Pengkajian-1.docx

BAB I PENDAHULUAN 1.1

Latar Belakang Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas ke arah pemahaman dan penatalaksanaan kesehatan seseorang. Perawat yang kompeten harus mempunyai pengetahuan yang adekuat tentang fisiologi, patofisiologi, psikopatologi, dan pengobatan medis

untuk dapat secara aman dalam melakukan pengobatan yang

didelegasikan oleh dokter. Dalam lingkup perawatan kesehatan yang kompleks sekarang ini, perawat harus mampu memecahkan masalah secara akurat, menyeluruh, dan cepat. Hal ini berarti bahwa perawat harus mampu menelaah informasi dalam jumlah yang sangat banyak untuk membuat penilaian kritis. Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari pengumpulan,

verifikasi,

dan

komunikasi

data

tentang

klien

(Fundamental

Keperawatan). Pengkajian merupakan pengambilan data yang dilakukan pertama kali setelah pasien masuk. Pada hal ini perawat hanya bisa mengumpulkan data yang bersifat desriptif, singkat, dan lengkap. Pengkajian tidak mencakup kesimpulan atau pernyataan interpratif yang tidak didukung oleh data. Data deskriptif berasal dari persepsi klien tentang gejala, persepsi, dan pengamatan keluarga, pengamatan perawat, atau laporan dari anggota tim perawatan kesehatan. Pengumpulan data yang tidak akurat akan mengarah pada identifikasi kebutuhan perawatan klien yang tidak tepat dan akibatnya diagnosa keperawatan yang dibuat tidak akurat, dan tidak lengkap.

1.2 Tujuan Penulisan Tujuan utama penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui secara umum tentang Pengkajian. Adapun tujuan lain dari penulisan makalah ini adalah sebagai berikut. 1 Menjelaskan tentang pengertian pengkajian 2 Menjelaskan tentang tujuan pengkajian keperawatan 3 Menjelaskan tentang data dasar dan data fokus 4 Menjelaskan tentang pengumpulan data 5 Menjelaskan tentang sumber data 6 Menjelaskan tentang metode pengumpulan data 7 Menjelaskan tentang 8 Menjelaskan tentang

3.1 Manfaat Penulisan Selain bermanfaat guna menambah wawasan bagi orang yang telah membacanya, makalah ini juga dapat dimanfaatkan sebagai acuan pembuatan thesis penelitian, maupun sebagai literatur atau acuan dalam pembuatan skripsi maupun karya tulis lainnya.

BAB II PEMBAHASAN

2.1 PENGERTIAN PENGKAJIAN Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995). Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah. Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data. Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu : status kesehatan klien dan kekuatan – masalah kesehatan yang dialami oleh klien. Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada klien. Fokus Pengkajian Keperawatan tidak sama dengan pengkajian medis. Pengkajian medis difokuskan pada keadaan patologis, sedangkan pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Misalnya dapatkah klien melakukan aktivitas sehari-hari, sehingga fokus pengkajian klien adalah respon klien yang nyata maupun potensial terhadap masalah-masalah aktifitas harian.

2.2 MACAM DAN SUMBER DATA 2.2.1 Macam Data 1. Data Dasar Seluruh informasi tentang status kesehatan klien yang menunjukkan pola fungsi kesehatan efektif atau optimal sehingga data yang dipakai dasar untuk menegakkan diagnosis keperawatan sejahtera. Data dasar meliputi : data umum, data demografi, riwayat keperawatan, pola fungi kesehatan dan pemeriksaan . 2. Data Fokus Informasi kesehatan klien yang menyimpang dari keadaan normal yang dapat berupa ungkapan klien maupun hasil pemeriksaan langsung oleh perawat. Data Subjektif Ungkapan keluhan klien secara langsung dari klien langsung maupun tak langsung melalui orang lain yang mengetahui keadaan klien secara langsung dan menyampaikan masalah yang terjadi kepada perawat berdasarkan yang terjadi untuk melakukan anamnesis. 3. Data objektif Data yang diperoleh oleh perawat secara langsung melalui observasidan pemeriksaan pada klien dan dapat diukur dandiobservasi bukan merupakan interppretasi atau asumsi dari perawat

2.2.2 Sumber Data 1. Sumber data primer Sumber data primer adalah klien. Bila klien dalam keadaan tidak sadrar, mengalami gangguan bicara atau pendengaran , klien masih bayi atau karena beberapa sebab klien tidak ndapat memberikan data subjektif secara langsung maka perawat menggunakan data objektif untuk menegakkan diagnosa keperawatan. Namun bila diperlukan klarifikasi data subjektif hendaknya perawat melakukan anamnesis kepada da keluarga.

