Pengkajian Ule Menkep 13.docx

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA (STIKesPERTAMEDIKA) Ade Sulaeman/11172002/2019 Program Profesi/Ners S1 Keperawatan

A. Pengkajian Tanggal Pengkajian

: 13 Maret 2019

Tanggal Masuk

: 08 maret 2019

Ruang atau kelas

: Kenanga

Nomor Register

: 236601

Diagnosa Medis

: DHF

1. Indentitas Klien Nama Klien

: Nn. N

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 22 Tahun

Status Perkawinan

: Belum menikah

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

Pendidikan

: SMA

Bahasa yg digunakan

: Indonesia

Alamat

: JL. Jambublok F No. 17 RT 03/07

Sumber Biaya

: BPJS

Sumber Informasi

: Klien dan Keluarga

2. Riwayat Keperawatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang 1) Keluhan Utama: klien mengatakan lemas, mual ±2 hari SMRS,demam sudah 2 hari, nafsu makan menurun 2) Kronologis Keluhan a) Faktor pencetus

: demam, mual,muntah,

b) Timbulnya keluhan

: ( ) Mendadak

(√) Bertahap

c) Lamanya

: ± 2 hari

d) Upaya mengatasi

: berobat ke Rumah Sakit

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu 1) Riwayat Alergi

: Tidak ada riwayat alergi

2) Riwayat Kecelakaan

: Tidak ada riwayat kecelakaan

c. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga tidak mempunyai penyakit keturunan d. Riwayat psikososial dan spiritual : Klien selalu rajin beribadah. 3. Pengkajian Fisik a. Pemeriksaan Fisik Umum  Berat Badan

: 54kg (Sebelum sakit 56 kg)

 Tinggi Badan

: ±158 cm

 Keadaan Umum

: ( )Ringan

(√)Sedang

( )Berat  Pembesaran Kelenjar Getah Bening

: (√)Tidak ( )Ya, lokasi…

b. Sistem Penglihatan 1) Posisi mata

: (√)Simetri

( )Asimetris

2) Kelopak mata

: (√)Nomal

( )Ptosis

3) Pergerakan bola mata

: (√)Normal

( )Abnormal

4) Konjungtiva

: (√)Merah muda ( )Anemis ( )Sangat Merah

5) Kornea

: (√)Normal ( )Keruh/berkabut ( )Terdapat pendarahan

6) Sklera

: ( )Ikterik

(√)Anikterik

7) Pupil

: (√)Isokor ( )Anisokor ( )Midriasis ( )Miosis

8) Otot-otot mata

: (√)Tidak ada kelainan ( )Juling Keluar

( )Juling Ke dalam ( )Berasa diatas 9) Fungsi penglihatan

: (√)Baik ( )Kabur ( )Dua bentuk/diplopia

10) Tanda-tanda radang

: Ada/Tidak Ada

11) Pemakaian kacamata atau lensa kontak : (√)Tidak 12) Reaksi terhadap cahaya

( )Ya, Jenis…

: Baik/Tidak Baik

c. Sistem Pendengaran 1) Daun telinga

: (√)Normal

( )Tidak, kanan/kiri…

2) Karakteristik Serumen (warna, konsistensi, bau) : 3) Kondisi telinga tengah

: (√)Normal

( )Kemerahan

( )Bengkak ( )Terdapat Lesi 4) Cairan dari telinga

: (√)Tidak

( )Ada,…

( )Darah, nanah dll 5) Perasaan penuh ditelinga

: ( )Ya

(√)Tidak

6) Tinitus

: ( )Ya

(√)Tidak

7) Fungsi pendengaran

: (√)Normal

( )Kurang

( )Tuli, kanan/kiri… 8) Gangguan keseimbangan

: (√)Tidak

( )Ya,…

9) Pemakaian alat bantu

: ( )Ya

(√)Tidak

: (√)Normal

( )Tidak…

( )Dysartria

( )Aphasia

( )Aphonia

( )Anarthia

d. Sistem Wicara

( )Dysphasia

e. Sistem Pernapasan 1) Jalan Nafas

: ( )Bersih

2) Pernapasan

: ( )Tidak sesak (√)Sesak

3) Menggunakan otot bantu pernapasan

: ()Ya (√)Tidak

4) Frekuensi

: 20 x/menit

5) Irama

: (√)Teratur

6) Jenis pernapasan

:(Spontan,Kausmaul,Cheynestoke, Biot, dll)

