Pedoman Mutu Versi 2 New Klakah.docx

BAB 1 PENDAHULUAN

A.

LATAR BELAKANG Sustainable Development Goals merupakan sebuah dokumen yang menjadi acuan dalam kerangka Pembangunan khususnya di

bidang kesehatan .Dalam tujuan SDG’s ketiga, target yang diharapkan adalah menjamin adanya kehidupan yang sehat, serta mendorong kesejahteraan untuk semua orang dalam segala usia. Untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan berjenjang dan terpadu. Salah

nasional diselenggarakan berbagai upaya kesehatan secara menyeluruh,

satu unit pelaksana fumgsional yang berfungsi sebagai pusat pembangunan kesehatan, dan pusat

pembinaan peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan adalah puskesmas. Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas Kabupaten/Kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja ( DepKes, 2011) Penilaian keberhasilan Puskesmas dapat dilakukan oleh internal organisasi puskesmas berupa “ Penilaian Kinerja Puskesmas” mencakup manajemen Sumber Daya Tenaga, alat, obat,keuangan dan Sistem Informasi Manajemen Puskesmas ( SIMPUS). Untuk menjamin bahwa perbaikan mutu sendiri yang dilaksanakan secara berkesinambungan di Puskesmas , maka perlu dilakukan penilaian oleh pihak terkait dengan menggunakan standart yang ditetapkan dalam akreditasi yang berupa pedoman manajemen mutu. Pedoman manajemen mutu ini menjelaskan secara garis besar system manajemen mutu Puskesmas Klakah.Semua ketentuan maupun persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam Pedoman Manajemen ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas Klakah. Sistem Manajemen Mutu ini berlaku mulai 1 Januari 2016. Penerapan system manajemen mutu dimaksudkan untuk memberikan gambaran secara umum system manajemen mutu dalam mencapai komitmen mutu, sasaran mutu serta kepuasan pelanggan sehingga tujuan Puskesmas Klakah tercapai dalam keseluruhan aspek mutu.

1.1 PROFIL PUSKESMAS

1.1.1

Gambaran Umum Puskesmas Klakah

1.1.2

Kondisi Geografis Kecamatan Klakah merupakan salah satu kecamatan yang terletak di Kabupaten Lumajang Provinsi Jawa Timur yang memiliki

luas wilayah 83,67 km2 dengan jumlah penduduk tahun 2016 sebanyak 52.501 jiwa yang tersebar di 12 desa (Dinkes, 2017). Wilayah Kecamatan Klakah termasuk ke dalam wilayah dataran rendah. Penggunaan lahan di Kecamatan Klakah dapat dibedakan menjadi 2 yaitu lahan sawah dan non-sawah. Prosentase lahan non-sawah mencakup sebagian besar wilayah kecamatan, yaitu sebesar 89,23% dari luas Kecamatan Klakah. Secara administratif batas-batas Kecamatan Klakah adalah sebagai berikut: Utara : Kecamatan Ranuyoso Selatan : Kecamatan Kedungjajang

Timur : Kecamatan Randuagung Selatan : Kecamatan Gucialit Kecamatan Klakah terdiri dari dua belas (12) Desa yaitu Desa Kebonan, Kudus, Duren, Sumberwringin, Papringan, Ranu pakis, Tegal randu, Klakah, Mlawang, Sruni, Tegal ciut, dan Sawaran Lor.

1.1.3

Kondisi Demografis

1.1.4

a Disribusi Penduduk menurut Jenis Kelamin

Tabel 1. Distribusi Penduduk menurut Jenis Kelamin Tahun 2016

1

Kaliuling

Laki-laki N % 2.292 7,67

2

Pundungsari

1.571

5,26

2.264

7,58

3.835

12,84

3

Tempursari

3.703

12,40

3.803

12,73

7.506

25,14

4

Tempurejo

1.464

4,90

1.506

5,04

2.970

9,94

5

Bulurejo

1.538

5,15

1.582

5,29

3.120

10,45

6

Purorejo

2.405

8,05

2.399

8,03

4.804

16,09

7

Tegalrejo

1.536

5,14

1.534

5,13

3.070

10,28

Jumlah

14.509

48,58

15.352

51,42

29.861

100

No

Desa

Perempuan N % 2.264 7.58

Jumlah N % 4.556 15,27

Sumber : SUPAS tahun 2015

Berdasarkan tabel 1 diatas, bahwa sebaran penduduk terbanyak penduduk Kecamatan Klakah terdapat di Desa Tempursari yang mencapai 25,14 % dari keseluruhan jumlah penduduk yaitu 7.506 jiwa. Sedangkan, sebaran penduduk

yang jumlahnya terkecil terdapat di Desa Tegalrejo sebesar 10,28 % atau 3.070 jiwa. Mayoritas jenis kelamin penduduk Kecamatan Tempursari adalah perempuan sebesar 51,42 % atau 15.352 jiwa.

1.1.3 b Disribusi Penduduk menurut Tingkat Pendidikan Distribusi Pendidikan di Kecamatan Klakah Tahun 2016 1. Jumlah Sekolah yang Ada : 68

2.

Buah

a. Taman Kanak-kanak yang ada

: 15

Buah

b. SD/MI yang ada

: 30/7

Buah

c. SLTP/MTs yang ada

: 3/1

Buah

d. SMU/MA yang ada

: 2/1

Buah

e. Akademi yang ada

:0

Buah

f. Perguruan tinggi yang ada

:0

Buah

g. Jumlah Ponpes yang ada

:9

Buah

Jumlah Murid yang Ada

: 8.668

Buah

a. Taman kanak-kanak

: 926

Buah

b. SD/MI

: 5.050

Buah

c. SLTP/MTs

: 1.000/163

Buah

d. SMU/MA

: 1.056 /143

Buah

e. Akademi

:0

Buah

f. Perguruan Tinggi

:0

Buah

g. Jumlah santri Ponpes

: 350

Santri

1.1.3 c Data Khusus A. Ketenagaan Tabel 3. Distribusi Ketenagaan Puskesmas Klakah Tahun 2016 Jenis Yang Status No Ket. Ketenagaan Ada Kepegawaian 1 Dokter 2 PNS dan KONDA 2 Dokter gigi 1 KONDA 3 Sarjana Kesh.Masy. 1 KONTRAK DOP 4 D3 a. Akper 18 7 PNS 5 PTT/6SUKWAN b. Akbid 9 4 PNS 5 PTT c. Akademi Gizi 1 PNS d. Lain-lain Sarjana.Keperawatan 2 PTT 5 Perawat (SPK) 1 PNS 6 Perawat Gigi 1 PNS 7 Sanitarian 1 PNS 8 SPAG 9 Tenaga 1 SUKWAN Laboratorium 10 Pengelola obat 1 PNS 11 Lain-lain 16 5 PNS 11 SUKWAN Jumlah 55 Sumber : Laporan Kepegawaian Puskesmas Tempursari 2015 Ketenagaan di puskesmas Tempursari pada tahun 2015 mencapai 55 orang yang status kepegawaian terdiri dari PNS, KONDA (kontrak daerah), Kontrak puskesmas, dan sukwan.Namun, ada yang belum terpenuhi ketenagaannya yaitu SPAG dan Sarjana Kesehatan Masyarakat.Pada Tahun 2016, ada beberapa yang terlah dipenuhi yaitu sarjana Kesehatan Masyarakat sebanyak 2 orang.

B. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tabel 4. Distribusi Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Wilayah Kerja Puskesmas Klakah Tahun 2016 Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan No Kelurahan/ Desa Lain-lain Pustu Ponkesdes (dr./BPS) 1 Kebonan 1 2

Kudus

1

3

Tegalrandu

1

4

Tegalciut

1

5

Sruni

1

6

Klakah

1

7

Mlawang

1

8

Ranupakis

1

9

Sawaran Lor

10

Sumber wringin

1

11

Papringan

1

12

Duren

1

Jumlah

2

1

3

9

Sumber : Kartu Inventaris Barang (KIB) C Gedung dan Bangunan Fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas klakah terdapat tiga pustu yang terdapat di Kudus, Tegalrandu, dan Sawaran Lor. Pelayanan kesehatan yang berupa Ponkesdes berjumlah sembilan yang tersebar di Desa Kebonan, Tegalciut, Sruni, Klakah, Mlawang, Ranupakis, Sumber wringin, Papringan, dan Duren.Sedangkan, Desa Klakah terdapat dokter praktek sebanyak dua di wilayah tersebut dan daerah ini dekat dengan Puskesmas Klakah.