2. Sumber data sekunder Meliputi keluarga, orang terdekat, teman , dan orang lain seperti ndokter, ahli gizi, ahli fisioterapi, laboratorium, dan radiologi.

2.2.3

Sumber data lainnya 1. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan. 2. Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis. 3. Konsultasi Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa. 4. Hasil pemeriksaan diagnostic Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan. 5. Perawat lain Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan. 6. Kepustakaan. Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat.

2.3 KARAKTERISTIK DATA a. Lengkap Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan. b. Akurat dan Nyata Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : “klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak klien berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan”, jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian. c. Relevan Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.

2.4

TUJUAN PENGKAJIAN 1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien. 2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien. 3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien. 4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya.

2.5 TEKNIK PENGUMPULAN DATA Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara

sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan

keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment). 1. Anamnesis Anamnesis adalah tanya jawab atau komunikasi secara langsung dengan klien (autoanamnesis) maupun tak langsung (allo-anamnesis) dengan keluarganya untuk menggali informali kesehatan klien. Komunikasi yang digunakan adalah komunikasi terapeutik dengan , yaitu suatu pola hubungan interpersonal antara klien dan perawat yang bertujuan untuk menggali informasi mengenai status kesehatan kliendan membantu menyelesaikan masalah yang terjadi.

2. Observasi Tahap ini dilakukan pengamatan secara umum terhadap perilaku dan keadaan klien. A. Pemeriksaan a. Pemeriksaan fisik meliputi 4 cara: 1. Inspeksi. Proses observasi yang dilakukan secara melihat. Inspeksi digunakan

untuk mendeteksi tanda-tanda fisik yang berhubungan

dengan aktivitas fisik. Focus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris, luka, perubahan yang terjadi pada kulit, kelainan anatomi.

2. Palpasi. Untuk pemeriksaan dengan cara perabaan. Tangan dan jari-jari adalah instrument yang sensitive untuk merasakan adanya suatu perubahan

yang terjadi pada tubuh. Palpasi digunakan untuk

mengumpulkan data tentang temperature, turgor, bentuk dan ukuran, massa, kelembaban, vibrasi, dan tekstur.

3. Perkusi. Metode pemeriksaan dengan cara menepuk. Tujuannya untuk menentukan batas-batas organ atau bagian tubuh dengan cara merasakan vibrasi yang ditimbulkan akibat adanya gerakan yang diberikan kebawah jaringan.

4. Auskultasi. Metode pemeriksaan dengan cara mendengarkan dengan stetoskop. Bertujuan untuk mendengarkan bunyi jantung, suara nafas, bunyi usus, denyut jantung janin dan mengukur tekanan darah.

b. Pemeriksaan penunjang Dilakukan sesuai dengan indikasi contoh foto thorax, laboratorium, rekam jatung, dll.

3. Hambatan dalam pengumpulan data 1. Tidak mampu melakukan anamnesis dengan tepat 2. Tidak mampu melakukan pemeriksaan fisik dengan tepat 3. Tidak mampu mengorganisasi data 4. Data tidak lengkap 5. Data tidak akurat 6. Terdapat data yang saling bertolak belakang 7. Duplikasi data

4. Format pengkajian Untuk mendokumentasikan hasil pengkajian digunakan format pengkajian. Pada dasarnya format pengkajian berisi 3 hal pokok yaitu: 1. Identitas klien atau keluarga; 2. Riwayat keperawatan (keluhan utama sampai dengan pola fungsi kesehatan); 3. Pemeriksaan yang terdiri dari pemeriksaan fisik dan penunjang.

2.6

PERBEDAAN PENGKAJIAN KOMPREHENSIF DENGAN PENGKAJIAN SUATU MASALAH

Pengkajian secara komprehensif lebih sistematis, dan menjurus pada unsur kesehatan klien. Seperti status kesehatan, kemampuan mengelola kesehatan, keperawatan terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi lainnya. Pengkajian suatu masalah yaitu mengkaji masalah seperti informasi atau data tentang klien, dapat diidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, social dan lingkungan.

BAB III PENUTUP

3.1

KESIMPULAN

Pengumpulan informasi atau Pengkajian merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah. Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data. Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu : status kesehatan klien dan kekuatan – masalah kesehatan yang dialami oleh klien