Pengkajian Primer

1.

Pengkajian Primer Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah

actual/potensial dari kondis life threatening (berdampak terhadap kemampuan pasien untuk mempertahankan hidup). Pengkajian tetap berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal tersebut memungkinkan. Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan : A. Airway (jalan nafas) dengan kontrol servical B. Breathing dan ventilasi C. Circulation dengan kontrol perdarahan D. Disabilitity E. Exposure control, dengan membuka pakaian pasien tetapi cegah hipotermi

A. Airway dengan control servical Kaji : 1) Bersihan jalan nafas 2) Adanya / tidaknya sumbatan jalan nafas 3) Distress pernafasan 4) Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring Yang pertama yang harus dinilai adalah kelancaran airway. Ini meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, farktur mandibula atau maksila, fraktur laring atau trachea. Usaha untuk membebaskan jalan nafas harus untuk melindungu vertebre servical karena kemungkinan patahnya tulang servical karena harus selalu diperhitungkan. Dalam hal ini dapat dilakukan “chinlift” atau “jawthrust”. Selama memeriksa dan memperbaiki jalan nafas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi dari leher. a. Trauma dengan penurunan kesadaran b. Adanya luka karena trauma diatas clavikula c. Setiap multitrauma (trauma pada dua region atau lebih) d. Juga harus waspada terhadap kemungkinan patah tulang belakang bial biomekanik trauma mendukung.

Dalam keadaan kecurigaan fraktur servical, harus dipakai alat immobilisasi. Bila alat immobilisasi ini harus dibuka untuk sementara, maka kepala harus dipakai sampai kemungkinan fraktur cervical dapat disingkirkan. Bila da gangguan jalan nafas, maka dilakukan penanganan sesuai BHD.

B. Breathing dan ventilasi Kaji : 1) Frekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dada 2) Suara pernasafan melalui hidung atau mulut 3) Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas Jalan nafas yag baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbondioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik meliputi: fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma. Setiap komponen ini harus dievaluasi secara cepat. Dada penderita harus dibuka untuk melihat pernafasan yang baik. Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknya udara kedalam paru. Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara atau darah dalam rongga pleura. Inspeksi dan palpasi dapat memperlihatkan kelainan dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi. Perlakuan yang mengakibatkan gangguan ventilasi yang berat adalah tension pneumothorak, flail chest dengan kontusia paru, open pneumothorak dan hemathorak massif.

C. Circulation Kaji : 1) Denyut nadi karotis 2) Tekanan darah 3) Warna kulit, kelembapan kulit 4) Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal

a. Volume darah dan curah jantung (cardiac output) Perdarahan merupakan sebab utama kematian pasca bedah yang mungkin dapat diatasi dengan terapi yang cepat dan tepat di Rumah Sakit. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan oleh hipovolemia, sampai terbukti sebaliknya. Demikian maka diperlukan penilaian yang cepat dari status hemodinamik penderita . Ada 3 observasi yang dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai keadaan hemodinamik ini yaitu kesadaran, warna kulit dan nadi. 1.

Tingkat kesadaran Bila volume darah menurun, perfusi otak dapat berkurang, yang akan mengakibatkan penurunan kesadaran (walaupun demikian kehilangan darah dalam jumlah banyak belum tentu mengakibatkan kesadaran)

2.

Warna kulit Dapat membantu diagnosis hipovolemia penderita trauma yang kulitnya kemerahan, trauma pada wajah dan ekstremitas, jarang yang dalam keadaan hipovolemia. Sebaliknya wajah pucat keabu abuan dan kulit ekstremitas yang pucat, merupakan tanda hipovolemia. Bila memang disebabkan hipovolemia maka ini menandakan kehilangan darah minimal 30% dari voleme darah.

3.

Nadi Nadi yang besar seperti femuralis, carotis, harus diperiksa bilateral, untuk kekuatan nadi, kecepatan dan irama. Pada shock nadi kecil dan cepat. Nadi yang tidak cepat, kuat dan teratur biasanya merupakan tanda non hipovolemia. Nadi yang cepat dan kecil merupakan tanda hipovolemia, namun harus diingat sebab lain yang dapat menyebabkannya. Nadi yang tidak teratur biasanya merupakan tanda gangguan jantung. Tidak ditemukannya pulsasi dari nadi sentral arteri.

4.

Tekanan darah Jangan terlalu percaya tekanan darah dalam menentukan shock, karena : a. Tekanan darah sebelumnya tidak diketahui b. Diperlukan kehilangan volume darah lebih dari 32% untuk dapat menjadi penurunan tekanan darah

c. Kontrol perdarahan Perdarahan dapat : 1. Eksternal (terlihat) 2. Internal (tidak terlihat) 3. Rongga thorax 4. Rongga abdomen 5. Fraktur pelvis 6. Fraktur tulang panjang “SHOCK JARANG DISEBABKAN PERDARAHAN INTRA-KRANIAL” Perdarahan hebat dikelola pada survey primer. Perdarahan eksternal dikendalikan dengan penekanan langsung pada luka JANGAN DIJAHIT DULU. Spalk udara (pneumatic splinting divice) juga dapat digunakan untuk mengontol perdarahan. Spalk jenis ini harus tembus cahaya untuk dapat dilakukannya pengawasan perdarahan. Tourniket jangan dipakai karena merusak jaringan dan menyebabkan distal dari tourniket. Pemakain hemostal memerlukan waktu dan dapat merusak jaringan sekitar seperti syaraf dan pembuluh darah. Perdarahan dalam rongga thorax, abdomen, sekitar fraktur atau sebagai akibat dari luka tembus, dapat menyebabkan perdarahan besar yang tidak terlihat.

