Pedoman Tata Naskah Pkm Denggen.docx

PEDOMAN TATA NASKAH DOKUMEN

PUSKESMAS DENGGEN

KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat dan hidayatNya, sehingga penyusunan buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Denggen dapat diselesaikan dengan baik. Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata naskah sehingga format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Denggen yang akan dijadikan sebagai acuan dan panduan dalam pembuatan dokumen-dokumen dalam kegiatan puskesmas. Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Denggen, kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah memberikan kontribusi dalam penyususnan buku ini. Kami sadari buku ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran perbaikan sangat kami harapkan guna penyempurnaannya. Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayahNya kepada kita semua. Kepala Puskesmas Denggen

ZOHRATUL MUNARAWAH , AMKG

i

DAFTAR ISI Kata Pengantar.................................................................................................................... Daftar Isi ............................................................................................................................. Bab I Pendahuluan .............................................................................................................. A. Dasar Penetapan Tatanaskah ............................................................................ B. Tujuan ............................................................................................................... Bab II Dokumentasi Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ..... A. Pendahuluan ..................................................................................................... B. Pengertian ......................................................................................................... C. Jenis Dokumen Akreditasi ................................................................................ D. Jenis Dokumen Yang disediakan ...................................................................... Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi .......................................................................... A. Tujuan Proses ................................................................................................... B. Sasaran .............................................................................................................. C. Dokumen .......................................................................................................... D. Prosedur Penyusunan ........................................................................................ 1. Penyusunan Dokumen ................................................................................ 2. Pengendalian ............................................................................................... Bab IV Penyusunan Dokumen ........................................................................................... A. Kebijakan, Surat Keputusan ............................................................................. B. Manual Mutu .................................................................................................... C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas ................................................................. D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan ............................................ E. Pedoman/ Panduan ........................................................................................... F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan ................................................ G. Standar Operasional Prosedur (SOP) ............................................................... BAB V Penutup .................................................................................................................. Lampiran

ii

i ii 2 2 3 4 4 4 4 5 6 6 6 6 6 6 7 13 13 17 19 21 23 26 28 41

BAB I PENDAHULUAN Pengaturan system dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan , program dan kegiatan. Dengan adanya system dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiappersonel maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang optimal Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan dokumen internal . Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan system manajemen mutu dan system manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur ( SOP ) dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman ( regulasi ) eksternal yang berlaku. Agar memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Denggen Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi Puskesmas Denggen untuk menyusun kelengkapan pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana penyusunan kebijakan, standar prosedur operasional, dengan tata penomorannya. A. Dasar Penetapan Tata Naskah Didalam penetapan pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Denggen sebagai dasarnya adalah: 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah 3. Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat 4. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi an Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota. 5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan. 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional 7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP. 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas, 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Mandiri. 11. Peraturan Bupati Lombok Timur Nomor 44 Tahun 2010 Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lombok Timur. 3

12. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015 D. Tujuan Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut : 1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas Denggen, penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas Denggen, dan tim mutu dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam pelayanan dan standar akreditasi, 2. Tersedianya Pedoman yang baku dalam pembuaatan dan penyusnan dokumen yang ada di puskesmas Denggen, 3. Dengan adanya pedoman Tata Naskah yang baku di puskesmas Denggen diharapkan bisa seragam dalam penyusunan dan pembuatan dokumen yang ada di puskesmas Denggen. 4. Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan dokumen bagi Kepala Puskesmas Denggen, Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan,

4

BAB II DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A. Pendahuluan Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi. Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan. Dokumendokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas dan merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi. B. Pengertian Tata Naskah Dokumen di puskesmas Denggen 1. Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskemas pada Dinas Kesehatan Lombok Timur adalah sistem pengelolaan dokumen/ surat menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata naskah untuk penyelenggaraan manajemen puskesmas, penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan 2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima Tahunan Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang terkait manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat Puskesmas serta Kerangka Acuan Kegiatan 3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan Kepala Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional Prosedur( SOP ), Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan Kerja untuk masingmasing UKM 4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan tentang Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional Prosedur ( SOP ) klinis , Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas, C. Jenis Dokumen Akreditasi Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut : 1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas: a) Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama, b) Rencana Lima Tahunan Puskesmas 5

c) d) e) f)

