Treinamento Operacional Avançado.pdf

Treinamento Operacional Avançado Jonas Silva Daniel França Eduardo Cavalieri Anelise Roosch Luiz Forgiarini 27 e 28 de Julho, 2015

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Instrutores Jonas Silva [email protected] Tel: +55 11 97657-6890 Daniel França [email protected] Tel: +55 11 96588-2607 Eduardo Cavalieri [email protected] Tel: +55 11 99484-0235 Anelise Roosch [email protected] Tel: +55 11 98833-7254 Luiz Alberto Forgiarini Júnior [email protected] Tel: +55 51 9136-5947 © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

Equipe Pós Vendas Roberto Norte Gerente de Serviços

Jonas Silva Especialista de Produto

Anelise Roosch Especialista de Produto

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Daniel França Especialista de Produto

Eduardo Cavalieri Especialista de Produto

Participação Especial

Luiz Forgiarini

Doutor em Ciências Pneumológicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul UFRGS

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Quem é você? Nos fale um pouco sobre você … • • • •

Qual sua região? Empresa? Experiência? Algo mais ?

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Voce está aqui por… Ao fim do treinamento, você estará apto a… 1. Atualizar seus conhecimentos no conceito e aplicação da ventilação mecânica em pacientes neonatais, pediátricos e adultos 2. Direcionar seus treinamentos de aplicação de acordo com o perfil da unidade 3. Conhecer o iX5 Comprehensive e seus Features 4. Colaborar com o desenvolvimento de um roteiro de treinamento de aplicação padronizado para Especialistas de Produto CareFusion © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

Agenda 27/julho - Segunda 8h-10h

10h - 10:30 10:30 – 12:30

12:30 – 13:30 13:30 – 15:30

15:30 – 16:00 16:00 – 18:00

- Boas Vindas e Introdução Anelise - Apresentação iX5 Comprehensive Jonas Coffee Break - Condutas ventilatórias: DPOC, Asma Anelise - Condutas ventilatórias: SDRA Luiz Almoço -Manobra de Recrutamento Alveolar Anelise

28/julho - Terça

- PRVC, VAPS e BIPeep - Compensação de resistência do tubo endotraqueal Luiz Coffee Break - Frequência de Backup X Backup de Apnéia - Rampa e Fluxo de Ciclagem (PC e PS) Daniel

-Titulação da PEEP ideal Luiz Coffee Break - Volume Garantido em Neonatologia Anelise

Almoço - Desmame Ventilatório Anelise - VNI em pacientes neonatais, pediátricos e adultos Anelise / Luiz Coffee Break - Estudos de caso, Simulações e Dinâmicas Especialistas de Produto / Luiz

- Estudos de caso, Simulações e Dinâmicas Especialistas de Produto / Luiz

- Roteiro para Treinamentos Operacionais Especialistas de Produto

Apresentação: iX5 Comprehensive Jonas Silva Especialista de Produto Pós Vendas 27/07/2015

Condutas Ventilatórias: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Anelise Roosch Especialista de Produto Pós Vendas 27/07/2015

Agenda • Introdução e Definição • Exacerbações e Tratamento • Ventilação Não Invasiva

• Ventilação Invasiva • Heliox

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Introdução e Definição • Prevalência de DPOC no Brasil: 8 milhões de pessoas

• Limitação crônica ao fluxo aéreo , parcialmente reversível, com progressão devido a um processo inflamatório secundário à inalação de gases e partículas nocivas, causando manifestações respiratórias e sistêmicas • Principal fator de risco: consumo inalatório do tabaco. • Demais fatores: inalação de fumaça, poluição, fatores individuais e genéticos © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

Fisiopatologia da DPOC • Manifestações: ◦ Enfisema ◦ Bronquite Crônica

• Principais Sintomas: ◦ Tosse crônica ◦ Secreção ◦ Dispnéia

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Exacerbações e Tratamento • Manejo das Exacerbações: ◦ Avaliação da gravidade; ◦ Indicações de internação em terapia intensiva

• Tratamento: ◦ Redução dos fatores de risco ◦ Medicamentos (broncodilatadores, anticolinérgicos, metilxantinas, corticóides, antibióticos) ◦ Oxigenoterapia ◦ Suporte Ventilatório Avançado

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Ventilação Mecânica Não Invasiva • Primeira opção no tratamento da DPOC exacerbada • Diminui a necessidade de IOT e ocorrência de pneumonia associada à ventilação (PAV), reduz a mortalidade hospitalar • Falha em 25% dos casos

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Ventilação Mecânica Invasiva • Objetivos: ◦ Repouso da musculatura ◦ ◦ ◦

◦

respiratória Melhorar os distúrbios agudos da troca gasosa Reduzir a hiperinsuflação pulmonar Otimizar sincronia pacienteventilador Facilitar retirada de secreções brônquicas

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Ventilação Mecânica Invasiva

Sugestões de Ajustes Ventilatórios – Diretrizes AMIB 2013

• Modo Ventilatório Inicial ◦ Volume/Pressão ◦ Monitorização Adequada ◦ Familiaridade da Equipe

• FiO2 ◦ Baseada na gasometria arterial ◦ Menor valor para SaO2 entre 92-95% e PaO2 entre 65-80 mmHg

• Volume Corrente ◦ 6ml/kg do peso predito ◦ Em PCV e PSV monitorar excessos de VT © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

Ventilação Mecânica Invasiva

Sugestões de Ajustes Ventilatórios – Diretrizes AMIB 2013

• Frequência Respiratória e Volume Minuto ◦ f ~8 – 12 ipm ◦ VM para manter pH próximo da normalidade (não o PaCO2)

• Fluxo Inspiratório e Relação I:E ◦ VCV: Fluxo desacelerado, 40-60L/min, I:E 1:3 ou inferior ◦ PCV: Menor valor de Pressão de Distensão, para Tinsp com Fluxo=0 e I:E 1:3 , 1:4 ◦ Minimizar Auto-PEEP

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Ventilação Mecânica Invasiva

Sugestões de Ajustes Ventilatórios – Diretrizes AMIB 2013

• PEEP na ventilação controlada ◦ PEEP externa X Auto-PEEP para desinsuflação pulmonar ◦ Em VCV Pausa Inspiratória + Monitorização da Pplatô ◦ Em PCV Monitorização do Volume Corrente Exalado

• PEEP na ventilação assistida/espontânea ◦ Ajuste preferencial de sensibilidade: Fluxo ◦ PEEP externa no valor de aproximadamente 85% da Auto-

PEEP para facilitar ao paciente atingir o limiar de disparo do ventilador © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

Ventilação Mecânica Invasiva • Principais parâmetros de monitorização ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Pressão de Platô Pressão de Pico Auto-PEEP Resistência das vias aéreas Curvas: fluxo x tempo, volume x tempo e pressão x tempo OBS: BE grave -> Ppico até 45cmH2O, Pplatô < 30cmH2O

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Ventilação Mecânica Invasiva Monitorização de Auto-PEEP

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Ventilação Mecânica Invasiva • Heliox (mistura Hélio-O2) ◦ Densidade inferior à mistura de ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

ar:oxigênio-nitrogênio Promove mudança no padrão do fluxo do gás Fluxo laminar -> reduz a resistência de vias aéreas Objetivos: diminuição da autoPEEP e WOB Equipamentos específicos: CareFusion Avea, Maquet Servo-i, Hamilton G5 ↑Custo © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

Ventilação Mecânica Invasiva Prática

• Caso Clínico e Aplicação ◦ G.V., 57 anos, sexo masculino, deu entrada no PS com

história de dispnéia progressiva, cianose de extremidades, tempo expiratório prolongado, ausculta pulmonar reduzida globalmente com crepitações em base, sudorese, taquicardia, rebaixamento de nível de consciência com ECG <12. Apresenta abdome distendido e globoso, tórax rígido e armado. ◦ AP: tabagismo

◦ Conduta da Equipe: Decisão pela sequência rápida e

intubação, recebendo sedação e utilizado COT 8.0mm para o procedimento. Acoplado à VM, foi optado pela administração de curare para otimizar o manejo da ventilação na crise inicial do broncoespasmo e repouso da musculatura respiratória. © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

Referências 1. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica. Associação Brasileira de Medicina Intensiva (AMIB). Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT).2013. 2. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol., v.33(Supl 2):S 111-S 118, 2007. 3. KOH, Y. Ventilatory Management in Patients vith Chronic Airflow Obstruction. Crit Care Clin., v.23:169–181, 2007. 4. BARBAS, Carmen Sílvia Valente et al . Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte 2. Rev. bras. ter. intensiva, São Paulo , v. 26, n. 3, p. 215239, Sept. 2014. 5. KIRCHENCHTEJN, Ciro. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. In: LAGO, A.P.; RODRIGUES, H.; INFANTINI, R. M. Fisioterapia Respiratória Intensiva. São Paulo: CBBE, 2010. 363-380.

