Case Iii.docx

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK Nama: An. E

ANAMNESIS

Nama lengkap

3

0

2

2

NO. RM 6 5 0 Ruang : Anggrek 7

Umur: 4 Bulan

: An. E

Kelas : 3

X

X

x 4 4 5 4 6

x

Jenis Kelamin

: laki-laki

Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 20 Januari 2016

Umur

: 4 Bulan

Nama Ayah

: Tn. B

Umur

: 26 tahun

Pekerjaan Ayah

: Free lance

Pendidikan Ayah

Nama Ibu

: Ny. R

Umur

: 25 tahun

Pekerjaan Ibu

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan Ibu

: SMA

Alamat

: ngentak 5/4 candirejo

Masuk RS tanggal

: 17 juni 2016

Diagnosis Masuk

: Bronkopneumonia

Dokter yang merawat : dr.Eva Muzdalifah,Sp.A, M.Kes

: SMA

Ko. Asisten : Rega Larosa, S.ked

1

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK 3

0

2

2

x

x

2

6

5

0

x

x

Tanggal : 18 juni 2016 (Alloanamnesis dari Ibu dan Ayah pasien) KELUHAN UTAMA

: Sesak nafas

KELUHAN TAMBAHAN : Batuk berdahak\, pilek, demam dan sedikit rewel.

1. Riwayat penyakit sekarang 7 HSMRS : 7 HSMRS di malam hari pasien demam. Suhu tubuh pasien tinggi namun oleh kedua orangtua pasien tidak diukur suhu tubuhnya. Pada pagi harinya pasien masih panas, panas naik turun. Batuk dahak (+) terdengar grok-grok, tidak ada bunyi ngik, pilek (+) lendir berwarna putih kekuningan. Dari situ pasien diperiksakan ke dokter umum dan mendapatkan obat puyer dan penurun panas.. Batuk dan pilek mulai menurun namun panas tidak turun signifikan. BAK (+) normal warna kuning jernih, saat kencing pasien tidak menangis, dan kencing keluar banyak, BAB (+) normal warna kuning kecoklatan, tidak ada lendir dan darah dan tidak cair. Pasien masih mau minum ASI dan tidak tersedak saat minum. 3 HSMRS: Pasien masih batuk dahak dan pilek namun sudah berkurang. Pasien masih demam meski sudah minum obat dari dokter dengan demam yang naik turun sepanjang hari. Orang tua pasien tetap memberikan obat itu. Pasien tidak muntah, BAK (+) kuning jernih, lancar dan banyak, pasien juga tidak menangis saat BAK, Begitu juga untuk BAB tidak didapatkan BAB cair, tidak hitam tidak ada lendir maupun darah, minum ASI kuat dan tidak tersedak. HMRS : Pasien datang ke Poli Anak RSUD Sukoharjo dengan keluhan sesak nafas, batuk dan pilek sudah berkurang masih terdengar suara “grok-grok”, tidak terdengar bunyi “ngik” Pasien tampak sesak dengan nafas cepat,. Saat berangkat dari rumah ibu pasien mengatakan hidung pasien nampak kembang kempis, dan dadanya nampak megap-megap. Pasien masih demam meski sudah minum obat penurun panas. Pasien mau minum ASI banyak dan tidak muntah, pasien juga sedikit rewel. BAK lancar dan banyak dan juga tidak menangis saat BAK, BAB (+) tidak cair dan tidak hitam. Akhirnya pasien rawat inap di RSUD Sukoharjo. Kesan : •

Demam hari ke 7 naik turun 2

•

Batuk Berdahak 7 hari

•

Pilek dengan lendir kekuningan

•

Sesak nafas setelah batuk dan pilek 7 hari

•

Masih mau minum ASI banyak dan tidak muntah.

•

BAK dan BAB normal

•

Sedikit rewel

2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan dan ditularkan -

Riwayat menderita penyakit serupa

-

Riwayat demam

: Disangkal

-

Riwayat batuk lama

: Disangkal

-

Riwayat pilek

: Disangkal

-

Riwayat asma

: diakui (nenek)

-

Riwayat alergi makanan dan obat

: Disangkal

-

Riwayat tekanan darah tinggi

: Disangkal

-

Riwayat kencing manis

: Disangkal

-

Riwayat penyakit jantung

: Disangkal

: Disangkal

Kesan: ada riwayat penyakit keluarga yang diturunkan namun tidak ditularkan yang tidak berhubungan dengan penyakit sekarang.