Pedoman/manual mutu, Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen Standar Operasional Prosedur (SOP) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) g) Kerangka Acuan Kegiatan 2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas: a) Kebijakan Kepala Puskesmas, b) Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat, c) Standar Operasional Prosedur (SOP), d) Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, e) Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM, 3. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan a) Kebijakan tentang pelayanan klinis, b) Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis, c) Pedoman Pelayanan Klinis, d) Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien D. Jenis Dokumen yang disediakan Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Puskesmas Denggen antara lain adalah: 1. Rencana strategik/rencana lima tahunan 2. Rencana tahunan 3. Kebijakan Kepala Puskesmas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama 4. Pedoman/panduan mutu 5. Standar Operasional Prosedur (SOP) 6. Panduan-panduan teknis 7. Kerangka Acuan Kegiatan Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

6

BAB III PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN PUSKESMAS DENGGEN A. Tujuan Proses Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen yang ada di Puskesmas Denggen sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas. B. Sasaran 1. Wakil Manajemen Mutu 2. Pengendali Dokumen 3. Penanggung Jawab Program C. Dokumen 1. Pengertian Dokumen Puskesmas adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di Puskesmas Denggen yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan fungsi, meliputi: 2. Jenis Dokumen a. Jenis Dokumen berdasarkan Sumbernya 1) Dokumen Internal a) Surat Keputusan/Kebijakan b) Manual Mutu c) Pedoman / Panduan d) Kerangka Acuan Kegiatan e) Standar Operasional Prosedur 2) Dokumen Eksternal a) Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang berasal dari supra system diantaranya : (1) Undang-Undang (2) Keputusan Menteri Kesehatan (3) Peraturan Menteri Kesehatan (4) Lain-lain b) Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi. D. Prosedur Penyusunan Dan Pengendalian Dokumen 1) Penyusunan Dokumen Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya sebagai berikut : a. Manual Mutu : 1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen. 2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu. 3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas. b. Kerangka Acuan : 1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan. 7

2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya. 3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas. c. Standar Operasional Prosedur 1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan. 2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya. 3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas. d. Revisi atau Perubahan Dokumen : 1) Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen. 2) Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya dan/atau Wakil Manajemen Mutu. 3) Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan. 4) Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian. 5) Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen. 2) Pengendalian Dokumen a. Kebijakan dan Tanggung jawab 1) Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Denggen dilakukan secara terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu. 2) Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen. 3) Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan dikelompokkan berdasarkan program. 4) Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan berdasarkan program. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu. 5) Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan untuk : a) Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan. b) Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang dokumen. c) Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di tempat pemakaian. d) Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali. e) Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan distribusinya dikendalikan. f) Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud tertentu. g) Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen ditunjukkan. 6) Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu, Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses pelayanan. 8

7) Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa. 8) Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam daftar rekaman dan kode formulir. 9) Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/rekaman. 10) Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas. 11) Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan Dokumen. 12) DOKUMEN INDUK memiliki ketentuan Sebagai berikut: a) Dokumen asli. b) Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Denggen. c) Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen. d) Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun “KADALUARSA”. 13) DOKUMEN TERKENDALI memiliki ketentuan Sebagai berikut: a) Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja. b) Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen. c) Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. d) Ditarik bila ada perubahan (revisi). e) Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”. 14) DOKUMEN TIDAK TERKENDALI memiliki ketentuan Sebagai berikut: a) Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar Puskesmas Denggen Digunakan untuk keperluan insidentil. b) Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan. c) Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. d) Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali. 15) DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU memiliki ketentuan Sebagai berikut: a) Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi. b) Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. c) Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar Distribusi/Penarikan Dokumen. d) Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya dimusnahkan. 16) Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta terkendali. 9

17) Dokumen yang beredar : a) Status terkendali. b) Telah mendapat pengesahan. 18) Dokumen eksternal : a) Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya. b) Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai. 19) Rekaman: a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti pelaksanaan kegiatan. b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan. c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi. d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman. b. Penyimpanan dokumen 1) Dokumen Medis a) Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurangkurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya, b) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda: (1)Umum: resep umum, (2)BPJS: untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi kesehatan, (3)Gratis untuk resep yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari pembiayaan retribusi, 2) Dokumen Non Medis a) Dokumen Surat masuk disimpan di Ruang Tatausaha dan sudah diberikan nomor indek buku agenda surat dan lembar disposisi surat. b) Dokumen Surat keluar berupa undangan dan pemeritahuan diarsipakn oleh Tatausaha dan Pemegang program pelaksana kegiaytan yang bersangkutan. c) Reakaman hasil kegiatan Berupa Laporan bulanan di simpan oleh masing masing pemegang program kegiatan dan ditembuskan arsipnya ke bagian penanggung jawab sisitem informasi Puskesmas Denggen. d) Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan dengan menggunakan box file masing-masing nama pegawai dengan urutan arsip kepegawaian yang ditentukan. e) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen 10

(admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan program c. Penataan Dokumen Dokumen sistem penataannya dikelompokan sesuai dengan jenis dokumen yang ada dan penyimpanannya dimasing- masing pelayanan, sedangkan rekaman/ hasil pelaksanaan kegiatan dimasukan kedalam file secara berurutan untuk memudahkan didalam telusurnya. d. Peminjaman dokumen Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan ekpedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan harus memekai surat resmi dan melewati ketatausahaan e. Penetapan regulasi penomeran dokumen 1) Ketentuan Penomoran dalam pembuatan Dokumen Penomeran ditulis secara konisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti contoh berikut : A. 1. a. 1) a) (1) (a) 2) Ketentauan penulisan dan Penomoran Dokumen a) Penulisan (1) Penulisan dokumen menggunakan bahasa indonesia baku di print menggnakan tinta berwarna hitam dan untuk gambar di print warna; (2) Ukuran kertas, margin, jenis hurup dan ukuaran disesuaikan dengan jenis dokumen yang dibuat dengan ketentauan yang telah ditetapkan dalam pedoman pembuatan dokumen yang dibuat; (3) Ukuran hurup untuk didalam kolom adalah 11 b) Penomoran Ketentuan penomoran dokumen di Puskesmas Denggen mengacu pada format penomoran sebagai berikut : Rumus penomoran : 000/ JD/KD/ PKM.DGN/ MM/ YYYY Keterangan : 000 = Nomor Urut Dok ditulis 3 digit angka. JD = Jenis Dokumen KD = Kode Dokumen PKM.DGN = Singkatan Puskesmas Denggen 11

MM YYYY

= Bulan pembuatan/ penerbitan regulasi = Tahun pembuatan/ penerbitan regulasi

(1) Istilah baku untuk No. urut Dokumen = 000 Contohnya adalah : 001,002,003,004,005,006,007,… dstnya. (2) Istilah baku untuk Jenis Dokumen = JD, adalah : PER = Peraturan SK = Surat Keputusan KBJ = Kebijakan KA = Kerangka Acuan PM = Pedoman Mutu SOP = Standar Operasional Prosedur DE = Dokumen Exsternal DI = Dokumen Internal DT = Data Tilik STO = Struktur Organisasi RJK = Rujukan INK = Instruksi Kerja MM = Manual Mutu PM = Pedoman Mutu AI = Audit Internal ST = Surat Tugas VSM = Visum At Repertum SKL = Surat Keluar SM = Surat Masuk SKS = Surat Keterangan Sehat (3) Istilah baku untuk Kode Dokumen = KD, adalah : KODE ADM. 1 2 3 4 5 6 UKP. 1 2 3 4 5 6 7

KLASIFIKASI ADMINISTRASI Umum / TU Kepegawaian Data dan Sistem Informasi Kesehatan Keuangan Rumah Tangga/ Aset Lain-lain PELAYANAN ( UKP) IGD Rawat Inap POLI Umum POLI Anak POLI Gigi POLI KIA Klinik Sanitasi 12

8 9 10 UKME. 1 2 3 4 5 6 7 UKMP. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Laboratorium Apotek Lain-Lain PROGRAM / UKM ESSENSIAL KIA & KB GIZI Kesehatan Lingkungan Promkes Pengendalian Penyakit Survailens Lain-lain PROGRAM / UKM PENGEMBANGAN Kesehatan dan Keselamatan Kerja ( K3 ) KESGIMUL UKS PERKESMAS Kesehatan Jiwa Kesehatan Mata Lansia Kesehatan Haji Lain-Lain

Contoh Penomoran Dokumen : 001/SK/ADM.1/PKM.DGN/I/2018 f. Format – Format Untuk menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas Denggen dilampirkan format- format sebagai berikut: 1) Format Standar Prosedur Operasional, (SOP) 2) Format SK 3) Format Kerangak Acuan 4) Format Pembuatan Pedoman / Panduan 5) Format resep, 6) Format rujukan 7) Format persetujuan tindakan (Inform Consent), 8) Format penolakan tindakan, 9) Format Laporan KTD, KNC 10) Format pemeriksaankir dokter calon pengantin 11) Format permintaan pemeriksaan laboratorium 12) Format Hasil pemeriksaan laboratorium darah 13) Format Kop Puskesmas 14) Format Surat umum 15) Format kegiatan harian pegawai 16) Format Rekam medis Rawat inap dan rawat jalan. 17) Format kartu pengobatan pasien TB 18) Format Surat Istirahat/ sakit 13