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Dúvidas?

Condutas Ventilatórias: Asma Anelise Roosch Especialista de Produto Pós Vendas 27/07/2015

Agenda • Introdução e Definição • Fisiopatologia

• Classificação • Tratamento

• Ventilação Não Invasiva • Ventilação Invasiva • Tratamento Adicional © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

Introdução e Definição • Doença inflamatória crônica caracterizada por hiperresponsividade (HR) das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento • Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas • Crise asmática grave: grande risco à vida do paciente

• Última década: redução da morbimortalidade relacionadas a essa condição em consequência da utilização de estratégias ventilatórias que visam à redução da hiperinsuflação alveolar © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

Fisiopatologia da Asma • Principais Sintomas: • Episódios recorrentes de sibilância • Dispnéia • Aperto no peito • Tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar

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Classificação

III Consenso Brasileiro da Asma, 2002 © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

Tratamento e Exacerbação • • • • • •

Prevenção da sensibilização alérgica Higiene ambiental Afastamento de outros fatores desencadeantes Vacina antigripal Perda de Peso Medicações Adequadas

• Exacerbação • Broncodilatadores • Corticóides • Oxigenoterapia • Suporte Ventilatório Avançado © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

Ventilação Mecânica Não Invasiva • VNI + tratamento medicamentoso • Diminui a necessidade de IOT e ocorrência de pneumonia associada à ventilação (PAV), reduz a mortalidade hospitalar

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Ventilação Mecânica Invasiva • Indicações: ◦ Parada cardíaca ◦ Parada respiratória ◦ Rebaixamento de consciência,

ECG <12 ◦ Hipoxemia (PaO2 <60mmHg; SpO2<90%) não corrigida com máscara (FIO2 40-50%) ◦ Arritmia grave ◦ Fadiga progressiva (hipercapnia progressiva

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Ventilação Mecânica Invasiva

Sugestões de Ajustes Ventilatórios – Diretrizes AMIB 2013

• Modo Ventilatório Inicial ◦ PCV ou PCV

• Volume Corrente ◦ 6ml/kg do peso predito (inicialmente) ◦ Em PCV e PSV monitorar excessos de VT

• Pressão Inspiratória Máxima ◦ < 50cmH2O

• Auto-PEEP ◦ <15cmH2O © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

Ventilação Mecânica Invasiva

Sugestões de Ajustes Ventilatórios – Diretrizes AMIB 2013

• Frequência Respiratória ◦ 8-12/min • Fluxo ◦ Necessário para manter tempo expiratório suficiente para terminar expiração: VCV: 60-100L/min, Livre em PCV

• FiO2 ◦ Necessário para manter SpO2 >92%; PaO2 >60mmHg • PEEP ◦ Baixa: (3-5cmh2O); em casos selecionados e com

monitorização adequada a PEEP pode ser usada em valores superiores pelo efeito mecânico em abrir as pequenas vias aéreas © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

Ventilação Mecânica Invasiva • Monitorização do Paciente e Redução de Hipersinsuflação ◦ Pressão de Platô ◦ Auto-PEEP ◦ Resistência das vias aéreas ◦ VC : 5-6ml/kg do peso predito; considerar <5ml/kg e f mais baixas tolerando hipercapnia permissiva (PaCO2 <80mmHg e pH > 7,20)

◦ PEEP como estratégia de redução da hiperinsuflação alveolar – sugestão de modalidade em PCV

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Ventilação Mecânica Invasiva • Monitorização do Paciente e Redução de Hipersinsuflação ◦ Instabilidade hemodinâmica X Auto-PEEP ◦ Pneumotórax

◦ Extubação associada à sedação leve – fator ansiedade ◦ Avaliar insucesso do desmame associado à fraqueza muscular (uso de curare e corticóide)

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Tratamento Adicional • Uso de anestésicos, Heliox e ECMO (oxigenação extra-corpórea por membrana) ◦ Anestésicos halogenados (ex: isoflurano) - administrados pelo ventilador de anestesia

◦ Heliox – altera a densidade do gás e diminui a resistência das vias aéreas, otimizando o aproveitamento do BD

◦ ECMO – lavagem do CO2 extracorpóreo – casos graves que não respondem aos tratamentos convencionais

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Ventilação Mecânica Invasiva Prática

• Caso Clínico e Aplicação

◦ A.F., 14 anos, sexo feminino, admitida no PS em crise aguda

de asma, sendo submetida à terapia medicamentosa (corticóide + broncodilatador) associada à VNI, sem melhora após 2 horas. Foi transferida para UTI e à admissão, apresentava-se com ECG 15, agitada, taquicárdica e taquipnéica, com tiragens de fúrcula, uso de musculatura acessória e sinais de fadiga evidentes.

◦ Gaso A no PS em VNI (FiO2 60%):

• pH 7.3 PaO2 80 PaCO2 60 HCO3- 25 BE +3 SaO2 82%

◦ Conduta da Equipe: Decisão pela sequência rápida e

intubação, recebendo sedação e utilizado COT 7.0mm para o procedimento. Acoplada à VM, foi optado pela administração de bloqueador neuromuscular para otimizar o manejo da ventilação na crise inicial do broncoespasmo e repouso da musculatura respiratória. © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

Referências 1. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica. Associação Brasileira de Medicina Intensiva (AMIB). Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT).2013. 2. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol., v.33(Supl 2):S 111-S 118, 2007. 3. KOH, Y. Ventilatory Management in Patients vith Chronic Airflow Obstruction. Crit Care Clin., v.23:169–181, 2007. 4. BARBAS, Carmen Sílvia Valente et al . Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte 2. Rev. bras. ter. intensiva, São Paulo , v. 26, n. 3, p. 215239, Sept. 2014. 5. KIRCHENCHTEJN, Ciro. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. In: LAGO, A.P.; RODRIGUES, H.; INFANTINI, R. M. Fisioterapia Respiratória Intensiva. São Paulo: CBBE, 2010. 363-380.

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Dúvidas?

Condutas Ventilatórias: SDRA Dr Luiz Alberto Forgiarini Júnior 27/07/2015

Definição

Caracterizada por processo inflamatório que

leva a quebra da barreira alvéolo-capilar com desenvolvimento de edema intersticial e alveolar, redução da complacência, hipertensão pulmonar, desequilíbrio

na

relação

ventilação-perfusão

hipoxemia refratária.

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e

Definição

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SARA

COMO VENTILAR SARA?

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SARA

O que ocorre com o pulmão?

