Putri Agustiani Pertiwi - 113217056.docx

STIKES JENDERAL ACHMAD YANI LAPORAN PRAKTIK KESEHATAN MASYARAKAT GAMBARAN KELENGKAPAN PENCATATAN REKAM MEDIS OLEH TENAGA MEDIS DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI TAHUN 2018

Oleh: PUTRI AGUSTIANI PERTIWI NPM. 113217056

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT (S.1) SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI 2019

STIKES JENDERAL ACHMAD YANI LAPORAN PRAKTIK KESEHATAN MASYARAKAT GAMBARAN KELENGKAPAN PENCATATAN REKAM MEDIS OLEH TENAGA MEDIS DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI TAHUN 2018

Laporan ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk mendapatkan gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat Peminatan Administrasi Kebijakan Kesehatan

Oleh: PUTRI AGUSTIANI PERTIWI NPM. 113217056

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT (S.1) SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI 2019

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Laporan ini telah disetujui oleh Pembimbing Akademik dan Pembimbing Lapangan Program Studi Kesehatan Masyarakat Peminatan Administrasi Kebijakan Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jendral Achmad Yani

Cimahi,

Februari 2019

Pembimbing Akademik

Suhat, SKM., M.Kes

Pembimbing Lapangan Direktur Umum RSGM UNJANI

Drs. Barkah Rosadi., MM.Kes

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama

: Putri Agustiani Pertiwi

Alamat

: Perum Jatihurip Kencana Blok 3 No. 33 RT 003 RW 011 Desa Jatihurip Kecamatan Sumedang Utara Kabupaten Sumedang

Tempat / Tanggal Lahir

: Sumedang, 17 Agustus 1995

Pendidikan 1. TK Al-Hidayah

: 2000 – 2001

2. SDN Gudang Kopi I

: 2001 – 2007

3. SMPN 2 Sumedang

: 2007 – 2010

4. SMAN 3 Sumedang

: 2010 – 2013

5. Politeknik Al Islam Bandung

: 2013 – 2016

6. Stikes Jenderal A. Yani Cimahi : 2017 – 2019

KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, zat Yang Maha Indah dengan segala keindahan-Nya, zat Yang Maha Pengasih dengan segala kasih sayang-Nya, yang terlepas dari segala sifat lemah semua makhluk-Nya. Allhamdulillah berkat rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan Laporan Praktik Kesehatan Masyarakat yang berjudul “Gambaran Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis oleh Tenaga Medis di Rumah Sakit Gigi Dan Mulut Universitas Jenderal Achmad Yani”. Shalawat dan salam semoga senantiasa dilimpahkan kepada Nabi Muhammad SAW yang telah menjadi suri tauladan yang baik bagi kita semua. Laporan ini berisikan seluruh kegiatan penulis selama melakukan Praktik Kesehatan Masyarakat di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Jenderal Achmad Yani Cimahi mulai tanggal 14 Januari 2019 sampai dengan 11 Februari 2019. Kegiatan Praktik Kesehatan Masyarakat dilaksanakan

dengan

tujuan

untuk

mengenali,

mengerti

dan

mengimplementasikan serta mengintegrasikan keilmuan yang diperoleh di bangku kuliah dengan aspek-aspek kesehatan masyarakat yang ada di dunia kerja. Selain itu, laporan ini disusun untuk memenuhi kelengkapan persyaratan perkuliahan penulis di peminatan Administrasi Kebijakan Kesehatan STIKes Jenderal Achmad Yani Cimahi.

i

ii

Dalam penyusunan laporan ini penulis banyak mendapat kesulitan, namun berkat bimbingan dan arahan dari berbagai pihak maka penulis dapat menyelesaikannya. Oleh karena itu, dengan segenap ketulusan hati perkenankanlah penulis haturkan banyak terimakasih kepada: 1. dr. Gunawan Irianto., M.Kes selaku Ketua STIKes Jenderal Achmad Yani Cimahi; 2. Direktur RSGM UNJANI Cimahi dan staf pegawai yang telah memberikan izin kepada penulis; 3. Asep Dian A., SKM., MM., MH.Kes selaku Ketua Program Studi Kesehatan Masyarakat STIKes Jenderal Achmad Yani Cimahi; 4. Suhat, SKM., M.Kes selaku pembimbing akademik yang telah memberi masukan, arahan, bimbingan dan motivasi kepada penulis; 5. Drs. Barkah Rosadi., MM.Kes selaku pembimbing lapangan yang telah meluangkan waktu dalam membimbing serta memotivasi kepada penulis; 6. Keluarga besar yang senantiasa memberikan do’a, motivasi, dukungan materil dan moril; 7. Teman-teman seperjuangan Kesehatan Masyarakat 2017 dan Administrasi Kebijakan Kesehatan 2018 atas bantuan, motivasi dan kebersamaan yang diberikan kepada penulis selama ini.

iii

Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna, untuk itu kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan demi perbaikan laporan penulis kedepannya. Semoga laporan ini bermanfaat bagi penulis pada khususnya, dan pembaca pada umumnya. Akhir kata, penulis ucapkan terima kasih sebesar-besarnya semoga bantuan yang telah diberikan mendapat balasan dari Allah SWT.

Cimahi, Februari 2019

Penulis

DAFTAR ISI

Halaman KATA PENGANTAR ............................................................................................ i DAFTAR ISI ....................................................................................................... iv DAFTAR TABEL ................................................................................................ vi DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................ vii BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................... 1 A. Latar Belakang................................................................................................ 1 B. Tujuan .............................................................................................................. 5 1. Tujuan umum ............................................................................................... 5 2. Tujuan khusus .............................................................................................. 5 C. Manfaat ............................................................................................................ 5 1. Manfaat umum ............................................................................................ 5 2. Manfaat khusus ........................................................................................... 6 D. Waktu ............................................................................................................... 6 BAB II Tinjauan Pustaka .................................................................................... 7 A. Rumah Sakit Gigi dan Mulut ......................................................................... 7 B. Pengertian Rekam Medis .............................................................................. 9 1. Pengertian Rekam Medis ............................................................................. 9 2. Tujuan Rekam Medis ................................................................................. 10 3. Kegunaan Rekam Medis ............................................................................ 10 4. Sumber data............................................................................................... 15 5. Manfaat Rekam Medis ............................................................................... 17 6. Isi Rekam Medis ......................................................................................... 18 7. Sistem Rekam Medis .................................................................................. 21 8. Sistem Pelayanan Rekam Medis ................................................................ 26 9. Proses dan Pengolahan Rekam Medis ....................................................... 26 10.Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan ............................................................ 36

iv

11.Pencatatan Kegiatan Pelayanan Medis...................................................... 37 12.Aspek Hukum Rekam Medis Di Rumah Sakit ............................................. 39 BAB III Analisis Situasi.................................................................................... 47 A. Gambaran Rumah Sakit .............................................................................. 47 B. Proses Kegiatan PKM di RSGM UNJANI ................................................. 56 1. Proses Kegiatan Pelayanan Rekam Medis RSGM UNJANI ......................... 56 2. Sumber Daya Manusia Unit Rekam Medis ................................................ 56 3. Metode Pelayanan Unit Rekam Medis RSGM UNJANI .............................. 56 4. Alur Rekam Medis RSGM UNJANI .............................................................. 57 5. Sistem Penamaan Pada Rekam Medis RSGM UNJANI ............................... 62 6. Sistem Penomoran Rekam Medis RSGM UNJANI ...................................... 64 7. Sistem Penjajaran ...................................................................................... 64 8. Sarana Prasarana Unit Rekam Medis RSGM UNJANI................................. 65 BAB IV Pembahasan ....................................................................................... 67 A. Identifikasi Masalah ..................................................................................... 67 B. Penetapan Prioritas Masalah ..................................................................... 68 C. Penyebab Masalah ...................................................................................... 75 D. Pemecahan Masalah ................................................................................... 76 BAB V Simpulan dan Saran ............................................................................ 79 A. Simpulan ........................................................................................................ 79 B. Saran .............................................................................................................. 80 DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 82

v

DAFTAR TABEL Tabel 3.1

Jumlah Ketenagakerjaan RSGM UNJANI ............................. 52

Tabel 4.2 Penetapan Prioritas Masalah Menggunakan Kriteria Matrik Kumulatif ............................................................................... 73 Tabel 4.3

Analisis Penyebab Masalah .................................................. 75

Tabel 4.4

Alternatif Pemecahan Masalah ............................................. 76

vi

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Struktur

Organisasi

Rumah

Sakit

Gigi

dan

Mulut

Universitas Jenderal Achmad Yani Lampiran 2. Contoh Rekam Medis Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Jenderal Achmad Yani Lampiran 3. Standar Operasional Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Jenderal Achmad Yani Lampiran 4. Laporan Kegiatan Harian Praktek Kesehatan Masyarakat Lampiran 5. Lembar Kegiatan Konsultasi Lampiran 6. Foto Ruangan Rekam Medis RSGM UNJANI Lampiran 7. Surat Izin Praktek Kesehatan Masyarakat

vii

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan

kesehatan

perorangan

secara

paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat (UU Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit). Berdasarkan jenis pelayanan yang diberikan, Rumah Sakit dikategorikan dalam Rumah Sakit Umum dan Rumah Sakit Khusus. Rumah Sakit Khusus adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan utama pada satu bidang atau satu jenis penyakit tertentu berdasarkan disiplin ilmu, golongan umur, organ, jenis penyakit atau kekhususan lainnya (PERMENKES Nomor 56 Tahun 2014 tentang klasifikasi rumah sakit). Rumah Sakit Gigi dan Mulut, selanjutnya disingkat RSGM adalah sarana pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut perorangan untuk pelayanan pengobatan

dan

pemulihan

tanpa

mengabaikan

pelayanan

peningkatan kesehatan dan pencegahan penyakit yang dilaksanakan melalui p elayanan rawat jalan, gawat darurat dan pelayanan tindakan medik (PERMENKES RI nomor 1173, 2004).

1

2

Rumah Sakit Gigi dan Mulut Pendidikan adalah Rumah sakit yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut, yang juga digunakan sebagai sarana proses pembelajaran, pendidikan dan penelitian bagi profesi tenaga kesehatan kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lainnya, dan terikat melalui kerjasama dengan fakultas kedokteran gigi ( PERMENKES RI nomor 1173, 2004). Sebagaimana tercantum pada Undang-undang nomor 44 tahun 2009 pasal 4 mengenai tugas dan fungsi rumah sakit, bahwa rumah sakit

mempunyai

tugas

memberikan

pelayanan

kesehatan

perorangan secara paripurna. Dalam menunjang pemberian pelayanan kesehatan yang paripurna, rumah sakit perlu melakukan pecatatan data yang berkaitan dengan pemberian pelayanan kesehatan terhadap pasien. Pencatatan dilakukan setelah pemberian pelayanan kepada pasien, yang dicatat ke dalam formulir rekam medis. Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah formulir yang berisi catatan dan dokumen

antara

lain

identitas

pasien,

hasil

pemeriksaan,

pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisantulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakantindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.