C. Keadaan Sarana dan Prasarana Tabel 5. Distribusi Keadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas Klakah Tahun 2016 Kondisi No Jenis sarana/prasarana Jumlah Rusak Rusak Rusak Baik ringan sedang berat I Sarana Kesehatan Puskesmas Pembantu 4 4 0 0 0 Ponkesdes 9 9 0 0 0 Rumah Sakit 1 0 0 0 - RS Pemerintah 0 - RS Swasta 0 Rumah Bersalin 0 1 0 0 0 Puskesmas Keliling 1 1 0 0 0 Polindes 0 1 0 0 0 BP Swasta 1 2 0 0 0 Praktik Dokter Swasta 1 6 0 0 0 Praktik Bidan Swasta 7 Praktik Perawat 8 II Sarana penunjang Komputer 10 9 0 0 1 Mesin Tik 0 0 0 0 0 Telepon / HP 1 1 0 0 0 Mesin Faximile 1 0 0 0 1 Laptop 7 7 0 0 0 Kamera digital 1 0 0 0 1 Printer 10 Slide Proyektor 1 Sumber : Kartu Inventaris Barang (KIB) Tahun 2016

No.

Jenis Sarana Penunjang

Jumlah Sarana Penunjang Kurang

Cukup

Lebih

1

Obat – obatan

-

√

-

2

Laboratorium

-

√

-

3

Radiologi

-

-

-

4

ECG

-

√

-

5

USG

-

√

-

6

Alkes lainnya

√

-

-

7

Tempat tidur pemeriksaan

-

√

-

Keadaan sarana dan prasarana baik yang kesehatan maupun yang penunjang mayoritas dalam keadaan baik. D. Data Derajat Kesehatan

No. 1. 2.

Kematian Ibu Kematian Bayi a. Bayi 0-7 hr b. Bayi 8-28 hr 3. Neonatal a. Laki-laki b. Perempuan 4. Lahir mati 5. Lahir hidup 6. Jumlah BBLR Sumber: LB3 Tahun 2015

Tabel 6. Data Derajat Kesehatan Tahun 2014 Indikator Jumlah 0 5 4 1 481 229 252 4 481 16

Derajat kesehatan di wilayah kerja Puskesmas masih belum optimal.Hal ini dapat dilihat pada tabel 6 diatas bahwa masih terjadi kematian yaitu kematian bayi, dan lahir mati.

E. Peran Serta Masyarakat Tabel 7. Distribusi Peran Serta Masyarakat Tahun 2016 No. Jenis Jumlah 1. Dukun Bayi 14 2. Kader Posyandu 434 3. Kader Ponkesdes 12 4. Kader Tiwisada 60 5. Guru UKS 41 6. Santri Husada 12 7. Kader Lansia 36 8. Kelompok Batra 26 Posyandu 62 Polindes 0 Ponkesdes 9 Poskestren 1 Pos UKK 1 Saka Bhakti Husada 1 Organisasi Masyarakat / LSM peduli 1 Panti Asuhan 0 Panti Wreda 0 Posyandu Lansia 12 UKBM Lainnya 2 Kader Kes Jiwa 0 Sumber : Laporan Promkes Info Tahun 2015

Berdasarkan tabel 6 tentang distribusi peran serta masyarakat, menunjukkan bahwa keterlibatan masyarakat dalam kegiatan kesehatan sudah berjalan namun masih belum optimal karena ada beberapa pencapaian yang belum tercapai jika dilihat dari dari telaah kemandirian yang berkenaan dengan strata seperti posyandu.

F. Upaya Pelayanan Kesehatan Pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas Tempursari antara lain : 1. Upaya kesehatan wajib tersebut adalah: a. Upaya Promosi Kesehatan b. Upaya Kesehatan Lingkungan c. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana d. Upaya Perbaikan Gizi e. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular f. Upaya Pengobatan. 2. Upaya Kesehatan Pengembangan Upaya kesehatan pengembangan puskesmas adalah upaya yang ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan yang ditemukan di masyarakat serta yang disesuaikan dengan kemampuan puskesmas. Upaya kesehatan pengembangan dipilih dari daftar upaya kesehatan pokok puskesmas yang telah ada, yakni : a. Upaya Kesehatan Sekolah b. Upaya Kesehatan Olah Raga c. Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat d. Upaya Kesehatan Kerja e. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut f. Upaya Kesehatan Jiwa

g. Upaya Kesehatan Mata h. Upaya Kesehatan Usia Lanjut i. Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional 2. Program inovatif 1. GERDU BIRU (Program Gizi)

1.2

KEBIJAKAN MUTU 1. Visi Puskesmas Klakah Visi Puskesmas Klakah adalah “Terwujudnya Masyarakat Klakah Yang Sehat dan Mandiri”. 2. Misi Puskesmas Klakah a. Meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau oleh seluruh lapisan masyarakat b. Meningkatkan peran serta aktif masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan 3. Tata Nilai dan budaya Kerja Puskesmas Klakah Puskesmas Klakah memiliki tata nilai, yaitu Kerja nyata, Loyalitas, Amanah, Kreatif, Adil dan Harmoni. Arti dari masing-masing

tata nilai tersebut adalah sebagai berikut (Dinkes, 2017): a. K : Kerja Nyata artinya dalam melaksanakan pekerjaannya, Petugas melaksanakan dengan sungguh-sungguh dan benar benar dilaksanakan sesuai dengan ketentuan. b. L : Loyalitas artinya setiap pegawai puskesmas klakah diwajibkan tunduk dan patuh terhadap kebijakan yang berlaku serta mendukung setiap keputusan pimpinan. c. A : Amanah artinya dalam menjalankan tugasnya pegawai puskesmas klakah diwajibkan bersikap jujur dan dapat dipercaya serta berusaha semaksimal mungkin untuk memenuhi setiap kebutuhan dan harapan masyarakat d. K : Kreatif artinya pegawai puskesmas klakah dituntut untuk memberikan usulan menarik guna meningkatkan kualitas pelayanan

e. A : Adil artinya pegawai puskesmas klakah dituntut untuk berlaku adil tanpa mebedakan Suku agama ras dan budaya serta jabatan yang dimiliki oleh pasien/sasaran serta berlaku adil antar karyawan f. H : Harmoni artinya dalam menjalankan tugasnya petugas puskesmas klakah dapat menjalin hubungan yang baik dan erat baik antar karyawan puskesmas, dengan masyarakat maupun dengan lintas sector dan lintas program sehingga dapat terwujud kerja sama yang baik. 4. Motto Puskesmas Klakah Motto Puskesmas Klakah adalah “Puskesmas Klakah Lebih Baik, Tanggap, dan Peduli”

1.3

PROSES PELAYANAN

1. Pendaftaran Pasien Pendaftaran pasien adalah pelayanan rutin untuk menertibkan urutan pelayanan dan memudahkan mendapatkan informasi rekam medis bagi seluruh fasilitas pelayanan yang tersedia di Puskesmas. Yang dimulai dari persiapan, kedatangan pasien sampai dengan pengiriman kartu rekam medis ke masing2 unit pemeriksaan, kemudian mengembalikan lagi kartu rekam medis kedalam tempat semula.

2. Upaya Pengobatan Layanan klinis adalah pelayanan klinis yang dilakukan untuk pasien dengan melibatkan seluruh tim kesehatan sesuai dengan masalah kesehatan klien. Dimulai dari anamnesa sampai dengan tindakan dan pengobatan yang sesuai dengan diagnosanya. Upaya Pengobatan, meliputi kegiatan di : a. Pelayanan Umum, b. Pelayanan Gigi, c. Pelayanan KIA, d. Pelayanan MTBS, dan e. Pelayanan KB. 3. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laborat adalah salah satu sarana kesehatan yang melakukan kegiatan pemeriksaan guna menunjang diagnose suatu penyakit, berdasarkan rujukan dari unit pemeriksaan .yang dimulai dari kedatangan pasien atas rujukan dari init pelayanan sampai dengan diperoleh hasil laboratorium pasien.

4. Kefarmasian Kefarmasian adalah proses kegiatan yang dilakukan dalam rangka memenuhi kebutuhan obat yang meliputi aspek teknis dan non teknis mulai dari perencanaan, permintaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi, pelayanan, pengendalian obat, pencatatan dan pelaporan.