19) Format Notulen Apel 20) Format Notulen Rapat/Pertemuan

BAB IV PENYUSUNAN DOKUMEN A. Kebijakan, Surat Keputusan 1. Pengertian Kebijakan adalah Peraturan/ Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Denggen yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas Denggen. Penyusunan Peraturan/ Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 2. Aturan penulisan kebijakan / SK adalah sebagai berikut: a. Kertas ukuran F4 / legal ( 21,59 cm x 35,56 cm ) b. Jenis huruf Arial c. Ukuran huruf 11 d. Spasi 1,5 e. Batas kertas: 1) Batas kanan : 2,5 cm 2) Batas kiri : 3 cm 3) Batas atas : 2,5 cm 4) Batas bawah : 2,5 cm 3. Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut: a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital: 1) Kebijakan : Peraturan / Keputusan Kepala Puskesmas 2) Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Puskesmas Denggen. 3) Judul : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Denggen. 4) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda (,) b. Konsideran, meliputi: 1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata 2) “menimbang” ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan 14

penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil; 3) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, diakhiri dengan tanda baca(;). c. Diktum: 1) Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf capital, serta diletakkan di tengah margin; 2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ); 3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ) d. Batang Tubuh. 1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya: KESATU : KEDUA : dst 2) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/ keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan 3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/ keputusan. e. Kaki: Kaki peraturan/ keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/ keputusan yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/ keputusan, pengundangan peraturan/ keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani. f. Penandatanganan: Peraturan/ Keputusan Kepala Puskesmas Denggen ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Denggen, dituliskan nama tanpa gelar.

15

Contoh Pembuatan Format SK PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS DENGGEN Jl. Raya Denggen- Lombok Timur

Nomor KEPUTUSAN kebijakan KEPALA PUKESMAS DENGGEN sesuai dengan NOMOR : /000/SK/ADM.1/PKM.DGN/I/2018 sistem penomoran Surat 1 spasi Keputusan di TENTANG Puskesmas ............................................................... Denggen 1 spasi DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, KEPALA PUSKESMAS DENGGEN

Judul (kepala) Font: Bookman Old Style 12 pt Spasi 1,15 Keseluruhan huruf kapital. Rata tengah (center).

1 spasi Menimbang

1 spasi

Mengingat

: a. bahwa dalam ......................................................................... ............................................................................................... ; b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Denggen Tentang .................................................................................. : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

Konsideran Font: Bookman Old Style 12 pt

Spasi 1,15 Rata Kanan-Kiri (Justify). Menimbang:  Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)  dan diletakkan di bagian kiri 16  Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst.  Dimulai dengan kata “bahwa dengan”hurufkecil. Mengingat:  Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang  Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.

Diktum “Memutuskan” Font: Bookman Old Style 12 pt Spasi 1,15 Keseluruhan huruf kapital. Rata tengah (center). Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

MEMUTUSKAN

Batang tubuh diktum

1 spasi Menetapkan

:

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG ..............................................

DENGGEN

Kesatu

:

……………………………..dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.

Kedua

:

1 spasi Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Dst

2 spasi Diktum Menetapkan Font: Bookman Old Style 12 pt Spasi 1,15 Dicantumkan setelah kata “memutuskan” disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat. Isi diktum “menetapkan” ditulis dengan huruf kapital secara keseluruhan dan diakhiri dengan tandan baca titik ( . ) ; Batang Tubuh Diktum Font: Bookman Old Style 12 pt Spasi 1,15 Huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . );

Ditetapkan di : Denggen Pada tanggal : XX Bulan 20XX

2 spasi KEPALA PUSKESMAS DENGGEN

Nama Kepala Puskesmas Penandatanganan Font: Bookman Old Style 12 pt Spasi 1,15 Diletakkan di bagian kanan. Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis dengan diawali huruf kapital. Penandatangan ditulis dengan keseluruhan huruf kapital.

17 Nama Kepala Puskesmas Ditulis tanpa gelar dan NIP. Font: Bookman Old Style 12 pt Spasi 1,15

B. Manual Mutu 1. Pengertian Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun keluar tentang sistem manajemen mutu. 2. Sususnan dan Sistematika Penulisan Manual Mutu Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi yang meliputi: a) Penulisan Aturan penulisan manual mutu sebagai berikut: 1. Kertas ukuran A4 2. Jenis huruf Times New Roman 3. Ukuran huruf 12 4. Spasi 1,15 5. Batas kertas: a. Batas kanan : 2 cm b. Batas kiri : 3 cm c. Batas atas : 2 cm d. Batas bawah : 2cm b) Susunan Penulisan Manual Mutu Kata Pengantar I. Pendahuluan A. Latar belakang 1. Profil organisasi 2. Kebijakan Mutu 3. Proses pelayanan (proses bisnis) B. Ruang Lingkup C. Tujuan D. Landasan hukum dan acuan E. Istilah dan definisi II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan: A. Persyaratan umum B. Pengendalian dokumen C. Pengendalian rekaman III. Tanggung Jawab Manajemen A. Komitmen manajemen B. Fokus pada sasaran/pasien C. Kebijakan mutu D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu 18