3. Riwayat penyakit dahulu : -

Riwayat demam

: disangkal

-

Riwayat batuk dan pilek

: disangkal

-

Riwayat sesak nafas

: disangkal

-

Riwayat asma

: disangkal

-

Riwayat alergi obat dan makanan

-

Riwayat diare

: disangkal : disangkal

Kesan: Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang.

3

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK Pohon keluarga

3

0

2

2

x

x

2 1

6

5

0

x

x

Kesan : ada riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan namun tidak ditularkan yang berhubungan dengan penyakit sekarang RIWAYAT PRIBADI 4. Riwayat kehamilan dan persalinan : a. Riwayat kehamilan ibu pasien Ibu G1P0A0 hamil saat usia 24 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia kehamilan 1 bulan kemudian rutin kontrol kebidan sebulan sekali. Saat kontrol ibu mendapat vitamin yang selalu dihabiskan. Selama hamil ibu tidak merasakan mual, muntah dan pusing yang menggangu aktivitas sehari-hari pada trimester 1. Selama kehamilan tidak ada riwayat trauma maupun infeksi selama kehamilan. Tekanan darah ibu selama kontrol dalam kisaran normal yaitu sekitar 120/80 mmHg. Berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal dan perkembangan kehamilan dinyatakan normal. b. Riwayat persalinan ibu pasien Ibu melahirkan anaknya dibantu oleh bidan. Umur kehamilan 9 bulan 3 hari dan lahir cukup 4

bulan, dengan berat 3700 gram. Pada saat lahir bayi langsung menangis, tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir. c. Riwayat paska lahir pasien Bayi perempuan lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit merah, tidak biru dan tidak kuning, mendapat ASI pada hari pertama. Berak dan kencing kurang dari 24 jam.

Kesan: Riwayat ANC baik, persalinan dan PNC baik.

5

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK 5. Riwayat makanan : -

Umur 0-4 bulan

3

0

2

2

x

x

2

6

5

0

x

x

: ASI Ekslusif

Kesan: ASI ekslusif, kualitas dan kuantitas makanan cukup sesuai usia

6.

Perkembangan dan kepandaian

Motorik Halus

Motorik kasar

Mengikuti objek dengan Menggerakkan mata (3 bulan) Memegang bulan )

benda

Bahasa

Sosial

tangan Bersuara (1.5 bulan)

Tersenyum (2 bulan)

dan kaki (1 bulan) (3 Tengkurap (3,5 bulan )

Mengoceh (4 bulan)

spontan Mengenal

orang

(4

bulan)

Kesan : motorik kasar, motorik halus, bahasa dan personal sosial sesuai usia.

6

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK 7.

Vaksinasi

3

0

2

2

x

x

2

6

5

0

x

x

Jenis Hepatitis B

3 kali

Pada umur : 0, 2,3, bulan

Bidan

BCG

1 kali

Pada umur : 1 bulan

Bidan

DPT

2 kali

Pada umur : 2, 3 bulan

Bidan

Polio

4 kali

Pada umur : 0, 2, 3, bulan

Bidan

Campak

-

-

-

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia

8. Sosial, ekonomi, dan lingkungan: a. Sosial ekonomi Ayah seorang pekerja freelanced dengan gaji Rp 3.000.000,- perbulan dan ibu seorang ibu rumah tangga. b. Lingkungan Pasien. tinggal bersama kedua orangtua pasien Rumah pasien cukup jauh dari keramaian. Rumah pasien terdiri atas tiga kamar tidur, sebuah ruang tamu, ruang makan, kamar mandi dan dapur. Ventilasi dan penerangan di rumah pasien baik. Rumah memiliki atap yang terbuat dari genteng, dinding dari semen, lantai rumah dari keramik. Ventilasi udara dan penerangan cukup. Jarak antara rumah dengan septi tank kurang lebih 20 meter Sumber air yang digunakan untuk mandi dan mencuci baju adalah air PDAM. Baju dicuci hampir setiap hari. Sedangkan untuk minum, pasien dan keluarga menggunakan air galon. Sampah yang digunakan dibuang dibelakang rumah dan dibakar.

Kesan: Sosial ekonomi baik dan lingkungan kurang baik.

7

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK 9. Anamnesis sistem :

3

0

2

2

x

x

2

6

5

0

x

x

-

Serebrospinal

-

Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-)

-

Respiratorius

: Batuk berdahak(+), pilek (+), sesak (+)

-

Gastrointestinal

: Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-) kembung (-), BAB (+) normal

-

Urogenital

: BAK (+) normal, Warna kencing kuning jernih.