A. Pelayanan Kesehatan Masyarakat Adalah pelayanan kesehatan yg dilaksanakan diluar gedung berupa pendekatan promotif, preventif. Kegiatan upaya meliputi :

1. Upaya KIA Upaya KIA adalah upaya dibidang kesehatan yang menyangkut pelayanan dan pemeliharaan ibu hamil, ibu bersalin, ibu meneteki, bayi dan anak balita serta anak prasekolah. Upaya kesehatan ibu ditujukan untuk menjaga kesehatan ibu sehingga mampu melahirkan generasi yang sehat dan berkualitas serta mengurangi angka kematian ibu. 2. Upaya P2P Pencegahan dan Pengendalian Penyakit menular dan tidak menular yaitu upaya pelayanan kesehatan Puskesmas untuk mencegah dan mengendalikan penular penyakit menular/infeksi. untuk melindungi masyarakat dari tertularnya penyakit, menurunkan jumlah yang sakit, cacat dan/atau meninggal dunia, serta untuk mengurangi dampak sosial dan ekonomi akibat penyakit menular. Prioritas penyakit menular yang akan ditanggulangi adalah Malaria, demam berdarah dengue, diare, polio, filaria, kusta tuberkulosis paru, HIV/AIDS, pneumonia, dan penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi. Prioritas penyakit tidak menular yang ditanggulangi adalah penyakit jantung dan gangguan sirkulasi, diabetes mellitus, dan kanker.

3. Upaya Kesling Kesehatan lingkungan yaitu upaya pelayanan kesehatan lingkungan puskesmas untuk meningkatkan kesehatan lingkungan pemukiman melalui upaya sanitasi dasar, pengawasan mutu lingkungan dan tempat umum termasuk pengendalian pencemaran lingkungan dengan peningkatan peran serta masyarakat. Untuk mewujudkan kualitas lingkungan yang sehat, baik fisik, kimia, biologi, maupun sosial yang memungkinkan setiap orang mencapai derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.

4. Upaya Promkes (Promosi Kesehatan) Promosi kesehatan adalah salah satu program puskesmas yang berfokus pada pelayanan preventif dan promotif kepada masyarakat. Kegiatannya meliputi penyuluhan kesehatan dan pembinaan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Diantara kegiatannya juga meliputi pembinaan desa siaga kesehatan, kerjasama lintas sektor dan upaya dalam merumuskan kebijakan bersama dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. 5. Upaya Perbaikan Gizi Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat adalah salah satu upaya pokok Puskesmas yaitu kegiatan yang meliputi peningkatan pendidikan gizi, penanggulangan Kurang Energi Protein, Anemia Gizi Besi, Gangguan Akibat Kekurangan Yaodium (GAKY), Kurang Vitamin A, Keadaan zat gizi lebih, Peningkatan Survailans Gizi, dan Perberdayaan Usaha Perbaikan Gizi Keluarga/Masyarakat. Upaya perbaikan gizi masyarakat ditujukan untuk peningkatan mutu gizi perseorangan dan masyarakat. Kegiatan Upaya dilaksanakan mulai dari perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi (Plan: rencana; Do: Melaksanakan; Chek/Study: Analisa hasil; Action: Perubahan/perbaikan).

B. RUANG LINGKUP Peningkatan mutu pelayanan merupakan upaya terus menerus untuk mencapai target baik standar maupun indikator yang lebih baik. Puskesmas adalah suatu kesatuan organisasi kesehatan fungsional yang merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat, untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar, menyeluruh, dan terpadu bagi seluruh masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok dan membina peran serta masyarakat. Pengertian dari pelayanan kesehatan dasar, menyeluruh, dan terpadu disini, adalah upaya pengobatan penyakit (kuratif), upaya pencegahan (preventif), upaya peningkatan kesehatan (promotif), dan upaya pemulihan kesehatan (rehabilitatif), yang ditujukan kepada semua penduduk. Ruang lingkup peningkatan mutu Puskesmas meliputi : 1. Penyelenggaraan Puskesmas 2. Pengorganisasian 3. Sarana Prasarana 4. Sumber Daya Manusia 5. Proses Pelayanan baik UKP maupun UKM 6. Pelaksanaan Audit dan Evaluasi serta Pencegahaan Kejadian Tidak di inginkan 7. Upaya perbaikan berkesinambunngan. Sistem manajemen mutu mencangkup dokumentasi, penerapan, pemeliharaan dan perbaikan yang berkesinambungan atas seluruh proses yang terkait dengan system atas semua aktifitas Puskesmas Tempursari. Puskesmas Tempursari memiliki pelayanan UKM dan UKP / Klinis dengan fasilitas Rawat Jalan dan Rawat Inap. Tim Manajemen Mutu menyusun dan memelihara Panduan Mutu yang akan ditinaju ulang secara periodic data tinjauan manajemen dan disetujui oleh Kepala Puskesmas. Panduan Mutu tersebut berisi : a. Ruang Lingkup Sistem Manajemen Mutu termasuk detail dan pengecualian penerapan.

b. Referensi Proses yang dibuat untuk menunjang Sistem Manajemen Mutu, penjelasan interaksi antara proses dari Sistem Manajemen Mutu. Dimensi mutu meliputi : a.

Akses

b.

Efektifitas

c.

Efisiensi

d.

Keselamatan dan Keamanan

e.

Kenyamanan

f.

Kesinambungan Pelayanan

g.

Kopetensi petugas

h.

Informasi dan Dokumentasi,

C. TUJUAN Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana pelayanan Puskesmas, dalam melakukan pelayanan di Puskesmas. Sehingga pelayanan dapat dilaksanakan sesuai dengan rencana serta memperolah hasil sesuai dengan yang diharapkan.

D.LANDASAN HUKUM 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan,

2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1277/Menkes/SK/XI/2001 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan, 3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 374/Menkes/SK/V/2009 tentang Sistem Kesehatan Nasional, 4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/ Menkes/SK/11/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas. 5. Peraturan Mentri Kesehatan RI No. 75 Tahun 2001

E. ISTILAH DAN DEFINISI A. PELANGGAN Adalah seluruh masyarakat pengguna layanan di Puskesmas Klakah B. KEPUASAN PELANGGAN Adalah perasaan senang dan nyaman yang diperoleh akibat dari pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas Klakah diukur melalui metode kuisioner, kotak saran,pengaduan pasien dan minlok Linsek C. PASIEN Adalah seorang pelanggan yang menderita sakit dan mendapatkan pelayanan klinis dari Puskesmas Klakah D. KOREKSI Adalah tindakan perbaikan yang dilakukan apabila ada kesalahan E. TINDAKAN KOREKTIF Adalah tindakan yang dilakukan untuk mencegah terulangnya ketidaksesuaian F. TINDAKAN PREFENTIF Adalah tindakan yang dilakukan untuk mencegah terjadinya ketidaksesuaian G. PEDOMAN MUTU Adalah panduan yang digunakan oleh Puskesmas Klakah dalam menjamin kualitas pelayanan.

H. DOKUMEN Adalah rekaman segala kegiatan yang dilakukan di Puskesmas Klakah. I. REKAMAN Adalah semua catatan tertulis yang ada di Puskesmas dan merupakan hasil dari kegiatan yang dilakukan. J. EFEKTIVITAS Adalah suatu pekerjaan yang dilakukan secara tepat waktu K. EFESIENSI Adalah suatu kegiatan yang tepat sasaran dan dilakukan tanpa prosedur yang berbelit. L. PROSES Adalah suatu perjalanan kegiatan yang dilakukan di Puskesmas M. PERENCANAAN MUTU Adalah suatu proses perencanaan dalam hal mencapai kualitas N. KEBIJAKAN MUTU Adalah hal – hal yang dilakukan untuk melegalkan suatu kegiatan yang berkaitan dengan mutu. O. SARANA Adalah fasilitas yang ada untuk menunjang kegiatan P. PRASARANA (SESUAI KEBUTUHAN) Adalah peralatan yang ada untuk menunjang kegiatan Q. AUDIT INTERNAL Adalah suatu kegiatan audit sistematis, mandiri dan terdokumentasi untuk mendapatkan bukti audit dan mengevaluasi dengan obyektif untuk menetukan tingkat pemenuhan kriteria audit Puskesmas yang disepakati.

R. LEAD AUDITOR Adalah seorang yang ditunjuk untuk memimpin audit internal dengan kualifikasi telah mengikuti pelatihan audit internal dengan mendapatkan surat keputusan (SK) Kepala Puskesmas dan sudah bekerja di Puskesmas Klakah minimum tiga tahun. S. AUDITOR Adalah seorang yang ditunjuk untuk melaksanakan audit internal dengan kualifikasi : sudah bekerja di Puskesmas Klakah minimum tiga tahun dan atau telah mengikuti pelatihan dan penerapan audit internal. T. AUDITEE Adalah seorang yang menjadi sasaran audit, coordinator maupun pelaksana pelayanan klinis, administrasi dan manjemen maupun upaya Puskesmas. U. PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN Adalah pembahasan yang berbentuk pertemuan dari semua unsur di Puskesmas untuk menyelesaikan permasalahan yang ditemui didalam penerapan system manajemen mutu Puskesmas. V. KAJI BANDING Adalah suatu kegiatan meninjau suatu tempat yang menjalankan suatu hal yang sama atau lebih baik dari pada peninjau.