3

Penjelasan pasal (5) tentang tata cara dan penyelenggaraan rekam medis pada Permenkes Nomor 269 bahwa; Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan. Pembetuan kesalahan dalam melakukan pencatatan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. Begitupun

yang

dijelaskan

pada

undang-undang

praktik

kedokteran pasal 46 bahwa pada setiap pencatatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Jenderal Achmad Yani Cimahi (RSGM UNJANI) resmi dibuka pada bulan Juni 2015

4

dibawah Yayasan Kartika Eka Paksi dan termasuk Rumah sakit khusus dengan tipe B, sehingga RSGM UNJANI masih perlu menyempurnakan pelayanannya, sarana, prasarana dan fasilitas kesehatan salah satunya kelengkapan dalam pengisian berkas rekam medis yang dilakukan oleh tenaga kesehatan terkait yang ikut serta memberikan pelayanan kesehatan gigi dan mulut. Unit rekam medis RSGM UNJANI melakukan pengolahan formulir rekam medis diantaranya adalah proses assembling, coding, indexing, filling, analizing dan reporting. Berdasarkan observasi awal yang dilakukan oleh penulis pada Unit Rekam Medis RSGM UNJANI pada proses assembling terdapat pencatatan yang tidak lengkap oleh tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan dan tindakan kepada pasien

seperti

contohnya terdapat ketidaklengkapan pengisian diagnosa pada rekam medis pasien dengan perawatan Orthodontic. Diagnosa yang tertulis hanya diagnosa pada kunjungan pertama pasien saja. Mengingat tentang pentingnya kelengkapan dalam proses pencatatan

pada

formulir

rekam

medis

dalam

memberikan

pelayanan yang paripurna, maka penulis tertarik untuk mengetahui gambaran pencatatan formulir rekam medis oleh tenaga kesehatan di RSGM UNJANI dengan harapan dapat memperoleh pemecahan masalah yang efektif untuk perbaikan kelengkapan pencatatan formulir rekam medis.

5

B. Tujuan 1. Tujuan umum Mengetahui gambaran pencatatan rekam medis oleh tenaga kesehatan di RSGM UNJANI.

2. Tujuan khusus a. Mampu mengidentifikasi permasalahan yang ada di dalam proses pencatatan rekam medis oleh tenaga kesehatan di RSGM UNJANI; b. Mampu menentukan prioritas masalah yang ada di dalam proses pencatatan rekam medis oleh tenaga kesehatan di RSGM UNJANI; c. Mampu menganalisis penyebab dan hambatan dalam proses pencatatan rekam medis oleh tenaga kesehatan di RSGM UNJANI; d. Mampu mengajukan alternatif pemecahan masalah dalam proses pencatatan rekam medis oleh tenaga kesehatan di RSGM UNJANI.

C. Manfaat 1. Manfaat umum Dapat menerapkan keilmuan kesehatan masyarakat yang diperoleh dibangku kuliah pada praktek dengan kondisi kerja

6

yang sebenarnya serta mengenali karakteristik dan kondisi lingkungan secara nyata. 2. Manfaat khusus a. Bagi Rumah Sakit Hasil Laporan ini dapat digunakan sebagai bahan evaluasi, pertimbangan dan masukan bagi unit rekam medis RSGM UNJANI. b. Bagi Prodi Kesehatan Masyarakat Sebagai bahan evaluasi dan masukan dalam proses belajar mengajar serta sebagai sarana pengembangan keilmuan kesehatan masyarakat.

D. Waktu Kegiaan praktek kesehatan masyarakat ini dikakukan selama 20 hari dimulai pada tanggal 14 januari 2019 sampai dengan 11 Februari 2019 dari hari Senin-Jumat.

BAB II Tinjauan Pustaka A. Rumah Sakit Gigi dan Mulut 1. Pengertian Rumah Sakit Gigi dan Mulut Menurut

Keputusan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia Nomor 1173/MENKES/PER/X/2004 tentang Rumah Sakit Gigi dan Mulut, selanjutnya disingkat RSGM adalah sarana

pelayanan

kesehatan

yang

menyelenggarakan

pelayanan kesehatan gigi dan mulut perorangan untuk pelayanan pengobatan dan pemulihan tanpa mengabaikan pelayanan peningkatan kesehatan dan pencegahan penyakit yang dilaksanakan melalui pelayanan rawat jalan, gawat darurat dan pelayanan tindakan medik. RSGM Pendidikan adalah RSGM yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut, yang juga digunakan sebagai

sarana

proses

pembelajaran,

pendidikan

dan

penelitian bagi profesi tenaga kesehatan kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lainnya, dan terikat melalui kerjasama dengan fakultas kedokteran gigi. Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1173/MENKES/PER/X/2004

7

tentang

rumah

8

sakit gigi dan mulut, pasal 8 tentang fungsi rumah sakit gigi dan mulut adalah sebagai berikut: a. Pelayanan medik gigi dasar dan spesialistik; Pelayanan medik gigi dasar adalah kegiatan pelayanan gigi dan mulut perorangan dan keluarga yang meliputi aspek pencegahan primer, pencegahan sekunder dan pencegahan tertier, yang dilaksanakan tenaga profesional kesehatan gigi dan mulut, baik berupa tindakan kompleks maupun sederhana, sesuai dengan standar yang berlaku. Pelayanan medik gigi spesialistik adalah pelayanan kesehatan gigi dan mulut perorangan dan keluarga yang diberikan oleh tenaga kedokteran gigi sesuai dengan bidang gigi spesialistik yang diakui oleh profesi kedokteran gigi dan sesuai standar yang berlaku. b. Pelayanan penunjang adalah kegiatan pelayanan yang menunjang pelayanan medik gigi sesuai dengan standar yang berlaku meliputi pelayanan kefarmasian, pelayanan laboratorium baik laboratorium klinik dan laboratorium teknik gigi, pelayanan radiologi gigi, pelayanan anestesi; c. Pelayanan rujukan; d. Pelayanan darurat kesehatan gigi dan mulut; e. Pendidikan; f. Penelitian dan Pengembangan.

9

2. Tujuan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Menurut

Keputusan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia Nomor 1173/MENKES/PER/X/2004 tentang rumah sakit gigi dan mulut pasal 5 dijelaskan bahwa tujuan penyelenggaraan

rumah

sakit

gigi

dan

mulut

adalah

menyediakan sarana untuk meningkatkan mutu pelayanan, pendidikan, penelitian di bidang kesehatan gigi dan mulut dari tingkat dasar sampai spesialistik sesuai dengan tuntutan masyarakat

dan

perkembangan

IPTEK

Kedokteran

dan

Kedokteran Gigi serta menjadi sarana upaya rujukan.

B. Pengertian Rekam Medis 1. Pengertian Rekam Medis Rekam medis merupakan berkas/dokumen penting bagi setiap instansi rumah sakit. Sesuai dengan penjelasan pasal 46 ayat (1) UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran disebutkan bahwa, yang dimaksud “Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien”. Dan yang dimaksud dengan “Petugas” adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien.

10

Peraturan

Menteri

Kesehatan

Nomor

749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

2. Tujuan Rekam Medis Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib administrasi rumah sakit sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit (Dirjen Yanmed, 2006).

3. Kegunaan Rekam Medis Kegunaan Rekam Medis menurut seorang pakar Gibony, menyatakan kegunaan rekam medis mengunakan singkatan ALFRED yaitu; a. Administration (Administrasi) Di dalam berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,

karena

isinya

menyangkut

tindakan

11

berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedic dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Seiring sengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi khususnya dalam bidang teknologi informasi yang sudah memasuki bidan kesehatan, maka penggunaannya di dalam rekam medis saat ini sangat diperlukan karena kita melihat proses pengobatan dan tindakan yang diberikan atas diri seorang pasien dapat diakses secara langsung oleh bagian yang berwenang atas kepemilikan tersebut. Kemudian

pengolahan

data-data

medis

secara

komputerisasi juga akan memudahkan semua pihak yang berwenang dalam hal ini petugas administrasi di suatu instansi pelayanan kesehatan dapat segera mengetahui rincian biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien selama pasien yang menjalani pengobatan di rumah sakit. b. Legal (Hukum) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hokum serta penyediaan bahan sebagai tanda bukti untuk menegakkan keadilan, rekam medis adalah milik dokter dan rumah sakit sedangkan isinya yang

12

terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien adalah sebagai informasi yang dapat dimiliki oleh pasien sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang belaku. c. Financial (Keuangan) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. Kaitannya rekam medis dengan aspek keuangan sangat erat sekali dalam hal pengobatan, terapi, serta tindakan-tindakan apa saja yang diberikan kepada seorang pasien selama menjalani perawatan di rumah sakit, oleh karena itu penggunaan sistem

teknologi

komputer

didalam

proses

penyelenggaraan rekam medis sangat diharapkan sekali untuk

diterapkan

pada

setiap

instansi

pelayanan

kesehatan. d. Research (Penelitian) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data dan informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek pendukung penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

13

e. Education (Pendidikan) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, kerna

isinya

menyangkut

data/informasi

tentang

perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran dibidang profesi pendidikan kesehatan. f. Documentation (Dokumentasi) Suatu

berkas

rekam

medis

mempunyai

nilai

dokumentasi, kerna isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung

jawaban

dan

laporan

rumah

sakit.

Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi dapat

diaplikasikan

penerapannya

didalam

penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis yang cukup efektif dan efisien. Pendokumentasian data medis seorang pasien dapat dilaksanakan dengan mudah dan efektif sesuai aturan serta prosedur yang telah ditetapkan. Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas. Karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan kesehatan saja. Kegunaan rekam medis secara umum adalah;

14

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter antara tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam proses pemberian pelayanan, pengobatan, dan perawatan kepada pasien; b. Sebagai

dasar

pengobatan/perawatan

untuk yang

harus

merencanakan diberikan

kepada

seorang pasien; c. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan,

pengobatan

dan

perkembangan

penyakit

selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit; d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien; e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya; f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan; g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan rekam medis yang diterima oleh pasien; h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

15

4. Sumber data Sumber data dalam rekam medis dibagi menjadi dua macam data, yaitu : a. Data Administratif Mencakup

data

demografi,

keuangan

disamping tentang informasi lain

(financial)

yang berhubungan

dengan pasien, seperti data yang terdapat pada beragam izin (consent), pada lembaran hak kuasa (otorisasi) untuk kepentingan pelayanan kesehatan dan dalam penanganan informasi

konfidensial

pasien.

Pelayanan

kesehatan,

informasi demografi diperlukan dalam mengisi informasi dasar identitas diri pasien. Informasi ini dicatat dalam lembaran pertama rekam kesehatan rawat inap yang disebut Ringkasan Masuk dan Keluar maupun pada lembar pertama rawat jalan yang dikenal dengan nama Ringkasan Riwayat Klinik Isi data demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya mencakup informasi tentang : 1) Nama lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama ayah/suarni/marga). Tuliskan nama keluarga, beri tanda koma, baru nama sendiri. 2) Nomor rekam kesehatan / rekam medis pasien dan nomor identitas lain (asuransi).

16

3) Alamat lengkap pasien 4) Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat kelahiran. Jenis kelamin (perempuan atau lakilaki). 5) Status pernikahan (sendiri, janda, duda, cerai). 6) Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktuwaktu dapat dihubungi. 7) Tanggal dan waktu pendaftaran di tempat penerimaan pasien 8) Nama rumah sakit Tujuan dan pengumpulan informasi demografi ini adalah untuk menginformasikanidentitas pasien secara lengkap. Rumah sakit dan organisasi pelayanan kesehatan yang terkait juga menggunakan informasi demografi pasien sebagai basis datastatistik, riset dan sumber perencanaan. b. Data Klinis Data-data ini merupakan data yang bersifat rahasia (confidential) sehingga tidak dapat dibuka kepada pihak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundangundangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut. Data klinis yang harus ada pada setiap jenis perawatan

17

tercantum dalam Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis.