E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi F. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu G. Komunikasi internal IV. Tinjauan Manajemen: A. Umum B. Masukan tinjauan manajemen C. Luaran tinjauan V. Manajemen sumber daya: A. Penyediaan sumber daya B. Manajemen sumber daya manusia C. Infrastruktur D. Lingkungan kerja VI. Penyelenggaraan pelayanan: A. Upaya kesehatan masyarakat 1) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja 2) Proses yang berhubungan dengan sasaran: a. Penetapan persyaratan sasaran b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran c. Komunikasi dengan sasaran 3) Pembelian (Jika ada) 4) Penyelenggaraan UKM: a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya b. Validasi proses penyelenggaraan upaya c. Identifikasi dan mampu telusur d. Hak dan Kewajiban sasaran e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada) f. Manajemen resiko dan keselamatan 5) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM a. Umum b. Pemantauan dan pengukuran: 1. Kepuasan pelanggan 2. Audit internal 3. Pemantauan dan pengukuran proses 4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai d. Analisis data e. Peningkatan berkelanjutan f. Tindakan korektif g. Tindakan preventif B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perorangan) 1) Perencanaan Pelayanan Klinis 2) Proses yang berhubungan dengan pelanggan 19

3) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis: a. Proses pembelian b. Verifikas barang yang dibeli c. Kontrak dengan pihak ketiga 4) Penyelenggaraan pelayanan klinis: a. Pengendalian proses pelayanan klinis b. Validasi proses pelayanan c. Identifikasi dan ketelusuran d. Hak dan kewajiban pasien e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (Spesimen, rekam medis,dsb) f. Managemen risiko dan keselamatan pasien 5) Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien a. Penilaian indikator kinerja klinis b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien c. Pelaporan insiden keselamatan pasien d. Analisis dan tindak lanjut e. Penerapan 6) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan umum: a. Umum b. Pemantauan 1. Kepuasan pelanggan 2. Audit internal 3. Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja 4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai d. Analisis data e. Peningkatan berkelanjutan f. Tindakan korektif g. Tindakan preventif VII. Penutup Lampiran (Jika ada) C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas 1. Pendahuluan Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur, Puskesmas Denggen perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur. Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal. Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas Denggen bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas Denggen melakukan analisis situasi yang 20

meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran. 2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas a) Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut: Kertas ukuran F4/legal Jenis huruf Times New Roman Ukuran huruf 12 Spasi 1,15 Batas kertas: Batas kanan : 2 cm Batas kiri : 3 cm Batas atas : 2 cm Batas bawah : 2 cm b) Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas Denggen dapat disusun dengan sistematika sebagai berikut: Bab I. Pendahuluan A. Keadaan Umum Puskesmas B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas Bab II. Analisis Kinerja A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat pencapaian kinerja Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain: 1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatankegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb 2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatankegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb 3) Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,. B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar Bab IV. Penutup Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik 3.Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Denggen: Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas Denggen adalah sebagai berikut:

21

a) Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala Puskesmas Denggen bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis. b) Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas Denggen. c) Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja. d) Tim melakukan analisis kinerja. e) Tim menyusun pentahapan, pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas Denggen dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun. f) Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja. g) Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala Puskesmas Denggen. h) Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas Denggen 4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan: a) Nomor : diisi dengan nomor urut b) Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya, c) Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja Upaya/Pelayanan. d) Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator. e) Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir. f) Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan. g) Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu dan program kerja pengembangan sarana, dsb. h) Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga Puskesmas, dan sebagainya. i) Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan j) Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan, k) Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan. 5.Penutup. Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan. Lampiran: 22

Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya. Perencanaan Puskesmas Denggen mencakup semua kegiatan yang dilakukan, pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya. 1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas. Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua kegiatan, semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas Denggen. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas Denggen. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur maka disusun secara rinci rencana pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun. 2. Tahap penyusunan RUK. a. Tahap persiapan. Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan. b. Tahap analisis situasi. Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data- data tersebut mencakup data umum, data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas). 3. Tahap penyusunan RUK. Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/ upaya yang 23

masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas. Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu: a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat. Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas Denggen melalui: 1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis) 2) Menetapkan urutan prioritas masalah, 3) Merumuskan masalah, 4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan. b. Penyusunan RUK Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan upaya khusus setempat yang meliputi: 1) Kegiatan tahun yang akan datang, 2) Kebutuhan sumber daya, 3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan. 4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah: a. Mempelajarai alokasi kegiatan, b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK, c. Menyusun rancangan awal secara rinci, d. Mengadakan mini lokakarya, e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan. Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan formatformat sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, tahun 2006. Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah sebagai berikut 1. Kertas ukuran F4/Legal 2. Jenis huruf Times New Roman 3. Ukuran huruf 12 4. Spasi 1,5 5. Batas kertas: a. Batas kanan : 2,5 cm b. Batas kiri : 3 cm c. Batas atas : 2,5 cm d. Batas bawah : 2,5 cm E. Pedoman/ Panduan 1. Pengertian 24

Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkahlangkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka Puskesmas Denggen menyusun/ membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan. 2. Sistematika Penulisan a) Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut : 1. Kertas ukuran A4 2. Jenis huruf Times New Roman 3. Ukuran huruf 12 4. Spasi 1,15 5. Batas kertas: Batas kanan : 2 cm Batas kiri : 3 cm Batas atas : 2 cm Batas bawah : 2 cm b) Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk pembuatan pedoman atau panduan yaitu: 1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala Puskesmas Denggen untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut. 2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas Denggen. 3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali. 4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas Denggen dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan. 5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut: a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja BAB I Pendahuluan BAB II Gambaran Umum Puskesmas BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan BAB VII Tata Hubungan Kerja BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan Orientasi BAB X Pertemuan/ Rapat 25

BAB XI Pelaporan 1. Laporan Harian 2. Laporan Bulana 3. Laporan Tahunan b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Tujuan Pedoman C. Ruang Lingkup Pelayanan D. Batasan Operasional E. Landasan Hukum BAB I STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia B. Distribusi Ketenagaan C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap) BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruang B. Standar Fasilitas BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN BAB V LOGISTIK BAB VI KESELAMATAN PASIEN BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas BAB I DEFINISI BAB II RUANG LINGKUP BAB III TATALAKSANA BAB IV DOKUMENTASI Sistematika panduan pelayanan Puskesmas Denggen dapat dibuat sesuai dengan materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.

26

F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan 1. Pengertian Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas Denggen, misalnya: program pengembangan SDM, program peningkatan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana, Program pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan. 2. Sistemtikan penulisan Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut 1. Kertas ukuran F4/legal 2. Jenis huruf Times New Roman 3. Ukuran huruf 12 4. Spasi 1,15 5. Batas kertas: a. Batas kanan : 2,5 cm b. Batas kiri : 3 cm c. Batas atas : 2,5 cm d. Batas bawah : 2,5 cm Tatacara pembuatan Kerangka acauan kegiatan sebagai berikut : 1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program a. Pendahuluan b. Latar Belakang c. Tujuan d. Tata Nilai e. Metode Kegiatan dan Pelaksanaan f. Sasaran g. Teknik Pelaporan 2. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Kegiatan Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai berikut : a. Pendahuluan b. Latar belakang c. Tujuan umum dan tujuan khusus d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan e. Cara melaksanakan kegiatan f. Sasaran g. Jadwal pelaksanaan kegiatan h. Sunber Dana i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan 27

Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran Petunjuk Penulisan a. Pendahuluan Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan b. Latar belakang Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat. c. Tujuan umum dan tujuan khusus Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. e. Cara melaksanakan kegiatan Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain f. Sasaran Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan halhal sebagai berikut : Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu : 1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik. 2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan. 3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak. 4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50% 28

5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas. g. Jadwal pelaksanaan kegiatan Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt. h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap Jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa. i. Penutup Penutup berisikan kesimpulan dan hasil pemhasan secara singkat. G. Standar Operasional Prosedur (SOP) 1. Sistematika Penulisan Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut 1. Kertas ukuran F4/Legal 2. Jenis huruf Times New Roman 3. Ukuran huruf 12 4. Spasi 1,15 5. Batas kertas: a. Batas kanan : 2,5 cm b. Batas kiri : 3 cm c. Batas atas : 2,5 cm d. Batas bawah : 2,5 cm 2. Cara Penulisan Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya: 1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun 2008). 2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam 29

melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003). Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya. 3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkahlangkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit, Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :  Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,  Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),  Prosedur untuk melakukan tindakan,  Prosedur Penatalaksanaan  Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,  Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,  Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical Pathway Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama didalam buku panduan ini adalah “Standar Prosedur Operasional (SOP)”. Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. a. Tujuan Penyusunan SOP, Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku. b. Manfaat SOP 1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas 2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan 3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya. Contoh : SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong, c. Format SOP  Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini diberlakukan.

30

 Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.  Prinsipnya adalah “format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “SERAGAM”.  Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP ini.  Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkahlangkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.