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SARA - Entendendo a lesão

Luciano Gattinoni © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

SARA • Avaliando a ventilação

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including acid-induced ALI, sepsis, and transfusion injury (36, 37). The delicate balance between protective and injurious innate and adaptive immune responses and hemost atic pathways may determine whether alveolar injury continues or is repaired and resolved. For example, in lung infection, acute inflammatory responses to pathogens and their toxins (38–40) cause ALI through leukocyte protease release, generation of reactive oxygen species, rampant synthesis of chemokines and cytokines, Toll-like receptor engagement, and actions of lipid mediators (33, 41, 42). Nevertheless, these same inflammatory mechanisms, when controlled rather

ance. Recent research suggests that other pathways, such as the molecular events that govern the balance between angiotensin converting enzymes 1 and 2, may influence the degree of inflammatory lung injury consequent to viral infection and sepsis (43, 44). Similarly, newly recognized lipid modifications may contribute to resolution of lung inflammation (45). Increased permeability of microvascular barriers, resulting in extravascular accumulation of protein-rich edema fluid, is a cardinal feature of acute inflammation and a central pathoph ysiologic mechanism in ALI and ARDS (Figure 3A and refs. 1, 3,

SARA – Mecanismo de Lesão

Figure 3

Luciano Gattinoni

Molecular targets for new therapies that can lead to endothelial and epithelial barrier stabilization and reversal of increased permeability. (A) Disrupted alveolar barrier function, resulting in increased permeability to water, proteins, and other solutes, is a hallmark of clinical and experimental ALI. Intra-alveolar accumulation of neutrophils, other leukocytes, and erythrocytes is also associated with altered endothelial and epithelial barrier function. TNF- , IL-1, thrombin, and microbes and their toxins — including LPS, noxious agents, and factors generated by neutrophils and platelet© 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved. leukocyte interactions — can destabilize and disrupt alveolar barrier function, leading to increased permeability. (B) Disruption of VE-cadherin

DILEMA

Sara • Raio-x

Internação – Emergência

48hs Internação

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SARA

COMO VENTILAR SARA?

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Ventilação Protetora

Page 10

igure 2. Conventional Ventilation as Compared with Protective Ventilation © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

This example of ventilation of a 70-kg patient with ARDS shows that conventional ventilation

Sara – e a PEEP?

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Sara – Driving Pressure

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Driving Pressure

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Driving Pressure

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Figure 1. Normal Rat Lungs and Rat Lungs after Receiving High-Pressure M echanical Ventilation at a Peak Airway Pressure of 45 cm of Water

After 5 minutes of ventilation, focal zones of atelectasis were evident, in particular at the left

Dreyfuss et a

Pulmão Aerado Porção pequena Trate o Baby Lung gentilmente!

SARA

QUAL A RECOMENDAÇÃO?

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SARA • Ajustes ◦ Modo controlado ◦ Volume Corrente • Vt 6 mL/kg (SARA leve) • Vt 3 – 6 Ml/kg (moderada a grave)

◦ ◦ ◦ ◦

Pressão Platô ≤ 30 cmH2O Driving Pressure ≤ 15 cmH2O FR 20 irpm (inicial) até 35 irpm PEEP • Ajustado de diferentes formas Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121

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SARA • Posição Prona ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Realizar nas primeiras 24 a 48 horas de VM. Utilizar na SARA moderada após PEEP titulada Manter por 16 a 20 horas Contra-indicações Cuidados • FiO2 • Modo VM • Posicionamento Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121

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Prona

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Prona

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Prona e Fluxo Sanguíneo

Br J Anaesth 2007; 98: 420–8

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Dúvidas?

Titulação da PEEP e Recrutamento Alveolar Dr Luiz Alberto Forgiarini Júnior 27/07/2015

Titulação da PEEP

• Ajustes ◦ Diferentes formas ◦ Evitar PEEP < 5 cmH2O ◦ Utilizar tabelas de ajuste PEEP x FiO2

Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121

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Titulação da PEEP

Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121

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Titulação da PEEP

• Decremental, titulada pela complacência ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Realiza a manobra de recrutamento máximo Medir complacência estática Início PEEP de 23 a 26 cmH2O Final PEEP 8 a 12 cmH2O Passos de 2 – 3 cmH2O, tempo 4 minutos Melhor complacência Recrutamento 2 – 3 cmH2O acima da ideal

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Titulação da PEEP

• Decremental, titulada pela EIT

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Titulação da PEEP

• Ponto de inflexão inferior pela técnica de volumes aleatórios ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Paciente sedado, sem drive ventilatório PEEP zero Variar Vt 50mL (máximo de 1.000mL ou platô 40 cmH2O) Vt versus Pplatô Gráfico XY Ponto de inflexão da curva PEEP 2 cmH2O acima deste ponto

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Titulação da PEEP

• Ponto de melhor complacência ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Paciente sedado, sem drive ventilatório Vt 6 mL/kg Variar PEEP de 2 – 3 cmH2O Criar tabela PEEP versus (complacência (Cst) Buscar PEEP para melhor complacência

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Recrutamento Alveolar

• Manobra de Recrutamento Alveolar ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Modo PVC Delta P 15 cmH2O PEEP 10 cmH2O Incrementar de 5 – 5 cmH2O a cada 2 min até 25 cmH2O Após incrementar 10 cmH2O (até 45 cmH2O) Decremental titulando

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Dúvidas?

VG – Volume Garantido em Neonatologia Anelise Rubini Especialista de Produto Departamento de Pós Vendas 27/07/2015

Agenda • • • • •

Ventilação Pulmonar do Recém Nascido Modalidades Ventilatórias VG: Bases e Conceito VG: Vantagens e Indicações VG: Aplicação

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Ventilação Pulmonar do Recém Nascido • Particularidades dos RNs em relação às estratégias necessárias para uma adequada assistência respiratória:

• estágio de desenvolvimento do pulmão (dependente da idade gestacional) • padrão de circulação fetal • mudanças cardiovasculares ao nascimento • presença de líquido no pulmão ao nascimento • ventilação e distribuição do volume de gás (sistema surfactante) • forças mecânicas que iniciam a respiração e aquelas que impedem o fluxo aéreo • organização e controle da respiração (imaturidade dos centros respiratórios) • hemoglobina fetal • resposta à hipóxia

MOREIRA, MEL., LOPES, JMA and CARVALHO, M., orgs. O recém-nascido de alto risco: teoria e prática do cuidar [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2004. 564 p. ISBN 85-7541-054-7. © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

Modalidades Ventilatórias • Dentre essas modalidades de ventilação, destacam-se: • Assistida/controlada (A/C) • Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV)

• Pressão de suporte (PS) • Volume garantido (VG) Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2011. 4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas)

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VG: Bases e Conceito

• Lesão pulmonar crônica: barotrauma e volutrauma recorrentes levaram ao avanço na monitorização do volume corrente na ventilação mecânica • O aparelho fornece suporte ventilatório para alcançar um volume corrente predeterminado em função do peso (4 a 5ml/kg) • A pressão inspiratória é ajustada automaticamente pelo ventilador para manter o volume alvo

Chaves, F. Ventilação com Volume Garantido. Consensos em Neonatologia.

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VG: Vantagens e Indicações • Ventilar com os parâmetros mínimos necessários em cada momento • Em todos os RNs que necessitem de ventilação mecânica, especialmente quando: ◦ se prevê uma mudança rápida na mecânica pulmonar ◦ o esforço respiratório é variável

◦ existe respiração periódica ou apnéia Chaves, F. Ventilação com Volume Garantido. Consensos em Neonatologia.

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VG: Pesquisas

• Histórico: Ventilação ciclada a tempo e limitada a pressão como pioneira na ventilação de recém nascidos – variação do volume corrente de acordo com a compliance pulmonar dos bebês • Limitações da ventilação a volume para crianças: COT sem cuff com consequente vazamento e perda do volume compressível • Poucos estudos na época: concluiu que VG para neonatos poderia conduzir a uma pequena, mas importante melhora nas condições ventilatórias em pré termos, incluindo broncodisplasia • Apontou a necessidade de novos estudos para refinar a técnica e otimizar a aplicação da modalidade © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

VG: Pesquisas

Fig. 3. Schematic comparison of pressure-volume loops in pressure-targeted (left) and volume-targeted (right) ventilation. During pressure-targeting a decrease in pulmonary compliance (moving from light loop to dark loop) results in a loss of tidal volume, despite consistency of inspiratory pressure. During volume- targeting, a decrease in compliance (moving from the dark loop to the light loop) results in an automatic increase in pressure to assure constant volume delivery.