D. Dissability Kaji : 1) Tingkat kesadaran 2) Gerakan ekstremitas 3) GCS, atau pada anak tentukan : A (allert), V (verbal), P (nyeri), U (unrespon) 4) Ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya

E. Expossure Kaji : 1) Tanda-tanda trauma yang ada 2) Tekanan darah 3) Irama dan kekuatan nadi 4) Irama, kekuatan dan penggunaan otot bantu 5) Saturasi oksigen Pengkajian Sekunder Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah airway, breathing dan circulation yang ditemukan di pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian objektif dan subjektif dari riwayat keperawatan (riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat keluarga) dan pengkajian dari kepala sampai kaki.

F. Suhu tubuh Kaji : 1) Suhu tubuh 2) Suhu lingkungan

G. Head to Toe Assesment (Pengkajian dari kepala sampai kaki) Pengkajian riwayat penyakit : 1) Keluhan utama dan alasan klien datang ke Rumah sakit 2) Lamanya waktu kejadian sampai dengan di bawa ke rumah sakit 3) Tipe cidera, posisi saat cidera, lokasi cidera 4) Gambaran mekanisme cidera dan penyakit seperti nyeri dada organ tubuh yang mana, gunakan : provoked (P), Quality (Q), Radian (R), Severity (S), Time (T) 5) Kapan makan terakhir 6) Riwayat penyakit klien yang pernah dialami/ operasi pembedahan/ kehamilan

7) Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakir sekarang, imunisasi, tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi klien 8) Riwayat keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan klien

2. Seconday Survey a. Observasi umum 1) Observasi penampilan pasien, perhatikan postur dan posisi tubuh 2) Periksa apakah pasien menggunakan pelindung atau tindakan perlindungan diri 3) Tanyakan keluhan umum yang diderita pasien 4) Bagaimana tingkat kesadaran pasien 5) Amati perlaku pasien apakah tampak tenang/ ketakutan/ gelisah/ kooperatif 6) Kaji pasien apakah melakukan tindakan sendiri atau tidak 7) Kaji komunikasi verbal pasien, apakah berbicara jelas atau bingung atau bergumam 8) Apakah terdapat bau seperti bau keton/urine/etanol/obat kimiawi lain 9) Apakah terdapat tanda luka lama, luka baru atau keduany

b. Kepala dan wajah 1) Periksa adanya luka/perdarahan/bentuk asimetri 2) Periksa apakah ukuran dan bentuk pupil kanan kiri sama, apakah bereaksi terhadap cahaya 3) Periksa status visual pasien 4) Palpasi kulit kepala apakah adanya luka 5) Palpasi adanya benjolan pada tulang wajah, apakah bentuknya simetris atau asimetris 6) Periksa adanya pembengkakan, perdarahan pada hidung 7) Periksa adanya luka/laserasi/perdarahan pada telinga 8) Periksa status hidrasi/ warna mukosa/adanya perdarahan/ gigi yang hilang atau patah/ edema laring atau faring pada langit-langit mulut

9) Periksa ekspresi wajah yang asimetris dan cara bicara yang menggumam

c.

Leher 1) Periksa adanya pembengkokan pada leher, adanya perdarahan atau luka 2) Periksa adanya emfisema subkutan atau deviasi trakea 3) Palpasi adanya luka/jejas atau keluhan nyeri pada tulang cervikal

d. Dada 1) Periksa adanya benjolan/luka/perdarahan 2) Periksa naik turunnya dinding dada, simetris atau tidak 3) Periksa adanya otot bantu pernafasan 4) Palpasi adanya benjolan/nyeri/ emfisema subkutis pada struktur dinding dada 5) Auskultasi suara nafas kanan kiri sama atau tidak adanya suara nafas tambahan 6) Auskultasi suara jantung normal atau tidak

e.

Abdomen 1) Periksa adanya luka/distensi abdomen/memar/benda asing yang menncap/jahitan operasi 2) Auskultasi bising usus dan gangguan aortik abdominal 3) Palpasi dan bandingkan denyut di kedua sisi abdomen 4) Lakukan perkusi untuk mengidentifikasi adanya cairan/udara 5) Palpasi hepar untuk menentukan ukuran dan adanya benjolan 6) Tekan simfisis pubis dan iliaka pelvis periksa adanya ketidakstabilan atau nyeri

f.

Ekstremitas 1) Periksa dan palpasi adanya benjolan /memar, luka perdarahan dan edema 2) Perhatikan adanya bekas luka, nyeri atau patah tulang 3) Palpasi dan bandingkan denyut nadi di kedua tangan 4) Catat perbedaan warna, suhu tubuh capilary refill time, pergrekan dan sensasi

g.

Punggung 1) Jika dicurigai terdapat luka pada punggung pasien, maka balikkan dengan cara log roll 2) Periksa dan palpasi adanya benjolan/ memar/nyeri/luka 3) Lakukan

pemeriksaan

rectal

touche

untuk

mengidentifikasi

darah/pembengkakan prostat / benjolan dan hilangnya refleks spincter internal

3. Tersier Survey Pemeriksaan meliputi : 1) Radiology dan scanning 2) Pemeriksaan laboratorium atau analisa gas darah