5. Manfaat Rekam Medis a. Pengobatan Pasien Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien. b. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal. c. Pendidikan dan Penelitian Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi. d. Pembiayaan Berkas Rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada

18

sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien. e. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu. f. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

6. Isi Rekam Medis Isi Rekam Medis menurut Permenkes No 269 tahun 2008 Pasal 3 yaitu: a. Rekam Medis untuk Pasien Rawat Jalan Isi

rekam

medis

sekurang-kurangnya

memuat

catatan/dokumen tentang : 1) Identitas pasien; 2) Tanggal dan waktu; 3) Hasil

anamnesis,

mencakup

sekurang-kurangnya

keluhan dan riwayat penyakit; 4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; 5) Diagnosis/masalah;

19

6) Rencana penatalaksanaan; 7) Tindakan dan atau pengobatan; 8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien; 9) Pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram;dan 10) Persetujuan tindakan bila diperlukan. b. Rekam Medis untuk Pasien Rawat Inap Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurangkurangnya memuat : 1) Identitas pasien; 2) Tanggal dan waktu; 3) Hasil

anamnesis,mencakup

sekurang-kurangnya

keluhan dan riwayat penyakit; 4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; 5) Diagnosis/masalah; 6) Rencana penatalaksanaan; 7) Tindakan dan atau pengobatan; 8) Persetujuan tindakan bila diperlukan; 9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan; 10) Ringkasan pulang (discharge summary); 11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan kesehatan;

tertentu

yang

memberikan

pelayanan

20

12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan 13) Pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. c. Rekam Medis untuk Pasien Gawat Darurat, sekurangkurangnya mencakup: 1) Identitas pasien; 2) Kondisi

pasien

saat

tiba

di

sarana

pelayanan

kesehatan; 3) Identitas pengantar pasien; 4) Tanggal dan waktu; 5) Hasil

anamnesis,mencakup

sekurang-kurangnya

keluhan dan riwayat penyakit; 6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; 7) Diagnosis/masalah; 8) Tindakan dan atau pengobatan; 9) Ringkasan

kondisi pasien

sebelum meninggalkan

pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut; 10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan

tertentu

yang

memberikan

pelayanan

kesehatan; 11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan

21

12) Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien.

7. Sistem Rekam Medis a. Sistem Penamaan Pasien Tata cara penulisan nama pasien di rumah sakit sebagaimana dijelaskan dalam Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Dirjen Yanmed 2006 meliputi antara lain; 1) Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih; 2) Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR yang masih berlaku; 3) Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak; 4) Tidak

diperkenankan

adanya

pencantuman

title/jabatan/gelar; 5) Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien; 6) Apabila

pasien

berkewarganegaraan

asing

maka

penulisan nama nya harus disesuaikan dengan paspor yang berlaku di Indonesia;

22

7) Bila seorang bayi baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama, maka penulisan namanya adalah Bayi Ny xxx. b. Sistem Pemberian Nomor Pasien Penyimpanan

berkas

rekam

medis

apda

setiap

pelayanan kesehatan disimpan berdasarkan nomor pasien, yaitu nomor rekam medis pasien pada saat masuk rumah sakit (Admission Patient Number). Penyimpanan secara alphabets menurut nama-nama pasien lebih menyulitkan dan

memungkinkan

terjadinya

kesalahan-kesalahan

dibandingkan dengan penyimpnan berdasar nomor pasien. Jika kartu pasien hilang, nomor pasien masuk dapat diperoleh dari data dasar pasien yang tersimpan di dalam sistem. Dengan mengetahui nama lengkap dan tanggal masuk pasien. Tetapi jika menggunakan nomor kartu indeks pasien keluar tidak akan dapat secara maksimal menemukan

nomor

keluar,

sehingga

lokasi

rekam

medisnya sulit ditemukan. Ada tiga sistem pemberian nomor pasien pada saat pasien dating ke unit pelayanan kesehatan (Admission Numbering System) yang umumnya dipakai yaitu;

23

1) Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System) Istilah

yang

biasa

digunakan

adalah

“Serial

Numbering System”. Dengan sistem ini setiap penderita mendapat nomor baru setiap kunjungan/berobat baik itu ke rumah sakit. Jika pasien berkunjung lima kali, maka pasien akan mendapat lima nomor yang berbeda. Semua nomor yang telah diberikan kepada penderita tersebut harus dicatat pada “Kartu Indeks Utama Pasien” yang bersangkutan. Sedang rekam medisnya disimpan diberbagai tempat sesuai dengan nomor yang telah diperolehnya. 2) Pemberian Nomor Cara unit (Unit Numbering System) Istilah

yang

biasa

digunakan

adalah

“Unit

Numbering System” berbeda dengan sistem seri. Didalam sistem pemberian nomor secara unit ini, pada saat pasien datang pertama kali untuk berobat jalan maupun rawat inap (dirawat) maka pasien tersebut akan mendapatkan satu nomor Rekam Medis yang mana nomor

tersebut

akan

dipakai

selamanya

untuk

kunjungan-kunjungan selanjutnya baik untuk rawat jalan, rawat inap maupun kunjungan ke unit-unit penunjang medis dan instalasi lain untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di suatu rumah sakit. Dan berkas

24

rekam medis pasien tersebut akan tersimpan didalam satu berkas dengan satu nomor pasien. 3) Pemberian Nomor Cara Seri Unit (Serial Unit Numbering System) Istilah yang biasa digunakan adalah “Serial Unit Numbering”. Sistem pemberian nomor ini merupakan sintesis/gabungan antara sistem pemberian nomor secara seri dan unit. Setiap pasien berkunjung ke rumah sakit, kepadanya diberikan satu nomor baru. Tetapi berkas rekam medisnya yang terdahulu digabungkan dan disimpan dibawah nomor yang paling baru. Dengan cara ini terciptalah satu unit berkas rekam medis. Apabila satu berkas rekam medis lama diambil dan dipindahkan

tempatnya

ke

nomor

yang

baru,

ditempatnya yang lama tersebut harus diberi tanda petunjuk (Out Guide) yang menunjukan kemana berkas rekam

medis

tersebut

telah

dipindahkan.

Tanda

petunjuk tersebut diletakkan menggantikan tempat berkas rekam medis yang lama. Hal ini sangat membantu

ketertiban

rekam medis.

sistem

penyimpanan

berkas

25

c. Sistem Penjajaran Dokumen rekam medis yang disimpan kedalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lain. Penjajaran DRM mengikuti urutan nomor rekam medis. Penjajaran DRM dibagi menjadi: 1) Straight Numerical Filing (SNF) Sistem penjajaran dengan nomor langsung atau SNF yaitu suatu sistem penyimpanan DRM dengan mensejajarkan folder DRM berdasarkan urutan langsung nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan. Misalnya keempat nomor rekam medis berikut ini akan disimpan berurutan dalam satu rak, yaitu 46-50-23, 46-50-24, 46-50-25. 2) Terminal Digit Filing (TDF) Sistem penjajaran dengan angka akhir atau TDF yaitu suatu sistem penyimpanan DRM dengan mensejajarkan folder DRM berdasarkan urutan nomor rekam medisnya pada dua kelompok angka akhir. Dalam hal ini dua angka yang terletak diakhir menjadi angka pertama, dua angka yang terletak ditengah menjadi angka kedua dan dua angka pertama menjadi angka terakhir.

26

3) Middle Digit Filing (MDF) Sistem penjajaran dengan angka tengah atau MDF yaitu suatu sistem penyimpanan DRM dengan mensejajarkan folder DRM berdasarkan urutan nomor rekam medisnya pada dua kelompok angka tengah. Dalam hal ini dua angka yang terletak ditengah menjadi angka pertama, dua angka yang terletak paling kiri menjadi angka kedua dan dua angka yang terletak paling kanan menjadi angka ketiga.

8. Sistem Pelayanan Rekam Medis Sistem pelayanan rekam medis terdiri dari sistem diluar unit rekam medis (URM) dan sistem didalam unit rekam medis. Sistem diluar URM terdiri dari TPPRJ, TPPGD, TPPRI, URJ, UGD, URI, dan IPP. Sedangkan sistem di dalam rekam medis merupakan sistem penyimpanan dan pengolahan data yang terdiri dari assembling, coding, filling, dan pelaporan (Dirjen Yanmed, 2006).

9. Proses dan Pengolahan Rekam Medis a. Penataan Berkas Rekam Medis (Assembling) adalah Assembling atau penataan dalam rekam medis merupakan

proses

mengumpulkan

kemudian

27

mengurutkan berkas yang berisikan dokumen tentang identitas, diagnosa pengobatan, anamnesis, pemeriksaan, tindakan, pengobatan sera pelayanan lainnya yang diberikan kepada pasien (Mathar, 2018) b. Pemberian Kode (Coding) Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau langka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada didalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan riset bidang kesehatan. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan

klasifikasi

penyakit

revisi-10

(ICD-10,

International Statitical Clasification Deaseasses an Health Problem 10 revisi). ICD-10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (Alpha Numeric).

28

Kecepatan dan ketepatan pembrian kode dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani berkas rekam medis tersebut, yaitu: 1) Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis; 2) Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode; 3) Tenaga kesehatan lainnya. Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karnanya harus diagnosis yang ada dalam rekam medis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10. c. Tabulasi (Indexing) Indexing atau tabulasi adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeksindeks

(dapat

komputerisasi).

menggunakan Didalam

kartu

kartu indeks

indeks

atau

tidak

boleh

mencantumkan nama pasien. Jenis indes yang biasa dibuat: 1) Indeks pasien; 2) Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi; 3) Indeks Obat-obatan; 4) Indeks Dokter;

29

5) Indeks Kematian d. Penyimpanan Rekam Medis (Filling Sistem) Terdapat dua cara penyimpanan berkas didalam penyelenggaraan rekam medis yaitu: 1) Sentralisasi Sentralisasi ini diartikan penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam suatu kesatuan baik catatan-catatan selama seorang pasien dirawat. Penggunaan sistem sentralisasi memiliki kebaikan dan juga ada kekurangannya. Kebaikannya: 1) Mengurangi

terjadinya

duplikasi

dalam

pemeliharaan dan penyimpanan berkas rekam medis; 2) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan; 3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medismudah distandarisasikan; 4) Memungkinkan

peningkatan

efisiensi

kerja

petugas penyimpanan; 5) Mudah untuk menerapkan sistem unit record. Kekurangannya:

30

1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap; 2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam. 2) Desentralisasi Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita dirawat. Berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan tempat penyimpanan yang terpisah. Kebaikannya: 1) Efisiensi waktu. Sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat; 2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan. Kekuranggannya: 1) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis; 2) Biaya tidak diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak. e. Pengambilan Rekam Medis (Retrieval) Rekam

medis

tidak

boleh

keluar

dari

ruang

penyimpanan rekam medis, tanpa tanda keluar/kartu peminjaman rekam medis. Rekam medis yang dipinjam

31

harus dikembalikan dalam waktu tidak lebih dari 1 x 24 jam. Rekam medis yang dipinjam harus dikembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu. Rekam medis tidak dibenarkan berada di luar rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai-pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa keruangan kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan keruang rekam medis pada akhir jam kerja. Petunjuk keluar atau Tracer adalah sebuah alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat berkas rekam medis yang diambil

(dikeluarkan)

dari

rak

penyimpanan.

