Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasen Klinik Afifah.docx

I.

PENDAHULUAN

1. Pedoman mutu ini disusun untuk menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu yang diterapkan di Klinik Afifah kepada seluruh staf. 2. Semua ketentuan yang tertuang dalam pedoman ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan Klinik sehari-hari. 3. Penjelasan yang diberikan pedoman ini mencangkup mengenai ruang lingkup penerapan sistem manajemen mutu, proses-proses manajemen mutu berikut dengan interaksi antara proses dan referensi tujuan ke berbagai dokumen terkait. 4. Penerapan sistem manajeman mutu dimaksudkan untuk memastikan Klinik dapat menghasilkan produk sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan sehingga dapat menjamin kepuasan pelanggan. 5. Pedoman ini disiapkan oleh tim manajemen mutu Klinik Afifah dan telah disahkan oleh Pimpinan Klinik. 6. Pedoman ini akan ditinjau ulang setahun sekali untuk penyesuaian/ perbaikan.

A. Latar Belakang

1.

Profil Organisasi

1.1 Gambaran Umum Klinik Afifah II. Klinik Afifah berada di bawah naungan Yayasan Al Ikhlas Nawawi dimana kedudukan yayasan ini berdiri di Kta Bandung,berdasarkan surat keputusan Mentri hukum dan Hak Asasi manusia Republik Indonesia Nomor : C-22 HT.03.01-Tahun 2000, surat keputusan kepala badan pertahanan nasional Republik Indonesia Nomo : I-XVIII-PPAT-2009 dan Akta Yayasan Nomor 24 Tanggal 24 Junih.2010 Tujuan dari Yayasan ini adalah membantu usaha pemerintah dalam pembangunan bidang sosial,bidang kemanuasiaa dan bidang keagamaan,khusunya dalam bidang sosial dengan upaya mendirikan dan mengembangkan rumah sakit,poliklinik,rumah bersalin dan laboratorium dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dengan mengedepankan fungsi sosial yang seluas luasnya. Klinik Afifah di dirikan sejak Tahun 2015 dengan surat ijin Nomor......dengan penanggungjawab adalah dr. Ryma meiliza dan pada Tahun 2017 mengalami perubahan penanggung jawab klinik oleh dr. M Aktora Tarigan dengan Surat izin Operasional Nomor........ 1

Berdasarkan data sasaran dari UPT Yankes Kecamatan Arjasari untuk tahun 2016 tercatat jumlah penduduk diwilayah Kecamatan Arjasari sebesar ........jiwa. Dengan rincian jumlah pendudukKecamatan Arjasari sebanyak 3910 (laki-laki 1977, perempuan 1933) dengan jumlah kepala keluarga (KK) 1011. Kelurahan Segala Mider jumlah penduduk 10.130 (laki-laki 5057, perempuan 5073) dengan jumlah KK 2480. Klinik Afifah berada di Desa Lebakwangi Adapun batas-batas wilayah Klinik Afifah adalah sebagai berikut : a. b. c. d.

Sebelah utara berbatasan dengan Pamengpeuk Sebalah selatan berbatasan dengan Pangalengan Sebelah timur berbatasan dengan Arjasari Sebelah barat berbatasab dengan Banjaran Kota

Jumlah sarana Kesehatan yang ada di wilayah Kecamatan Arjasari diantaranya : a. b. c. d.

Puskesmas ada 2 Klinik Pratama ada 4 Dokter praktek Mandiri ada 2 Bidan Praktek mandiri 10

2.1 Visi Misi dan Tata Nilai Klinik Afifah a) VISI ” Menjadikan Klinik Pratama yang terbaik sejawa Barat Tahun 2030”. b) MISI  Memberikan pelayanan kesehatan dasar yang bermutu dan berkualitas  Memberikan Pelayanan dengan setulus hati  Menyediakan jasa layanan kesehatan yang terjangkau bagi setiap kalangan Masyarakat c) TATA NILAI Tata Nilai Klinik Afifah adalah CERIA Cerdik:Mampu

memberikan

pelayanan

kesehatan

secara

professional,cekatan dan teliti E dukatif: Peduli terhadap kesehatan pasien dengan cara meningkatkan komunikasi informasi dan edukasi ( KIE) R amah:Sopan santun kepada masyarakat dan rekan

kerja 2

Ikhlas: Memberikan pelayanan dengan setulus hati Amanah: Menjalankan tugas karena ibadah d) MOTTO “ Kesehatan Anda adalah Prioritas Kami “ . (“ Your Health is Our Priority “ .)

2.2 Struktur Organisasi Manajemen Mutu Pelayanan Wakil Manajemen Mutu Wakil Manajemen Mutu Drg.Asep tatang Hergantara Nurdina SEKRETARIS SEKRETARIS Ina Nurhayati Wiwik Erlawati

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PENINGKATAN MUTU PASIEN (PMKP) DAN KESELAMATAN dr.M.Aktora Tarigan PASIEN (PMKP) Drg. Ian Rahmadi

PENINGKATAN MUTU KINERJA PENINGKATAN (PMK) MUTU KINERJA Filani (PMK)

PENINGKATAN MUTU ADMINISTRASI (PMA) PENINGKATAN MUTU ADMINISTRASI Lutfi (PMA) Supardi

Ernita Rahmawati

-

dr.Indah Mira Dr. Hendro Maulina Irawan Fenni Silvia Rogayah Heri Wibowo Ririn Rosyanti

- Iis - Alifa - M Yulian Khadafi

- Hani - Tumir

-

Berdasarkan SK Pimpinan Klinik Afifah no 1/ADMEN/SK/I/2018 tentang Tim Akreditasi Klinik Afifah, sebagai berikut; 3