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VG: Pesquisas

• Comparado com PLV, crianças ventiladas com VG diminuiram: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Mortalidade Broncodisplasia Tempo de ventilação Pneumotórax Hipocapnia Leucomalácea periventricular Hemorragia peri intraventricular severa.

• Novos estudos precisam ser feitos para avaliar o desenvolvimento neuropsicomotor destas crianças © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

VG: Pesquisas

• Pré termos ventilados com VG reduziram: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

tempo de ventilação mecânica incidência de broncodisplasia falhas no primeiro modo de ventilação escolhido hipocapnia HPIV 3 / 4 Pneumotórax

• Não houve evidência que o uso do VG reduziu a mortalidade comparado com crianças ventiladas em PLV © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

VG: Pesquisas

• Objetivo do estudo: comparar o neurodesenvolvimento de pré termos ventilados com PLV X VG

• Resultados ◦ Taxas de mortalidade, enfisema intersticial e hipotensão foram menores no grupo ventilado com VG ◦ Não houve diferença significativa entre os dois grupos no quesito de neurodesenvolvimento ◦ Sugestão de novo trial randomizado e controlado © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

Volume Garantido em Neonatologia Prática

• RN pré termo (30 sem), PN=1000g, admitido na UTI Neonatal, reanimado e intubado na sala de parto, COT 2,5mm, com boa expansibilidade torácica, ventilando em sistema Baraka no transporte, posicionado na incubadora para receber a primeira dose de surfactante • Será acoplado na modalidade VG-AC, para adequação automática da Pinsp e manutenção do Volume Alvo adequado pelo operador, de acordo com o peso do paciente

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Referências 1. MOREIRA, MEL., LOPES, JMA and CARVALHO, M., orgs. O recém-nascido de alto risco: teoria e prática do cuidar [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2004. 564 p. ISBN 85-7541-054-7. 2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2011. 4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas). 3. Chaves, F. Ventilação com Volume Garantido. Consensos em Neonatologia. 4. Donn, S.M. Boon, W. Mechanical Ventilation of The Neonate: Should We Target Volume or Pressure? Respir Care 2009;54(9):1236 –1243. 5. Wheeler, K.I. et al. Volume-Targeted versus Pressure-Limited Ventilation for Preterm Infants: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neonatology 2011;100:219–227. 6. Peng WS, Zhu HW, Shi H, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014;99:F158–F165. 7. Stefanescu, B.M. et al. Volume guarantee pressure support ventilation in extremely preterm infants and neurodevelopmental outcome at 18 months. Journal of Perinatology (2015) 35, 419–423; doi:10.1038/jp.2014.228 © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved. MedStation and Pyxis are registered trademarks of CareFusion Corporation or one of its subsidiaries.

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Dúvidas?

PRVC Dr. Luiz Alberto Forgiarini Júnior 28/07/2015

PRVC Volume Controlado com Pressão Regulada

Modalidade ventilatória ciclado a tempo e limitada a pressão.

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PRVC Volume Controlado com Pressão Regulada

A cada ciclo o ventilador ajusta o limite de pressão, baseado no volume corrente obtido no ciclo prévio,

até

alcaçar

o

volume

corrente

operador.

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ajustado

pelo

Volume ≠ Pressão

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PRVC • Idéia - modificação do sistema respiratório;

- volume não garantido - esforço inspiratório AJUSTE DA PRESSÃO INSPIRATORIA PARA ALCAÇAR VOLUME ALVO.

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PRVC

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PRVC • Não é um modo controlado a volume pois no modo volume controlado, este não modifica. • Garante volume mínimo e não máximo.

• Fluxo variando para manutenção da pressão de via aérea.

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PRVC - Ajustes • Volume corrente • Tempo inspiratório • Frequência • PEEP

• FiO2

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PRVC • Indicação - quando se almeja controle do volume

corrente com pressão limitada; - ajustes automáticos da pressão inspiratória baseado nas modificações da mecânica respiratória;

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PRVC • Indicação Clínica - sincronia inspiratória

- redução do suporte ventilatório (desmame) - esforço ventilatorio alto - redução da pressão de pico - conforto do paciente

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PRVC • Cuidar - Ao ajustar o volume corrente, pois este pode levar a aumentos indesejados de pressão inspiratória na via aérea;

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Nomenclaturas • Pressure Regulated Volume Control (Maquet Servo-i) • AutoFlow (Dräger Medical) • Adaptive Pressure Ventilation (Hamilton Galileo, Hamilton) • Volume Control+ (Puritan Bennett, Tyco Healthcare) • Volume Targeted Pressure Control, Pressure Controlled Volume Guaranteed (Engström, General Electric). © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

Referências •

Chatburn RL. Classification of ventilator modes: update and pro- posal for implementation. Respir Care 2007; 52:301–323.

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Chatburn RL. Computer control of mechanical ventilation. Respir Care 2004; 49:507–517.

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Alvarez A, Subirana M, Benito S. Decelerating flow ventilation ef- fects in acute respiratory failure. J Crit Care 1998; 13:21–25.

•

Guldager H, Nielsen SL, Carl P, Soerensen MB. A comparison of volume control and pressure regulated volume control ventilation in acute respiratory failure. Crit Care 1997; 1:75–77.

•

Kallet RH, Campbell AR, Dicker RA, Katz JA, Mackersie RC. Work of breathing during lung protective ventilation in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a comparison between volume and pressure regulated breathing modes. Respir Care 2005; 50:1623–1631.

•

Betensley AD, Khalid I, Crawford J, Pensler RA, DiGiovine B. Patient comfort during pressure support and volume controlled continuous mandatory ventilation. Respir Care 2008; 53:897–902.

•

Branson RD, Chatburn RL. Controversies in the critical care setting. Should adaptive pressure control modes be utilized for virtually all patients receiving mechanical ventilation? Respir Care 2007; 52:478–485.

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Dúvidas

APRV Dr. Luiz Alberto Forgiarini Júnior 28/07/2015

Ventilação por Liberação de Pressão nas Vias Aéreas - APRV Modalidade ventilatória ciclada a tempo e

limitada a pressão. Possui ciclos mandatórios (disparo e ciclos realizados pelo ventilador) e espontâneos (disparo e ciclos realizados pelo paciente), utilizando relação inspiração-expiração (I:E) invertida.

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Ventilação por Liberação de Pressão nas Vias Aéreas - APRV

Ajustes • Pressão superior (PEEPhigh) • Pressão Inferior (PEEPlow) • Relação entre PEEPhigh:PEEPlow

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Ventilação por Liberação de Pressão nas Vias Aéreas - APRV

Ajustes • Pressão Superior (PEEPhigh) • Pressão Inferior (PEEPlow) • Tempo Elevado (em Pressão alta) • Tempo Baixo (em Pressão baixa)

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Ventilação por Liberação de Pressão nas Vias Aéreas - APRV

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Ventilação por Liberação de Pressão nas Vias Aéreas - APRV

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Ventilação por Liberação de Pressão nas Vias Aéreas - APRV Sugestão • Utilizar

quando

necessidade

de

espontânea • Manutenção do recrutamento alveolar • Aprimramento da troca gasosa • SARA

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ventilação

Ventilação por Liberação de Pressão nas Vias Aéreas - APRV Guia Beira Leito CRITÉRIOS PARA APRV Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) FiO2 > 60% PEEP > 10 cmH2O AJUSTES INICIAIS P elevada – máximo em 30 cmH2O P baixa – 0 cmH2O T alto – 4 segundos T baixo – 40% do pico de fluxo expiratório (0,6 a 0,8 segundos)

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Ventilação por Liberação de Pressão nas Vias Aéreas - APRV Guia Beira Leito Hipoxemia Prolongar T alto por 0,5 a 1 segundo Aumentar P elevada por 2 a 5 cmH20 Não havendo resposta considerar outras modalidades ventilatórias Hipercapnia Tolerar hipercapnia permissiva com pH limitado a 7,15 Reduzir T alto em 0,5 a 1 segundo, aumentando assim a frequência dos alívios. © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

Referências •

Daoud EG, Farag HL, Chatburn RL. Airway pressure release ventilation: what do we know? Respir Care. 2012;57(2):282-92.