A. Penyelenggaraan Penyelenggaraan Puskesmas merupakan kewajiban pemerintah dalam sistem kesehatan nasional, yang berkaitan dengan tata ruang geografi dan demografi dalam wilayah hukum kecamatan, yang mencakup ketersediaan sarana fisik gedung yang memenuhi standar dan kemudahan akses bagi masyarakat sehingga menghasilkan fungsional yang maksimal, untuk tercapainya visi pembangunan kesehatan melalui puskesmas, yakni terwujudnya Kecamatan Sehat Menuju Indonesia Sehat. Puskesmas bertanggungjawab menyelenggarakan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat. Yang dimaksud dengan Pelayanan kesehatan perseorangan adalah pelayanan yang ditujukan untuk menyembuhkan penyakit dan memulihkan kesehatan perseorangan dan keluarga. Sedangkan Pelayanan kesehatan masyarakat ditujukan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah penyakit suatu kelompok dan masyarakat. B.Organisasi Organisasi Puskesmas harus memenuhi kebutuhan sebuah unit pelayanan kesehatan dasar di puskesmas yang melaksanakan baik upaya kesehatan perorangan maupun upaya kesehatan masyarakat. Unit kerja ini merupakan organisasi yang dipimpin oleh seorang kepala Puskesmas dan unit struktur ketatausahaan serta unit unit fungsional pelayanan UKP dam UKM serta jejaring pelayanan kesehatan di tingkat desa dan pelayanan pelayanan penunjang.

B.1 PENETAPAN INDIKATOR 1) INDIKATOR KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) 2016 2) U Indikator Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) ` Puskesmas Klakah Kbupaten Lumajang Kesehatan Masyarakat KIA KB

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Angka Kematian Ibu (AKI) per 100.000KH Cakupan Kunjungan ibu hamil K1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K-4 Cakupan Komplikasi Kebidanan Yang Ditangani Cakupan Pertolongan Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan Yang Memiliki Kompetensi Kebidanan Cakupan Pelayanan Nifas Cakupan Peserta KB Aktif Angka Kematian Bayi (AKB) per 1.000 KH Cakupan Kunjungan Bayi

Tahun 2016 0 95% 90% 100%

99% 99% 85,% 15,0 91%

GIZI

Penanganan Penyakit Menular

10. 11.

Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani Angka Kematian Balita (AKABA) per 1.000 KH

80% 11,85

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Persentase Balita Gizi Buruk Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat perawatan Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak Balita Balita yang ditimbang BB Balita 6-59 bln mendapat Vit. A Bayi 0-6 bln mendapat ASI Eklusif Ibu Hamil mendapat FE 90 Tab Rumah tangga yang menggunakan garam beryodium Cakupan Pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6-24 bulan keluarga miskin

0,20% 100 %

Pengendalian Penyakit Tidak Menular

Promosi kesehatan dan pemberdayaan

Pelayanan Kesehatan

100 %

3. 4. 1.

Cakupan penemuan dan penanganan penderita penyakit Cakupan penemuan dan penanganan penderita penyakit TBC BTA (+) Angka kesembuhan penyakit TB Paru RFT Rate Cakupan balita dengan pneumonia yang ditangani Cakupan penderita diare yang ditangani Angka Kesakitan (IR) DBD per 100.000 penduduk Angka Kematian DBD (CFR) Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) Cakupan penemuan (AFP) rate per 100.000 penduduk < 15 tahun Cakupan Desa/Kelurahan mengalami KLB yang dilakukan penyelidikan epidemiologi < 24 jam Cakupan TTU Cakupan Akses air bersih Cakupan Jamban Cakupan TPM Cakupan Rumah Sehat Cakupan Penanganan diabetes mellitus

2.

Cakupan penanganan hipertensi

1.

Cakupan Posyandu Purnama dan Mandiri

Membuat dan melaksanakan 62 %

2. 3. 4. 1. 2.

Cakupan Penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat Cakupan Rumah Tangga Sehat Cakupan Kelurahan Siaga Aktif Cakupan pelayanan kesehatan dasar pasien masyarakat miskin Cakupan pelayanan kesehatan rujukan pasien masyarakat miskin

100% 70% 100% 100% 100%

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

KES LING

85% 85% 100% 89% 95% 97%

1. 2.

70 % 85 % 90 % 100 % 100 %

12 0 100% >2 100 % 73,5%

95% 52% 65% 66,5%

Membuat dan melaksanakan

2) INDIKATOR KINERJA PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP) DAN ADMINISTRASI MANAJEMEN TAHUN 2015

No 1

Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan (poliklinik)

Indikator Standar Jenis Input

Proses

Target 2015

Uraian 1. Pemberi Pelayanan di Poliklinik

100 % dokter

75%

2. Pemberi pelayanan di KIA

100 % bidan terlatih

100%

1. Jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan

08.00 s/d 13.00

100%

Setiap hari kerja Jum’at : 08.00 – 11.00

2

3

Persalinan

Pelayanan Laboratorium Sederhana

2. Kepatuhan hand hygiene

100 %

Output

1. Peresepan obat sesuai formularium Nasional

100 %

Outcome

1. Kepuasan pasien

≥ 75 %

Input

1. Pemberi pelayanan persalinan normal

Proses

1. Kepatuhan hand hygiene

Output

1. Kematian ibu karena persalinan

Outcome

Empat tangan

100%

100% 100%

82% 100%

100%

0%

0%

2. Kepuasan pasien

≥ 80 %

85%

Input

1. Kelengkapan Peralatan Laboratorium

≥ 80 %

≥80%

Proses

1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 2. Tidak adanya kejadian tertukar specimen 3. Pemeriksaan Kimia darah terlayani 4. Pemeriksaan Darah lengkap terlayani

≤ 120 menit

100%

100 %

100%

100 %

100%

100 %

100%

100 %

100%

Output

1. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

4

Pelayanan Farmasi/obat

Outcome

1. Kepuasan pelanggan

≥ 80 %

≥ 80

Input

1. Pengelola pelayanan farmasi

Sesuai standar

100%

2. Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi

Sesuai standar

100%

3. Ketersediaan formularium

Tersedia dan updated paling lama 3 thn

100%

Proses

5

Pelayanan gizi

7 Pelayanan rekam medik

8

Pengelolaan limbah

1. Waktu tunggu pelayanan obat jadi

≤ 30 menit

≤ 30 menit

2. Waktu tunggu pelayanan obat racikan

≤ 60 menit

≤ 60 menit

Output

1. Tidak adanya kejadian salah pemberian obat

100 %

100%

Outcome

1. Kepuasan pelanggan

≥ 80 %

≥80%

Input

1. Pemberi pelayanan gizi 2. Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi

Sesuai standart

100%

Tersedia

100%

≥ 80 %

≥80%

≤ 10 menit

100%

Outcome

1. Kepuasan pelanggan

Proses

1. Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan

Output

1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

100 %

100%

2. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas

100 %

100%

Outcome

1. Kepuasan pelanggan

≥ 80 %

≥80%

Input

1. Adanya penanggung jawab pengelola limbah Puskesmas

Proses

Ada

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah Puskesmas: padat, cair

Sesuai peraturan perundangan

1. Pengelolaan limbah cair

Sesuai peraturan perundangan

Ada

100%

100%

Output

2. Pengelolaan limbah padat

Sesuai peraturan perundangan

1. Baku mutu limbah cair

a.BOD < 30 mg/l

100%

100% b.COD < 80 mg/l 100% c.TSS < 30 mg/l 100% d.PH 6-9 9

Administrasi dan manajemen

Input

1. Adanya dokumen mutu yang terkendali 2. Pola Ketenagaan terpenuhi

Proses

10

Pelayanan Mobil Puskesas Keliling Sebagai “ambulans”