(JUDUL SOP)

2 3 SOP

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tgl. Terbit

:

Tgl. Mulai Berlaku

:

Halaman

4

6

PUSKESMAS DENGGEN

1. Pengertian

1 2

: Tanda Tanga

7

2. Tujuan 3. Kebijakan 4. Refrensi 5. Alat dan bahan 6. Prosedur 7. Bagan Alur 8. Unit Terkait 9. Dokumen terkait 10. Rekam Historis

Keterangan : 1. Judul SOP Ketentuan : 31

5

NAMA KEPALA PUSKESMAS NIP.

 Ditulis Sesuai Judul SOP  Jenis hurup : Times New Roman  Ukuran : 14 Pt di Bolt 2. Logo Puskesmas dan Logo Kabupaten  Logo Puskesmas dan Kabupaten Lombok Timur Berwarna  Ukuran Tinggi 3 cm  Ukran Lebar 2,5 cm 3. Tulisan SOP  Ditulis “ SOP”  Jenis hurup : Times New Roman  Ukuran : 16 Pt di Bolt 4. Nama Puskesmas  Ditulis “ PUSKESMAS DENGGEN”  Jenis hurup : Times New Roman  Ukuran : 16 Pt di Bolt 5. Nama Kepala Puskesmas  Ditulis Nama Kepala Puskesmas Beserta NIP  Jenis hurup : Times New Roman  Ukuran : 12 Pt di Bolt 6. Tanda Tangan Puskesmas  Ukuran Tinggi kolom 1,5 cm  Ditandatangani dengan tinta warna hitam 7. Batang Tubuh SOP  Ditulis isi SOP  Jenis Hurup : Times New Roman  Ukuran : 11 Pt tidak di Bold Penjelasan : Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas, Begitu juga dengan pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait harus tetap ditulis didalam kotak/ tabel. d. Petujuk Pengisian SOP 1. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Lombok timur dan logo Puskesmas. 2. Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. Dokumen, No. Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi sebagai berikut : a) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama heading lengkap dengan logo Pemerintah Daerah dan logo Puskesmas. Untuk halaman kedua dan seterusnya heading tidak perlu diberi logo. b) Kotak Nama Puskesmas diberi nama Puskesmas Denggen. 32

c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya. d) No. Dokumen: di isi sesuai dengan tatacara penomoran dokumen yang berlaku di Puskesmas Denggen e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya. f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5, dan seterusnya). g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas, misalnya :SOP. h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut. i) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan nama jelasnya. 3. Isi SOP Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut: Isi SOP adalah sebagai berikut: a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi. b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “Sebagai acuan……” c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No ...........tentang Pelayanan Imunisasi. d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka. e) Prosedur / Langkah - langkah : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut. Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait. g) Diagram Alir / bagan alir (Flow Chart) bila perlu : Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun 33

bagan alir yang di gunakan Puskesmas Masbagik yaitu diagram alir makro. 1. Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatankegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.

2. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatankegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut: o Awal kegiatan : o Akhir kegiatan : o Simbol Keputusan :

?

Ya Tidak

o Penghubung : o Dokumen : o Arsip :

4. Tata Cara Pengelolaan SOP: 1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP, 2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas, 3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP 5. Tata Cara Penyusunan SOP Hal-hal yang perlu diingat : 1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP 2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP 3) Bagaimana SOP dapat dikenali 4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait 5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan distribusi kepada siapa. e. Syarat penyusunan SOP :  Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar 34

diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.  Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas Denggen hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.  SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.  Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.  SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus jelas.  SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai. 6. Proses penyusunan SOP 1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas Denggen. 2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi Puskesmas Denggen dengan mekanisme sebagai berikut : a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit terkait. b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi, c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SOP adalah : (1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan, (2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi duplikasi SOP/tumpang tindih SOP antar unit, (3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas. (4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP. Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat diketahui berapa 35

banyak dan macam SOP yang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi, minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada. SOP yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di Puskesmas/PUSKESMAS DENGGEN. Sedangkan identifikasi SOP dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SOP secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut. (5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses. Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan dibuat alurnya. (6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas. (7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan. 7. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP 1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas Denggen yang terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber daya. 2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun SOP. 3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati 4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP. 5) Tata cara penomoran SOP. Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan: a) Semua SOP harus diberi nomor, b) Puskesmas Denggen agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman, c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas Denggen, atau ketentuan penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat. 6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh sebagai berikut: a) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas Denggen mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh pada Program Bab VI, dengan VI/ 36