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Mireles-Cabodevila E, Diaz-Guzman E, Heresi GA, Chatburn RL. Alternative modes of mechanical ventilation: a review for the hospitalist. Cleve Clin J Med. 2009 Jul;76(7):417-30.

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ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, Camporota L, Slutsky AS. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012 Jun 20;307(23):2526-33.

•

Ware LB. Pathophysiology of acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. Semin Respir Crit Care Med. 2006;27(4):337-49.

•

Stock MC, Downs JB, Frolicher DA. Airway pressure release ventilation. Crit Care Med 1987; 15:462– 466.

• Martin LD, Wetzel RC. Optimal release time during airway pressure release ventilation in neonatal sheep. Crit Care Med 1994; 22:486–493. •

Modrykamien A, Chatburn RL, Ashton RW. Airway pressure release ventilation: an alternative mode of mechanical ventilation in acute respiratory distress syndrome. Cleve Clin J Med. 2011;78(2):101-10.

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Dúvidas?

BIPAP Dr. Luiz Alberto Forgiarini Júnior 28/07/2015

Ventilação com Dois Níveis de Pressão Positiva nas Vias Aéreas - BIPAP Em

1989,

Baum

e

cols.

descreveram

a

ventilação com pressão positiva bifásica nas vias aéreas como um modo no qual a ventilação espontânea pode ser conseguida em qualquer ponto do ciclo da ventilação mecânica

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Ventilação com Dois Níveis de Pressão Positiva nas Vias Aéreas - BIPAP

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Ventilação com Dois Níveis de Pressão Positiva nas Vias Aéreas - BIPAP Modalidade similar o APRV, diferença está no

tempo em pressão baixa, o qual é maior que 1,5 segundos nesta modalidade. O objetivo é permitir a respiração espontânea sem restrições para a redução da sedação e promoção do desmame.

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Ventilação com Dois Níveis de Pressão Positiva nas Vias Aéreas - BIPAP Podemos encontrar diferentes nomenclaturas para a mesma modalidade, tais como: • • • • • •

BiLevel (Puritan Bennett) BIPAP (Dräger Europa) BiVent (Siemens) Bifásico (Avea, Cardinal Health, Inc.Dublin, OH) PCV + (Dräger Medical) DuoPAP (Hamilton)

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Ventilação com Dois Níveis de Pressão Positiva nas Vias Aéreas - BIPAP O modo BIPAP é destinado tanto para ventilação quanto para o desmame. Em um paciente que apresenta esforço respiratório deficitário ou que está sedado, o BIPAP é idêntico à ventilação com pressão controlada

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Ventilação com Dois Níveis de Pressão Positiva nas Vias Aéreas - BIPAP Deve ficar claro que, assim como o APRV, o modo BIPAP apresenta ajustes de P elevada, P baixa, T alto e T baixo, entretanto algumas diferenças de ajustes devem ser destacadas tais como (1) a P baixo é mais longa, ou seja há aumento no T baixo; (2) relação I:E é normal; (3) não há presença de auto-PEEP;

(4) a P baixa não é zero. © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

Ventilação com Dois Níveis de Pressão Positiva nas Vias Aéreas - BIPAP O modo BIPAP é destinado tanto para ventilação quanto para o desmame. Em um paciente que apresenta esforço respiratório deficitário ou que está sedado, o BIPAP é idêntico à ventilação com pressão controlada

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APRV versus BIPAP

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Referências • Baum M, Benzer H, Putensen C, Koller W, Putz G. [Biphasic positive airway pressure (BIPAP) - a new form of augmented ventilation]. Anaesthesist 1989; 38:452–458. • Seymour CW, Frazer M, Reilly PM, Fuchs BD. Airway pressure release and biphasic intermittent positive airway pressure ventilation: are they ready for prime time? J Trauma. 2007;62(5):1298-308. • Hormann C, Baum M, Putensen C, Mutz NJ, Benzer H. Biphasic positive airway pressure (BIPAP) - a new mode of ventilatory support. Eur J Anaesthesiol 1994;11:37–42. • Calzia E, Bein T. Breath by breath, spontaneously or mechanically supported: lessons from biphasic positive airway pressure (BIPAP). Intensive Care Med. 2004;30(5):744-5. • Rose L, Hawkins M. Airway pressure release ventilation and biphasic positive airway pressure: a systematic review of definitional criteria. Intensive Care Med. 2008;34(10):1766-73. © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

Dúvidas?

Volume Assegurado com Pressão de Suporte - VAPS Dr. Luiz Alberto Forgiarini Júnior 28/07/2015

Volume Assegurado com Pressão de Suporte - VAPS Combinação de modos: Volume + Pressão Conforto do fluxo livre e segurança do volume corrente determinado. RBTI 2007;17(2):89-93.

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Volume Assegurado com Pressão de Suporte - VAPS Ajustes - Volume Corrente – VAC - Fluxo - Pressão de Suporte Esforço suficiente + Psup suficiente = Fluxo de demanda responsável pelo VAC RBTI 2007;17(2):89-93.

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Volume Assegurado com Pressão de Suporte - VAPS Alteração: - Pressão de Suporte - Esforço Inspiratório Fluxo controlado e fixo garante volume corrente determinado RBTI 2007;17(2):89-93.

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Volume Assegurado com Pressão de Suporte - VAPS

RBTI 2007;17(2):89-93.

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Volume Assegurado com Pressão de Suporte - VAPS

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Objetivo

VAPS X Controle (VAV) Desfecho: troca gasosa, drive ventilatório e trabalho Chest 1992; 102:1225-34 respiratório

VAPS - Curvas

Chest 1992; 102:1225-34

Obstrução Severa de Via Aérea

Chest 1992; 102:1225-34

Trabalho Respiratório

Chest 1992; 102:1225-34

Dúvidas?

BiPEEP Dr. Luiz Alberto Forgiarini Júnior 28/07/2015

BiPEEP

Como surgiu a idéia de utilizar dois níveis de PEEP, o BiPEEP?

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BiPEEP Ventilação na SARA - VM Convencional - VM Protetora - Recrutamento Alveolar

- Otimização da PEEP - Ventilação Líquida

- Ventilação Variável © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

BiPEEP

Utilização de suspiros ventilatórios aprimorou o recrutamento alveolar e a oxigenação.

AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;159:872–880.

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BiPEEP

Suspiros é uma alternativa ventilatório tanto na posição prona quanto supino em pacientes com SARA, onde

observa-se maior recrutamento alveolar.

Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 521–527, 2003

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BiPEEP

CONHECIMENTO X EQUIPAMENTO

...e se a estratégia ventilatória objetivasse a variação PEEP durante os ciclos respiratórios de uma maneira pré-determinada?

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Objetivo: Comparar a PEEP flutuante com PEEP contínua em modelo de lesão pulmonar.

PEEP flutuante pode ser indicada para lesão pulmonar aguda hipoxêmica.

Aprimoramento da oxigenação e complacência.

BiPEEP

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BiPEEP Avaliações -

Fisiologia Pulmonar Hemodinâmica Gasometria Arterial Estresse Oxidativo Interleucina Histologia Escore Histológico

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BiPEEP Oxigenação 450

400

350

300

250 CO

BiPEEP

200

150

100

50

0 PO2 basal

PO2 PI

PO2 30'

PO2 60'

PO2 90'

PO2 120'

PO2 150'

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PO2 180'

BiPEEP PaCO2 70

60

50

40

30

20

10

0 PCO2 basal

PCO2 PI

PCO2 30'

PCO2 60'

PCO2 90'

PCO2 120'

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PCO2 150'

PCO2 180'

BiPEEP Interleucina 8 4000

3500

3000

2500

CO

2000

BiPEEP 1500

1000

500

0 Apice

Base

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BiPEEP Interleucina 17A 600

500

400

CO

300

BiPEEP 200

100

0 Apice

Base

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Apice

BiPEEP

PEEP

Base

BiPEEP - Conclusão

A utilização da ventilação mecânica com PEEP oscilante

parece

pacientes

com

uma

alternativa

SARA,

em

apresentando

aprimoramento da oxigenação assim como

melhora no escore histológico.