-

Integumentum

: pucat (-), kuning (-), bintik merah (-)

-

Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri saat bergerak (-), lemas sedikit (+)

: Pusing (-), Demam (+), penurunan kesadaran (-)

Kesan : Didapatkan gangguan serebrospinal, respiratorik dan muskuloskeletal

KESAN UMUM Keadaan umum : nampak sesak , sedikit rewel Kesadaran

: Kompos mentis

Suhu badan

: 37,40C

Nadi

: 120x/menit,

Pernapasan

: 52x/menit cepat dan dalam

Kesan : nampak sesak , sedikit rewel, demam dan nafas cepat dan dalam. Status Gizi -

Bb : 6,8 kg



Index quetelet : BB (kg) /TB (cm) x 100

- Tb : 62 cm

- Lingkar Kepala : 41 cm

6,8/61 x 100 = 11.14 

BMI = BB (kg)/ TB (m)2 = 18,27 kg/m2



BMI // U : diantara 0 SD s,d +1 SD



BB // U : diantara 0 SD s,d - 2 SD (Gizi Baik)



TB // U



BB // TB : diantara 0 SD sd +1 SD

(Gizi Baik)

: diantara 0 SD s,d - 2 SD (Tinggi Sesuai usia) (Gizi baik)

Kesan : status gizi pasien baik BMI Menurut USIA = BMI//U 8

Berat Badan Menurut Usia = BB//U

9

Tinggi Badan Menurut Usia = TB//U

Berat Badan Menurut Tnggi Badan = BB//TB

10

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK PEMERIKSAAN FISIK

3

0

2

2

x

x

2

6

5

0

x

x

Kulit

: Warna kuning langsat, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), petekie (-)

Kelenjar limfe

: Tidak didapatkan pembesaran limfonodi

Otot

: Tidak didapatkan kelemahan, atrofi, maupun nyeri otot

Tulang

: Tidak didapatkan deformitas tulang

Sendi

: Gerakan bebas

Kesan: kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normal

PEMERIKSAAN KHUSUS: Leher

: Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal, dan tidak ada peningkatan vena jugularis

Thoraks : Simetris, retraksi intercostal dan subcostal (+), ketinggalan gerak (-) Jantung : batas jantung jelaskan : -

Inspeksi : Iktus kordis tak tampak

-

Palpasi : Tidak kuat angkat

-

Perkusi :  Kanan atas

: SIC II LPS dekstra

 Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra  Kiri atas

: SIC II LPS sinistra

 Kiri bawah

: SIC V LMC sinistra

- Auskultasi

: Suara jantung I-II interval reguler, bising jantung (-)

Kesan: leher dan jantung dalam batas normal

11

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK Paru-paru :

3

0

2

2

x

x

2

6

5

0

x

x

Kanan

DEPAN

Kiri

Simetris (+), retraksi

Inspeksi

Simetris (+), retraksi

intercostal, subcostal (+)

intercostal, subcostal (+)

Ketinggalan gerak (-),

Palpasi

fremitus kanan kiri sama (+)

Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)

Sonor

Perkusi

Sonor

SDV (+/+), Ronkhi halus (+),

Auskultasi

SDV (+/+), Ronkhi halus (+),

Krepitasi (+/minimal)

Krepitasi (+/minimal)

wheezing (-)

wheezing (-)

Kanan

BELAKANG

Kiri

Simetris (+)

Inspeksi

Simetris (+)

Ketinggalan gerak (-),

Palpasi

Ketinggalan gerak (-),

fremitus kanan kiri sama (+)

fremitus kanan kiri sama (+)

Sonor

Perkusi

Sonor

SDV (+/+), Ronkhi halus (+),

Auskultasi

SDV (+/+), Ronkhi halus (+),

Krepitasi (+/minimal)

Krepitasi (+/minimal)

wheezing (-)

wheezing (-)

RH(+)

RH(+)

RH(+)

RH(+)

RH(-)

Kesan

RH(-)

: Terdapat retraksi interkostal, subcostal dan suara ronki halus serta krepitasi minimal

pada kedua lapang paru 12

Abdomen : - Inspeksi

: Distensi (-), sikatrik (-), purpura (-)

- Auskultasi : supel, peristaltik (+) dbn - Perkusi

: Timpani (+), meteorismus (-)

- Palpasi

: Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-), turgor kulit baik.