Ada 100%

100%

100%

3. Adanya daftar urutan kepangkatan karyawan

Ada

Ada

1. Ada Audit

Ada

Ada

2. Semua penanggung jawab dan pelaksana upaya melakukan self assesmen

100%

100%

3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

100 %

100%

4. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala

100%

5. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

100 %

100%

Output

1. Kelengkapan pelaporan akuntabilitas kinerja

100 %

100%

Input

1. Ketersediaan pelayanan mobil Puskesmas keliling

24 jam

100%

Proses

1. Standart K3 terpenuhi

100 %

100%

2. Semua alat transportasi berfungsi

100 %

100%

3. Waktu tanggap pelayanan ambulan kepada masyarakat yang membutuhkan

< 30 mt

100%

1. Tidak terjadinya kecelakaan ambulans

100 %

100%

Output

100%

11

12

Pemeliharaan Sarana

Pencegahan dan pengendalian infeksi

≥ 80 %

≥80%

SK Kapus

100%

1. Alat ukur dan alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu

100 %

100%

Input

1. Ketersediaan APD

≥60 %

≥60%

Proses

1. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas

100 %

100%

Outcome

1. Kepuasan pelanggan

Input

1. Adanya Penanggung Jawab sarana pelayanan

Output

B. PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN Pimpinan Puskesmas menetapkan sasaran mutu pada semua unit (UKM,UKM dan Manajemen). Dalam mencapai Sasaran Mutu tersebut seluruh kegiatan Puskesmas Garung dibuat dalam bentuk rencana kerja yang berupa Rencana Kerja, Waktu Pelaksanaan, dan Anggarannya, yang ditetapkan secara tahunan yang bersifat dinamis dan senantiasa dikembangkan untuk mempercepat pencapaian sasaran mutu Rencana Kerja tersebut dilaksanakan dengan Kerangka Acuan yang jelas, dimonitor, dianalisa dan dilakukan tindakan penyesuaian yang diperlukan untuk menjamin bahwa kinerja proses sesuai dengan Rencana yang telah ditetapkan. 1. Dalam hal terjadi perubahan terhadap sistem manajemen mutu yang telah ditetapkan maka integritas sistem manajemen mutu dalam pencapaian Kebijakan dan Sasaran Mutu harus makin efektif.

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU

A.PERSYARATAN UMUM.

1. Ruang Lingkup Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)

yang mencangkup dokumentasi,

penerapan, pemeliharaan, dan perbaikan yang berkesinambungan atau seluruh proses yang terkait dengan system atas semua aktifitas Puskesmas Tempursari.

2. Tanggung Jawab a. Kepala Puskesmas 1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas 2) Bertanggung Jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk pelaksanaan Sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses bisnis 3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses b. Ketua Tim Mutu Puskesmas 1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas 2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskes 3) mas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen dan Koordinator Upaya Puskesmas 1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang berada di bawah tanggung jawab 2) Memastikan mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait dengan unit masing – masing 3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan terus - menerus

3. Kebijakan a. Sistem

mutu

Puskesmas

merupakan

penjabaran,

penerapan

Kebijakan

Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat yang didasarkan atas Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah dan Perundang – undangan sebagai berikut 1) Keputusan Kementeri Kesehatan Republik Indonesi 2) Surat Keputusan Bupati 3) Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang

b. Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas 1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu dan aplikasinya 2) Menetapakan urutan dan interaksi anatar proses tersebut didalam proses bisnis 3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan bahwa baik operasi maupun pengendalian proses – proses berjalan efektif. 4) Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan hasilnya. 5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses – proses dan hsilnya 6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan 7) Menerapkan seluruh persyaratan sistem Manajemen Mutu Puskesmas 4. Dokumen Terkait Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi Akreditasi Puskesmas.

B.PENGENDALIAN DOKUMEN

1. Ruang Lingkup Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan pengendaliannya di dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmasyang berisisi dokumen induk, dokumen terkednali, dokumen tidak terkendali.

2. Tanggung Jawab a) Kepala Puskesmas 1) Menetapkan pernyataan Kebijakn Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja 2) Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional Mutu b) Ketua Tim Mutu 1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara Standart Prosedur Operasional (SPO) pengendalian dokumenkan SPO pengendalian Catatan 2) Memastikan efektivitas pengendalian Sistem Manajemen Mutu sesuai persyratan Akreditasi Puskesmas. c) Koordinator Pelayanan Klinis, Administrasi manajemen dan Penanggung Jawab Upaya Puskesmas 1) Menyusun dan mengendalikan SPO dan dokumen lain yang berkaitan dengan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya, termasuk aktifitas perubahannya. 2) Memelihara catatan Mutu Klinis maupu Mutu Upaya Kesehatan

3. Kebijakan a) Menetapkan,

memelihara

dan

mengendalikan

semua

dokumen

yang

dipersyaratkan oleh Akreditasi Puskesmas b) Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas 1) Tingkat 1 Pedoman Mutu Dokumen yang menguraikan tujuan, sasaran dan kebijakan yang memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas 2) Tingkat 2 Prosedur Mutu

Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan koordinasi di dalam pelaksanaan kebijakan sebagaimana ditetapkan dalam pedoman mutu. 3) Tingkat 3 Referensi Kerja i.

Seperti : Standart Prosedur Operasional (SPO), From dan Dokumen Pendukung

ii.

Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas dan acuan kerja termasuk dalm tingkat tiga ini adalah catatan mutu sebagai bukti pelaksanaan aktivitas.

c) Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan untuk identifikasi, penerbitan, pendistribusian, peninjauan, perubahan dan pemusnahan d) Menetapkan mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan, perlindungan, pengambilan masa simpan dan pemusnahan catatan mutu

4. Dokumen Terkait SPO pengendalian Dokumen dan Catatan Mutu

C.PENGENDALIAN REKAMAN Pengendalian rekaman meliputi pedoman mutu, Standar Operasional Prosedure, Kerangka Acuan, notulensi, daftar hadir, Laporan Hasil Kegiatan, Rencana Tindak Lanjut, foto kegiatan

BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN 2.

Ruang Lingkup Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas dimana Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.

3.

Tanggung Jawab a. Kepala Puskesmas 1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja 2) Mengadakan Tinjauan Manajemen Secara berkala 3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu 4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait 5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas. b. Ketua Tim Mutu Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami oleh karyawan c. Koordinator pelayanan klinis, Administrasi Manajemen dan Koordinator Upaya Puskesmas Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada karyawan terkait baik lintas program maupunlintas sektoral.

4.

Kebijakan a. Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan terus menerus memperbaiki keefektifannya b. Mengonsumsikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait dan seluruh karyawan tentang pentingnya memnuhi persyaratan pelanggan dan persyaratan lain. c. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran mutu kinerja dipenuhi d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat Tinjauan Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan. e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber daya manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat – obatan, dan infrastruktur.

5.

Dokument terkait a. Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas b. SPO Rapat Tinjauan Manajemen

B. FOKUS PELANGGAN Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaanpelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. KEBIJAKAN MUTU 1. Ruang Lingkup Pedoman ini menjelaskan kebijakan mutu Puskesmas dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang mana untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggandan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keptusan Kapala Puskesmas yang meliputi kebijakn mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.

2. Tanggung Jawab a. Kepala Puskesmas Mengesahkan Kebijakan Mutu Puskesmas b. Ketua Tim Mutu 1) Menyiapkan dan mensosialisasikan kebijakan mutu Puskesmas 2) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas. c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen dan Koordinator Upaya Puskesmas Memeriksanakan, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan mutu Puskesmas 3. Kebijakan Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu : a. Sesuai dengan Visi, Misi dan Tujuan Puskesmas b. Mencangkup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus menerus untuk efektivitas Sistem Manajemen Mutu c. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapakan dan meninjau sasaran Mutu Kinerja d. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan e. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan f. Ditinjau agar terus menerus sesuai dengan kebutuhan

4. Dokumen Terkait Kebijakan Mutu Puskesmas

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU / SASARAN MUTU 1. Ruang Lingkup Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk penerapan Sistem Manajemen Mutu yang ditetapkan berdasarkan standart kinerja / standart pelayanan

minimal

yang

meliputi

penyelenggaraan upaya Puskesmas.

indicator

pelayanan

klinis,

indicator

2. Tanggung Jawab a.

Kepala Puskesmas 1) Mengesahkan sasaran mutu disetiap program / upaya atau unit kerja. 2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap bagian untuk mencapai Kinerja yang telah ditetapkan.

b.

Ketua Tim Mutu Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing – masing fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.

c.

Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen dan Koordinator Upaya Puskesmas. 1) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawanya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas 2) Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu Kinerja 3) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas waktu yang direncanakan 4) Memantau pelaksanakan rencana Manajemen Mutu di unit kerjanya.

3. Kebijakan a.

Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan Puskesmas

b.

Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi : 1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas. 2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai

c.

Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada perubahan pada aktivitas pelayana, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.