Kartu

pinjam/petunjuk keluar tetap berada di rak file tersebut, sampai berkas rekam medis yang diambil (dipinjam kembali ke tempat semula. Petunjuk keluar yang paling umum dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong temple tempat menyimpan surat pinjam. Kartu pinjam/petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang maksud nya untuk mempercepat petugas melihat tempat tempat penyimpanan kembali berkas rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar

32

ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat. g. Distribusi Rekam Medis Ada berbagai cara untuk mendistribusikan rekam medis. Pada sebagian rumah sakit, masih menggunakan tangan (manual) dari satu tempat ke temapat lainnya. Oleh karena itu, bagian rekam medis harus membuat satu jadwal

pengiriman

dan

pengambilan

untuk

poliklinik/spesialisasi yang ada di rumah sakit. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis. Petugas rekam medis tidak dapat mengirim satu persatu berkas rekam medis secara rutin pada saat diminta mendadak. Oleh karena itu untuk bagian-bagian lain yang memerlukan (darurat) harus mengirimkan petugasnya untuk mengambil sendiri kebagian rekam medis. Beberapa rumah sakit menggunakan “pneumatic tube “ pipa tekanan medis yang dapat mengirimkan rekam medis ke berbagai bagian, namun pipa angin ini sering macet karena ketebalan dari berkas rekam medis yang dikirim. Penggunaan teknologi dibidang computer, diharapkan dapat mempercepat penyaluran data-data penderita dari

33

satu tempat ke tempat lain.Jika dokter dapat mengakses data pasien dari dalam ruangannya dan mencatat diagnose, pengobatan yang diberikan, jenis tindakan, serta

hasil-hasil

penunjang

medis

dapat

langsung

dilaksanakan dan tercover didalamnya pada saat pasien selesai diperiksa, maka masalah-masalah mengenai keterlambatan serta kekeliruan dalam pendistribusian berkas rekam medis pasien akan semakin kecil bahkan mungkin tidak ada sama sekali. Hak akses masing-masing dokter ditentukan sesuai dengan kode dokter dan spesialisnya yang disertai dengan user id masing-masing dokter. Data-data pasien dapat dikeluarkan (print out) sebagai arsip/hard copy berkas rekam medis yang disimpan di rak penjajaran, sehingga apabila sewaktu-waktu data dalam bentuk hardcopy dibutuhkan telah tersedia. e. Retensi Rekam Medis Pemusnahan berkas rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran hanya dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal lagi isi maupun bentuknya.

34

Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 dalam bab IV pasal 8 mengatur bahwa; 1) Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan; 2) Setelah

batas

waktu

5

(lima)

tahun

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui,

rekam

medis

dapat

dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis; 3) Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) hanya disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh)

tahun

terhitung

dari

tanggal

dibuatnya ringkasan tersebut. Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan berkas rekam medis dari rak penyimpanan dengan cara; 1) Memindahkan berkas rekam medis in aktif dari rak file aktif ke rak file in aktif dengan cara memilah pad

35

arak

file

penyimpanan

sesuai

dengan

tahun

kunjungan; 2) Memikrofilmisasi berkas rekam medis in aktif sesuai ketentuan yang berlaku; 3) Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikfrofilm dengan cara tertentu sesuai ketentuan yang berlaku; 4) Dengan melakukan scanner pada berkas rekam medis. Tujuan Penyusutan/Retensi Rekam Medis: 1) Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah. 2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru. 3) Tetap

menjaga

kualitas

pelayanan

dengan

mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktuwaktu diperlukan. 4) Menyelamatkan rekam media yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna/ nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

36

10. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan

suhu,

dan

pemeliharaan

ruangan.

Faktor

keselamatan kerja petugas penting untuk dijadikan perhatian di ruang penyimpanan rekam medis sehingga dapat membantu memelihara dan mendorong semangat kerja serta dapat meningkatkan produktivitas petugas yang berkerja di bagian ruang penyimpanan. Alat penyimpanan rekam medis yang umum dipakai; a. Rak terbuka (Open Self File Unit); b. Lemari lima laci (Five-Drawer File Cabinet); c. Roll O’ Pack (terdir dari rak file statis dan dinamis). Rak terbuka lebih dianjurkan pemakaiannya, dengan alasan: a. Harganya lebih murah; b. Petugas dapat mengambil dan menyimpan rekam medis labih cepat; c. Menghemat ruangan dengan menampung lebih banyak rekam medis dan tidak terlalu memakan tempat. Jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, dianjurkan selebar 90 cm, jika menggunakan jari lima laci satu baris. Ruangan lowong didepannya harus 90 cm jika diletakkan saling

37

berhadapan harus disediakan ruang lowong paling tidak 150 cm. Untuk memungkinkan terbuka lavi-laci tersebut. Lemari lima laci memang tampak lebih rapid an rekam medis terlindung dari debu dan kotoran dari luar. Namun satu pemeliharaan kebersihan yang baik, akan memelihara rekam medis tetap rapi dalam hal penggunaan rak-rak terbuka.

11. Pencatatan Kegiatan Pelayanan Medis a. Penanggung jawab pengisian rekam medis Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat

inap

wajib

membuat

rekam

medis.

Yang

membuat/mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya; 1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien dirumah sakit; 2) Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit; 3) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik; 4) Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non perawatan yang langsung terlihat didalan antara lain;

Perawat,

Perawat

Gigi,

Bidan,

Tenaga

Laboratorium Klinik, Gizi, Anestesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, dan lain sebagainya;

38

5) Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan/konsultasi kepada pasien, maka yang membuat rekam medis pasien adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit. b. Ketentuan Pengisian Rekam Medis Rekam Medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pekayanan dengan ketentuan sebagai berikut; 1) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis; 2) Semua

pencatatan

dokter/tenaga

harus

kesehatan

ditanda lainnya

tangani

sesuai

oleh

dengan

kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal; 3) Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya; 4) Catatan yang dibuat oleh Residens harus diketahui oleh dokter pembimbingnya;

39

5) Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf; 6) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan (Dirjen Yanmed, 2006)

12. Aspek Hukum Rekam Medis Di Rumah Sakit Dasar hukum tentang penyelenggaraan rekam medis antara lain sebagai berikut : a. PP nomor 10 Tahun 1960 Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran; b. Undang-Undang Republik Indonesia No.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, dimana antara lain disebutkan kewajiban dan Hak yang tercantum dalam Pasal 29, setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban: 1) Memberikan

informasi

yang

benar

tentang

pelayanan Rumah Sakit kepadan masyarakat; 2) Memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan 31 kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit; 3)

Melaksanakan fungsi sosial antara lain dengan memberikan fasilitas pelayanan pasien tidak mampu/miskin, pelayanan gawat darurat tanpa

40

uang muka, ambulan gratis, pelayanan korban bencana dari kejadian luar biasa atau bakti sosial bagi misi kemanusiaan; 4)

Membuat, melaksanakan dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;

5) Menyelenggarakan rekam medis.

13. Berdasarkan peraturan menteri kesehatan nomor 55 tahun 2013 tentang penyelenggaraan pekerjaan perekam medis dijelaskan bahwa dalam pelaksanaan pekerjaannya, Perekam Medis mempunyai kewenangan sesuai dengan kualifikasi pendidikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 yaitu: a. Ahli Madya Rekam Medis dan Informasi Kesehatan dalam melaksanakan pekerjaan rekam medis dan informasi kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, mempunyai kewenangan sebagai berikut: 1) Melaksanakan manajemen

kegiatan

dasar

pelayanan

rekam

medis

pasien dan

dalam

informasi

kesehatan; 2) Melaksanakan evaluasi isi rekam medis; 3) Melaksanakan sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit

yang

berkaitan

dengan

kesehatan

dan

tindakan medis sesuai terminologi medis yang benar;

41

4) Melaksanakan indeks dengan cara mengumpulkan data penyakit,

kematian,

tindakan

dan

dokter

yang

dikelompokkan pada indeks; 5) Melaksanakan

sistem

pelaporan

dalam

bentuk

informasi kegiatan pelayanan kesehatan; 6) Merancang struktur isi dan standar data kesehatan, untuk pengelolaan informasi kesehatan; 7) Melaksanakan evaluasi kelengkapan isi diagnosis dan tindakan sebagai ketepatan pengkodean; 8) Melaksanakan pengumpulan, validasi dan verifikasi data sesuai ilmu statistik rumah sakit; 9) Melakukan pencatatan dan pelaporan data surveilans; 10) Mengelola kelompok kerja dan manajemen unit kerja dan

menjalankan

organisasi

penyelenggara

dan

pemberi pelayanan kesehatan; 11) Mensosialisasikan setiap program pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan; 12) Melaksanakan hubungan kerja sesuai dengan kode etik profesi; dan 13.melakukan pengembangan diri terhadap kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi.

42

b. Sarjana Terapan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan dalam melaksanakan pekerjaan rekam medis dan informasi kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, mempunyai kewenangan sebagai berikut: 1) Mengidentifikasi masalah-masalah teknologi informasi yang berkaitan dengan pelayanan manajemen rekam medis dan informasi kesehatan; 2) Merancang sistem evaluasi isi rekam medis manual dan elektronik; 3) Merancang struktur isi dan standar data kesehatan, untuk pengembangan informasi kesehatan; 4) Memvalidasi kelengkapan diagnosis dan tindakan medis sebagai ketepatan pengkodean; 5) Memvalidasi indeks dengan cara menilai kumpulan data penyakit,

kematian,

tindakan

dan

dokter

yang

dikelompokkan pada indeks; 6) Memvalidasi kumpulan dan verifikasi data sesuai dengan jenis formulir survei; 7) Mengevaluasi sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit

yang

berkaitan

dengan

kesehatan

tindakan medis dalam pembiayaan kesehatan;

dan

43

8) Melaporkan hasil monitoring kinerja mutu pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan yang berkaitan dengan ilmu pengetahuan dan teknologi; 9) Menganalisa

dan

mengevaluasi

pengelolaan

manajemen unit kerja serta menjalankan organisasi fasilitas pelayanan kesehatan; 10) Menyelesaikan

masalah

manual/elektronik; dan

secara

prosedural

baik

11.melaksanakan hubungan

kerja sesuai dengan kode etik profesi. c. Sarjana Rekam Medis dan informasi Kesehatan dalam melaksanakan pekerjaan rekam medis dan informasi kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, mempunyai kewenangan sebagai berikut: 1) Membuat identifikasi permasalahan ilmu pengetahuan dan teknologi; 2) Merancang dan mengembangkan sistem jaringan rekam medis manual dan elektronik; 3) Menganalisa kegiatan manajemen rekam medis dan informasi kesehatan; 4) Membuat

rancangan

alternatif

solusi

pengelolaan

informasi kesehatan dengan menggunakan prinsipprinsip

sistem

rekam

medis

dan

kesehatan/Manajemen Informasi Kesehatan;

informasi

44

5) Menciptakan rancangan baru (inovasi) alternatif solusi pengelolaan informasi kesehatan dengan menggunakan prinsip-prinsip sistem rekam medis dan informasi kesehatan/Manajemen Informasi Kesehatan; 6) Melakukan

pengawasan

pengelolaan

informasi

kesehatan dengan menggunakan prinsip-prinsip sistem rekam medis dan informasi kesehatan/Manajemen Informasi Kesehatan; 7) Merancang dan mengembangkan struktur isi dan standar data kesehatan, untuk pengembangan informasi kesehatan; 8) Memvalidasi kelengkapan diagnosis dan tindakan medis sebagai ketepatan pengkodean; 9) Memvalidasi indeks dengan cara menilai kumpulan data penyakit,

kematian,

tindakan

dan

dokter

yang

dikelompokkan pada indeks 10) Memvalidasi kumpulan dan verifikasi data sesuai dengan jenis formulir survei; 11) Mengevaluasi sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit

yang

berkaitan

dengan

kesehatan

dan

tindakan medis; 12) Melakukan komunikasi kemitraan peneliti di bidang manajemen informasi kesehatan dengan menggunakan