Hati

: Hepatomegali (-)

Limpa

: Splenomegali (-)

Anogenital

: warna kulit kecoklatan, penis 4cm , testis turun dan scrotum DBN tidak didapatkan

adanya phymosis Kesan

: Abdomen, hati, limpa dan anogenital dalam batas normal

13

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK Ekstremitas dan status neurologis

3

0

2

2

x

x

2

6

5

0

x

x

Edema (-/-), Sianosis (-/-), akral lembab (-/-), a. Dorsalis pedis teraba kuat, capillary refill time < 2 detik. Lengan

Tungkai

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Gerakan

Bebas

Bebas

Bebas

Bebas

Tonus

Normal

Normal

Normal

Normal

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

-

-

Clonus Reflek fisiologis

Biseps(+), triceps (+)

Patella (+), achilles (+)

Reflek patologis

Hoffman (-), tronmer (-)

Babinski (-), chaddock (-), gordon (-)

Meningeal sign

Kaku kuduk (-),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)

Sensibilitas

Normal

Kesan : ektremitas dan status neurologis dalam batas normal  Kepala

: Normochephal 40cm, rambut hitam tapi belum tumbuh, ubun – ubun besar cekung

(-).  Mata

: CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (-/-), reflek cahaya (+/+) isokor (+/+), mata cowong (-/-), mata merah (-/-), sekret (-/-).

 Hidung

: Sekret (+) warna putih kekuningan, nafas cuping hidung (+/+)

 Telinga

: Sekret (-), hiperemis (-)

 Mulut

: Mukosa bibir kering (-), sianosis (-) pharing (hiperemis) tonsil (DBN, tidak ada

pembesaran)  Gigi

: Caries (-), calculus (-)

0

0

Kesan : Hidung terdapat nafas cuping hidung dan sekret berwarna putih kekuningan sedangkan mata, kepala dan mulut didapatkan pharing hiperemis, belum tumbuh gigi

14

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK Hasil Laboratorium 17 juni 2016 Nilai

Normal

Leukosit

12,7

6-17,5 103/ uL

Eritrosit

4.19

3.60 – 5.20 106/ uL

Hemoglobin

10.7

10.5 – 12.9 g/dL

Hematokrit

32,5

35 – 43 %

MCV

77,6

74 – 106 fl

MCH

25,5

21 – 33 pg

MCHC

32.9

26 – 34 g/dL

Trombosit

463

217 – 497 103/uL

RDW – CV

11,8

11.5 – 14 .5 %

PDW

7,7

Fl

MPV

8,4

Fl

P-LCR

11,3

%

PCT

0.39

%

Neutrophil

41,1

17 – 68 %

Limfosit

50,6

20.00 – 70.00 %

Monosit

7,40

Eosinofil

0,70

Basofil

0,20

IG

0,30

Golongan Darah

A

3

0

2

2

x

x

2

6

5 4 \ 4

0

x

x

Index eritrosit

DIFF COUNT

Kesan : Pemeriksaan darah rutin dalam batas normal

15

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA Anamnesis

Pemeriksaan fisik

3

0

2

2

x

x

2

6

4

7

x

x

Pemeriksaan lab

- Demam hari ke 7 

KU : nampak sesak, sedkit rewel,  Pemeriksaan

naik turun

demam dan ,nafas cepat

Darah Rutin menunjukkan

- Batuk Berdahak 7 

Status gizi baik

normal



hari - pilek dengan lendir

Pemeriksaan kulit kelenjar limfe, otot,  Foto thorak : gambaran bronchopneumonia bilateral

tulang dan sendi dalam batas normal 

kekuningan

Leher dan jantung dbn

- Sesak nafas setelah  batu dan pilek

Terdapat

selama 7 hari

kedua paru, dengan krepitasi minimal

- masih mau minum  ASI dan tidak

Abdomen, hati, limpa, dan anogenital

muntah



Ekstremitas dan status neurologis dbn



Hidung terdapat nafas cuping hidung,

-BAK

dan

BAB

normal -

retraksi

intercostal

dan

substernal, ronkhi basah halus pada

dbn

sekret putih kekuningan, mata dan

ada

riwayat

penyakit

keluarga

yang

laboratorium

kepala

normal,

mulut

didapatkan

pharing hiperemis belum tumbuh gigi

diturunkan

namun

tidak

ditularkan

yang

berhubungan dengan penyakit

pasien

sekarang - tidak ada riwayat penyakit pasien

dahulu yang

berhubungan dengan penyakit sekarang -

Riwayat

ANC,

persalinan dan PNC baik. 16

-

ASI

eksklusif

sesuai dengan usia -

motorik

kasar,

halus, bahasa, dan personal sosisal serta kepandaian baik dan sesuai dengan usia -

imunisasi

belum

dasar lengkap

namun sesuai usia berdasarkan PPI -

Sosial

Ekonomi

baik dan Lingkungan kurang baik.