4. Dokumen Terkait Sasaran dan Rencana Manajemen Mutu Kinerja Puskesmas

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI 1. Ruang Lingkup Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas

2. Tanggung Jawab a. Kepala Puskesmas 1) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Ketua Tim Mutu dan menyediakan sumber daya yang diperlukan 2) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang di komunikasikan ke pelaksana terkait dalam Puskesmas. 3) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan wewenang b. Ketua Tim Mutu Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang ditetapkan c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi manajemen dan koordinator Upaya Puskesmas 1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan 2) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya melaksanakan tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan. 3. Kebijakan a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang dari sumber daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang efektif b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas. c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu Puskesmas, yang memiliki dan bertanggung jawab dan wewenang : 1) Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu Puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara

2) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu Perusahaan dan perbaikan yang diperlukannya yang pelaksanaannya dilakukan secara konsisten dan sistematis. 3) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas. 4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas. 5) Menyususn pedoman manualmutu dan kinerja bersama dengan pimpinan Puskemas yang akan menjadi acuan bagi pimpina, penanggung jawab Program / Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan Puskesmas. d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan untuk mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai matriks internal komunikasi yang ditetapkan. e. Wewenang penanggung jawab manajemen mutu : 1. Menyusun dan mengembangkan dokumen 2. Mengelola dan memelihara dokumen / rekaman 3. Melakukan penjaminan mutu proses dan hasil 4. Membantu Kepala Puskesmas dalam mengendalikan proses pendidikan dan latihan 5. 4. Dokumen Terkait

F.

a.

Surat Pengangkatan Ketua Tim Mutu Puskesmas

b.

Uraian Tugas dan wewenang

c.

Struktur Organisasi

TUGAS PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU 1. Menyusun program kerja tahunan. 2. Melaksanakan pembinaan dan koordinasi pelaksanaan sistem manajemen mutu. 3. Melakukan koordinasi penyusunan dokumen system manajemen mutu. 4. Mengkoordinasi pemeliharaan dokumen / rekaman. 5. Melaksanakan dan mengkoordinasikan administrasi sistem manajemen mutu. 6. Mengkoordinasikan pelaksanaan audit internal / eksternal.

7. Melaporkan hasil pelaksanaan audit. 8. Mengkoordinir kegiatan tinjauan manajemen. 9. Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas yang berkaitan dengan penjaminan mutu.

G. KOMUNIKASI INTERNAL DAN EKSTERNAL Komunikasi internal dilakukandengancara workshop (minilokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepatuntukmelakukankomunikasi

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN MUTU MELIPUTI : 1. Hasil audit mutu eksternal dan internal 2. Umpanbalikpelanggan dan evaluasi 3. Survey pelanggan 4. Kinerja proses dan kessesuaian pelayanan 5. Status tindakankoreksidanpencegahan yang dilakukan 6. Tindaklanjuttehadaphasiltinjauan manajemen yang lalu 7. PerubahanterhadapKebijakanmutu 8. Perubahan

yang

perludilakukanterhadap

system

manajemenmutu/system

pelayanan

C. KELUARAN TINJAUAN Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan - perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan

BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA

A.PENYEDIAAN SUMBER DAYA Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: (baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas, maupun pelayanan klinis) yang mana pelaksaannya dilakukan setiap setengah tahun dengan cara Kepala Puskesmas membuat perencanaan sumber daya yang dibutuhkan oleh Puskesmas untuk : a) Menerapkan

dan

memelihara

system

manajemen

mutu

dan

secara

berkesinambungan menyempurnakannya supaya lebih efektif. b) Mencapai kepuasan pelanggan. B.MANAJEMEN SUMBER DAYA 1. Umum Karyawan yang diberi tanggung jawab di dalam system Manajemen Mutu harus memilki kompetensi yang didasarkan atas pendidikan yang sesuai pelatihan, ketrampilan dan pengalaman 2. Kompetensi, Kesadaran dan Pelatihan Koordinator, penanggung jawab pelayanan dan bagian kepegawaian bertanggung jawab untuk : a. Menentukan kebutuhan kompetensi karyawan yang mendukung aktifitas kerja yang mempengaruhi mutu. b. Menyelenggarakan pelatihan atau tindakan lain untuk memenuhi kebutuhan tersebut. c. Mengevaluasi efektifitas pelatihan yang telah dilakukan. d. Memastikan bahwa seluruh karyawan peduli dan menyadari keterkaitan dan pentingnya peran serta mereka, serta bagaimana mereka memberikan konstribusi pada pencapaian sasaran mutu. e. Memelihara berkas kualifikasi karyawan untuk menyimpan catatan riwayat pendidikan pengalaman, pelatihan dan kualifikasi – kualifikasi karyawan. 

Setiap karyawan berhak mendapatkan pelatihan internal yang dilaksanakan oleh Puskesmas / Dinkes melalui Bagian Kepegawaian.



Pelatihan eksternal dapat dilakukan, jika pelatihan internal tidak memungkinkan.



Evaluasi pelatihan dilakukan melalui from “ Evaluasi Pelatihan “ untuk diisi oleh atasan peserta pelatihan bekerjasama dengan administrasi non keuangan.

Semua

data

pelaksanaan

pelatihan

dipelihara

dan

didokumentasikan.

C.INFRASTRUKTUR Puskesmas Tempursari menetapkan, menyediakan dan memelihara infrastruktur medis dan non medis yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan termasuk didalamnya : 1. Gedung / ruangan untuk pelayanan pasien dan sarana pendukungnya. 2. Ruangan kantor karyawan. 3. Peralatan medis dan non medis 4. Sarana pendukung lainnya seperti ambulance

D.LINGKUNGAN KERJA Puskesmas memelihara lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan seperti suhu ruangan, penerangan diruang kerja, sirkulasi udara, penggunaan masker, sarung tangan, dll.

BAB VI PENYELENGGARAAN UPAYA PUSKESMAS DAN PELAYANAN KLINIS

A.UPAYA KESEHATAN DI PUSKESMAS 1.

Perencanaan Upaya Kesehatan. a. Kepala Puskesmas menetapakan, melaksanakan dan memelihara rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan Puskesmas. b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap upaya kesehatan meliputi : 1) Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencaai tujuan dan sasaran pada setiap upaya kesehatan Puskesmas. 2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang harus dicapai oleh pelaksana upaya kesehatan. c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan manajemen jika ada perubahan kegiatan aktifitas upaya kesehatan, terjadi ketidaksesuaian hasil pencapaian dan kegiatan. d. Setiap coordinator uapaya kesehatan berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk upaya kesehatan masing – masing, meliputi : 1) Merencanakan system manajemen mutu untuk upaya kesehatan masing – masing. 2) Memastikan manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara efektif. 3) Memastikan semua sasaran dan target yang telah ditetapkan tercapai. 4) Memelihara / mempertahankan system manajemen mutu pada upaya kesehatannya. 5) Melakukan pebaikan / penyempurnaan system manajemen mutu.

2.

Proses yang Berhubungan dengan sasaran a. Penetapan persyaratan (kebutuhan dan harapan ) sasaran Komunikasi dengan sasaran diarahkan untuk memahami kebutuhan / persyaratan sasaran yang mana fungsinya untuk :

1) Mendapatkan konfirmasi tentang kegiatan upaya kesehatan yang diinginkan oleh sasaran. 2) Menjawab semua pertanyakan yang diajukan oleh sasaran 3) Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan sasaran 4) Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan persyaratan 5) Membahas masukan / ususl / saran / keluhan sasaran b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran Pelaksana upaya kesehatan mencatat hasil komunikasi dengan sasaran yang mana hasil komunikasi tersebut nantinya disimpan. c. Komunikasi dengan sasaran Koordinator upaya kesehatan melakukan komunikasi dengan sasaran setiap melakukan kegiatan upaya kesehatan.

3.

Pembelian. a. Proses pembelian Pembelian yang dilakukan Puskesmas Tempursari dilakukan langsung berasal dari dana JKN dan bantuan dari pusat (BOK) serta bantuan dari propinsi. Dimana untuk pembelian yang bersal dari dana bantuan Propinsi dilakukan dibawah pengawasan dinas kesehatan. b. Verifikasi barang yang dibeli Puskesmas Tempursari belum mempunyai tim khusus yang bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi semua barang yang dibeli Puskesmas, melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan barang / jasa sesuai dengan ketentuan, menerima hasil pengadaan barang / jasa setelah melalui pemeriksaan, membuat dan menandatangani berita acara serah terima barang. Semua tugas tersebut masih dilakukan oleh perorangan. c. Kontrak dengan pihak ketiga Puskesmas Tempursari tidak melakukan kontrak dengan pihak ketiga terkait dengan pembelian / pengadaan barang di Puskesmas.

