Pembimbing: Dr. Eva Muzdalifah,sp.a, M.kes: Bronchopneumonia

BRONCHOPNEUMONIA

PEMBIMBING : DR. EVA MUZDALIFAH,SP.A, M.KES

Oleh : Rega Larosa, S.Ked/J5100155108 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2016

18 Juni 2016

Alloanamnesis dan autoanamnesis

Ibu dan ayah pasien

IDENTITAS PASIEN

Nama ibu : Ny. r Usia :25th Pekerjaan : ibu rumah tangga Pend. Tekahir : sma

Keluhan utama Keluhan tambahan

•Sesak nafas

•Batuk berdahak, •pilek, •demam •sedikit rewel.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG - 7 HSMRS di malam hari pasien demam. Pada

pagi harinya pasien masih panas, panas naik turun.

- Batuk dahak (+) terdengar grok-grok, tidak ada bunyi ngik, pilek (+) lendir berwarna putih kekuningan periksa ke dokter  dapat obat

- Batuk dan pilek mulai menurun namun panas tidak turun signifikan.

- BAK (+) normal warna kuning jernih, saat kencing pasien tidak menangis, dan kencing keluar banyak, - BAB (+) normal warna kuning kecoklatan, tidak ada lendir dan darah dan tidak cair. Pasien masih mau minum ASI dan tidak tersedak saat minum.

3 HSMRS - Pasien masih batuk dahak dan pilek namun sudah berkurang dan masih demam. - Pasien tidak muntah, BAK (+) kuning jernih, lancar dan banyak, pasien juga tidak menangis saat BAK, Begitu juga untuk BAB tidak didapatkan BAB cair, tidak hitam tidak ada lendir maupun darah, minum ASI kuat dan tidak tersedak.

Pasien masih demam meski sudah minum obat penurun panas. Pasien mau minum ASI banyak dan tidak muntah,

pasien juga sedikit rewel. BAK lancar dan banyak dan juga tidak menangis saat BAK, BAB (+) tidak cair dan tidak hitam. Akhirnya pasien rawat inap di RSUD Sukoharjo.

Jumat Malam

jumat pagi

KESAN

•Demam hari ke 7 naik turun •Batuk Berdahak 7 hari •Pilek dengan lendir kekuningan •Sesak nafas dengan nafas cepat •Hidung nampak kembang kempis •Dada nampak megap-megap •Masih mau minum ASI banyak dan tidak muntah. •BAK dan BAB normal •Sedikit rewel

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA YANG DITURUNKAN DAN DITULARKAN Riwayat menderita penyakit serupa Disangkal •Riwayat demam

Riwayat batuk lama Disangkal •Riwayat pilek

Riwayat asma diakui (nenek) •Riwayat alergi makanan dan obat

Riwayat tekanan darah tinggi Disangkal •Riwayat kencing manis

Riwayat penyakit jantung Disangkal

:

: Disangkal

: : Disangkal

: : Disangkal

: : Disangkal

:

Kesan : Didapatkan riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan namun tidak ditularkan yang berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien sekarang

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat demam

: disangkal

Riwayat batuk dan pilek

: disangkal

Riwayat sesak nafas

: disangkal

Riwayat asma Riwayat alergi obat dan makanan Riwayat diare

: disangkal : disangkal : disangkal

Kesan:: tidak ada riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang

POHON KELUARGA

Kesan : terdapat penyakit keluarga yang diturunkan namun tidak ditularkan yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang

RIWAYAT PRIBADI 

Kehamilan dan persalinan

kehamilan Persalinan Paska lahir

•Selama kehamilan tidak ada riwayat trauma maupun infeksi selama kehamilan. Tekanan darah ibu selama kontrol dalam kisaran normal yaitu sekitar 120/80 mmHg. Berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal dan perkembangan kehamilan dinyatakan normal.

• dibantu oleh bidan. Umur kehamilan 9 bulan 3 hari dan lahir cukup bulan, dengan berat 3700 gram. langsung menangis, tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.

•Bayi perempuan lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit merah, tidak biru dan tidak kuning, mendapat ASI pada hari pertama. Berak dan kencing kurang dari 24 jam.

