya dengan baik - Sklera kekuningan (ikterus) o B4 (bowel) - Perut membesar (bulging flanks) - Distensi perut (abdominal distention) - Bising usus 8 x/menit o B5 (bludder) - BAK lancar - Warna kuning - Bau : khas amoniak o B6 (bone) - Akral teraba hangat - S: 38,5 ˚C.

V. PENGKAJIAN NYERI 1. P

: tidak dikaji

2. Q

: tidak dikaji

3. R

: tidak dikaji

4. S

: tidak dikaji

5. T

: tidak dikaji

VI. PENGKAJIAN CEMAS

VII. RIWAYAT PENYAKIT 1. Riwayat Penyakit Sekarang Pada tanggal 28 September 2017 pasien dibawa oleh anaknya dari rumah ke IGD Rumah sakit dr. Doris Sylvanus Palangka Raya pada pukul 09.00 WIB. Anaknya membawa pasien ke rumah sakit dr. Doris Sylvanus dikarenakan pasien napasnya terasa sesak dan demam . Di IGD pasien dilakukan pemeriksaan, kesadaran composmenthis GCS E4 V5 M6 Tandatanda vital TD 110/80 mmHg S=38,5 0C R= 25 X/menit N= 119X/menit SPO2 98%. Di IGD pasien juga mendapat terapi O2 nasal kanul 5 LPM dan

diberikan nebulizer combiven , injeksi ranitidine 1 amp, ketorolac 30 mg. Pasien dianjurkan untuk rawat jalan/pulang. 2. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan

pernah sakit sebelumnya dan memiliki riwayat

penyakit asma. 3. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit keturunan lainnya.

VIII. DATA PENUNJANG ( Hasil Lab, Rontgen, EKG) No

Parameter

Hasil

Satuan

Nilai Normal

1

WBC

13,17 x 10^3

uL

4,00-10,00

2

RBC

3,70X 10^6

uL

3,50-5,50

3

HGB

9,7

g/dl

11,0-16,0

4

PLT

268 x 10^3

uL

150-400

5

Glukosa sewaktu

120

mg/dl

<200

6

Creatinin

1,16

mg/dl

7

Ureum

18

mg/dl

8

HbsAg

(+)/positif

IX. TERAPI MEDIS - Nebulizer combivent - Injeksi Ranitidine 2x1 amp (IV) - Injeksi Ketorolac 2x30 mg (IV)

(-)/negatif

X. ANALISA DATA Tabel Analisa Data : No

Data Subjektif dan Data Objektif

1.

Data Subjektif : Klien mengatakan sesak napas

Etiologi

Masalah

Penyempitan

Bersihan jalan

jalan napas

napas tidak efektif

Data Objektif : - Pasien terpasang O2 5 LPM

Kuman

- RR = 25 x/menit

berlebihan

- Posisi klien semi fowler

dibronkus

Bersihan jalan napas tidak efektif

2.

Data Subjektif : Klien merasakan Proses penyakit Hipertermi badannya terasa panas/demam Data Objektif : - Klien tampak lemas - Badan klien terasa panas - Suhu badan klien 38,5 ˚C

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penyempitan jalan napas. 2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan demam