45

prinsip-prinsip sistem rekam medis dan informasi kesehatan/Manajemen Informasi Kesehatan; 13) Melakukan

analisis

data

menggunakan

ilmu

pengetahuan dan teknologi; 14) Memberikan kontribusi pada kegiatan riset bidang pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan; dan 15) Melaksanakan hubungan kerja sesuai dengan kode etik profesi d. Magister Rekam Medis dan Informasi Kesehatan dalam melaksanakan pekerjaan rekam medis dan informasi kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, mempunyai kewenangan sebagai berikut: 1) mengembangkan desain rekam medis elektronik sesuai kebutuhan sistem pelayanan dan pelaporan dengan menggunakan biostatistik; 2) Mengembangkan

desain

yang

spesifik

sesuai

kebutuhan pengembangan modul penelitian bersama dengan kelompok profesi lain; 3) Mengembangkan kemampuan analisa trend penyakit dan mendistribusikan sesuai dengan otorisasi akses dan keamanan data;

46

4) Mengembangkan kerja sama dengan tim epidemiologi dalam mendesain rancangan survei penyakit serta dalam demografi kependudukan; 5) Mengembangan sistem informasi kesehatan masyarakat berbasis website/ situs; dan 6) Mengembangkan sistem evaluasi pelayanan rekam medis elektronik yang dipublikasikan.

BAB III Analisis Situasi A. Gambaran Rumah Sakit Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Jenderal Achmad Yani(RSGM UNJANI) adalah rumah sakit yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan sarana pendidikan serta penelitian tenaga kesehatan gigi tingkat Diploma, S1, Profesi, S2, S3, dan dapat digunakan untuk berbagai bidang kesehatan khususnya serta bidang lain pada umumnya. RSGM UNJANI terletak di Jalan Encep Kartawiria, Citeureup, Cimahi yang merupakan rumah sakit gigi swasta dan bertipe B. Perkembangan profesi kedokteran gigi telah berkembang pesat ditandai dengan terus meningkatnya minat untuk meningkatkan kemampuan

profesi

kalangan

dokter

gigi

dengan

pendidikan

formal/terstruktur. Kemajuan telah menjadi pemicu perlunya suatu sarana untuk menjawab tuntutan perkembangan profesi tersebut antara lain adalah suatu ”Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut” tempat para mahasiswa dapat dilatih pada suasana kerja dan lingkungan sebenarnya. 1. Dasar Pembentukan RSGM UNJANI a. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;

47

48

b. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran; c. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; d. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; e. Undang- Undang Nomor 20 Tahun 2013 tentang Pendidikan Kedokteran; f. Peraturan Pemerintah 37 Tahun 1957 tentang Pendidikan Universitas Jendral Achmad Yani; Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Pendidikan Tinggi. 2. Visi dan Misi RSGM UNJANI a. Visi RSGM UNJANI menjadi rumah sakit pendidikan dan pusat rujukan,

pelayanan

profesional,

mandiri,

dan

asuhan

berbudaya

kedokteran dan

gigi

yang

bermanfaat

bagi

masyarakat umum. b. Misi 1) Melaksanakan pelayanan dan asuhan dental dari tingkat yang sederhana hingga tingkat spesialistik dengan standar pelayanan internasional; 2) Melaksanakan fungsi sebagai rumah sakit akademik bagi pendidikan kedokteran gigi dengan prinsip Evidance Based Dentistry (EBD);

49

3) Menghasilkan tenaga kesehatan gigi dan mulut yang profesional dan berdaya saing; 3. Falsafah a. Visi tanpa aksi hanya mimpi; b. Aksi tanpa visi baung waktu; c. Visi dengan aksi bangun perubahan. 4. Tujuan RSGM UNJANI a. Tujuan Umum Tersedianya penelitian

sarana

kesehatan

gigi

untuk dan

pelayanan, mulut

sesuai

pendidikan, tuntuntan

masyarakat serta perkembangan IPTEK kedokteran gigi. b. Tujuan Khusus 1) Pelayanan kesehatan gigi primer, sekunder dan tertier; 2) Tersedianya sarana pendidikan sesuai dengan tatanan nyata; 3) Tersedianya pusat penelitian dan pengembagan IPTEK bidang kedokteran gigi. 5. Sasaran Pelayanan Memberi

perlindungan

kesehatan

kepada

masyarakat

melalui pelayanan kesehatan gigi, pendidikan, penelitian dan pengembangan.

50

6. Fungsi a. Bidang pendidikan: 1) Sebagai sarana program pendidikan dokter gigi Universitas Jenderal A.Yani; 2) Sebagai sarana pendidikan dokter gigi spesialis, konsultan, magister, serta pendidikan berkelanjutan bidang kedokteran gigi; 3) Sebagai

sarana

pelatihan

bagi

tenaga

medik

dan

paramedik; 4) Melakukan Continuing Dental Education (CDE). b. Bidang pelayanan/pengabdian masyarakat: 1) Melaksanakan kegiatan pelaksanaan kesehatan gigi mulut sederhana

spesialistik

dan

sub

spesialistik

melalui

pendekatan pemeliharaan, pencegahan, penyembuhan dan pemulihan yang sifatnya individu serta komunitas; 2) Melaksanakan kegiatan pelayanan penunjang (tekniker gigi); 3) Menyelenggarakan

pelayanan

rujukan

horizontal

vertikal; 4) Melaksanakan gawat darurat kesehatan gigi dan mulut; 5) Pengembangan model-model pelayanan medik.

dan

51

c. Bidang penelitian: 1. Sebagai

bahan

penelitian

dan

pengembangan

ilmu

kedokteran gigi. 2. Pusat penapisan dan penerapan obat, bahan dan teknologi kedokteran gigi. 3. Pusat unggulan riset kedokteran gigi. 7. Fasilitas Pelayanan a. Pelayanan pencegahan dan peningkatan kesehatan gigi dan mulut; b. Pelayanan kedokteran gigi dasar (preventif, bedah mulut, periodonsi, ortodonsi, protodonsi, oral medicine, konservasi, pedodonsi); c. Pelayanan

kedokteran

gigi

spesialistik

(bedah

mulut,

periodonsi, ortodonsi, prostodonsi, pedodonsi, penyakit mulut); d. Rawat inap RSGMP menyiapkan 3 tempat tidur untuk tindakan recovery (one day care);

52

8. Ketenagaan Tabel 3.1 Jumlah Ketenagakerjaan RSGM UNJANI No 1.

2.

3.

4.

5.

SDM

Rincian

Dokter Gigi

Dokter Gigi Spesialis

Dokter Spesialis lainnya

Tenaga Keperawatan

Tenaga Farmasi

Keterangan 20 orang

1. Bedah Mulut

3 orang

2. Orthodonsi

3 orang

3. Konservasi

5 orang

4. Prosthodonsi

1 orang

5. Pedodonsi

5 orang

6. Periodonsi

2 orang

7. Penyakit Mulut

1 orang

1. Dokter Pelatihan PPGD

0 orang

2. Dokter Anestesi

0 orang

3. Dokter Penyakit Dalam

0 orang

1. Perawat Gigi

5 orang

2. Perawat

0 orang

1. Apotekter

1 orang

2. Analisis Farmasi

0 orang

3. Asisten Apotekter

2 orang

53

No

6.

7.

SDM

Teknisi Medis

Tenaga Non-kesehatan

Rincian

Keterangan

1. Radiografer

2 orang

2. Operator Radiologi

1 orang

3. Analis Kesehatan

1 orang

4. Rekam Medis

3 orang

5. Teknisi AKRS

1 orang

1. Administrasi Pelayanan

6 orang

2. Administrasi Keuangan

5 orang

3. IT

1 orang

4. Teknisi

3 orang

5. OB

6 orang

6. Satpam

6 orang

Sumber: Data Profil RSGM UNJANI

9. Instalasi yang ada di RSGM Unjani a.

IGD

b.

Instalasi Rawat Jalan

c.

Instalasi Rawat Inap

d.

Ruang operasi (besar + kecil)

e.

Ruang rekam medik

f.

Farmasi

g.

Radiologi

h.

Ruang central gas

i.

Ruang central kompresor

j.

Ruang panel listrik/trafo

k.

Ruang genset

54

l.

Ruang bengkel/teknisi harsar RSGMP

m. Ruang CSSD n.

Ruang central monitor

o.

Ruang laboratorium sederhana

p.

Ruang perpustakaan

q.

Ruang auditorium

10. Klinik Pendidikan a. Lt. 2 b. Lt. 3 c. Lt. 4 11. Staf Pengajar a. S2

= 9 orang

b. S3

= 2 orang

12. Sarana a. Dental unit

= 86 unit

b. Tempat tidur rawat

= 3 TT

c. Peralatan medik lain: 1) Digital Dental Panoramik 3D (CBCT) with CEPH

= 1 unit

2) Digital Intraoral Imaging

= 1 unit

3) High Frequency Dental X-Ray

= 1 unit

d. Lab pendukung klinik: 1) Radiologi 2) OM 3) Lab. gibs

55

4) Lab. Kering 13. Prasarana a. Kantin mahasiswa b. Kantin umum c. Mushola d. Parkir motor dan mobil e. Farmasi f.

Bank

g. Minimarket h. Genset i.

Sumber air bersih

j.

Sentral monitor

k. Sentral oxygen l.

Sentral kompresor

m. Lab sederhana/dasar n. Alat komunikasi o. Pemadan kebakaran/hydrant p. Kamar jenazah q. Bengkel alkes r.

Security

s. Perpustakaan FKG Unjani

56

B. Proses Kegiatan PKM di RSGM UNJANI Proses pelaksanaan Praktik Kesehatan Masyarakat (PKM) ini meliputi pengenalan wilayah kerja manajemen pelayanan rumah sakit khususnya pada bagian rekam medis, identifikasi permasalahan dengan melakukan wawancara dan observasi langsung, kemudian menetapkan prioritas masalah, menentukan penyebab masalah serta menetapkan alternatif pemecahan masalah.

2. Proses Kegiatan Pelayanan Rekam Medis RSGM UNJANI Rekam medis RSGM UNJANI saat ini berada dibawah Direktur Pelayanan dan Pendidikan bersama dengan Unit Pendaftaran, Unit Keperawatan Gigi, Unit Radiologi, Unit Farmasi, dan Unit Laboratorium.