( )Ada sumbatan

( )Tidak teratur

7) Kedalaman

: ()Dalam

(√)Dangkal

8) Batuk sputum

: (√)Tidak

()Ya…

(Produksi/Tidak) 9) Palpasi dada

: Normal/Tidak

10) Perkusi dada

: Normal/Tidak

11) Suara napas

: ( )Vesikuler

(√)Ronkhi

( )Wheezing 12) Nyeri saat bernapas

( )Rales

: Ya/Tidak

f. Sistem kardiovaskuler 1) Sistem perifer a) Nadi

:78 x/menit

Irama

: (√)Teratur

( )Tidak teratur

Denyut

: ( )Lemah

(√)Kuat

b) Tekanan Darah

: 90/62mmHg

c) Distensi vena jugularis

: Kanan : ( )Ya Kiri

: ( )Ya

(√)Tidak (√)Tidak

d) Temperatur kulit

: (√)Hangat

( )Dingin

e) Warna Kulit

: ( )Pucat( )Cyanosis ()Kemerahan

f) Pengisian kapiler

: <3 detik

g) Edema

: ( )Ya,...

(√)Tidak

( )Tungkai atas

( )Tungkai bawah

( )Periorbital

( )muka

( )Skrotalis

( )Anasarka

2) Sirkulasi jantung a) Kecepatan denyut apical

: 78x/menit

b) Irama

: (√)Teratur

c) Kelainan bunyi jantung

: ( )Murmur ( )Gallop

d) Sakit dada

: ( )Ya (√)Tidak

g. Gangguan Hematologi 1) Pucat

: ( ) Tidak

(√)Ya

( )Tidak teratur

2) Perdarahan

: (√)Tidak ( )Ptechie

( )Ya ( )Purpura

( )Pendarahan gusi

( )Mimisan ( )Echimosis

h. Sistem saraf pusat 1) Keluhan sakit kepala

: (vertigo/migran/dll)

2) Tingkat kesadaran

: (√)Compos mentis

3) GCS (Glasgow come scale)

: E: 4 M: 6

V: 5

4) Tanda-tanda peningkatan TIK

: (√)Tidak

( )Ya

( )Apatis

(√)Muntah proyektil ( )Nyeri kepala hebat ( ) Papil edema 5) Gangguan Sistem persyarafan

: ( )Kejang

( )Pelo

( )Mulut moncong ( )Disorientasi ( )Polineuritis/kesemutan ( )Kelumpuhan ekstremitas (kanan.kiri,atas,bawah) 6) Pemeriksaan reflek a) Reflek fisiologis

: (√)Normal

( )Tidak...

b) Reflek Patologis

: (√)Tidak

( )Ya...

i. Sistem pencernaan 1) Keadaan mulut a) Gigi

: ( )Caries

(√)Tidak

b) Penanggung gigi palsu

: ( )Ya (√)Tidak

c) Stomatis

: ( )Ya (√)Tidak

d) Lidah kotor

: ( )Ya (√)Tidak

e) Salifa

: (√)Normal

( )Abnormal

f) Muntah

: (√)Tidak

( )Ya,...

2) Nyeri daerah perut

: ( )Ya,...

(√)Tidak

3) Bising usus

: 10x/menit

4) Diare atau Konstipasi

: (√)Tidak

( )Ya,...

5) Hepar

: ( )Teraba

(√)Tidak Teraba

6) Abdomen

: (√)Lembek ( )Kembung ( )Acites ( )Distensi

j. Sistem endokrin 1) Pemeriksaan kelenjar tiroid

: (√)Tidak

( )Ya

( )Exoptalmus

( )Tremor

( )Diaporesis 2) Nafas berbau keton

: ( )Ya

(√)Tidak

( )Poliuri 3) Luka gangren

: (√)Tidak

( )Polidipsi ( )Poliphagi ( )Ya, lokasi...

k. Sistem Urogenital 1) Balance Cairan

: Intake 1000 ml; Output 500 ml

2) Perubahan pola kemih

: ( )Retensi

( )Urgency

( )Disuria

( )Tidak lampias ( )Nocturia ( )Inkontinensia ( )Anuria 3) Warna BAK

: (√)Kuning jernih ( )Merah

( )Kuning kental/coklat

( )Putih

4) Distensi kandung kemih : ( )Ya

(√)Tidak

5) Keluhan sakit pinggang

(√)Tidak

: ( )Ya

l. Sistem integumen 1) Turgor kulit

: (√)Elastis

( )Tidak elastis

2) Temperatur kulit

: (√)Hangat

( )Dingin

3) Warna kulit

: ( )Pucat

( )Sianosis

Keadaan

: (√)Baik

( )Lesi

( )Ulkus 4) Kelainan

: (√)Tidak

( )Ya, jenis ...