4.

Penyelenggaraan UpayaKesehatan Masyarakat a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya 1) Proses pelayanan upaya Puskesmas dipastikan dijalankan secara terkendali 2) Pengendalian upaya Puskesmas dilaksanakan sesuai perencanaan. 3) Tiap upaya Puskesmas menyediakan Standart Operasional Prosedur (SOP) untuk setiap tindakan. 4) SOP dibuat sebagai pedoman petugas pelaksana agar dapat melaksanakan proses upaya Puskesmas (program) sesuai dengan yang direncanakan. 5) Peralatan yang diperlukan untuk proses upaya pelayanan dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan b. Validasi proses penyelenggaraan upaya 1) Proses pelayanan upaya Puskesmas dipastikan divalidasi sebelum dilaksanakan. 2) Validasi diarahakan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang disyaratkan c. Identifikasi dan maupun telusur 1) Semua tahap – tahap pelayanan upaya Puskesmas harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas. 2) Semua catatan kegiatan upaya Puskesmas dan catatan lain yang terkait dengan upaya Puskesmas harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas. 3) Identifikasi dimaksud untuk menghindari kesalahan atau ketidaksesuaian yang tidak diinginkan. 4) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang dipersyaratkan oleh sasaran maka identifikasi wajib dilaksanakan berdasrakan persyaratan yang diminta sasaran pada semua tahapan d. Hak dan kewajiban sasaran 1) Hak dan kewajiban sasaran harus mudah dipahami dan dimengerti oleh sasaran.

2) Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban sasaran melalui penyuluhan. e. Manajemen resiko dan keselamatan 1) Kepala Puskesmas membentuk tim Peningkatan Mutu UKM dan keselamatan pasien. 2) Tim harus bisa melakukan identifikasi, analisa resiko dan keselamatan psien serta tindak lanjut yang telah dilakukan. 3) Tiam harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden kejadian yang dialami oleh sasaran dengan baik agar kejadian tersebut tidak terulang lagi. 4) Tim harus melaporkan semua insiden kepada Kepala Puskesmas.

5.

Pengukuran analisis dan penyempurnaan a. Umum. 1) Semua koordinator pelayanan melakukanpengukuran dan pemantauan terhadap kegiatan 2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan. 3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa 4) Hasil pengukuran / pemantauan / analisdipakai untuk : a) Membuktikan kesesuaian kegiatan upaya Puskesmas b) Memastikan kesuaian system mutu c) Melakukan perbaikan terus menerus d) Memastikan tercapainya sasaran mutu 5) Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan sesuai dengan tujuan.

b. Pemantauan dan pengukuran 1. Kepuasan Pelanggan

a) Persepsi pelanggan dan kepuasan upaya kesehatan yang diberikan Puskesmas harus dipantau 3 bulan sekali melalui survey kepuasan / survey umpan balik sasaran. b) Pemantauan dimaksud untuk menilai dan mengukur kinerja system mutu serta mengetahui apakah persyaratan sasaran telah dipenuhi. c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur. 2. Audit Internal a) Tujuan audit adalah untuk memastikan system mutu diimplemetasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan. b) Tim audit dibentuk oleh ketua tim akreditasi disahkan oleh Kepal Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan audit. c) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan tingkat kepntingan dan kritisan bagian yang akan diaudit. d) Audit harus dilakukan secara sistematis, obyektif, terencana dan terdokumentasi. e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan setiap 6 bulan sekali. f) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya. g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode – metode yang akan digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit. h) Pelaksanaan audit dilakukan secara obyektif dan mengikuti ketentuan persyaratan audit. i) Koordinator upaya Puskesmas yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak lanjuti temuan audit pada bagiannya. j) Tindak lanjut audit harus mencangkup verifikasi terhadapa tindakan – tindakan yang telah diambil. k) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor kepada kepala Puskesmas.

3. Pemantauan dan pengukuran proses. a) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk mengevaluasi efektivitas system mutu dan upaya Puskesmas harus menggunakan metode yang pantas untuk pemantauan. b) Metode

–

metode

yang

digunakan

harus

dapat

dibuktikan

kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan. c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap upaya Puskesmas.

4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan a) Pemantauan upaya Puskesmas dilakukan sesuai prosedur. b) Tujuan pemantauan upaya Puskesmas untuk memastikan semua persyaratan upaya Puskesmas terpenuhi. c) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan. d) Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai 1. Upaya Puskesmas tidak sesuai adalah upaya Puskesmas yang kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan. 2. Upaya Puskesmas tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak dipergunakan atau dikirim ke proses berikutnya 3. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani upaya Puskesmas tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur. 4. Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat. 5. Bilamana upaya Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi ulang. 6. Bilamana upaya Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh sasaran, maka Puskesmas harus mengambil langkah – langkah yang sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya.

d. Analisis data 1. Data – data proses atau implementasi system mutu harus dikelola dengan baik. 2. Data dianalisa dengan menggunakan tehnik – tehnik yang sesuai, misalnya menggunakan tehnik statistic. 3. Analisa data dilakukan oleh tim Survey Kebutuhan dan Harapan / coordinator upaya Puskesmas untuk mengetahui tanggapan sasaran terhadap kualitas upaya Puskesmas. 4. Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian, keefektifan dan tindakan – tindakan perbaikan yang diperlukan. 5. Data dianalisa untuk memantau kepuasan sasaran

e. Peningkatan berkelanjutan 1. Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan perbaikan secara terus – menerus terhadap efektivitas system mjut sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya. 2. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu, sasran mutu, hasil audit, analisa data survey kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran, tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinajuan Mutu

f. Tindakan korektif 1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang ditemukan. 2. Puskesmas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang lagi. 3. Prosedur perbaikan harus mencangkup. a) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan. b) Menentukan penyebab ketidaksesuaian. c) Mengevaluasi

tindakan

yang

ketidaksesuaian tidak terulang.

dibutuhkan

untuk

memastikan

d) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan. e) Merekam hasil tindakan yang diambil. f) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.

g. Tindakan preventif / pencegahan 1. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab maslah yang potensial. 2. Prosedur pencegahan harus mencangkup : a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya. b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk mencegah peristiwa ketidaksesuaian. c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan. d) Merekam hasil tindakan yang diambil. e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

B. PELAYANAN KLINIS 1. PERENCANAAN PELAYANAN KLINIS a. Kepala Puskemas menetapakan, melaksanakan dan memelihara Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dana sasaran sesuai dengan kebijakan Puskesmas. b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi : 1) Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas. 2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai. c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada perubahan pada kativitas pelayanan, terjadi ketidak sesuaian, pelayanan baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas. d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk unitnya massing – masing meliputi : 1) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.

2) Memastikan system manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara efektif. 3) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai. 4) Memelihara / mempertahankan system manajemen mutu pada unitnya. 5) Melakukan perbaikan / penyempurnaan system manajemen mutu.

2. PROSES YANG BERHUBUNGAN DENGAN PELANGGAN a. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan, setiap kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat. b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami kebutuhan / persyaratan pelanggan antara lain untuk : 1) Mendapatkan konfirmasi / persyaratan pelayanan rawat jalan yang diinginkan pelanggan. 2) Menjawab pertanyaan – pertanyaan pelanggan 3) Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan pelanggan. 4) Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan persyaratan. 5) Membahas masukan / usul / saran / keluhan pelanggan. c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.

3. PEMBELIAN

/

PENGADAAN

BARANG

TERKAIT

DENGAN

PELAYANAN KLINIS. a. Proses pembelian Pembelian yang dilakukan Puskesmas Tempursari dilakukan secara langsung dan berasal dari dana JKN (BPJS), jamkesda, bantuan pusat dan bantuan provinsi. Pembelian yang berasal dari dana bantuan provinsi dilakukan di bawah pengawasan dinas kesehatan. b. Verifikasi barang yang dibeli Puskesmas Tempursari belum mempunyai tim khusus yang bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi semua barang yang dibeli Puskesmas, malakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan barang / jasa setelah melalui pemeriksaan, membuat dan menandatangani berita acara serah terima barang. Seluruh tugas tersebut masih dilakukan oleh perorangan.

c. Kontrak dengan pihak ketiga Puskesmas Tempursari tidak melakukan kontrak dengan pihak ketiga terkait dengan pembelian / pengadaan barang di Puskesmas.

4. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS a. Pengendalian proses pelayanan klinis 1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara terkendali 2) Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai perencanaan. 3) Tiap unit menyediakan Standart Operasional Prosedur (SOP) untuk setiap tindakan. 4) SOP dibuat sebagai pedoman petugas pelaksana agar dapat melaksanakan proses pelayanan sesuai yang direncanakan. 5) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat jalan dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan

b. Validasi proses pelayanan 1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi sebelum dilaksanakan. 2) Validasi diarahakan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses yang akan dijalankan memilki kemampuan untuk mencapai hasil yang disyaratkan

c. Identifikasi dan ketelusuran 1) Semua tahap – tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas. 2) Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas. 3) Identifikasi dimaksud untuk menghindari kesalahan atau ketidaksesuaian yang tidak diinginkan. 4) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusanyang dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan pada semua tahapan.

d. Hak dan kewajiban pasien 1) Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami dan dimengerti pasien. 2) Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui dan dibaca pasien. 3) Hak dan kewajiban pasien bisa diletakkan di loket / tempat lain yang mudah dibaca oleh pasien. 4) Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban pasien melalui penyuluhan.

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan. 1) Barang milik pelanggan adalah barang – barang yang bukan milik Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas. 2) Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati – hati untuk mencegah hal – hal yang tidak diinginkan. 3) Semua fungsi /yang secara langsung atau tidak langsung terlibat dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik pelanggan harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengaman kan barang – barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. 4) Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status Pasien / Rekam Medik Pasien, Spesimen dll.

f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien 1) Kepala

Puskemas

membentuk

tim

Peningkatan

Mutu

Klinis

/

Keselamatan pasien Puskesmas. 2) Tim

harus

bisa

melakukan

identifikasi

analisa

resiko

dan

keselamatanpaien serta tindak lanjut yang telah dilakukan. 3) Tiam harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden kejadian yang dialami pasien dengan baik agar kejadian tersebut tidak terulang kembali. 4) Tim harus melaporkan semua insiden kepada Kepala Puskesmas.

5.PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN.

a. Penilaian indikator kinerja klinis. 1) Dalam penilaian indicator pelayanan klinis beberapa hal perlu diperhatikan, yaitu : bahwa indicator yang digunakan memang dapat diukur dengan cara pengukuran tertentu, hasil pengukurannya reliable dan valid, serta relevan untuk digunakan. 2) Penilaian indicator pelayanan klinis dilakukan setiap 1 bulan sekali, dilakukan evaluasi setiap 6 bulan dan ditindak lanjuti.

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien. Hal – hal yang harus diperhatikan antara lain : 1) Ketetapan identifikasi pasien. 2) Peningkatan Komunikasi yang efektif 3) Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai 4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi 5) Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan. 6) Pengurangan resiko jatuh.

c. Pelaporan insiden keselamatan pasien 1) Setiap terjadi insiden keselamatan pasien diidentifikasi dan segera dianalisa. 2) Hasil analisa dilaporkan ke Kepala Puskesmas untuk dievaluasi dan didiskusikan dengan unit terkait untuk mencegah kejadian terulang kembali. 3) Setiap terjadi insiden harus tercatat.

d. Analisa dan tindak lanjut 1) Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan dicatat dalam buku laporan KTD (), KTC, KPC dan KNC / buku ketidaksesuaian dalam pelayanan.

2) Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC,KPC atau KNC yang telah disepakati harus dicatat dan dievaluasi.

e. Penerapan Manajemen Resiko. 1) Manajemen resiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi peluang, minimalisasi ancaman dan meningkatkan kepuasan hasil). 2) Manajemen resiko memerlukan pemeikiran yang logis dan sistematis untuk meningkatkan kenirja yang efektif dan efisien. 3) Manajemen resiko mensyaratkan akuntabilitas dalam pengambilan keputusan. 4) Manajemen resiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara biaya untuk mengatasi resiko dan meningkatkan peluang perbaikan dengan manfaat yang diperoleh.

6.PENGUKURAN , ANALISIS DAN PENYEMPURNAAN

a. Umum a) Semua poli / unit pelayanan melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya. b) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan. c) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa. d) Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk : a) Membuktikan kesuaian pelayanan b) Memastikan kesuaian system mutu c) Melakukan perbaikan secara terus – menerus d) Memastikan tercapainya sasaran mutu. e) Metode pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan sesuai dengan tujuan

DOKUMEN TERKAIT : 1. Prosedur Pengendalian Hasil Pelayanan yang tidak Sesuai

b. Pemantauan dan pengukuran 1. Kepuasan Pelanggan a) Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang diberikan Puskesmas harus dipantau 6 bulan sekali melalui survey kepuasan pelanggan / survey umpan balik. b) Pemantauan dimaksud untuk menilai dan mengukur kinerja system mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi. c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemnfaatan informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.

DOKUMEN TERKAIT : 1.Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan 2. Prosedur Survey Kepuasan pelanggan

2. Audit Internal a) Tujuan audit adalah untuk memastikan system mutu diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan. b) Tim audit dibentuk oleh ketua tim akreditasi disahkan oleh Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan audit. c) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit. d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan terdokumentasi. e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan setiap 6 bulan f) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektifitasnya.

g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode – metode yang akan digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit. h) Pelaksanaan audit dilakukan secara obyektif dan mengikuti ketentuan persyaratan audit. i) Coordinator poli / unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak lanjuti temuan audit pada bagiannya. j) Tindak lanjut audit harus mencangkup verifikasi terhadap tindakan – tindakan yang telah diambil. k) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor kepada Kepala Puskesmas.

DOKUMEN TERKAIT : 1. Prosedur Audit Internal 2. Prosedur Tindakan Koreksi/ Pencegahan

3. Pemantauan dan Pengukuran Proses Kinerja a) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk mengevaluasi

efektifitas

system

mutu

dan

pelayanan

harus

menggunakan metode yang pantas untuk pemantauan. b) Metode

–

metode

yang

digunakan

harus

dapat

dibuktikan

kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan. c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesuaian terhadap pelayanan.

4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan a) Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur b) Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua persyaratan pelayanan terpenuhi. c) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan. d) Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.

DOKUMEN TERKAIT : 1. Prosedur Pelayanan/ Program 2. Rekam Medik c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai 1. Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya berada di luar persyaratan yang telah ditetapkan. 2. Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak dipergunakan atau dikirim ke proses berikutnya. 3. Pengendalian dan tanggung jawab serta weweng untuk menangani pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur. 4. Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat. 5. Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi ulang. 6. Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh pelanggan, maka Puskesmas harus mengambil langkah – langkah yang sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya.

d. Analisis Data. 1. Data – data proses atau implementasi system mutu harus dikelola dengan baik. 2. Data dianalisa dengan menggunakan teknik – teknik yang sesuai misalkan menggunakan tehnik statistic 3. Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan Pelanggan / Koordinator unit untuk mengetahui tanggapan pelanggan terhadap kualitas pelayanan Puskesmas. 4. Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan – tindakan perbaikan yang diperlukan. 5. Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.

e. Peningkatan berkelanjutan 1. Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan perbaikan secara terus – menerus terhadap efektivitas system mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya. 2. Semua perbaikan mengacu pada komitment yang tertuang dalam kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey,kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen.

DOKUMEN TERKAIT : Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan

f. Tindakan Perbaikan / Korektif 1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang ditemukan. 2. Puskesmas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab ketidak sesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang lagi. 3. Prosedur perbaikan harus mencangkup : a) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan. b) Menentukan penyebab ketidaksesuaian c) Mengevaluasi

tindakan

yang

dibutuhkan

untuk

ketidaksesuaian tidak terulang. d) Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan. e) Merekam hasil tindakan yang diambil. f) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.

DOKUMEN TERKAIT : Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan g. Tindakan Pencegahan / Preventif

memastikan

1. Puskesmas menetukan tindakan untuk mengurangi penyebab otensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial. 2. Prosedur pencegahan harus mencangkup : a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk mencegah peristiwa ketidaksesuaian. c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan. d) Merekam hasil tindakan yang diambil. Meninjau tindakan pencegahan yang diambil

DOKUMEN TERKAIT : Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan

BAB VII PENUTUP

Demikian Pedoman Manajemen ini dibuat dan telah disyahkan oleh Kepala Puskesmas sebagai acuan dalam tindakan dan pengambilan keputusan dalam rangka menjalan kan system manajemen serta tugas , tanggungjawab masing- masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.

Selamat Bekerja, Kepala Puskesmas dan Seluruh Karyawan mendukung sepenuhnya pelaksanaan system manajemen mutu ini sebagai komitmen bersama tanpa pengecualian.