3. Sumber Daya Manusia Unit Rekam Medis Unit

rekam

medis

RSGM

UNJANI

memiliki

karyawan

berjumlah 3 orang yang berlatar belakang pendidikan D3 Perekam Medis.

4. Metode Pelayanan Unit Rekam Medis RSGM UNJANI Metode yang digunakan dalam proses pelayanan rekam medis RSGM UNJANI masih terbilang manual karena masih terdapat beberapa proses pencatatan yang dilakukan kedalam buku registrasi

dan

buku

ekspedisi

meskipun

dalam

beberapa

57

prosesnya

menggunakan

sistem

komputerisasi

yang

diintegrasikan dalam jaringan internal, hal ini dikarenakan RSGM UNJANI belum menggunakan SIMRS. Sistem komputerisasi yang diintegrasikan didalam jaringan internal ini dihubungkan dengan komputer unit pendaftaran, dimana dalam hal ini proses pencatatan menjadi lebih ringkas. Dalam metode tersebut terdapat keuntungan dan kerugiannya. Dimana keuntungannya adalah sistem manual ini memerlukan biaya yang relatif murah dan mudah digunakan oleh pengguna. Namun kerugiannya dalam proses penggunaan sistem manual ini adalah rentan terhadap kesalahan-kesalahan yang disebabkan oleh Human Error.

5. Alur Rekam Medis RSGM UNJANI Adapun alur pelayanan Unit Rekam Medis RSGM UNJANI adalah sebagai berikut; d. Pasien Baru 1) Pasien melakukan proses pendaftaran dimana pasien dewasa dan anak menggunakan kartu identitas berupa KTP/SIM/Paspor/Kartu Identitas Anak yang berlaku serta mengisi formulir data tambahan yang berisikan alamat domisili, golongan darah, nama ayah/suami,

nama

ibu

kandung,

dan

nomor

telepon/handphone. Sedangkan untuk pasien anak

58

dibawah usia 17 (tujuh belas) tahun yang belum memiliki kartu identitas anak, didaftarkan oleh orang tua/pihak keluarga dengan mengisi formulir identitas pasien. Selain mengisi dan melengkapi identitas pasien,

pasien/keluarga

pasien

mengisi

formulir

General Concent dan formulir Hak dan Kewajiban Pasien yang dijelaskan oleh petugas pendaftaran dan petugas informasi; 2) Petugas pendaftaran melakukan proses input data identitas pasien ke dalam Data Base Pendaftaran dan menulis identitas pasien ke dalam map rekam medis beserta kartu berobat pasien. Output dari proses ini adalah Map Rekam Medis, Kartu Berobat Pasien dan Nota Pendaftaran. Pada proses ini, komputer Unit Pendaftaran terintegrasi melalui jaringan internal kepada komputer Unit Rekam Medis, dimana pada saat

petugas

pendaftaran

mengeluarkan

nota

pendaftaran yang di Print Out, secara otomatis nomor rekam medis pasien yang mendaftar, akan keluar dari Label Printer yang ada di unit rekam medis. Dimana label ini akan mengeluarkan nomor rekam medis dan nama pasien. Label ini akan ditempelkan pada buku registrasi dan buku ekspedisi pencatatan rekam medis

59

keluar oleh petugas rekam medis serta dimasukan ke dalam laporan rekam medis keluar pada komputer ; 3) Pasien membayar biaya pendaftaran sebesar Rp. 10.000; 4) Map rekam medis pasien baru di distribusikan ke Unit Rekam

Medis

dibantu

oleh

petugas

keamanan/security yang berjaga; 5) Petugas rekam medis melengkapi formulir rekam medis yang berupa assessment awal keperawatan rawat jalan gigi, assessment awal medis, catatan perkembangan pasien terintegrasi, ringkasan pasien riwayat klinis, dan edukasi terintegrasi; 6) Setelah

rekam

medis

lengkap,

petugas

mendistribusikan rekam medis ke poliklinik yang dituju. Poliklinik yang ada di RSGM UNJANI ada 3 (tiga) jenis yaitu Poliklinik Gigi Umum dan Spesialis dimana distribusinya dilakukan langsung (tanpa ada jeda waktu) ke meja perawat berdasarkan dokter gigi yang dituju. Sedangkan pada Poliklinik Integrasi, rekam medis didistribusikan ± 30 menit sekali. Hal ini dikarenakan jumlah pasien pada Poliklinik Integrasi cukup banyak dan lokasi poliklinik integrasi berada di lantai 2 (dua) dan 3 (tiga).

60

7) Setelah rekam medis didistribusikan ke meja perawat, pasien diberikan tindakan assessment awal oleh perawat gigi. e. Pasien Lama 1) Pada proses pendaftaran pasien lama di RSGM UNJANI ini berlaku sama untuk pasien Poliklinik Gigi Umum dan Spesalis dan Poliklinik Integrasi, dimana pada proses pendaftarannya pasien hanya perlu menyerahkan

kartu

berobatnya

kepada

petugas

pendaftaran; 2) Pada

proses

ini,

komputer

Unit

Pendaftaran

terintegrasi melalui jaringan internal kepada komputer Unit Rekam Medis, dimana pada saat petugas pendaftaran mengeluarkan nota pendaftaran yang di Print Out, secara otomatis nomor rekam medis pasien yang mendaftar, akan keluar dari Label Printer yang ada di unit rekam medis. Dimana label ini akan mengeluarkan nomor rekam medis dan nama pasien. Label ini akan ditempelkan pada buku registrasi dan buku ekspedisi pencatatan rekam medis keluar oleh petugas rekam medis serta dimasukan ke dalam laporan rekam medis keluar pada komputer;

61

3) Petugas rekam medis melakukan proses pengambilan rekam medis berdasarkan nomor rekam medis yang keluar dari printer label tersebut untuk selanjutnya didistribusikan oleh petugas. Proses distribusi berlaku sama seperti pada prosedur distribusi pasien baru yang telah dijelaskan. Setelah proses pelayanan oleh tenaga medis diberikan, terdapat alur dalam pengolahan rekam medis, sebagai berikut: 1) Rekam Medis pasien poliklinik gigi umum dan spesialis setelah proses tindakan selesai, diisi oleh dokter dan perawat gigi yang memberikan tindakan secara langsung. Pada rekam medis pasien poliklinik gigi umum, berkas rekam medis disimpan di meja perawat kemudian diambil oleh petugas rekam medis untuk melakukan

proses

pengolahan rekam medis. Sedangkan pada rekam medis pasien Poliklinik Integrasi, rekam medis diambil oleh petugas ke poliklinik integrase lantai 2 & 3. Pada proses pengambilan ini, petugas menemukan beberapa rekam medis yang tidak kembali 1x24 jam, hal ini terlihat setelah petugas melakukan proses pencocokan pada komputer dalam data rekam medis keluar setiap harinya.

62

Adapun proses pengolahan selanjutnya adalah: 1) Pengkodean secara manual oleh petugas rekam medis diisi didalam rekam medis dan secara komputerisasi. 2) Pada

proses

assembling

ini,

petugas

menyusun

kelengkapan formulir rekam medis dan kelengkapan pengisian oleh tenaga medis yang bersangkutan. Pada proses

ini

petugas

menemukan

banyak

ketidaklengkapan pengisian oleh tenaga medis. Namun karena keterbatasan jumlah petugas, maka rekam medis yang

seharusnya

dikembalikan,

tidak

dilakukan

melainkan petugas melanjutkan proses pengolahan rekam medis yang selanjutnya; 3) Sebelum melakukan proses penyimpanan, petugas rekam medis melakukan proses penjajaran nomor, hal ini dilakukan untuk memudahkan proses penyimpanan rekam medis ke dalam rak.

5. Sistem Penamaan Pada Rekam Medis RSGM UNJANI Sistem penamaan pasien pada rekam medis di RSGM UNJANI adalah sebagai berikut: 1) Nama ditulis dengan huruf cetak/capital sesuai dengan identitas pasien pada KTP/SIM/Paspor/Kartu Identitas Anak.

63

2) Penulisan nama lengkap maksimal 2 (dua) kata, bila lebih maka kata selanjutnya disingkat huruf awalnya saja. Contoh: Nama Pada Identitas

:Putri Agustiani Pertiwi

Pada rekam medis ditulis

: Putri Agustiani P

3) Penulisan status dibelakang nama lengkap, untuk pasien perempuan

sudah/pernah

menikah

diberikan

gelar Ny.

(nyonya). Adapun untuk laki-laki yang sudah/pernah menikah diberikan gelar Tn. (tuan). Contoh: Nama Pada Identitas

: Putri Agustiani Pertiwi

Pada Rekam Medis ditulis

: Putri Agustiani P, Ny

Nama Pada Identitas

: Putra Agustiana Pratama

Pada Rekam Medis ditulis

: Putra Agustiana P, Tn

4) Penulisan nama untuk pasien perempuan yang belum menikah dengan usia diatas 16 tahun diberikan gelar Nn. (nona). Adapun untuk laki-laki yang belum menikah dengan usia diatas 16 tahun diberikan gelar Tn. (tuan). Contoh: Nama Pada Identitas

: Putri Agustiani Pertiwi

Pada Rekam Medis ditulis

: Putri Agustiani P, Nn

Nama Pada Identitas

: Putra Agustiana Pratama

64

Pada Rekam Medis ditulis

: Putra Agustiana P, Tn

5) Penulisan nama pasien anak perempuan dan laki-laki dengan usia dibawah 16 tahun diberikan gelar An. (anak) Contoh: Nama Pada Identitas

: Putri Agustiani Pertiwi

Pada Rekam Medis ditulis

: Putri Agustiani P, An

Nama Pada Identitas

: Putra Agustiana Pratama

Pada Rekam Medis ditulis

: Putra Agustiana P, An

6. Sistem Penomoran Rekam Medis RSGM UNJANI Rekam Medis RSGM UNJANI menggunakan Unit Numbering Sistem. Penomoran pada pasien baru ini dilakukan otomatis karena bank nomor sudah tersimpan dalam data base yang terkomputerisasi.

7. Sistem Penjajaran Rekam penjajaran

medis Straight

penyimpanan

DRM

RSGM

UNJANI

Numberical dengan

Filling

menggunakan yaitu

mensejajarkan

sistem

suatu

sistem

folder

DRM

berdasarkan urutan langsung nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan.

65

8. Sarana Prasarana Unit Rekam Medis RSGM UNJANI Dalam proses pelayanan yang dilakukan Unit Rekam Medis RSGM UNJANI material dan bahan yang digunakan sesuai dengan standar yang berlaku dengan menggunakan material dan bahan dasar seperti; a. Alat tulis kantor; 1) Kertas 2) Pulpen 3) Spidol Marker 4) Map Rekam Medis 5) Nail Remover b. Mesin 1) Komputer PC 2) Printer/Scanner c. Rak Adapun alat penyimpanan yang digunakan di rekam medis RSGM UNJANI adalah rak terbuka (One self file unit) dimana rak terbuka ini lebih terjangkau biayanya, petugas rekam medis dapat menyimpan rekam medis lebih cepat, serta dapat menghemat ruangan. Namun pada saat ini, kondisi ruangan rekam medis masih belum cukup luas untuk bisa menampung berkas rekam medis dalam beberapa waktu

66

kedepan, belum lagi ruangan rekam medis ini bersatu dengan ruangan kasir pelayanan. d. Tracer Tracer yang digunakan terbuat dari bahan karton keras dengan selembar scotlet yang diselipkan nomor rekam medis yang keluar. e. Map Map yang digunakan terbuat dari bahan map kertas yang cukup tebal beserta dasar kertas luar yang bisa dihapus menggunakan nail remover. Penyimpanan map rekam medis ini disimpan dalam posisi Potrait mengingat map ini berbentuk Potrait. Namun terdapat pula rekam medis yang disimpan dalam posisi Landscape, hal ini dikarenakan bentuk rak yang tidak sama rata sehingga map tersebut tidak dapat disimpan dalam posisi Potrait.