5) Kondisi kulit daerah pemasangan infus : ( )Bengkak (√)Tidak 6) Keadaan rambut

: - Tekstur : (√)Baik ( )Tidak ( )Alopesia - Kebersihan : (√)Ya( )Tidak,...

m. Sistem muskuloskeletal 1) Kesulitan dalam pergerakan

: ( )Ya (√)Tidak

2) Sakit pada tulang, sendi, kulit

: ( )Ya (√)Tidak

3) Kelainan struktur tulang belakang

: ( )Kontraktur

4) Keadaan tonus otot

: (√)Baik

( )Hipotomi

( )Hipertoni

( )Atoni

( )Bengkak

DATA FOKUS Data Subyektif Klien mengatakan demam 2 hari

Data Obyektif Keluhan: demam, mual dan muntah

Klien mengatakan mual ±2 hari SMRS dan Keadaan umum: sedang muntah sejak pagi SMRS

Kesadaran: compos mentis, GDS 124 mg/dl

Klien mengatakan mengalami penurunan Tekanan darah: 90/62 mmHg Nadi: 78 x/m berat badan, berat badan sebelum sakit 56 Suhu: 36,6°C kg dan berat badan saat sakit 54 kg. Klien mengatakan tidak nafsu makan

RR: 20 x/m Intake 1000cc, Output 500cc Porsi makan klien habis ½ porsi

DIAGNOSA KEPERAWATAN No

1.

Diagnosa Keperawatan

Gangguan

keseimbangan

cairan

Tanggal

Tanggal

Paraf

ditemukan

teratasi

nama

dan 13 Maret

Belum teratasi

elektrolit berhubungan dengan peningkatan 2019 permeabilitas pembuluh darah

2.

Ade S

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi 13 Maret

Belum teratasi

berhubungan dengan mual. muntah, nyeri 2019 uluhati.

3.

Resiko

Ade S

tinggi

perdarahan

dengan penurunan trombosit

berhubungan 13 Maret

Belum teratasi

2019 Ade S

RENCANA KEPERAWATAN No.

Tujuan dan kriteria hasil

Rencana Keperawatan

Rasional

Nama paraf

1.

Gangguan keseimbangan cairan 1.Monitor keadaan umum 1. Menetapkan dan elektrolit b.d peningkatan pasien

dasar

permeabilitas pembuluh darah

2.Observasi

Tujuan

vital 2-3 jam

Setelah

dilakukan

tanda-tanda

mata

untuk

penyimpangan

berkunang- 2. Agar

4.Pasang infus

dari Ade S

keadaan normal.

kebutuhan cairan dan elektrolit kunang, ekstremitas dingin dapat teratasi

pasien

mengetahui

tindakan 3.Perhatikan keluhan pasien,

keperawatan selama 1x24 jam seperti

data

dapat

segera

dilakukan tindakan 3. Untuk

Kriteria Hasil :

mengidentifikasi

1. Tekanan darah, nadi, suhu

masalah- masalah

tubuh dalam batas normal

pasien

2.

Tidak

ada

tanda

tanda

4. Untuk

dehidrasi, Elastisitas turgor kulit

memenuhi

keseimbangan cairan

baik, membran mukosa lembab, tidak

ada

rasa

haus

yang

berlebihan  frekuensi dan tanda nyeri.  Mengatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang. 2.

pemenuhan 1. Kaji keluhan mual, nyeri 1. Untuk menetapkan

Gangguan kebutuhan

nutrisi

b.d

mual.

pasien

muntah, nyeri ulu hati.

dilakukan

tindakan 3. Hidangkan

Memantau berat badan yang ideal

makanan 3. Meningkatkan asupan

keperawatan selama 1x24 jam

dalam bentuk menarik,

kebutuhan dapat teratasi

keadaan hangat

Kriteria Hasil :

cara mengatasinya 2.