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BiPEEP – Caso Clínico

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Dúvidas

Compensação do Tubo Endotraqueal Dr. Luiz Alberto Forgiarini Júnior 28/07/2015

Compensação do Tubo Entotraqueal

Compensa a resistência do tubo endotraqueal. Redução do trabalho imposto pela via aérea artificial. Melhora na sincronia paciente ventilador. Possibilidade de indicar o nível de compensação (10–75%). Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121

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Compensação do Tubo Entotraqueal

Modo espontâneo que possui como objetivo reduzir

o trabalho imposto ao paciente pela presença de via aérea artificial. Redução do trabalho ventilatório e maior conforto.

Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121

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Compensação do Tubo Entotraqueal

Sugestão • Utilizar associado ao PSV • Calculado em virtude do tamanho da prótese • Valores maiores de PSV para tubos menores

Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121

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Dúvidas?

Frequência de Backup X Backup de Apnéia Daniel França Especialista de Produto Pós Vendas 28/07/2015

Frequência de Backup X Backup de Apnéia

Este é um tema que sempre gerou dúvidas nos operadores, portanto este treinamento tem o intuito de deixar claro como trabalham os sistemas de segurança em caso de apnéia nos equipamentos iX5 e Inter 7 Plus.

Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121

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Frequência de Backup X Backup de Apnéia iX5 Comprehensive

• O iX5 apresenta segurança em caso de apneia,

pois apresenta o Alarme de Apneia e o modo de Ventilação de Backup de Apneia.

Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121

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Frequência de Backup X Backup de Apnéia iX5 Comprehensive

Alarme de Apneia Esse alarme está ativo em todos os modos de ventilação e define o limite máximo de Apneia (período sem detecção do esforço inspiratório do paciente). Em caso de Apneia, o ventilador fornece um ciclo de backup de acordo com os parâmetros definidos pelo usuário para os ciclos mandatórios. Este alarme inicia em média prioridade e evolui para alta prioridade na ocorrência de três períodos consecutivos de apneia. Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121

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Frequência de Backup X Backup de Apnéia iX5 Comprehensive

Ventilação de Backup de Apneia • A ventilação de backup de apneia está disponível nos modos PS, CPAP e nCPAP • Quando qualquer um destes modos for selecionado, o operador deve: ◦ Definir as configurações primárias e avançadas para o modo selecionado. ◦ Definir os controles primários que aparecem na parte superior direita da tela, para a ventilação de apneia.

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Frequência de Backup X Backup de Apnéia iX5 Comprehensive

• A ventilação de backup de apneia é iniciada quando a frequência espontânea do paciente for inferior à frequência de backup ajustada pelo operador. A ventilação de backup de apneia cessará quando o paciente realizar esforço inspiratório acima do nível de sensibilidade ajustado, ou quando o botão “Insp Manual” é pressionado.

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Frequência de Backup X Backup de Apnéia Inter 7 Plus

• O Inter 7 Plus apresenta segurança em caso de apneia, pois apresenta o Alarme de Apneia e o ajuste de Frequência Respiratória de Reserva.

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Frequência de Backup X Backup de Apnéia Inter 7 Plus

Alarme de Apneia • Este alarme, ativo em todos os modos, determina o limite máximo de apneia (ausência de esforço inspiratório do paciente). O período de apneia considera o intervalo entre dois ciclos respiratórios consecutivos. Na ocorrência da apneia o ventilador envia um ciclo de reserva (back up) de acordo com os parâmetros ajustados pelo usuário para os ciclos mandatórios.

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Frequência de Backup X Backup de Apnéia Inter 7 Plus

Frequência Respiratória de Reserva (Frequência Backup) • Além da Frequência Respiratória, o operador tem a opção pode programar uma frequência respiratória de reserva. • Os ciclos de reserva (backup) serão acionados quando a frequência respiratória total monitorada pelo ventilador ficar abaixo da frequência de reserva programada e tiver sido decorrido um período de apneia equivalente a uma janela de reserva (60s/Freq Backup). • Os ciclos de reserva obedecem aos parâmetros ajustados para os ciclos controlados. © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

Dúvidas?

Rampa e Fluxo de Ciclagem Daniel França Especialista de Produto Pós Vendas 28/07/2015

Rampa de Subida de Pressão • O iX5 e o Inter 7 Plus apresentam Rampa de Pressão para os ciclos de Pressão Controlada e Pressão de Suporte. • O ajuste da rampa de subida é um parâmetro importante para ajustar corretamente a Pressão aplicada ao circuito paciente de acordo com as características de mecânica do paciente, evitando subida brusca de pressão (overshoot) ou demora excessiva na pressurização. • O ajuste da rampa é de 25 a 100%, sendo que: ◦ 25% representa uma inclinação mais lenta ◦ 100% representa uma inclinação mais rápida.

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Fluxo de Ciclagem • O iX5 e o Inter 7 Plus apresentam ajuste de Fluxo de Ciclagem para os ciclos de Pressão Controlada e Pressão de Suporte. Este ajuste determina a porcentagem do fluxo, comparado ao fluxo inspiratório máximo, que deve ser atingida para finalizar a fase inspiratória e iniciar a fase expiratória. • Para os ciclos de Pressão Controlada, o ajuste de Fluxo de Ciclagem é opcional, já que por default a ciclagem é através do ajuste de Tempo Inspiratório. • Neste caso, quando o Fluxo de Ciclagem encontra-se ativo, a Pressão Controlada finaliza a fase inspiratória com base no que ocorrer primeiro: Fluxo de Ciclagem ou Tempo Inspiratório.

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Fluxo de Ciclagem • Para os ciclos de Pressão de Suporte, o ajuste de Fluxo de Ciclagem é obrigatório, já que não há ajuste de Tempo Inspiratório.

• Para segurança nos ciclos de Pressão de Suporte, há um tempo inspiratório limite (não ajustável) que garante a ciclagem da fase inspiratória para fase expiratória. Este é um recurso de segurança utilizado, por exemplo, em caso de vazamento, onde o fluxo de ciclagem pode nunca atingir o ajuste de Fluxo de Ciclagem programado.

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Dúvidas?

Desmame Ventilatório Anelise Roosch Especialista de Produto Departamento de Pós Vendas 27/07/2015

Agenda • • • • •

Desmame: O que já vimos até aqui Definições Preditores de Desmame Responsabilidade da Equipe Multidisciplinar Como podemos contribuir para Otimizar o Desmame

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Desmame: O que já vimos até hoje

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Desmame: O que já vimos até hoje

Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

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Hospital Israelita Albert Einstein

Definições • Desmame: processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em VM invasiva por mais de 24 horas • Interrupção da VM: refere-se aos pacientes que toleram um teste de respiração espontânea ou q podem ser elegíveis para extubação.

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol., 2007.

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Definições • Extubação ou decanulação: retirada de via aérea artificial.

•Reintubação ou fracasso da extubação: necessidade de reinstituir a via aérea artificial de 4872 horas após a extubação ◦ 4,5% a 23% (15%) necessitam de re-IOT ◦ Prognóstico pobre ◦ Maior mortalidade

•Ventilação mecânica prolongada: paciente que permanece no ventilador por por mais de 21 dias (sucesso: menos que 7 dias) III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol., 2007.

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Preditores de Desmame

Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica. Associação Brasileira de Medicina Intensiva (AMIB). Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT).2013.