BAB IV Pembahasan A. Identifikasi Masalah Setelah melakukan pengumpulan data dan pengamatan mulai dari tanggal 14 Januari sampai dengan 11 Februari 2017 atau selama 21 hari, di dapatkan bahwa kegiatan di bagian pelayanan rekam medis yang

diberikan

di

RSGM

UNJANI

Cimahi

belum

memenuhi

persyaratan, masih terdapat beberapa masalah mengenai kegiatan di pelayanan baik secara teknis maupun manajemen operasionalnya. Masalah yang teridentifikasi dari hasil pengamatan adalah sebagai berikut: 1. Pengembalian rekam medis dari poliklinik integrasi masih belum tepat waktu dimana pengembalian rekam medis lebih dari 1x24 jam; 2. Terdapat ketidaklengkapan pengisian formulir rekam medis oleh tenaga medis diantaranya dokter gigi umum/spesialis dan perawat

gigi.

Dimana

terdapat

beberapa

dokter

gigi

umum/spesialis yang tidak membubuhkan tanggal, nama, tandatangan bahkan diagnosa. Serta perawat yang tidak mengisi lembar pada berkas rekam medis yang harus diisi;

67

68

3. Proses penyimpanan rekam medis masih belum optimal, diantaranya

terdapat

petugas

yang

menjajarkan/menyimpan

rekam

medis

masih ke

dalam

salah rak

penyimpanan; 4. Sumber daya manusia/petugas rekam medis yang kurang, menjadi hambatan dalam melakukan kegiatan dan proses pengolahan rekam medis;

B. Penetapan Prioritas Masalah Penetapan prioritas masalah menjadi bagian penting dalam proses pemecahan masalah, masalah yang teridentifikasi perlu dilakukan alternatif pemecahan masalah sehingga masalah tidak menjadi semakin besar. Prioritas masalah adalah suatu proses yang dilakukan dengan menggunakan metode tertentu untuk menentukan masalah dari yang paling penting diprioritaskan sampai dengan tidak penting diprioritaskan. Berdasarkan identifikasi masalah, maka di lakukan penentuan prioritas masalah dengan teknik kriteria matrik (Criteria Matrix Technique). Teknik ini menurut Azwar (2013) terdiri dari tiga macam penilaian, yaitu : 1. Pentingnya masalah (Importancy) Ukuran yang di pakai untuk mengukur pentingnya masalah adalah seperti berikut :

69

a. Prevalensi masalah (Prevalency) Hal ini merujuk pada seberapa sering masalah tersebut muncul. Apabila tingkat keseringan munculnya tinggi maka masalah bersangkutan layak di prioritaskan. b. Akibat yang di timbulkan (Severity) Hal ini menunjukan tingkat keseriusan dan akibat dari masalah yang timbul. Apabila ditemukan bahwa masalah dimaksud mempunyai akibat yang lebih serius dibanding yang lain maka layak untuk mendapatkan prioritas. c. Kenaikan jumlah (Rate of increase) Kenaikan jumlah ini dapat dilihat dari perkembangannya dari waktu ke waktu. Bila terjadi kenaikan dalam angka yang lebih tinggi dari sebelumnya maka masalah dimaksud layak di prioritaskan. 2. Teknologi yang ada untuk menyelesaikan masalah tersebut (Technical Feasibility) Masalah yang dapat diatasi dengan teknologi yang tersedia akan lebih di prioritaskan di banding dengan masalah yang susah di atasi dengan teknologi.

70

3. Sumber daya yang tersedia (Resource Availability) Semakin

lengkap

sumber

daya

yang

mendukung

penyelesaian suatu masalah maka masalah tersebut layak di prioritaskan. Sumber daya dapat berupa dana, sarana, dan tenaga. Berhadapan dengan beragam masalah yang ada dalam rekam medis di RSGM UNJANI, maka penulis menentukan prioritas masalah dengan memakai teknik matrik yang telah dijelaskan di atas. Setiap masalah yang ditemukan dinilai dengan kriteria yang telah ditetapkan dengan skala penilaian berkisar satu (1) sampai lima (5) dengan ketentuan sebagai berikut (Azwar 2013): 1= Masalah tidak penting di prioritaskan 2= Masalah kurang penting di prioritaskan 3= Masalah penting di prioritaskan 4= Masalah sangat penting di prioritaskan 5= Masalah penting sekali di prioritaskan Langkah-langkah

berikutnya

adalah

pembobotan masalah.

Penulis melakukan observasi dan pengamatan untuk melakukan pembobotan masalah ini, maka didapat daftar skala prioritas masalah

71

seperti yang di tuangkan dalam tabel pembobotan prioritas masalah berikut ini : Tabel 4.1 Penilaian Prioritas Masalah Oleh Pembimbing Lapangan No. 1.

2.

3.

4.

Daftar Masuk Pengembalian berkas rekam medis poliklinik integrase melebihi 1x24 jam Ketidaklengkapan pengisian formulir rekam medis oleh tenaga medis Proses penyimpanan rekam medis masih belum optimal, diantaranya terdapat petugas yang masih salah menjajarkan/menyimpan rekam medis ke dalam rak penyimpanan Sumber daya manusia / petugas rekam medis yang kurang

S

P

I RI

T

R

IxTxR

Prioritas Masalah

5

5

2

5

5

1250

II

5

5

2

5

5

1875

I

3

4

2

4

4

384

III

3

3

2

3

3

162

IV

Berdasarkan hasil penilaian tabel 4.1 diatas terhadap 4 masalah oleh pembimbing lapangan, urutan prioritas masalahnya adalah sebagai berikut: 1. Ketidaklengkapan pengisian formulir rekam medis oleh tenaga medis; 2. Pengembalian berkas rekam medis poliklinik integrasi melebihi 1x24 jam; 3. Proses

penyimpanan

diantaranya

rekam

medis

masih

belum

optimal,

masih

salah

terdapat

petugas

yang

menjajarkan/menyimpan

rekam

medis

penyimpanan;

ke

dalam

rak

72

4. Sumber daya manusia/petugas rekam medis yang kurang. Tabel 4.2 Penilaian Prioritas Masalah Oleh Petugas Rekam Medis No. 1.

2.

3.

4.

Daftar Masuk Pengembalian berkas rekam medis poliklinik integrase melebihi 1x24 jam Ketidaklengkapan pengisian formulir rekam medis oleh tenaga medis Proses penyimpanan rekam medis masih belum optimal, diantaranya terdapat petugas yang masih salah menjajarkan/menyimpan rekam medis ke dalam rak penyimpanan Sumber daya manusia / petugas rekam medis yang kurang

S

P

I RI

T

R

IxTxR

Prioritas Masalah

5

3

2

3

5

450

II

5

5

5

1

2

250

IV

5

5

5

4

5

2500

I

5

5

3

1

5

375

III

Berdasarkan hasil penilaian tabel 4.2 diatas terhadap 4 masalah oleh petugas rekam medis, urutan prioritas masalahnya adalah sebagai berikut: 1. Proses penyimpanan rekam medis masih belum optimal, diantaranya

terdapat

petugas

yang

menjajarkan/menyimpan

rekam

medis

masih ke

dalam

salah rak

penyimpanan; 2. Pengembalian rekam medis poliklinik integrasi melebihi 1x24 jam; 3. Sumber daya manusia/petugas rekam medis yang kurang; 4. Ketidaklengkapan pengisian formulir rekam medis oleh tenaga medis.

73

Tabel 4.3 Penilaian Prioritas Masalah Oleh Penulis No. 1.

2.

3.

4.

Daftar Masuk Pengembalian berkas rekam medis poliklinik integrase melebihi 1x24 jam Ketidaklengkapan pengisian formulir rekam medis oleh tenaga medis Proses penyimpanan rekam medis masih belum optimal, diantaranya terdapat petugas yang masih salah menjajarkan/menyimpan rekam medis ke dalam rak penyimpanan Sumber daya manusia / petugas rekam medis yang kurang

S

P

I RI

T

R

IxTxR

Prioritas Masalah

5

4

3

4

5

1200

II

5

5

5

4

5

2500

I

4

5

5

2

2

400

IV

4

4

3

2

5

480

III

Berdasarkan hasil penilaian tabel 4.3 diatas terhadap 4 masalah oleh penulis, urutan prioritas masalahnya adalah sebagai berikut:

1. Ketidaklengkapan pengisian formulir rekam medis oleh tenaga medis; 2. Pengembalian rekam medis poliklinik integrasi melebihi 1x24 jam; 3. Sumber daya manusia/petugas rekam medis yang kurang; 4. Proses penyimpanan rekam medis masih belum optimal, diantaranya

terdapat

petugas

yang

menjajarkan/menyimpan

rekam

medis

penyimpanan.

masih ke

dalam

salah rak

74

Tabel 4.4 Penetapan Prioritas Masalah Menggunakan Kriteria Matrik Kumulatif No. 1.

2.

3.

4.

Daftar Masuk Pengembalian berkas rekam medis poliklinik integrase melebihi 1x24 jam Ketidaklengkapan pengisian formulir rekam medis oleh tenaga kesehatan Proses penyimpanan rekam medis masih belum optimal, diantaranya terdapat petugas yang masih salah menjajarkan/menyimpan rekam medis ke dalam rak penyimpanan Sumber daya manusia / petugas rekam medis yang kurang

S

P

I RI

T

R

IxTxR

Prioritas Masalah

5

4

2.3

4

5

966.7

III

5

5

4

3.3

4

1541.7

I

4

4.6

4

3.3

3.6

1094.7

II

4

4

2.6

2

4.3

339

IV

Berdasarkan tabel 4.4 kumulatif hasil penjumlahan prioritas masalah dari mahasiswa, pembimbing lapangan dan petugas rekam medis didapatkan urutan prioritas masalah sebagai berikut: 1. Ketidaklengkapan pengisian formulir rekam medis oleh tenaga kesehatan; 2. Proses

penyimpanan

diantaranya

rekam

medis masih

terdapat

petugas

yang

menjajarkan/menyimpan

rekam

medis

belum

optimal,

masih

salah

ke

dalam

rak

penyimpanan; 3. Pengembalian berkas rekam medis poliklinik integrase melebihi 1x24 jam; 4. Sumber daya manusia / petugas rekam medis yang kurang.

75

C. Penyebab Masalah Berdasarkan penetapan prioritas masalah tersebut, maka dapat ditetapkan masalah yang menjadi prioritas dan perlu segera mendapat perhatian dan intervensi lebih lanjut. Maka dapat dilihat pada pohon masalah sebagai berikut: Tabel 4.2 Analisis Penyebab Masalah No 1.