A. Pembina / Pimpinan Klinik Afifah Bertugas : e. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Klinik secara konsisten dan berkesinambungan f. Mengesahkan Kebijakan yang berkaitan dengan Manajemen Mutu Klinik dan sasaran mutu kinerja g. Mengesahkan Pedoman Mutu Pelayanan dan Upaya Pelayanan h. Mengesahkan Standar Operasional Prosedur i. Mengesahkan Kerangka Acuan Kegiatan j. Menyediakan Sumber Daya Manusia (SDM), sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu k. Mengesahkan Komitmen Mutu pelayanan Puskesmas l. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas m. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis dalam pelaksanaan sistem manajemen mutu (akreditasi) n. Bertanggung jawab atas kelangsungan pelaksanaan pelayanan Klinik yang memadai o. Membangun kerjasama lintas program, lintas sektoral dan masyarakat yang harmonis B. Manajemen Mutu 1. Tanggungjawab Wakil Manajemen Mutu a. Mengkoordinasi, memonitoring dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara bekesinambungan b. Menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis c. Menyusun pedoman mutu dan kinerja bersama pimpinan Klinik yang akan menjadi acuan bagi pimpinan, penanggungjawab dan pelaksana kegiatan Klinik 2. Wewenang Manajemen Mutu a. Menyusun dan mengembangkan dokumen b. Mengelola dan memelihara dokumen c. Membantu Kepala Klinik dalam mengendalikan proses pendidikan dan pelatihan 3. Tugas Manajemen Mutu a. Menyusun program kinerja tahunan b. Melaksankan pembinaan dan koordinasi pelaksanan sistem manajemen mutu c. Melakukan koordinasi penyusunan dokumen sistem manajemen mutu d. Melaksanakan dan mengkoordinasikan administrasi sistem manajemen mutu e. Mengkoordinasikan pelaksanaan audit internal/eksternal f. Melaporkan hasil pelaksanaan audit g. Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh Pimpinan Klinik yang berkaitan dengan penjamin mutu 4

h. Mengkoordiir pelaksanaan mutu di Klinik Afifah i. Memantau kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas j. Membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tatanilai, visi, misi dan tujuan Klinik k. Memastikan semua kebijakan mutu dilaksanakan dalam setiap aktivitas pelayanan C. Tugas Sekretaris : 1. Mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan, perlindungan, pengambilan masa simpan dan pemusnahan catatan mutu 2. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Klinik 3. Penyusunan dokumen Regulasi Internal Klinik yang didukung oleh Regulasi Dokumen Eksternal yang berupa Peraturan PerundangUndangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementrian Kesehatan, Gubernur Jabar, Dinas Kesehatan Provinsi Jabar, Dinas Kesehatan Kab Bandung dan Organisasi profesi yang merupakan acuan bagi Klinik dalam menyelenggarakan Manajemen Klinik 4. Pengendalian dokumen Eksternal dan Internal D. Tugas PMKP : 1. Menyusun rencana program dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP). 2. Mensosialisasikan program dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP). 3. Melaksanakan program dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP). 4. Menyusun laporan pelaksanaan program dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) E. Tugas Peningkatan Mutu Kinerja (PMK) 1. Menyusun rencana program dan sosialisasi peningkatan Mutu Kinerja (UKM) 2. Berkoordinasi dengan penanggungjawab Klinik untuk penyesuaian kinerja dan SPM (Standar Pelayanan minimal) 3. Melaksanakan program peningkatan mutu kinerja 4. Menyusun laporan dan evaluasi program peningkatan mutu kinerja F. Tugas Peningkatan Mutu Administrasi (PMA) 1. Menyusun rencana program dan kegiatan Peningkatan Mutu Administrasi (PMA) 2. Sosialisasi program dan kegiatan Peningkatan Mutu Administrasi (PMA) 3. Melaksanakan program dan kegiatan Peningkatan Mutu Administrasi (PMA) 4. Menyusun laporan pelaksanaan program dan kegiatan Peningkatan Mutu Administrasi (PMA) 5

2.

Kebijakan Mutu 2.1 Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan/i Klinik Afifah berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan sepenuh hati kepada masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. 2.2 Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta. 2.3 Menerapkan sistem manajemen mutu Klinik secara efektif dan efisien.

3.

Proses Pelayanan 3.1 Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)  Pengobatan Umum  Pelayanan Gigi  Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP  Pelayanan laboratorium  Pelayanan kefarmasian

B. Ruang Lingkup Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan akreditasi Klinik yang meliputi persyaratan umum, sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya,dan proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Perorangan, yang dalam penyelenggaraannya memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen resiko. C. Tujuan Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Klinik Afifah dalam membangun sistem manajemen mutu untuk penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Perorangan.

D. Landasan Hukum Dan Acuan Landasan hukum yang digunakan dalam penyusunan pedoman mutu ini adalah :  Undang-undang No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)  Undang-undang No. 23 Tahun 2009 tentang Kesehatan  Undang-undang No. 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik  Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Tenaga Kesehatan 6

      

Undang-undang No. 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) KEP/25/25/M. PAN/2/2004 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Publik, dan sebagai pedoman dalam pelaksanaan pelayanan kepada masyarakat. Permen PAN dan RB No. 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan. Permenkes No. 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas Permenkes No. 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi Permenkes Nomor 11/2017 Tentang keselamatan Pasen

Acuan yang digunakan dalam penyusunan pedoman mutu ini adalah standar akreditasi puskesmas. E. Istilah Dan Definisi a. Dokumen/manual

b. Efektifitas

: segala benda yang berbentuk barang, gambar ataupuntulisan sebagai bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan absah : keaktifan, daya guna, adanya kesesuaian dalam suatu kegiatan orang yang melaksanakan tugas dengan sasaran yang dituju

c. Efisiensi d.

e.

f. g.

h. i.

j.

k.

