Instrumen Monev 6 Sasaran Keselamatan Px.docx

KWESIONER PENILAIAN IMPLEMENTASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS………………………. FORM MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KESELAMATAN PASIEN Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan cara menandai ( X) salah satu jawaban yang dianggap paling benar :  Jawaban0 = apabila belum ada pelaksanaan program/kegiatan  Jawaban 5 = apabila ada pelaksanaan tetapi belum berjalan dengan baik  Jawaban 10 = apabila pelaksanaan sudah berjalan dengan baik dan dilakukan evaluasi, serta tindak lanjut.

1) IDENTIFIKASI PASIEN

Jawaban 0 5 10

Di Puskesmas telah tersedia Kebijakan dan prosedur yang 1

2 3

4

mengarahkan pelaksanaan identifikasi pasien yang konsisten pada semua situasi dan lokasi Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,cairan, atau produk darah dan tindakan / prosedur. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis

5. Pasien rawat inap memakai gelang untuk identifikasi pasien dengan mencantumkan Nama lengkap, No RM dan tanggal lahir

Jumlah score 2) MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF Di Puskesmas Tersedia Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi 1

lisan atau melalui telepon secara konsisten . Di Puskesmas tersedia SPO Komunikasi efektif~ menggunakan format SBAR

2

Tersedia bukti bahwa perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah

0

Jawaban 5 10

3

4.

Tersedia mekanisme atau prosedur bukti bahwa perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan ditulis dan dibacakan kembali secara lengkapoleh penerima perintah (write down andread back). Tersedia daftar singkatan yang tidak boleh dipakai

Tersedia SPO komunikasi pada saat serah terima antar shift jaga antara perawat dengan perawat, antara perawat dengan dokter 5. dan antara dokter dengan dokter

6

7

8

Tersedia bukti pelaksanaan prosedur komunikasi pada saat serah terima Di Puskesmas tersedia SPO komunikasi penyampaian hasil pemeriksaan yang mempunyai nilai kritis dan daftar hasil pemeriksaan penunjang yang kritis mis lab, radiologi) Tersedia bukti pelaksanaan SPO komunikasi penyampaian hasil pemeriksaan yang mempunyai nilai kritis Jumlah score

3) PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU

0

Jawaban 5 10

DIWASPADAI Tersedia Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan agar memuat proses identifikasi, menetapkanl 1 lokasi,pemberian label, dan penyimpanan elektrolitkonsentrat. 2

3

4 5 6

Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat tidak disimpan di unitpelayanan pasien Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat yang disimpan di unitpelayanan pasien diberi label yang jelas, dandisimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted)misICU, IGD atau OK Di Puskesmas tersedia kebijakan/prosedur pemberian obat dengan benar ( benar orang, benar dosis, benar cara, benar waktu ,benar obat, bekerja sesuai SPO) Tersedia bukti pelaksanaan kebijakan/ prosedur pemberian obat dengan benar~Read back&Teach back Tersedia daftar obat yang perlu diwaspadai / high alert Jumlah score Jawaban

4) KEPASTIAN TEPAT- LOKASI, TEPAT-PROSEDUR,

0

5

10

TEPAT-PASIEN OPERASI/TINDAKAN.

1

2

3

4

5

Di Puskesmas Tersedia Kebijakan dan prosedur yang dikembangkan guna mendukung keseragaman proses untuk memastikan : tepat lokasi, tepatprosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi Puskesmas menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapatdimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasiendi dalam proses penandaan, serta diberikan tanda oleh dokter yang mau melakukan operasi. Puskesemas menggunakansurgical patient safetychecklist untukmemverifikasi saat preoperasi : tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukantersedia, tepat, dan fungsional. Di Puskesmas tersedia prosedur pengecekan untuk mencegah tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien saat operasi (instrumen, kasa ) Tersedia bukti pelaksanaan pengecekan untuk mencegah tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien saat operasi Jumlah score Jawaban

5) PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN Puskesmas mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygieneterbaru (6 langkah)yang diterbitkan dan sudah 1 diterimasecara umum ( WHO Patient Safety).

2

3 4

0

5

Di Puskesmas tersedia Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkanuntuk mengarahkan pengurangan secaraberkelanjutan risiko infeksi yang terkaitpelayanan kesehatan Di Puskesmas tersedia fasilitas cuci tangan secara memadai Tersedia bukti pelaksanaan secara konsisten kepatuhan cuci tangan 5 ( lima ) moment Jumlah score Jawaban

10

6)

1

2

3

4

MENGURANGI RESIKO PASIEN CEDERA AKIBAT JATUH

Di Puskesmas tersedia Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan untuk mengarahkan Pengurangan Risiko pasien cedera akibat jatuh. Puskesmas menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang bila di indikasikan terjadi perubahan kondisi ataupengobatandll. Tersedia bukti bahwa langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko pasien cedera akibat jatuh bagi pasien yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh ( diberikan penandaan pada pasien yang dianggap berisiko jatuh) Tersedia bukti bahwa langkah -langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan Jumlah score Jumlah keselurujumlah score keseluruhan

0

5

10