Kesan : Riwayat ANC baik, Persalinan, dan PNC baik



Riwayat makanan

0-4 •ASI eksklusif bulan ASI eksklusif sesuai dengan usia

PERKEMBANGAN DAN KEPANDAIAN Motorik Halus

Motorik kasar

Bahasa

Sosial

Mengikuti

Menggerakkan

Bersuara

Tersenyum (2

objek dengan

tangan

(1.5 bulan)

bulan)

mata (3 bulan)

kaki (1 bulan)

Memegang

Tengkurap

Mengoceh

Mengenal

benda (3 bulan

(3,5 bulan )

spontan

)

dan

bulan)

(4

orang

(4

bulan)

Kesan : motorik kasar, motorik halus, bahasa dan personal sosial sesuai usia.

VAKSINASI

Kesan :: Imunisasi dasar belum lengkap namun sudah sesuai usia

SOSIAL EKONOMI DAN LINGKUNGAN Sosial ekonomi

• Ayah seorang pekerja freelanced dengan gaji Rp 3.000.000,- perbulan dan ibu seorang ibu rumah tangga.

Lingkungan

• Pasien. tinggal bersama kedua orangtua pasien Rumah pasien cukup jauh dari keramaian. Rumah pasien terdiri atas tiga kamar tidur, sebuah ruang tamu, ruang makan, kamar mandi dan dapur. Ventilasi dan penerangan di rumah pasien baik. Rumah memiliki atap yang terbuat dari genteng, dinding dari semen, lantai rumah dari keramik. Ventilasi udara dan penerangan cukup. Jarak antara rumah dengan septi tank kurang lebih 20 meter Sumber air yang digunakan untuk mandi dan mencuci baju adalah air PDAM. Baju dicuci hampir setiap hari. Sedangkan untuk minum, pasien dan keluarga menggunakan air galon. Sampah yang digunakan dibuang dibelakang rumah dan dibakar.

KESAN 

Sosial ekonomi cukup lingkungan kurang

ANAMNESIS SISTEM Serebrospinal : Pusing (-), Demam (+), penurunan kesadaran (-) • Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-)

Respiratorius : Batuk berdahak(+), pilek (+), sesak (+) • Gastrointestinal : Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-) kembung (-), BAB (+) normal

Urogenital : BAK (+) normal, Warna kencing kuning jernih. • Integumentum : pucat (-), kuning (-), bintik merah (-)

Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri saat bergerak (-), lemas sedikit (+)

KESAN 

Didapatkan gangguan serebrospinal, respiratorik dan muskuloskeletal

KESAN UMUM

Keadaan umum : nampak sesak , sedikit rewel

Kesadaran : Kompos mentis

Nadi : 120x/menit, 

Suhu badan : 37,40C

Pernapasan : 52x/menit cepat dan dalam

Kesan : keadaan umum nampak dehirasi , kesan :nampak sesak , sedikit rewel, demam dan nafas cepat dan dalam.

STATUS GIZI  

 

BB : 6,8 kg TB : 62 cm LK : 41 cm Index quetelet : BB(kg)/TB (cm)x 100  

6,8/62x100 : 11,14 BMI : BB/TB2 : 18,27



BMI // U : diantara 0 SD s,d +1 SD

(Gizi Baik)



BB // U

: diantara 0 SD s,d - 2 SD

(Gizi Baik)



TB // U

: diantara 0 SD s,d - 2 SD

(Tinggi Sesuai usia)



BB // TB : diantara 0 SD sd +1 SD

KESAN : STATUS GIZI BAIK

(Gizi baik)

BMI//U

BB//U

TB//U

BB//TB

PEMERIKSAAN FISIK Kulit Kelenjar limfe

•Warna coklat, kulit kering, •pucat (-) iketerik (-) sianosis (-) petekie (-) •Tidak ada pembesaran

Otot

•Kelemahan (-), atrofi (-) nyeri otot (-)

Tulang

•Tidak didapatkan deformitas tulang

Sendi

•Gerakan bebas

Kesan  Pemeriksaan kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, dan sendi dalam batas normal