17

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK

3

0

2

2

x

x

2

6

5

0

x

x

RINGKASAN Daftar masalah (aktif dan inaktif)  Aktif: - Demam hari ke 7 naik turun - Batuk Berdahak 7 hari - pilek dengan lendir kekuningan - Sesak nafas setelah batu dan pilek selama 7 hari - minum ASI kuat tidak tersedak - BAK dan BAB normal - Terdapat retraksi intercostal dan substernal - ronkhi basah halus pada kedua paru, dengan krepitasi minimal - Hidung terdapat nafas cuping hidung, sekret putih kekuningan, mata dan kepala normal, mulut didapatkan pharing hiperemis. - Pemeriksaan Darah Rutin normal - Pemeriksaan foto thorak gambaran bronchopneumonia bilateral  Inaktif - keadaan lingkungan yang kurang baik  Kemungkinan penyebab masalah -

Bronchopneumonia billateral

18

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK

3

0

2

2

x

x

2

6

5

0

x

x

Rencana pengelolaan a. Rencana Tindakan -

Bed rest

-

Nilai dan perbaiki airway, breathing, circulation.

-

Observasi KU dan vital sign

-

Oksigenasi adekuat sampai keadaan stabil

-

Penuhi kebutuhan cairan enteral dan parenteral

b. Rencana penegakan diagnosis c. Rencana Terapi -

O2 nasal 1 lpm

-

D ½ S = 6,8x100cc/hari = 680/24jam = 25 tpm mikro

-

Cefotaxime (Dosis : 25 mg/kgBB 12 H IV) = 150mg/ 8jam

-

Nebulizer: ½ ventolin, ½ pulmicort, NaCl 2cc / 8 jam

-

Puyer Batuk = salbutamol (0,1mg/kgbb) = 0.7mg . ambroxol (0.5mg/kgbb) 3,5mg, trifed (1mg/kgbb) 7mg = 3x1

-

Citirizine 1x2mg

-

Paracetamol drop 0,7mg/ 5jam prn demam

-

Suction 1x/hari

d. Rencana Edukasi -

Menjelaskan tentang penyakit pasien

-

Menjaga kebersihan lingkungan

-

Menghindari faktor risiko (tidak kontak langsung dengan penderita batuk pilek atau batuk lama)

19

Nama dan tanda tangan Co Ass Rega Larosa ., S.ked (J510 155 108) Diperiksa dan disahkan oleh : Supervisor dari pavilion / ruangan : Tanggal ……………….. jam……..:.

Diperiksa oleh : Dokter pavilion/ ruangan : Tanggal…………… jam……….…

Tanda tangan,

(

Tanda tangan,

) Nama lengkap

(

) Nama lengkap

20

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK

3

0

2

2

x

x

2

6

5

0

x

x

Follow up Tanggal

SOAP

Tatalaksana

17/6/16

S/ sesak (+), demam (+), Batuk berdahak (+), Terapi:

BB: 6,8 Kg

pilek (+), muntah (-) BAB BAK (+) N. netek

1. O2 1 lpm

ASI (+) sering. Rewel (+).

2. Infus D ½ S 25 tpm

O/ Vital sign: T : 37.4 °C, HR: 120X/menit, RR: 52X/menit

mikro 3. Inj.

KU : CM, rewel Kepala: CA (-/-), SI (-/-), mata cowong (-/-),

Cefotaxim

150

mg/8jm 4. Nebulizer

:

ventolin

bibir kering (-/-). Nafas cuping hidung (+)

1/2, pulmicort 1/2 +

Thorax: Paru : SDV +/+, Rh halus +/+,

nacl 2cc per 8 jam.