: ukuran tingkat penggunaan sumber daya dalam suatu proses Kebijakan mutu : kebijakan resmi dan tertulis dari pimpinan tentang komitmen organisasi dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek – aspek mutu dalam aktivitas keseharian organisasi Kepuasan pelanggan : tingkat perasaan konsumen setelah membandingkan antara apa yang dia terima dan harapannya Koreksi : pembetulan atau perbaikan atau pemeriksaan Kredensial : proses evaluasi terhadap suatu sumber daya manusia untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan Pasien : seorang individu yang mencari atau menerima perawatan medis Pedoman mutu : sebuah dokumen yang berisi pernyataan dan komitmen organisasi tentang penerapan mutu pelayanan Perencanaan mutu : aktivitas pengembangan produk dan proses yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan Proses : aplikasi pengetahuan keterampilan , peralatan , teknik serta sistem untuk mendefinisikan , mengukur, mengontrol, mengumpulka dan 7

memperbaiki dengan tujuan meningkatkan keuntungan l. Sasaran mutu : goal atau target dari organisasi dalam melakukan suatu proses yang ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu m. Tindakan korektif :tindakan yang dilakukan setelah terjadi tingkah laku yang menyimpang untuk mencegah terulangnya ketidaksesuaian n. Tindakan preventif :tindakan yang diambil untuk mengurangi atau menghilangkan kemungkinan terjadinya suatu kejadian yang tidak diinginkan terjadi dimasa depan

8

III.

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN A. Persyaratan Umum Klinik Afifah menetapkan, mendokumentasikan, memelihara Sistem Manajemen Mutu sesuai dengan standar akreditasi FKTP. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat, penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Perorangan (UKP), yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan itu sendiri, mulai dari perencanaan yang berdasarkan dari kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan. Sistem manajemen mutu Klinik Afifah didokumentasikan dalam bentuk  Pedoman mutu Klinik Afifah  Prosedur kerja  Sasaran mutu  Formulir  Rekaman Upaya-upaya yang dilakukan :  Klinik Afifah memiliki kebijakan dan pedoman mutu.  Pimpinan Klinik menunjuk penanggung jawab manajemen mutu  Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggungjawab manajemen mutu  Memiliki komitmen bersama seluruh jajaran Klinik untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis, foto)  Melakukan perbaikan mutu secara berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun, meliputi;  Dokumen level 1 ; kebijakan.  Dokumen level 2; pedoman  Dokumen level 3; Standar Operasional Prosedur (SOP).  Dokumen level 4 ; rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan , pedoman, dan prosedur.

9

1. Pengendalian dokumen meliputi : a. Penyetujuan dokumen sebelum terbit. b. Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang diberlakukan dan cap tidak terkendali untuk dokumen yang sudah tidak berlaku. c. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan pemberlakuan ulang dokumen. d. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen teridentifikasi. e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar Klinik yang dianggap penting untuk perencanaan dan operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan. f. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan harus dikendalikan . Klinik menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, pengambilan, lama simpan, dan pemusnahan. Catatan/rekaman implementasi harus dapat terbaca , segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali. g. Untuk memperjelas dokumen mutu/akreditasi Klinik dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.

2. Pengendalian Dokumen mutu/akreditasi Klinik wajib mentaati sistem pengendalian dokumen yang telah ditentukan dengan kebijakan pengendalian dokumen. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan : 1)

Administrasi Manajemen, dengan kode ADMEN

2)

Pelayanan Kesehatan Perorangan, dengan kode UKP

Cara penulisan dokumen : Standar Operasional Prosedur , disingkat SOP, Daftar tilik, disingkat : Dt, Kerangka Acuan, disingkat : KAK, Surat Keputusan, disingkat : SK, Kebijakan, disingkat : Kb, Dokumen Eksternal, disingkat : Dek, Manual Mutu, disingkat : Man. 3. Penyimpanan Dokumen/arsip a. Semua dokumen mutu/akreditasi aktif/terkendali, memiliki masa berlaku selama 3 (tiga) tahun, setelah itu perlu dilakukan evaluasi ( direvisi, diganti atau tidak terkendali). b. Dokumen rekam medik yang tidak aktif wajib disimpan sekurangkurangnya selama 3 (tiga) tahun, setelah itu dilakukan evaluasi ( direvisi, diganti, atau tidak terkendali). c. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Klinik harus dipelihara dan disimpan minimal 3(Tiga) tahun. d. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan dokumen/arsip pemerintah daerah Kab Bandung

10

e. Penyimpanan dokumen mutu/akreditasi disimpan dimasing-masing kelompok pelayanan, sedangkan di sekretariat tim mutu/administrasi dan manajemen menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan program. f. Untuk prosedur kerja yang masih terkendali (belum lebih dari 3 tahun) dan memakai istilah prosedur tetap (protap) masih biasa digunakan. Selanjutnya apabila protap tersebut sudah lebih dari 3 tahun, direvisi dengan format baru ( Standar Operasional Prosedur/SOP). 4.

Sistem Penomoran: a.

Cara penomoran : Nomor Urut / Kode dokumen kelompok pelayanan / Kode Jenis Dokumen / BULAN / Tahun Berlaku

Contoh :  001 / ADMEN / SK / III / 2016 ( 001 : Nomor Urut, ADMEN : Kode kelompok pelayanan, SK : Kode Jenis Dokumen, III : bulan, 2016 : Tahun  002 / UKP / SOP / IV /2016 (002 ; Nomor Urut, UKP: Kode kelompok pelayanan, SOP : Kode Jenis Dokumen, IV : bulan, 2016 : tahun b. Surat msuk dan surat keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Kab Bandung c. Penomoran

dokumen

di

kelompok

pelayanan

dilakukan

olehkelompok pelayanan masing-masing disesuaikan dengan systempengkodean yang telah ditentukan. d. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean e. Format dokumen diatur/diseragamkan dengan contoh format terlampir.  Format Standar Opersional Prosedur (SOP)  Format rekam medis  Format resep  Format kasir  Format rujukan ekternal  Format rujukan internal  Format inform consent/penolakan tindakan

5.