SOP/KIA.KB, dan lain sebagainya (namun tergantung didalam pedoman tata naskah yang berlaku). b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya Puskesmas Denggen. c) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya SOP rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit pemakai SOP. 7) Tata Cara Penyimpanan SOP a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan. b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas Denggen atau Bagian Tata Usaha Puskesmas Denggen, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata naskah. Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan. c) SOP foto copy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas, dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas Denggen. d) SOP di unit upaya Puskesmas Denggen harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana. 8) Tata Cara Pendistribusian SOP a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai pedoman tata naskah. b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima. c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya. 9) Evaluasi SOP. Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP. a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list 37

 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).  Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.  Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.  Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri. (1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya  Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,  Buat daftar kerja yang harus dilakukan,  Susun urutan kerja yang harus dilakukan,  Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,  Lakukan uji-coba,  Lakukan perbaikan daftar tilik,  Standarisasi daftar tilik. Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut. Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 % Σ Ya+Tidak (2) Evaluasi isi SOP. (a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. (b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya. (c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :  Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada  Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,  Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,  Adanya perubahan fasilititas (d) Pergantian Kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi.

38

H. Surat A. Pengertian Yang Dmaksud dengan : 1. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak. 2. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. 3. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal. 4. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya. 5. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu. 6. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang. 7. Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama. 8. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas. 9. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan. 10. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan. 11. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas. 12. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap. 13. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan. 14. Paraf adalah tanda tangan singkat. B. Jenis Surat Jenis Surat berdasarkan Kerahasiaannya sebagai berikut : 1. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang sifat materinya memiliki tingkat keamanan tinggi, erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan negara, jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh kepada pihak yang tidak berhak akan membahayakan keamanan dan keselamatan negara; 2. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang sifat materinya memiliki tingkat keamanan tinggi erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan negara, jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh kepada pihak yang tidak berhak akan merugikan negara; 39

3. surat penting disingkat P, merupakan surat yang sifat materinya memiliki tingkat keamanan tinggi erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan negara, yang perlu segera ditindaklanjuti; dan 4. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang sifat materinya memiliki tingkat keamanan biasa dan disampaikan kepada yang berhak. C. Pengelolaan Surat Pengelolaan surat meliputi ; 1. pengelolaan surat keluar; 2. tingkat keamanan; 3. kecepatan proses; 4. pengetikan naskah dinas; dan 5. warna dan kualitas kertas. 1. Tahapan Pengelolaan Surat a. Surat Masuk Penerima surat masuk menindaklanjuti surat yang diterima dengan cara: 1) pengagendaan dan pengklasifikasian sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit pengelola; 2) enomran indeks Surat disesuaikan dengan tatacara dan regulasi jenis dokumen surat sesuai aturan penomoran tatanaskah; 3) unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan; dansurat masuk diarsipkan pada unit tata usaha. 4) salinan surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak. 5) alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang. b. Surat Keluar Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan: 1) konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinir sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam rangka pengendalian; 2) surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan unit kerja; 3) Aturan Penomoran surat disesuakan dengan tatacara penomoroan tatanaskah yang delah dibuat dalam pedoman tatnasakah; 4) surat keluar sebagaimana dimaksud wajib segera dikirim; dan 5) surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha. 2. Kecepatan Proses surat menyurat Kecepatan proses Surat Menyurat, meliputi: a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima dapat diberi tanda XXX pada pojok kanan atas surat atau pojok kanan atas lembar disposisi; b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima dapat diberi tanda XX pada pojok kanan atas surat atau pojok kanan atas lembar disposisi; 40

c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima. D. Jenis surat Resmi di Puskesmas Denggen Jenis-jenis surat yang beredar dan di pakai di Puskesmas Denggen adalah; 1. Surat Undangan pertemuan 2. Surat ijin 3. Surat perjajnjian 4. Surat Perintah 5. Surat perintah perjalanan dinas 6. Surat keterangan sehat 7. Surat teguran disiplin pegawai 8. Surat edaran 9. Surat Pengantar 10. dll, disesuaikan dengan kebutuhan program pelayanan. E. Contoh Tatacara Pembuatan Surat

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS DENGGEN Jl. Raya Denggen- Denggen Km.01 Kp.83662 [email protected]

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Nomor Sifat Lampiran Hal

: : : :

Kepada Yth. .Aaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaa Di_ Aaaaaaaaaaaaaaa Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Kepala Puskesmas Denggen,

NAMA.............................. NIP.1234567891011211

41

BAB V PENUTUP Pada prinsipnya dokumen yang baik adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”.Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program, selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen di puskesmas Denggen diharapkan dapat membantu Puskesmas dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas dan seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini terbuka terhadap saransaran untuk perbaikan dan penyempurnaan. Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

42