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Responsabilidade da Equipe Multidisciplinar • Retirar o paciente da ventilação invasiva o mais rápido quanto clinicamente possível

• Nas diretrizes internas do serviço é preciso clareza sobre as definições envolvendo a Retirada da Ventilação Mecânica • Avaliar e identificar diariamente o paciente (busca ativa através de diretrizes pré-estabelecidas pela equipe multiprofissional) com vistas à possibilidade de descontinuar a ventilação, visando diminuir o tempo de ventilação mecânica e menor custo

Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica. Associação Brasileira de Medicina Intensiva (AMIB). Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT).2013.

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Como podemos contribuir para otimizar o Desmame? • Apresentação da monitorização do ventilador pulmonar • Ressaltar os preditores de desmame presentes no equipamento: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Volume Minuto Frequência Respiratória Total Volume Corrente P0.1 Índice de Tobin (índice f/Vc)

• Apresentação da Tela Clearview™

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Modalidades Utilizadas em Desmame • Pacientes Adultos ◦ PSV + Backup ◦ Automatic Tube Compensation –ATC (Drager) ◦ Tubo T

• Pacientes Pediátricos e Neonatais ◦ Ventilação Mandatória Intermitente (IMV) e Ventilação

Mandatória Intermitente Sincronizada(SIMV) ◦ Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada(SIMV) com Pressão de Suporte (PSV) ◦ PSV + Backup

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Referências 1. OLIVEIRA, JOSÉ, DIAS E COL. Padronização do Desmame da Ventilação Mecânica em Unidade de Terapia Intensiva: Resultados após Um Ano. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol. 18 Nº 2, Abril – Junho, 2006 2. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica. Associação Brasileira de Medicina Intensiva (AMIB). Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT).2013. 3. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol., v.33(Supl 2):S 111-S 118, 2007.

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Dúvidas?

VNIPP em pacientes pediátricos e neonatais Anelise Roosch Especialista de Produto Departamento de Pós Vendas 27/07/2015

Agenda Histórico Consenso – Sociedade Brasileira de Pediatria Efeitos Fisiológicos Aplicação, Modalidades e Benefícios Pré Requisitos para Aplicação da VNIPP Parâmetros Iniciais para Aplicação da VNIPP em pacientes pediátricos • Parâmetros Iniciais para Aplicação da VNIPP em pacientes neonatais • Interfaces • Evidências da Aplicação • • • • • •

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Histórico • Início da década de 80: uso de interfaces para aplicação de ventilação com pressão positiva – máscara facial e nasal • Indicação passou a ser crescente • Objetivos:suporte ventilatório nos quadros clínicos que cursam com a IVA de diversas origens (infecções respiratórias,exacerbação/complicações de doenças crônicas, após a extubação, entre outras). © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

Consenso – Sociedade Brasileira de Pediatria

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Efeitos Fisiológicos • • • • • •

Melhora na oxigenação Diminuição do trabalho ventilatório Melhora da relação ventilação/perfusão (V/Q) Diminuição da fadiga Aumento da ventilação minuto Aumento da capacidade residual funcional (CRF)

• Vantagens adicionais: ◦ relacionadas ao conforto da criança -possibilidade do

paciente deglutir e falar, a facilidade de início, implementação e retirada da VNI e a redução da taxa de infecções relacionadas a ventilação invasiva

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Aplicação, Modalidades e Benefícios • VPM invasiva em recém nascidos (RN): relacionada com diversas complicações (aumento das taxas de infecção, displasia broncopulmonar), aumentando a morbimortalidade. • A aplicação da pressão contínua nas vias aéreas através de prongas nasais (CPAP-N ou CPAP nasal) reduz as complicações inerentes a VPM invasiva, estabiliza as vias aéreas, auxilia nas trocas gasosas, reduz os episódios de apnéia, a obstrução alta das vias aéreas e a assincronia tóracoabdominal.

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Aplicação, Modalidades e Benefícios • Altos níveis de CPAP : ◦ distensão abdominal ◦ diminuição da complacência pulmonar -> hipoventilação

• Outros modos ventilatórios: ◦ BiPAP -> pode evitar o aumento da pressão transdiafragmática e esofágica (ocasionado por altos níveis de CPAP).

• O uso de pressão positiva de forma intermitente possibilita um aumento do volume corrente (VC) e volume minuto. Esta modalidade reduz o número de episódios de apnéia, pois a pressão positiva intermitente atua como um estímulo à respiração; permite uma ventilação com uma pressão média das vias aéreas (MAP) mais elevada, resultando em um melhor recrutamento alveolar; permite a eliminação de CO2 das vias aéreas superiores e conseqüentemente redução do espaço morto anatômico. © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

Pré Requisitos para Aplicação da VNIPP • Avaliação clínica e laboratorial da criança Escolha do modo ventilatório

Escolha dos parâmetros

Doença de base da criança

Idade e peso da criança

Condução ventilatória (drive)

Doença de base da criança

Trabalho ventilatório

Condução ventilatória (drive)

Gases sanguíneos analisados

Trabalho ventilatório

Tolerância ao modo selecionado

Gases sanguíneos analisados Tolerância ao modo selecionado

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Parâmetros iniciais para Aplicação da VNIPP em pacientes pediátricos

• Recém nascidos: 01 constante de tempo = 0,15 segundos; Lactente: 01 constante de tempo = 0,20 segundos. • São necessárias de 03 a 05 constantes de tempo para que ocorra o equilíbrio de pressões nos pulmões, para que ocorram as trocas gasosas. © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

Parâmetros iniciais para Aplicação da VNIPP em pacientes neonatais

• Recém nascidos: 01 constante de tempo = 0,15 segundos; Lactente: 01 constante de tempo = 0,20 segundos. • São necessárias de 03 a 05 constantes de tempo para que ocorra o equilíbrio de pressões nos pulmões, para que ocorram as trocas gasosas. © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

Interfaces • Máscaras nasais, máscaras faciais (nasal-oral), de face total (full face), prongas nasais • Máscaras nasais: efetivas para a maioria dos pacientes pediátricos, mesmo quando existe extravasamento de gás pela boca. ◦ Vantagem: ocasionar menos ansiedade para recém nascidos e lactentes. Este tipo de interface apresenta um menor espaço morto estático, não ocasiona tanta claustrofobia, aerofagia e risco de aspiração, além de permitir a expectoração, a comunicação e a alimentação de maneira mais adequada

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Evidências da Aplicação •

Insuficiência ventilatória aguda após a extubação

•

Insuficiência ventilatória aguda e asma

•

Bronquiolite aguda

•

Após transplante hepático

•

Após cirurgia cardíaca

•

Em crianças oncológicas

•

Em crianças com insuficiência ventilatória aguda

•

Fornecimento de medicações inalatórias através da VNIPP

•

Em crianças com obstrução alta das vias aéreas

•

Na fibrose cística

◦

◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Recomendação: A

Recomendação: A

Recomendação: A

Recomendação: C

Recomendação: B

Recomendação: A

Recomendação: A

Recomendação: B

Recomendação: A

Recomendação: B © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

VNIPP: Prática 1 Criança de 5 anos, admitida na UTI Pediátrica com história de cansaço e sibilância progressiva, sem melhora após o uso das medicações de controle. Este é o segundo episódio de crise asmática, que evoluiu com sinais de desconforto (tiragens subdiafragmática e intercostais), apesar de manter boa SpO2 (~92% com nebulização 5l/min). Ao raio-X apresenta retificação dos arcos costais com leve retificação das cúpulas diafragmáticas e infiltrado peri hilar discreto bilateral. - Conduta: adequação do sistema de VNIPP com máscara facial em criança com insuficiência respiratória aguda por crise asmática.

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VNIPP: Prática 2 RN 7 dias de vida, pré –termo (34 sem), intubado e surfactado, permanecendo sob IOT desde o nascimento por desconforto respiratório. Evoluiu com com melhora clínica e ventilatória progressiva, tolerando redução dos parâmetros ventilatórios. Após realização de TRE, foi extubado, recebeu inalação com adrenalina e foi indicado uso de VNIPP para evitar necessidade de reintubação.

- Conduta: adequação do sistema de VNIPP com prong nasal para ventilar RN de 7 dias pós extubação eletiva.