Penataan Dokumen

11

a. Untuk memudahkan dalam pencarian dokumen mutu/akreditasi Klinik dikelompokkan masing-masing bab/kelompok pelayanan dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian dan diberikan daftar secara berurutan. b. Penataan dengan menggunakan file dan otner yang sudah disepakati (merah : admen, ungu : UKP) c. Setiap dokumen tim mutu diberi label sesuai urutan criteria dalam instrument d. Penyimpanan dokumen ada pada setiap Admen/UKP dan semua master dokumen disimpan di sekretariat yang dikelola oleh masingmasing penanggung jawab. e. Dokumen SOP/SK yang dibuat oleh masing-masing pelaksana/upaya dibuat rangkap 3 (tiga) (untuk master, untuk tim admen, dan untuk pelaksana/upaya f. Penyimpanan dokumen ada disetiap Admen/UKP dan untuk dokumen mutu disimpan di sekretariat (admen, UKP) dan dikelola oleh masing-masing penanggung jawab. g. Dokumen SOP/SK yang dibuat oleh masing-masing pelaksana/upaya dibuat rangkap 3 (tiga) ; untuk master, untuk admen, dan untuk pelaksanan/upaya. C. Pengendalian rekaman Pengendalian rekaman menyesuaikan dengan pengendalian dokumen. IV.

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN A. Komitmen manajemen Pimpinan Klinik, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab Admen, penanggung jawab UKP, dan seluruh karyawan/i Klinik bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada pedoman mutu ini.  Memiliki bukti komitmen bersama seluruh jajaran Klinik untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis, foto)  Pimpinan Klinik dan masing-masing penanggung jawab pelayanan wajib; memahami konsep sistem manajemen mutu dan menjalankan dengan konsisten, mengkomunikasikan dengan semua karyawan tentang pentingnya mutu dan kepuasan pelanggan, mensosialisasikan kebijakan-kebijakan mutu dan sasaran yang ingin dicapai,melakukan evaluasi, memastikan tersedianya sumber daya untuk mendukung mutu pelayanan, dan melakukan perbaikan terus menerus disemua aspek kegiatan.

12

B. Fokus pada Sasaran/pasien  Pelayanan yang diberikan oleh Klinik dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan Admen dan UKP, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. Kelompok-kelompok target sasaran tersebut adalah: Pasangan Usia Subur (PUS), Maternal dan Neonatal, Usia Balita dan Prasekolah, Usia Sekolah pada Tingkat Pendidikan Dasar Usia Remaja/Usia Sekolah Usia Dewasa/Usia Produktif, dan Usia Lanjut.  Penanggung jawab manajemen mutu senantiasa memperbaharui data pelanggan serta catatan tentang pelanggan agar karyawan memahami profil pelanggan.  Dokumen terkait : prosedur identifikasi kebutuhan pelanggan,umpan balik masyarakat terhadap pelayanan Klinik dan prosedur penanganan keluhan pelanggan. C. Kebijakan Mutu “Seluruh karyawan/i berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan”.  Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi seluruh karyawan Klinik Afifah  Isi kebijakan mutu sejalan dengan visi, misi dan tujuan Klinik Afifah       

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu Mutu dari perspektif manajemen, adalah bila ada kemampuan dalam perencanaan (P1), penggerakan dan pelaksanakan (P2), serta pengawasan, pengendalian, penilaian (P3) Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar Pelayanan Minimal (SPM) yang meliputi indikator-indikator pelayanan UKP dan Admen Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Klinik dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu, yang meliputi :  

Penilaian dan peningkatan kinerja UKP dan Admen Upaya pencapaian sasaran keselamatan pasien

13

     

Penerapan manajemen resiko pada area prioritas Penilaian kontrak/kerjasama dengan pihak ke tiga Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien Peningkatan mutu laboratorium Peningkatan mutu pelayanan obat Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi Pimpinan Klinik mempunyai tugas memimpin, mengkoordinasikan dan melakasanakan sebagian urusan teknis operasional dibidang kesehatan sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku sesuai kebijakan kepala dinas yang berlaku  Sub bagian tata usaha/Petugas Administrasi Umum mempunyai tugas melaksanakan koordinasi staf dalam rangka pelaksanaan operasional  melaksanakan surat menyurat, kepegawaian dan rumah tangga  kelompok jabatan fungsional mempunyai tugas melaksanakan kegiatan teknis sesuai dengan bidang keahliannya F. Koordinator Manajemen Mutu/penanggung jawab Manajemen Mutu Pimpinan Klinik menunjuk seorang Koordinator manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di puskesmas;  Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara  Melaporkan kepada kepala Klinik manejemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan  Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/ pasien.  Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus  Membina hubungan dengan pihak-pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan dengan manajemen mutu.  Mengkoordinasikan kegiatan audit internal. Dokumen terkait : uraian tugas dan tanggung jawab Koordinator manajemen mutu dan prosedur tinjauan manajemen G. Komunikasi Internal Komunikasi internal dilakukan dengan cara rapat bulanan, pertemuan, diskusi, email, sms,WA, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi. 

Pimpinan Klinik mengupayakan agar komunikasi dengan karyawannya berjalan lancar. 14

       V.

Komunikasi diarahkan utnuk meningkatkan pemahaman karyawan tentang sistem manajemen mutu. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami tentang target-target yang akan dicapai. Komunikasi diarahkan agar persyaratan yang telah ditetapkan dipenuhi Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi Mengadakan pertemuan rutin dengan seluruh karyawan satu kali dalam sebulan dan pertemuan khusus bila diperlukan. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal. Dokumen terkait : prosedur komunikasi internal

TINJAUAN MANAJEMEN 

Umum Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun



Masukan tinjauan manajemen  Hasil audit  Umpan balik pelanggan  Proses kinerja  Pencapaian sasaran mutu  Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakuakn  Tindak lanjut terhadap tinjauan manajemen yang lalu  Perubahan terhadap kebijakan mutu  Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem pelayanan.



Luaran Tinjauan  Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang dibutuhkan.  Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan  Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/ kesimpulan mengenai tindakan yang perlu diambil  Tatalaksana tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur tinjauan manajemen.  Dokumen terkait : tinjauan manajemen mutu.

15

VI.

