Formulario De Afiliación

ASOCIACIÓN UNA GENERACIÓN POR COSTA RICA SOLICITUD DE AFILIACIÓN Fundada el 21 de Abril de 2009 1º Apellido

2º Apellido

Cédula

Fecha de Nacimiento Grupo

Nombre

Género M( ) F( )

Edad

Profesión u Oficio

Teléfono

Fax

Correo Electrónico

Personal Trabajo DIRECCIÓN EXACTA DEL DOMICILIO

Carrera

ESTUDIOS REALIZADOS Año de Conclusión

Título Obtenido

Nombre

CONTACTOS FAMILIARES Parentesco

Teléfono

Acepto y declaro conocer las disposiciones de los Estatutos y Reglamentos vigentes que rigen la Asociación UNA GENERACIÓN POR COSTA RICA.

__________________________________ Lugar y Fecha

ACEPTADO ( ) __________________

________________________________ Firma del Solicitante

RESOLUCIÓN RECHAZADO ( )

SESIÓN:

_________________________________ ________________________________ Firma del Presidente

Firma del Secretario