Masalah Ketidaklengkapan pengisian formulir rekam medis oleh tenaga kesehatan;

2.

Proses penyimpanan rekam medis masih belum optimal, diantaranya terdapat petugas yang masih salah menjajarkan/menyimpan rekam medis ke dalam rak penyimpanan;

3.

Pengembalian berkas rekam medis poliklinik integrasi melebihi 1x24 jam;

4.

Sumber daya manusia / petugas rekam medis yang kurang

Penyebab Masalah a. Adanya perubahan format pada isi rekam medis; b. Kurangnya sumber daya petugas rekam medis; c. Petunjuk teknis pengisian rekam medis yang sudah tersedia masih belum dipergunakan oleh dokter gigi yang bersangkutan. a. Sistem penyimpanan yang belum efektif; b. Rak penyimpanan yang belum sesuai dengan standar; c. Belum adanya petugas khusus yang bertanggung jawab dalam proses penyimpanan rekam medis. a. Tidak adanya petugas administrasi rekam medis dalam proses pendistribusian; b. Dokter gigi muda kurang memahami alur peminjaman rekam medis; a. Belum adanya penyetujuan penambahan sdm untuk petugas rekam medis terkait alur birokrasi pengadaan sdm baru yang panjang; b. Tidak adanya penilaian beban kerja oleh bagian sdm rumah sakit.

76

Berdasarkan analisa penyebab masalah diatas, maka dapat diketahui penyebab munculnya masalah utama (Ketidaklengkapan pengisian formulir rekam medis oleh tenaga kesehatan) yakni disebabkan oleh : 1. Adanya perubahan format pada isi rekam medis, kurangnya sumber daya petugas rekam medis, petunjuk teknis pengisian rekam medis yang sudah tersedia masih belum dipergunakan oleh dokter gigi yang bersangkutan.

D. Pemecahan Masalah Hasil yang didapatkan pada prioritas masalah dan uraian penyebab masalah diatas dapat dibuat alternatif pemecahan masalah, sehingga masalah tersebut dapat diminimalkan atau dihilangkan. Upaya untuk menemukan pemecahan masalah tersebut diatas dapat pula diuraikan dalam analisis pohon pemecahan masalah yang diharapkan yaitu sebagai berikut: Tabel 4.3 Alternatif Pemecahan Masalah No 1.

Masalah Ketidaklengkapan pengisian formulir rekam medis oleh tenaga kesehatan;

Penyebab Masalah a. Adanya perubahan format pada isi rekam medis; b. Kurangnya sumber daya petugas rekam medis; c. Petunjuk teknis pengisian rekam medis yang sudah tersedia masih belum dipergunakan

Alternatif Pemecahan Masalah a. Melakukan sosialisasi ulang panduan pengisian rekam medis; b. Menambah petugas rekam medis yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi rekam medis dalam mempersiapkan akreditasi rumah sakit; c. Membuat kebijakan serta standar operasional prosedur proses pengisian rekam medis.

77

No

Masalah

3.

Proses penyimpanan rekam medis masih belum optimal, diantaranya terdapat petugas yang masih salah menjajarkan/menyi mpan rekam medis ke dalam rak penyimpanan;

2.

Pengembalian berkas rekam medis poliklinik integrasi melebihi 1x24 jam;

4.

Sumber daya manusia / petugas rekam medis yang kurang.

Penyebab Masalah oleh dokter gigi yang bersangkutan. a. System penyimpanan yang belum efektif; b. Rak penyimpanan yang belum sesuai dengan standar; c. Belum adanya petugas khusus yang betanggung jawab dalam proses penyimpanan rekam medis.

Alternatif Pemecahan Masalah

a. Tidak adanya petugas administrasi rekam medis dalam proses pendistribusian; b. Dokter gigi muda belum memahami alur peminjaman rekam medis. a. Belum adanya penyetujuan penambahan sdm untuk petugas rekam medis terkait alur birokrasi pengadaan sdm baru yang panjang; b. Tidak adanya penilaian beban kerja oleh bagian sdm rumah sakit.

a. Membuka rekrutmen karyawan, atau memberdayakan petugas yang ada; b. Melakukan evaluasi dan sosialisasi terkait alur peminjaman rekam medis.

a. Menerapkan system visual management dalam sistem penyimpanan rekam medis; b. Mengganti rak penyimpanan rekam medis sesuai dengan standar yang berlaku; c. Menambah petugas rekam medis.

a. Memanfaatkan lembur, membuat kerja paruh waktu, mereorganisasi pekerjaan, atau menggunakan mahasiswa yang praktek kerja lapangan. b. Bagian sdm rumah sakit untuk membuat instrumen penilaian beban kerja petugas rekam medis sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Dari analisa tabel pemecahan masalah di atas, dapat dijelaskan bahwa untuk mengatasi masalah ketidaklengkapan pengisian formulir rekam medis oleh tenaga kesehatan adalah sebagai berikut:

78

1. Melakukan sosialisasi ulang panduan pengisian rekam medis; 2. Menambah petugas rekam medis yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi rekam medis dalam mempersiapkan akreditasi rumah sakit; 3. Melakukan evaluasi terhadap petunjuk teknis pengisian rekam medis, serta melakukan evaluasi bersama dokter gigi dan tenaga medis lainnya.

BAB V Simpulan dan Saran A. Simpulan Berdasarkan hasil analisa situasi Praktik Kesehatan Masyarakat (PKM) yang dilaksanakan selama 20 hari kerja mulai tanggal 14 Januari 2019 sampai dengan 11 Februari 2019 di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Jenderal Achmad Yanimaka dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut : 1. Diperoleh beberapa permasalahan yang terdapat pada unit rekam medis di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Jenderal Achmad Yani, yaitu sebagai berikut : a. Ketidaklengkapan pengisian formulir rekam medis oleh tenaga kesehatan; b. Pengembalian

berkas

rekam

medis poliklinik

integrase

melebihi 1x24 jam; c. Proses penyimpanan rekam medis masih belum optimal, diantaranya

terdapat

menjajarkan/menyimpan

petugas

yang

rekam

medis

masih ke

dalam

salah rak

penyimpanan; d. Sumber daya manusia / petugas rekam medis yang kurang.

79

80

2. Prioritas masalah Berdasarkan hasil analisa dengan teknik kriteria matrik (Criteria Matrix Technique) diperoleh bahwa prioritas masalah dalam

unit rekam medis adalah ketidaklengkapan pengisian

formulir rekam medis oleh tenaga kesehatan. 3. Penyebab Masalah Adanya perubahan format pada isi rekam medis, kurangnya sumber daya petugas rekam medis, dan petunjuk teknis pengisian rekam medis yang sudah tersedia masih belum dipergunakan oleh dokter gigi yang bersangkutan. 4. Pemecahan Masalah Melakukan sosialisasi ulang pengisian rekam medis beserta petunjuk teknisnya, menambah petugas rekam medis yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi rekam medis dalam mempersiapkan akreditasi rumah sakit.

B. Saran 1. Bagi Rumah Sakit a. Merencanakan kegiatan sosialisasi panduan pengisian dan pencatatan rekam medis untuk ke 2 (dua) kalinya; b. Menambah petugas rekam medis dengan beberapa alternatif yaitu: 1) Menambah karyawan melalui proses rekrutmen pegawai baru;

81

2) Mereorganisasi karyawan yang ada, dengan memberikan pelatihan; 3) Menggunakan mahasiswa yang praktek kerja lapangan tentunya dengan menjalin kerja sama dengan institusi pendidikan khususnya jurusan rekam medis; 4) Memanfaatkan lembur; 5) Membuat kerja paruh waktu. c. Membuat ruangan khusus rekam medis, beserta mengganti rak penyimpanan rekam medis yang sesuai dengan aturan. 2. Bagi Petugas Rekam Medis a. Menerapkan Visual Management System guna mendukung proses penyimpanan yang efektif; b. Membuat standar operasional prosedur pengisian/pencatatan rekam medis oleh tenaga medis.

DAFTAR PUSTAKA Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. (2006). Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Jakarta: Menteri Kesehatan RI Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1173/MENKES/PER/X Tahun (2004) Tentang Rumah Sakit Gigi dan Mulut Konsil Kedokteran Indonesia.(2006).Manual Rekam Medis. Jakarta Mathar, I., (2018). Manajemen Informasi Kesehatan (Pengelolaan Dokumen Rekam Medis). 1st ed. Yogyakarta: Deepublish. Peraturan

Menteri Kesehatan No. 56 Tahun Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis

(2013)

tentang

Peraturan Menteri Kesehatan No. 56 Tahun (2014) tentang Klasifikasi Rumah Sakit) ─────────────────── No. 269 Tahun (2008) tentang Rekam Medis. Jakarta: Menteri Kesehatan RI ─────────────────── No. 1173 Tahun (2004) tentang Rumah Sakit Gigi dan Mulut Rahayu, Dewi. (2012). Tinjauan Pelaksanaan Penyusutan Berkas Rekam Medis Inaktif di Siloam Hospitals Kebon Jeruk. Tersedia [online] http://digilib.esaunggul.ac.id/public/UEU-NonDegree-4814DEWI%20RAHAYU.pdf (diakses 10 Februari 2019) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun (2009) Tentang Rumah Sakit ──────────────────────── Nomor 29 Tahun (2004) Tentang Praktik Kedokteran

82

LAMPIRAN

Lampiran 1 Struktur Organisasi Rumah Sakit Gigi dan Mulut Pendidikan Universitas Jenderal Achmad Yani YKEP KaBid Dana Direktur Utama

Komite Medik

Dir. KU

SMF Dekan

Rektor Dekan

KaBid Dik

Konkordik

Dir. UM

Dir. Yan Dik

Kabag. KU

Kabina Yan Mas Um

Kabag. Um

Kabag. Teknik

Kabag. Yan

Kabag. Dik

Progar

Mob. Dana

TUUD

Har. Alkes / Um

Rekam Medik

Penelitian dan Pengembanga n

Perbendaharaan dan Akuntansi

SIM

SDM

Aset

Marketing

Pengadaan / Purchashing

Pelayanan Medik

Penunjang Medik

Pendidikan Profesi

Instalasi Rawat Jalan

Radiologi

Instal Dik

Instalasi Rawat Inap

Farmasi

Instalasi Gawat Darurat

Laboratorium

Lampiran

2 Contoh Rekam Medis Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Pendidikan Universitas Jenderal Achmad Yani

Lampiran 3 Standar Operasional Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Gigi dan Mulut Pendidikan Universitas Jenderal Achmad Yani

Lampiran 4 Laporan Kegiatan Harian Praktek Kesehatan Masyarakat

Lampiran 5 Lembar Kegiatan Konsultasi

Lampiran 6. Foto Ruangan Rekam Medis RSGM UNJANI

Gambar 1 Rak penyimpanan rekam medis secara horizontal

Gambar 3 Rak penyimpanan rekam medis secara vertikal

Gambar 2 Rak penyimpanan rekam medis secara vertikal

Gambar 4 Rak penyimpanan rekam medis secara vertikal

Gambar 5 Ruangan Rekam Medis

Lampiran 7. Surat Izin Praktek Kesehatan Masyarakat

Lampiran 8. Contoh Rekam Medis dengan pengisian tidak lengkap oleh tenaga medis