PEMERIKSAAN KHUSUS

Kesan: leher dan jantung dalam batas normal ,RETRAKSI THORAX

PARU-PARU

ABDOMEN, LIMPA, ANOGENITAL

EKSTREMITAS DAN STATUS NEUROLOGIS



Kesan : pemeriksaan ekstremitas dan status neurologis DBN

HASIL LAB IGD

KESAN : PEMERIKSAAN DARAH RUTIN NORMAL

RINGKASAN anamnesis

• Demam hari ke 7 naik turun • Batuk Berdahak 7 hari • pilek dengan lendir kekuningan • Sesak nafas dengan nafas cepat • hidung nampak kembang kempis • dada nampak megap-megap • masih mau minum ASI dan tidak muntah • BAK dan BAB normal • ada riwayat penyakit keluarga yang diturunkan namun tidak ditularkan yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang

anamnesis

• tidak ada riwayat penyakit dahulu pasien yang berhubungan dengan penyakit sekarang • - Riwayat ANC,persalinan dan PNC baik. • - ASI eksklusif sesuai dengan usia • - motorik kasar, halus, bahasa, dan personal sosisal serta kepandaian baik dan sesuai dengan usia • - imunisasi dasar belum lengkap namun sesuai usia berdasarkan PPI • - Sosial Ekonomi baik dan Lingkungan kurang baik

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik

• KU : nampak sesak, sedkit rewel, demam dan ,nafas cepat • Status gizi baik • Pemeriksaan kulit kelenjar limfe, otot, tulang dan sendi dalam batas normal • Leher dan jantung dbn • Terdapat retraksi intercostal dan substernal, ronkhi basah halus pada kedua paru, dengan krepitasi minimal

• Abdomen, hati, limpa, dan anogenital dbn • Ekstremitas dan status neurologis dbn • Hidung terdapat nafas cuping hidung, sekret putih kekuningan, mata dan kepala normal, mulut didapatkan pharing hiperemis belum tumbuh gigi

Px.penunjang • Pemeriksaan laboratorium Darah Rutin didapatkan dbn

DAFTAR MASALAH aktif • Demam hari ke 7 naik turun • - Batuk Berdahak 7 hari • - pilek dengan lendir kekuningan • - Sesak nafas dengan nafas cepat • - hidung nampak kembang kempis • - dada nampak megapmegap • - minum ASI kuat tidak tersedak • - ada riwayat penyakit keluarga yang diturunkan namun tidak ditularkan yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang

aktif • BAK dan BAB normal • - Terdapat retraksi intercostal dan substernal • - ronkhi basah halus pada kedua paru, dengan krepitasi minimal • - Abdomen, hati, limpa, dan anogenital dbn • - Hidung terdapat nafas cuping hidung, sekret putih kekuningan, mata dan kepala normal, mulut didapatkan pharing hiperemis. • - Pemeriksaan DR normal • - Pemeriksaan foto thorak gambaran bronchopneumonia bilateral

Inaktif • - keadaan lingkungan yang kurang baik

Kemungkinan penyebab masalah

•OF hari ke 7 bronchopneumonia

RENCANA PENGELOLAAN Rencana tindakan • Bed rest • Nilai dan perbaiki airway, breathing, circulation. • Observasi KU dan vital sign • Oksigenasi adekuat sampai keadaan stabil • Penuhi kebutuhan cairan enteral dan parenteral

Rencana penegakkan diagnosis • Pemeriksaan darah rutin

Rencana terapi

• O2 nasal 1 lpm • D ½ S = 6,8x100cc/hari = 680/24jam = 25 tpm mikro • Cefotaxime (Dosis : 25 mg/kgBB 12 H IV) = 150mg/ 8jam • Nebulizer: ½ ventolin, ½ pulmicort, NaCl 2cc / 8 jam • Puyer Batuk = salbutamol (0,1mg/kgbb) = 0.7mg . ambroxol (0.5mg/kgbb) 3,5mg, trifed (1mg/kgbb) 7mg = 3x1 • Citirizine 1x2mg • Paracetamol drop 0,7mg/ 5jam prn demam • Suction 1x/hari

Rencana edukasi •Menjelaskan tentang penyakit pasien •Menjaga kebersihan lingkungan •Menghindari faktor risiko (tidak kontak langsung dengan penderita batuk pilek atau batuk lama)

OBSERVASI FOTO THORAX