MANAJEMEN SUMBER DAYA A. Penyediaan Sumber Daya Manajemen sumberdaya yang berkualitas dimulai dari proses perencanaan sumber daya, yang dilaksanakan secara terintegrasi dengan perencanaan Klinik seutuhnya. Perencanaan sumberdaya yang berkualitas, mencakup jenis, jumlah dan standar dari sumberdaya yang memadai yang terdiri atas Sarana, Prasarana, Alat, Tenaga, dan Anggaran/ Keuangan, serta waktu yang melekat dengan SDM; penjadwalan dalam penyediaan untuk penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan dalam upaya memenuhi harapan masyarakat. 1.

Tujuan dari manajemen sumber daya ini adalah

a. Terselenggaranya pelayanan kesehatan berkualitas yang didukung oleh sarana prasarana dan alat kesehatan yang aman dan siap pakai, tenaga kesehatan yang kompeten, memiliki komitmen dan motivasi, serta tersedianya biaya yang dapat dimanfaatkan untuk mendukung penyelenggaraan pelayanan kesehatan b. Meningkatnya hasil cakupan dan kualitas pelayanan kesehatan Klinik dengan adanya dukungan sumberdaya yang tersedia, yang berfungsi dengan baik yang dapat digunakan oleh tenaga yang kompeten dalam penyelenggaraan pelayanan

c. Dengan mengelola peralatan kesehatan secara baik diharapkan Klinik mempunyai sumberdaya dalam jenis dan jumlah yang sesuai dengan kebutuhan serta siap untuk dimanfaatkan untuk mendukung penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang selanjutnya dapat meningkatkan cakupan dan kualitas pelayanan kesehatan. Dokumen terkait : prosedur pengadaan sarana prasarana 2. Manajemen Peralatan Manajemen peralatan kesehatan di Klinik yang baik sangat diperlukan karena kurang efisiensinya penggunaan dan pemeliharaan peralatan kesehatan, juga diakibatkan karena kurang dilakukannya perencanaan pengadaan dan pemeliharaannya. a. peralatan dikelola dengan baik: diinventarisir, didistribusikan, dipersiapkan dengan benar untuk penyelenggaraan pelayanan, dipersiapkan tepat waktu dan siap dipergunakan, dan secara khusus untuk peralatan akan disimpan, dikalibrasi berkala, diperbaiki, dihapuskan, dan seterusnya.

16

b. Pimpinan Klinik membentuk tim dalam pengelolaan peralatan yang terdiri dari tim pengadaan barang/jasa, petugas penerima hasil pekerjaan, bendahara barang, dan penanggung jawab barang peruangan.  Memiliki daftar inventaris peralatan medis dan non medis.  Memiliki daftar peralatan yang perlu dikalibrasi dan jadual pelaksanaan.  Memiliki jadual pemeliharaan dan monitoring peralatan  Pendokumentasian izin dari peralatan Dokumen terkait : prosedur pengadaan dan pemeliharaan, daftar inventarisasi barang B. Manajemen Sumberdaya Manusia (SDM) 1. Jenis dan jumlah tenaga kesehatan dan non kesehatan minimal yang diperlukan di Klinik  Memiliki profil kepegawaian, Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Klinik yang update  Memiliki uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada 2. Pengelolaan Tenaga a. Pengadaan Tenaga Pimpinan Klinik berkewajiban pengadaan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Klinik melalui analisis kebutuhan dan beban kerja. Penyediaan sumber daya meliputi : 1. Kesehatan 2. Non Kesehatan Pengadaan sumber daya manusia meliputi :  Proses rekrutmen  Proses kredensial  Peningkatan kompetensi/pengembangan kapasitas. - Perancangan dan perencanaan kegiatan-kegiatan untuk meningkatkan kompetensi karyawan seperti pelatihan, seminar, kaji banding, diskusi, refresing dan capacity buiding. - Memiliki dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan, berupa sertifikat, kerangka acuan kaji banding, instrument kaji banding - RTL dan evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan - Memiliki kebijakan Pimpinan Klinik tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan yang baru - Memiliki kerangka acuan program orientasi, dan dokumentasi bukti pelaksanaan kegiatan orientasi

17

b. Pemanfaatan Tenaga secara tepat guna, efektif dan efisien Pemanfaatan tenaga melihat skill dan berdasarkan analisis kebutuhan dan beban kerja. c. Pembinaan dan Pengembangan Tenaga Perancangan dan perencanaan kegiatan-kegiatan untuk meningkatkan kompetensi karyawan seperti pelatihan, seminar, kaji banding, diskusi, refresing dan capacity buiding. Dan pembinaan pegawai sesuai dengan aturan yang berlaku bagi PegawaiKlinik. d. Persyaratan perijinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan e. Adanya aturan tentang tatacara perencanaan, penyelenggaraan dan evaluasi

f. Dokumen terkait : 1. Persyaratan kompetensi 2. Hasil analisis kompetensi pegawai 3. Prosedur penilaian kinerja 4. Prosedur pelatihan dan kaji banding 5. Prosedur pengendalian rekaman 6. Uraian tugas karyawan 7. Data karyawan

C. Manajemen Keuangan 1. Kebutuhan dana. a. Sumber dana b. Pengalokasian dana 2. Pemanfaatan dana secara efisien a. Pembiayaan pegawai b. Belanja barang/jasa c. Biaya modal 3. Pengelolaan Dana a. Menetapkan Petugas Pengelola Keuangan terdiri dari bendahara pengeluaran, bendahara penerimaan, bendahara bantu dan kasir. b. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. c. Adanya aturan tentang tatacara perencanaan, penyelenggaraan dan evaluasi berupa ; kebijakan pengelolaan keuangan, SOP (penerimaan dana, pengeluaran dana, pengklaiman, pengelolaan kas kecil) dan pembuatan laporan keuangan setiap 3 (tiga) bulan. d. Pengelolaan dana sesuai aturan, Standar Operasional Prosedur dan aturan-aturan yang berlaku. b. Pemanfaatan dana sesuai dengan yang telah dianggarkan dalam RBA (Rencana Bisnis Anggaran)