2. Observasi berat badan

Tujuan Setelah

ulu hati dan nafsu makan

4. Berikan makanan yang

makanan 4. Membantu mengurangi kelelahan

Ade S

1. Tidak ada tanda tanda

mudah

malnutrisi 2.

Menunjukkan

di

telan

dan

dicerna

meningkatkan asupan

peningkatan 5. Berikan makanan dalam

fungsi pengecapan dari menelan

porsi kecil tapi sering.

3. Tidak terjadi penurunan berat 6. Berikan motivasi asupan badan

pasien dan

makan

makanan 5. Untuk menghindari mual. 6. Memberi semangat

7. Kolaborasi

dengan

dokter untuk terapi mual

untuk membantu proses penyembuhan

8. Kolaborasi untuk konsul 7. Membantu pasien ahli gizi

mengurangi rasa mual

9. Kaji keluhan mual, nyeri

dan muntah

ulu hati dan nafsu makan 8. Meningkatkan pasien

toleransi pada

10. Observasi berat badan 11. Hidangkan

makanan.

makanan

dalam bentuk menarik, keadaan hangat 12. Berikan makanan yang mudah

di

telan

dan

dicerna 13. Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering.

3.

Resiko tinggi perdarahan b.d 1. Monitor tanda penurunan 1. Penurunan trombosit Ade S penurunan trombosit

trombosit yang disertai merupakan

Tujuan

gejala klinis.

Setelah

dilakukan

kebocoran

tanda pembuluh

tindakan 2. Anjurkan pasien untuk darah

keperawatan selama 1x24 jam penurunan resiko pendarahan

banyak istirahat/bedrest. 3. Beri

2. Aktivitas pasien yang

penjelasan untuk tidak

terkontrol

Kriteria hasil :

segera melapor bila ada menyebabkan

- Mempertahankan homeostasis

tanda perdarahan lebih perdarahan

dapat resiko

dengan tanpa perdarahan -Menunjukan

lanjut.

3.

perilaku 4. Awasi tanda vital

penurunan resiko perdarahan.

5. Anjurkan

Membantu

mendapatkan penanganan

meminimalisasi

sedini

mungkin

penggunaan sikat gigi, 4. dorong

pasien

Peningkatan

nadi

penggunaan dengan penurunan TD

antiseptik untuk mulut.

dapat

menunjukan

kehilangan volume darah sirkulasi. 5. Pada gangguan faktor pembekuan,

trauma

minimal

dapat

menyebabkanperdarahan mukosa

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Dx.

Implementasi

Evaluasi

Kep. 1.

nama Jam 15.15

Jam 16.30 keadaan umum pasien

- memonitor keadaan umum pasien

stabil dengan tanda-tanda vital normal

-mengobservasi tanda-tanda vital 2-3 jam

Berhentikan intervensi

-memperhatikan keluhan pasien, seperti Mata berkunang-kunang, ekstremitas Dingin

2.

Paraf

Jam 16.00 1. Mengkaji keluhan mual, nyeri ulu hati dan nafsu makan pasien

Jam 18.00 Pasien sudah mau makan sedikit-sedikit

Ade S

Observasi berat badan

Lanjukan intervensi

2. Menghidangkan makanan dalam bentuk menarik, keadaan hangat 3, Memberikan makanan yang mudah di

Ade S

telan dan dicerna 4. Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi sering. 5. Memberikan motivasi asupan makan 6. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi mual 7. Kolaborasi untuk konsul ahli gizi 8. Mengkaji keluhan mual, nyeri ulu hati dan nafsu makan pasien 9. Mengobservasi berat badan 10. Menghidangkan makanan dalam bentuk menarik, keadaan hangat 11. Memberikan makanan yang mudah di telan dan dicerna 12. Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi sering.

3.

Jam 16,30

Jam 18.00 Pendarahan daerah gusi dan

1, Memonitor tanda penurunan trombosit

mulut tidak ada

yang disertai gejala klinis. 2, Menganjurkan pasien untuk banyak istirahat/bedrest. 3, Memberikan penjelasan untuk segera Melapor bila ada tanda perdarahan lebih lanjut. 4, Mengawasi tanda vital 5, Menganjurkan meminimalisasi

Lanjutkan intervensi Ade S

penggunaan sikat gigi, dorong penggunaan antiseptik untuk mulut