Krepitasi +/+, Wh -/Retraksi intercostals dan subcostal +/+

5. Puyer Batuk : 3x1 6. Citirizine

Cor : BJ I/II reguler

2mg

=

1x2mg

Abdomen: Supel (+), peristaltik (+), kembung

7. Suction 1x/hari

(-), nyeri tekan (-)

8. Ro. Thoraks

Ekstemitas: Hangat (+), sianosis (-)

9. Cek DR

Hasil Foto Rho Thorax -tampak gambaran bronchopneumonia bilateral -besar cor normal

A/ Bronkopneumonia bilateral 18/6/16

S/ sesak (+) berkurang , demam (-), Batuk Terapi:

BB: 16 Kg

berdahak (+), pilek (+), muntah (-), BAB BAK

1. O2 1 lpm

(+) N. netek ASI (+) sering. Rewel (-).

2. Infus D ½ S 25 tpm

O/ Vital sign: T : 36.7 °C, HR: 120X/menit, RR: 32X/menit KU : CM, sedang

mikro 3. Inj. Cefotaxim 150 mg/8jm

Kepala: CA (-/-), SI (-/-), mata cowong (-/-),

4. Nebulizer : ventolin

bibir kering (-/-). Nafas cuping hidung (-)

1/2, pulmicort 1/2 + 21

berkurang

nacl 2cc per 8 jam.

Thorax: Paru : SDV +/+, Rh halus +/+,

5. Puyer Batuk : 3x1

Krepitasi +/+, Wh -/-

6. Citirizine

Retraksi intercostals-/- dan subcostal

2mg =

1x2mg

+/+

7. Suction 1x/hari Cor : BJ I/II reguler

8. Fisioterapi dada

Abdomen: Supel (+), peristaltik (+), kembung (-), nyeri tekan (-) Ekstemitas: Hangat (+), sianosis (-)

A/ Bronkopeneumonia bilateral

19/6/16

S/ sesak berkurang, demam (-), Batuk berdahak Terapi: (+)berkurang, pilek (+)berkurang , muntah (-),

1. O2 1 lpm

BAB BAK (+) N. netek ASI (+) sering. Rewel

2. Infus D ½ S 25 tpm

(-).

mikro

O/ Vital sign: T : 36.5 °C, HR: 120X/menit, RR: 36X/menit KU : CM, sedang

3. Inj.

Cefotaxim

150

mg/8jm 4. Nebulizer

:

ventolin

Kepala: CA (-/-), SI (-/-), mata cowong (-/-),

1/2, pulmicort 1/2 +

bibir kering (-/-). Nafas cuping hidung (-)

nacl 2cc per 8 jam.

Thorax: Paru : SDV +/+, Rh halus +/+

5. Puyer Batuk : 3x1

beekurang, Krepitasi +/+, Wh -/-

6. Citirizine

Retraksi intercostals -/- dan subcostal +/+

2mg

=

1x2mg 7. Suction 1x/hari

Cor : BJ I/II reguler

8. Fisioterapi dada

Abdomen: Supel (+), peristaltik (+), kembung (-), nyeri tekan (-) Ekstemitas: Hangat (+), sianosis (-)

A/ Bronkopeneumonia bilateral membaik

22

20/6/16

S/ sesak (-), demam (-), Batuk berdahak Terapi: (berkurang), pilek(berkurang) , muntah (-), BAB BLPL BAK (+) N. netek ASI (+) sering. Rewel (-).

1. Puyer batuk 3x1

O/ Vital sign:

2. Cetirizine 1x2mg

T : 36.5 °C, HR: 120X/menit, RR: 36X/menit

3. Cefadroxil

KU : CM, sedang Kepala: CA (-/-), SI (-/-), mata cowong (-/-),

2x100mg 4. Curcuma 2x1

bibir kering (-/-). Nafas cuping hidung (-) Thorax: Paru : SDV +/+, Rh halus -/-, Krepitasi -/-, Wh -/Retraksi intercostals -/- dan subcostal /Cor : BJ I/II reguler Abdomen: Supel (+), peristaltik (+), kembung (-), nyeri tekan (-) Ekstemitas: Hangat (+), sianosis (-)

A/ Bronkopeneumonia bilateral membaik

23

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

3

0

2

2

x

x

2

6

5

0

x

x

UNIT PENYAKIT ANAK

LAMPIRAN FOTO : X FOTO THORAX AP

KETERANGAN : COR : Tidak membesar PULMO : tampak perselubungan semiopaq inhomogen batas ak tegas di hampir seluruh parenkim pulmo bilateral dengan air bronchogram (+). Sinus costofrenicus wt sinistra lancip. Diafragma dextra et sinistra baik. Sistema tulang intact

24

KESAN : Gbr. Bronchopneumonia Billateral Besar cor normal

25

26