18

 Infrastruktur Yang termasuk fasilitas fisik infrastruktur di Klinik Afifah adalah sistem penyediaan air bersih, sistem manajemen air limbah, fasilitas manajemen limbah padat, sistem kelistrikan, fasilitas drainase, prasarana parkir dan sistem telekomunikasi.  Sistem air bersih Penanggung jawab program Kesehatan Lingkungan (Kesling) membuat perencanaan pengawasan sarana dan mutu air, perbaikan sarana dankualitas air dan memastikan air bersih yang digunakan mencukupi dari segi kuantitas.  Sistem penyaluran air kotor dan / air limbah  Pengelolaan limbah medis Klinik Afifah selain tergantung pada administrasi dan organisasi yang baik, juga memerlukan kebijakan dan pendanaan yang memadai dan sekaligus partisipasi aktif dari semua pihak yang ada di unit pelayanan.  Pimpinan Klinik membentuk tim yang bertanggung jawab terhadap penyediaan air bersih, limbah, drainase dan kebersihan lingkungan puskesmas. Tim Kesling Klinik menyusun perencanaan pengelolaan secara terstruktur , sistematis dan intensif.  Tersedianya sistem pengelolaan air limbah yang memenuhi persyaratan kesehatan.  Saluran air limbah harus kedap air, bersih dari sampah dan dilengkapi dengan penutup.  Di dalam sistem penyaluran air limbah dari dapur disediakan perangkap untuk memisahkan kotoran.  Sistem pembuangan limbah infeksius dan non infeksius  Sistem pembuangan limbah infeksius dan non infeksius harus direncanakan dan dipasang dengan mempertimbangkan fasilitas perwadahan, tempat penampungan sementara, dan pengolahannya.  Mempertimbangkan penempatan dan jenis pewadahan yang tidak mengganggu kesehatan penghuni lingkungan serta tidak mengundang datangnya vector  Mempertimbangkan penempatan Tempat Penampungan Sementara (TPS); memisahkan antara limbah medis dan limbah non medis (organik dan non organik);besarnya TPS disesuaikan dengan volume limbah  Adanya aturan tentang tatacara perencanaan, dan penyelenggaraan dan evaluasi tentang limbah  Sistemkelistrikan  Pentingnya pengelolaan listrik yang aman dan bertanggung jawab.Ancaman arus pendek dan sengatan arus listrik adalah dua contoh bahaya.

19

 Adanya aturan tentang tatacara perencanaan sumber daya listrik (berdasarkan analisis kebutuhan sumber daya listrik),penyelenggaraan dan evaluasi.  Sistem kelistrikan dan penempatannya harus mudah dioperasikannya, diamati dan dipelihara, tidak membahayakan dan tidak mengganggu lingkungan, bagian bangunan dan instalasi lain.  Memiliki daya listrik darurat; genset  Perawatan instalasi listrik terdiri dari perawatan rutin dan perbaikan/rehab. Perawatan rutin dilakukan secara rutin dan berkala, sedangkan perbaikan/rehab dilakukan hanya terhadap instalasilistrik yang rusak.  Perawatan rutin meliputi: a. mengganti lampu-lampu penerangan, gedung, jalan & taman yang putus; b. pemeliharaan panel listrik c. servis kubikel; d.servis dan spalir trafo,.servis genset.  Perbaikan/rehab, pengadaan meliputi :a.pengadaan barang persediaan lampu, kabel, skring dll;b.penggantian trafo, kubikel, panel listrik;c.rehab instalasi listrik gedung dan luar gedung.  Adanya dukungan pembiayaan  Lahan parkir Perancangan dan perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, kondisi lokasi dan social masyarakat sekitar.  Sistem komunikasi  Alat komunikasi diperlukan untuk hubungan atau komunikasi di lingkup dan keluar Klinik, dalam mendukung pelayanan di Klinik. Alat komunikasi berupa telepon kabel, seluler, ataupun alat komunikasi lainnya.  Perawatan instalasi komunikasi terdiri dari perawatan rutin dan perbaikan/rehab. Perawatan rutin dilakukan secara rutin dan berkala, sedangkan perbaikan/rehab dilakukan hanya terhadap instalasi listrik yang rusak.  Adanya dukungan pembiayaan.  Lingkungan kerja  Memastikan lingkungan kerja yang nyaman, bersih dan aman.  Menunjuk penanggung jawab pengelola kebersihan lingkungan Klinik dan penanggung jawab keamanan puskesmas.  Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola  Adanya aturan tentang tatacara perencanaan, penyelenggaraan dan evaluasi  Kenyamanan lingkungan juga berkaitan dengan sistem penghawaan dan pencahayaan.  Kepala Klinik mewajibkan semua karyawan untuk menjalankan program tata graha (5 R = ringkas, rapi, resik, rawat, dan rajin) 20

 Setiap penanggung jawab pelayanan bertanggung jawab untuk memastikan program 5R dipahami dan dijalankan oleh seluruh karyawan.  Dokumen terkait : prosedur tata graha VII.

PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Perorangan 3. Perencanaan pelayanan klinis  Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.  Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan 4. Proses yang berhubungan dengan sasaran  Pimpinan dan staf Klinik mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani  Ada tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di Kinik. 5. Pembelian  Segala kebutuhan klinik bersumber anggaran dari Klinik  Untuk pembelian obat , BMHP,Modal,dsb sesuai kebutuhan klinik  Untuk pembelian obat pada waktu khusus (diperlukan tetapi persediaan di gudang nihil) sesuai prosedur, dengan syarat pembelian dengan jumlah kecil. 6. Penyelenggaraan pelayanan klinis a. Pengendalian proses pelayanan klinis Klinik Afifah menentukan pengendalian pelayanan dan proses pelayanan ruang lingkup Klinik melalui : Ketersediaan informasi produk/ jenis pelayanan; berupa brosur, banner, leflet dll Menetapkan SOP pelayanan yang dibutuhkan Ketersediaan alur pelayanan Menggunakan dan memelihara peralatan yang sesuai dengan pelayanan Menetapkan aktivitas pengukuran dan pemantauan. b. Validasi proses penyelenggaraan upaya 1. Prosedur peninjauan ulang dan ada kriteria persetujuan dari proses-proses 2. Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan. 3. Persetujuan peralatan 4. Penggunaan prosedur dan metode spesifik 5. Validasi ulang c. Identifikasi dan ketelusuran 21

1. 2.