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Referências 1. Consenso Ventilação Pulmonar Mecânica em Peditria/Neonatal. AMIB – Associação de Medicina Intensia Brasileira.

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Dúvidas?

VNIPP em pacientes adultos Dr. Luiz Alberto Forgiarini Júnior 28/07/2015

Agenda • Definição • Modalidades • Interfaces e Ventiladores

• Patologias • Evidências

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Definição • Forma de suporte ventilatório que não necessita de próteses endotraqueais. • A interface paciente/ventilador é uma máscara facial ou nasal.

Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121

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Ventilação Não Invasiva • Quando iniciar? ◦ Incapacidade de manutenção da ventilação espontânea

• Volume minuto > 4 Lpm • PaCO2 < 50 mmHg • pH > 7,25

◦ VNI com dois níveis de pressão Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121

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Ventilação Não Invasiva Absolutas Necessidade de intubação de emergência Parada cardíaca ou respiratória

Relativas Incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas, ou secreções abundantes Rebaixamento de nível de consciência (exceto DPOC) Falências orgânicas não respiratórias (encefalopatia, Arritmias malignas ou hemorragia digestivas graves com instabilidade hemodinâmica) Cirurgia facial ou neurológica, trauma ou deformidade facial Alto risco de aspiração e Obstrução de vias aéreas superiores Anastomose de esôfago recente (evitar pressurização acima de 15cmH2O) © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

Ventilação Não Invasiva • Modos utilizados ◦ Pressão Positiva Contínua na Via Aérea (CPAP)

◦ Pressão Positiva na Via Aérea em 2 Níveis (BiPAP)

Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121

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Ventilação Não Invasiva • Mais utilizados ◦ Pressão Positiva Contínua na Via Aérea (CPAP) • EAP Cardiogênico • PO cirurgia abdominal • Apnéia do Sono

Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121

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Ventilação Não Invasiva • EAP Cardiogênico

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Ventilação Não Invasiva • PO Cirurgia Abdominal

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Ventilação Não Invasiva • Apnéia do Sono

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Ventilação Não Invasiva • Mais utilizados ◦ Pressão Positiva na Via Aérea em 2 Níveis (BiPAP) • IPAP • EPAP

◦ Indicações • • • •

Hipercapnias aguda Descanso de musculatura respiratória EAP Cardiogênico Imunossuprimidos Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121

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Ventilação Não Invasiva • Ventiladores

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Ventilação Não Invasiva

• Ventiladores ◦ Específicos VNI • Circuito único • Compensação de vazamento

◦ Ventilador Invasivo • Circuito duplo Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121

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Ventilação Não Invasiva • Ventiladores ◦ Específicos VNI • Circuito único

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Ventilação Não Invasiva • Ventiladores ◦ Ventilador Invasivo • Circuito duplo

Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121

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Ventilação Não Invasiva • Diferença entre ventiladores

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Ventilação Não Invasiva • Interface ◦ Melhor adaptação ao paciente ◦ Quando utilizar por tem 24 a 48 hs, evitar compressão nasal

◦ Utilizar válvula de PEEP se CPAP gerador de fluxo ◦ VM UTI – circuito duplo ◦ VNI – circuito único Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121

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Ventilação Não Invasiva • Máscara Nasal ◦ Pode ser utilizada em IRpA leve ◦ Má adaptação a máscara facial

◦ Pensar em diferentes interfaces quando utilização continua da VNI

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Ventilação Não Invasiva • Máscara Nasal ◦ Pode ser utilizada em IRpA leve ◦ Má adaptação a máscara facial ◦ Pensar em diferentes interfaces quando utilização continua da VNI

◦ Desvantagens • Despressurização oral • Limitado em obstrução nasal • Ressecamento oral e nasal Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121

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Ventilação Não Invasiva • Máscara Facial ◦ Pode ser utilizada em IRpA leve e moderada ◦ Rápida melhora dos parâmetros fisiológicos ◦ Monitorar tolerância e úlceras de pressão ◦ Desvantagens • Claustrofobia • Risco de aspiração • Dificuldades na alimentação e comunicação

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Ventilação Não Invasiva • Máscara Facial

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Ventilação Não Invasiva • Máscara Facial Total ◦ Insuficiência respiratória hipoxêmica ◦ Reduzido risco de lesões cutâneas

◦ Desvantagens • Maior espaço morrto • Não associar a aerossolterapia • Cuidar aspiração

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Ventilação Não Invasiva • Máscara Facial Total

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Ventilação Não Invasiva • Reinalação de gás carbônico ◦ EVITAR!! ◦ Orifício na interface X Orifício ciruito ◦ Suporte pressórico reduzido

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Ventilação Não Invasiva • Suplementação de Oxigênio ◦ VM Misturador – próprio ventilador ◦ VNI Portáteis – supplementação direta após valvula de exalação

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Ventilação Não Invasiva • Monitorização ◦ ◦ ◦ ◦

Volume Corrente Frequência Respiratória Saturação Periférica de O2 Observar constatntemente: • • • •

Escapes Auto-PEEP Assincronia Esforço ineficaz Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121

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Ventilação Não Invasiva Qual a recomendação em situações específicas?

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Ventilação Não Invasiva • Exacerbação Asma Pode ser utilizada em conjunto com a terapia medicamentosa para melhora do fluxo aéreo e redução do trabalho muscular respiratório. • Exacerbação Aguda DPOC

Utilizar para redução da necessidade de intubação, tempo de internação e diminuição da mortalidade.

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Ventilação Não Invasiva • Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico BIPAP (IPAP até 15 cmH2O / EPAP 5 a 10 cmH2O) CPAP (5 a 10 cmH2O) Redução da necessidade de intubação e mortalidade.

• Sindrome do Desconforto Respiratório Agudo SDRA leve – observar metas de sucesso. Evitar na SDRA grave. Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121

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Ventilação Não Invasiva • Pós-operatório Utilizada para o tratamento da IRpA no POI de cirurgia torácica e abdominal. Em cirurgias esofágicas utilizar pressões inspiratórias mais baixas. • Broncoscopias Utilizada durante e a após a fim de reduzir hipoxemia refratária, insuficiência respiratória pós-operatória ou DPOC grave. Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121

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Ventilação Não Invasiva • Pós-extubação – Profilática Hipercapnia Insuficiência cardíaca congestiva Tosse ineficaz ou secreção retida em vias aéreas. Mais do que um fracasso no teste de respiração espontânea Obstrução das vias aéreas superiores Idade >65 anos Aumento da gravidade, avaliadas por um APACHE >12 no dia da extubação Tempo de ventilação mecânica >72 horas Paciente portador de doenças neuromusculares Pacientes obesos Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121

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Dúvidas

Roteiro para Treinamentos Operacionais Anelise Roosch Daniel França Jonas Silva Eduardo Cavalieri 28/07/2015

Sugestão de Roteiro • • • •

Apresentação Pessoal Apresentação Geral do Equipamento Alimentação na Rede de Gases Alimentação Elétrica ◦ Externa CA ◦ Externa – Bateria 12V ◦ Interna – Até 3h

• Montagem do Circuito ◦ Válvula Exalatória + Diafragma ◦ Sensor distal e proximais • Inicialização ◦ Verificação ◦ Seleção da Categoria do Paciente ◦ Seleção do Modo de Ventilação (apresentação geral) ◦ Seleção dos Parâmetros de Ventilação ◦ Ajuste dos Alarmes © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

Sugestão de Roteiro • Recursos de Monitorização ◦ ◦ ◦ ◦

Tela Tela Tela Tela

de Gráficos e Mecânica Ventilatória de Tendências Histórico de Alarmes e Eventos Cognitiva - Clearview™

• Recursos Adicionais ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Nebulização Insuflação traqueal de gases Suspiro Pausa Expiratória Manual Pausa Inspiratória Manual Tecla Setup Modo de Espera © 2015 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.

Sugestão de Roteiro Treinamento Básico

Treinamento Avançado

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Dúvidas?

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