Seluruh pelayanan Klinik yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi sehingga mampu selusur. Proses identifikasi melalui : buku register, buku laporan, laporan program dan sebagainya.

d. Hak dan kewajiban pasien  Hak pasien 1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Klinik 2. Memperoleh layanan yang manusiawi , adil, jujur dan tanpa diskriminasi 3. Memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan Standar Operasional Prosedur 4. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi 5. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan 6. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang memiliki Surat Izin Praktek (SIP) baik dalam maupun luar gedung Klinik 7. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data data medisnya 8. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya 9. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosa dan tata cara tindakan medis , tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang kan terjadi, prognosis terhadap tindakan yang kan dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan 10. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Klinik terhadap dirinya 11. Mengeluhkan pelayanan Klinik apabila Klinik itu diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui kotak saran, SMS center.  Kewajiban pasien 1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya 2. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter 3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Klinik Afifah 4. Berlaku sopan 5. Membayar retribusi bagi pasien yang bukan peserta JKN atau Program Pelayanan Kesehatan Masyarakat yang tidak memenuhi syarat e. Pemeliharaan barang milik pelanggan 1. Klinik merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan barang milik pelanggan selama masih dibawah kendali Klinik. 2. Barang tersebut harus diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan dijaga.

22

3.

4.

Bila barang milik pelanggan rusak , tidak sesuai atau hilang maka akan dilakukan tindakan penanganan sesuai prosedur pengendalian ketidaksesuaian pelanggan. Barang yang menjadi tanggung jawab Klinik antara lain rekam medis, dan pemeriksaan penunjang lainnya( spesimen/sampel, , obat ).

f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien  Penanggungjawab Program/Upaya Klinik melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap pasien dalam pelaksanaan kegiatan pengobatan  Penanggungjawab program dan pelaksana program merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko  Penanggungjawab Program/Upaya Klinik melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.  Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan pengobatan, dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala Klinik kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien a. Penilaian indikator kinerja klinis Proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai dalam pelayanan klinis diukur dengan indikator pengukuran tertentu dengan tujuan yang jelas untuk dapat mengukur penilaian klinis harus ada standar kinerja : tingkat kinerja yang diharapkan (expected level of performence ) indikator kinerja : suatu ukuran untuk menunjukan tingkat kinerja dapat berupa indikator struktur, indikator proses dan indikator outcome. Mengindentifikasi indikator yang tepat untuk suatu tindakan klinis yang selektif dan membangun hubungan antara pimpinan dan staf sehingga apa yang akan dimonitor dan dievaluasi akan menjadi jelas bagi kedua belah pihak. Dokumen terkait : indikator kinerjaKlinik

b. Pengukuran dan pencapaian sasaran keselamatan pasien Pengukuran kinerja klinis menggunakan indikator kinerja merupakan kesempatan bagi staf untuk melakukan self assasment sehingga dapat mengetahui tingkat kemampuannya dan berusaha untuk memperbaikinya , peningkatan kemampuan dan produktifitas ndividu akan memberikan kontribusi peningkatan mutupelayanan yang bermuarapada keselamatan pasien. c. Pelaporan insiden keselamatan pasien laporan insiden keselamatan adalah suatu pelaporan secara tertulis kejadian yang seharusnya tidak terjadi saat pemberian pelayanan atau perawatan dilingkungan unit kerja. Keselamatan pasien adalah pasien bebas dari cidera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cidera yang potensial akan terjadi (penyakit,cidera fisik/sosoial/psikologis,cacat dan kematian (terkait dengan pekayanan kesehatan). 23

d. Analisis dan tindak lanjut Evaluasi data penyimpangan kinerja melaui indikator kinerja klinis adalah suatu bagian penting untuk peningkatan kinerja, jenis penyimpangan umumnya ada 2: 1. Penyimpangan minor yang terjadi dalam suatu organisasi pelayanan kesehatan tanpa memperdulikan sistim yang sudah mapan, penyebab penyimpangan kinerja bisa terjadi karena sistem atau proedur yang tidak jelas dan keterbatasan fasilitas. Sehingga masih dapat ditoleransi 2. Penyebab khusus terjadinya penyimpangan kinerja karena kesalahan staf kurang pengetahuan, kurang keterampilan, dan kurang pemeliharaan peralatan.penyebab khusus penyimpangan lebih mudah dikoreksi. e. Penerapan manajemen resiko Tujuan utama dari keselamatan pasien adalah mencegah cidera yang diakibatkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melaksanakan tindakan yang harusnya diambil. jadi penerapan manajemen resiko perlu dilakukan pada Klinik untuk meminimalkan timbulnya resiko. 4. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKP a. Umum  Kepala Klinik menetapkan dan menerapkan prosedur pengendalian alat ukur yang diperlukan untuk menjamin kesesuaian pelayanan terhadap persyaratan dan konsisten dengan persyaratan  Setiap unit melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap setiap pengobatan.  Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum pelaksanaannya  Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa  Hasil pengukuran/pemantauan/ analisa dipakai untuk memastikan kesesuaian manajemen mutu, melakukan perbaikan terus menerus.  Metode pemantauan/ pengukuran/ analisa/ perbaikan dipastikan sesuai dengan tujuan  Dokumen terkait : prosedur pengendalian hasil pelayanan yang tidak sesuai.  Kepala Klinik menetapkan dan menerapkan prosedur pengendalian alat ukur yang diperlukan untuk menjamin kesesuaian pelayanan terhadap persyaratan dan konsisten dengan persyaratan  Apabila dapat diterapkan maka alat tersebut harus; dikalibrasi dan disesuaikan satu tahun sekali; dijaga dari penyesuaian-penyesuaian yang dapat mengakibatkan kalibrasi tidak sahih; dijaga dari kerusakan dan penurunan keandalan selama penggunaan, penyimpanan dan pemeliharaan; pendokumentasian hasil kalibrasi.  Dokumen terkait : prosedur pengendalian kalibrasi, daftar invetaris barang, prosedur pemeliharaan barang. b. Pemantauan dan pengukuran 1. Kepuasan pelanggan 24

- Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan Klinik harus dipantau dua kali dalam setahun - Pemantauan tersebut untuk menilai kinerja manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan sudah terpenuhi - Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur. - Dokumen terkait : prosedur penanganan keluhan pelanggan - Prosedur survey kepuasan pelanggan. 2. Audit internal

-

-

-

-

-

Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu diimplementasikan secara efektif sesuai dengan yang direncanakan. Tim audit internal dibentuk oleh Koordinator/penanggung jawab manajemen mutu dan disahkan oleh kepala puskesmas, dan diberikan pelatihan sebelum melakukan audit Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan diaudit Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, dan terencana dan terdokumentasi dengan mengedepankan integritas dan independensi. Auditor harus memperhatikan hasil audit terdahulu untuk mengevaluasi efektifitas. Kriteria audit, lingkup, dan frekuensi dipastikan ditentukan pada prosedur audit internal Penanggung jawab pelayanan yang diaudit bertanggung jawab untuk menindak lanjuti temuan audi pada unitnya Tindakan koreksi dilakukan segera mungkin untuk mengeliminasi ketidaksesuainya yang ditemukan Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakantindakan yang akan diambil Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Koordinator/penanggung jawab manajemen mutu. Dokumen terkait : prosedur audit internal , prosedur tindakan koreksi /pencegahan

3. Pemantauan dan pengukuran proses

-

Pemantauan dan pengukuran pelayanan dilakukan sesuai prosedur. Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan untuk memastikan persyaratan telah terpenuhi Pengukuran dan pemantauan dilakukan pada tahan yang telah ditentukan Pemantauan dan pengukuran dilaksanakan berdasarlan kriteria yang telah ditetapkan

4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Pemantauan dan pengukuran pengukuran proses

hasil

layanan

dilakukan

setelah

25

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai  Hasil seluruh pelayanan/ program yang tidak sesuai adalah yang kondisinya berada diluar batas persyaratan yang telah ditetapkan dalam rencana monitoring pelayanan/program  Hasil pelayanan yang tidak sesuai di kendalikan serta dicegah untuk tidak digunakan dan tidak dilanjutkan ke proses seterusnya.  Pengendalian, tanggung jawab dan wewenang untuk menangani yang tidak sesuai harus ditetapkan dengan prosedur  Konsesi adalah kesepakatan untuk memberikan persetujuan terhadap pelayanan yang tidak sesuai (persetujuan hasil pelayanan).  Konsesi hanya boleh dilakukan pada kondisi khusus yang telah mendapat persetujuan minimal dari yang meKoordinatori.  Bila pelayanan/program yang tidak sesuai tidak dikonsesi maka harus ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu cara berikut : - Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak sesuaian - Mengubah kegunaan - Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan - Diproses ulang  Ketidaksesuaian harus dicatat  Bilamana pelayanan/program diperbaiki maka dilakukan verifikasi ulang  Bilamana pelayanan/program ketidaksesuaian telah terlanjur diterima pelanggan maka Klinik mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk menangani akibat/ potensi akibat. d.

Analisis data  Data-data proses atau implementasi manajemen mutu harus dikelola dengan baik  Analisa data dengan teknik yang sesuai, contoh dengan statistik  Analisa data dilakukan oleh setiap koordinator program, kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja dengan melihat kesenjangan dan miss opportunity sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan  Prosedur analisa data dibuat oleh Koordinator/penanggung jawab mutu dan menjadi acuan untuk semua  Analisa data mengarah kepada identifikasi ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan perbaikan yang diperlukan.  Data dianalisa antara lain untuk memantau : - Kepuasan pelanggan - Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan/orogram puskesmas - Karakteristik dan kecenderungan proses pelayanan puskesmas - Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah berikutnya.  Dokumen terkait : prosedur analisis data

e.

Peningkatan berkelanjutan  Seluruh karyawan dan penanggung jawab program wajib melakukan perbaikan secara terus menerus terhadap efektifitas manajemen mutu sesuai tugas, tanggung jawab dan wewenang.  Semua perbaikan mengacu kepada komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi dan prevensi serta tinjauan manajemen 26

 Dokumen terkait : prosedur tindakan koreksi dan pencegahan. f.

Tindakan korektif dan preventif  Penyebab-penyebab terjadinya ketidak sesuaian dipastikan dieliminasi dan dicegah agar tidak terjadi lagi  Tujuan dari tindakan koreksi dan prevensi adalah mencegah terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja Klinik secara keseluruhan.  Upaya tindakan koreksi dan prevensi dipastikan sesuai dengan skala dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut  Agar tindakan koreksi berjalan lancer dan efektif, dipastikan prosedur tindakan koreksi mencakup : - Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan - Menentukan penyebab-penyebab masalah - Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi - Menyimpan rekaman mutu tindakan koreksi - Meninjau efektifitas tindakan koreksi  Koordinator unit bertanggung jawab memastikan tindakan koreksi dan prevensi yang telah dilaksanakan efektif  Tindakan koreksi dan prevensi harus sesuai dengan dampak masalah.  Memiliki prosedur tindakan koreksi dan prevensi

PENUTUP Demikian pedoman manajemen mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Pimpinan Klinik untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen serta tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan

SELAMAT BERKERJA, PIMPINAN KLINIK DAN SELURUH KARYAWAN MENDUKUNG SEPENUHNYA DALAM PELAKSANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU INI SEBAGAI KOMITMEN BERSAMA TANPA TERKECUALI.

SALAM CERIA

27

28

PENYUSUNAN DOKUMEN NO. DOKUMEN

TANGGAL TERBIT

NO. REVISI

HALAMAN

Ditetapkan, Pimpinan Klinik

Sri Mujiwati. AmKeb.SKM.MM

29

30