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TUBERCULOSIS INTRODUCCIÓN

La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crónica producida por el Mycobacterium Tuberculosis o bacilo de Koch, que se localiza generalmente en el pulmón, aunque puede afectar otros órganos. Se transmite de persona a persona por inhalación de aerosoles contaminados por el bacilo, que han sido eliminados por los individuos enfermos al toser, hablar o estornudar. A pesar de que el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado lograría la curación en la mayoría de los pacientes, con la consiguiente disminución de las fuentes de infección y el riesgo de contraer la enfermedad en la población, debido a algunos problemas de funcionamiento del sistema de salud en el manejo de la enfermedad, como la falta de detección de los casos existentes, los abandonos del tratamiento y, más recientemente la aparición de resistencia a los fármacos antituberculosos tradicionales, la tuberculosis en la actualidad sigue siendo un importante problema de salud pública, por el daño que provoca, principalmente, como causa de enfermedad y, en menor medida, también como causa de mortalidad. Aún en el caso que se disponga de una adecuada red de diagnóstico de la enfermedad y de tratamiento y seguimiento de los casos, existen otros factores que determinan la ocurrencia de enfermedad como las condiciones ambientales, sociales, sanitarias e individuales que son factores predisponentes de la tuberculosis. El hacinamiento, la malnutrición, el SIDA, el abuso de alcohol y las malas condiciones de vida disminuyen la inmunidad posibilitando la aparición de la enfermedad. También ocurre que otros trastornos que impactan en la inmunidad predisponen a la tuberculosis, como es la diabetes y otros trastornos respiratorios crónicos. Se calcula que en la actualidad hay 10 millones de nuevos casos de enfermos por año en todo el mundo y en Argentina, se notifican aproximadamente 11.000 casos nuevos por año de esta enfermedad, mientras que alrededor de ochocientas personas mueren al año debido a la tuberculosis.

TUBERCULOSIS TAXOMANIA 1. Concepto La clasificación de las micobacterias se inició en 1896 cuando Lehman y Neumann propusieron por primera vez el género Mycobacterium incluyendo a M. tuberculosis y M. leprae, ubicándolos en la familia Mycobacteriaceae orden Actinomycetales y clase Actinomycetes. El género Mycobacterium, el cual incluye más de cien especies, se divide en 3 grandes grupos: Complejo M. tuberculosis, complejo leprae y las Micobacterias no tuberculosas o atípicas (MNT). El complejo Mycobacterium tuberculosis incluye M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis BCG (derivado atenuado de la cepa de M. bovis comúnmente utilizado como vacuna para la protección contra M. tuberculosis), M. africanum (causante de la TB humana en el continente africano), M. canetti (subespecie de M. tuberculosis) y M. microti. Todas estas causan la TB en humanos.También alguna de ellas presentan otros reservorios de infección como son: M. bovis que infecta principalmente el ganado bovino y M. microti es patogénica en roedores. 1.1 CARACTERÍSTICAS GENERALES M. tuberculosis es un patógeno intracelular facultativo de crecimiento lento que puede sobrevivir y multiplicarse dentro de los macrófagos y otras células animales como células dendríticas, mastocíticas, etc. Es gram-positivo, aerobio estricto y no forma esporas, su morfología es delgada de forma recta o ligeramente curvada en frotis teñidos, y su tamaño suele ser de 1-4 micras de largo por 0,3-0,5 micras de ancho.

El tiempo de duplicación de M. tuberculosis en condiciones óptimas de cultivo es de 15 a 18 horas, tardando varias semanas (de 1 a 3) en aparecer colonias visibles en medios de cultivo. Estos bacilos al igual que otros pertenecientes al mismo género poseen una composición única de su pared celular. La pared mico bacteriana es una efectiva barrera frente a muchos de los agentes antimicrobianos convencionales y está constituida por el complejo macromolecular formado por ácidos micólicos arabinogalactano-peptidoglucano (mAGP). La misma está separada por un espacio periplásmico y posee un elevado contenido en lípidos, confiriéndole un carácter hidrofóbico que la hace refractaria al ataque por hidrólisis enzimática. Estudios de difracción de rayos X, han demostrado que los ácidos micólicos se encuentran orientados en paralelo y perpendicular al plano de la superficie celular. Las características de

esta pared la convierte en una bacteria ácido-alcohol resistente (BAAR), ya que retiene los colorantes en presencia de alcohol ácido.

La membrana celular tiene las características biológicas y bioquímicas de cualquier membrana, aunque en las micobacterias los derivados de los fosfolípidos se caracterizan por estar altamente glicosilados dando lugar a moléculas como el lipoarabinomanano (LAM), que tienen un papel fundamental en la patogénesis de la tuberculosis. La tuberculosis (TBC) es una enfermedad causada por un organismo denominado Mycobacterium tuberculosis (de aquí en adelante M. tuberculosis), también conocido como bacilo tuberculoso o bacilo de Koch. Por lo general, el M. tuberculosis afecta los pulmones y en dicho caso la enfermedad se denomina tuberculosis pulmonar. A nivel mundial y en cada país, la TBC pulmonar es el tipo más común de tuberculosis. a) Los síntomas incluyen los siguientes:

•Tos con expectoración (flema) •Pérdida de peso •Fiebre •Sudoración •Cansancio •Dolor en el pecho o de espalda •Dificultad para respirar •Hemoptisis (expectoración de sangre)

Cuando una persona que padece TBC pulmonar tose, estornuda, grita o canta, propaga en el aire los bacilos tuberculosos a través de gotitas de saliva diminutas (menos de 5 micras) las cuales pueden transmitir la enfermedad a las personas que las inhalan. Si la TBC compromete otros órganos aparte de los pulmones (tales como los nódulos linfáticos, huesos y articulaciones, tracto genitourinario, meninges, pleura, o intestinos) se la denomina tuberculosis extrapulmonar. Normalmente este tipo de TB no es infeccioso. Muchas veces la TBC pulmonar y TBC extrapulmonar afectan a una persona al mismo tiempo. 2. HISTORIA DE LA TBC La tuberculosis es una enfermedad conocida también con el término “consunción” o “tisis” (enfermedad que consume) y también como la “plaga blanca” que ha afectado a la humanidad por milenios. Hasta la década de 1940 no había cura para la TB. Para muchas personas un diagnóstico de TBC era una sentencia de muerte lenta. Hasta mediados del siglo diecinueve la gente seguía pensando que la TB era hereditaria.No se daban cuenta de que se podía propagar de persona a persona a través del aire. En 1865un cirujano francés, Jean-Antoine Villemin, probó que la TBC era contagiosa y en 1882 un científico alemán, llamado Robert Koch, descubrió la bacteria que causaba la TBC. Tuvo que pasar medio siglo para que se descubrieran los fármacos que podían curar la TBC.Mientras tanto, muchas personas con TBC fueron enviadas a sanatorios o casas de reposo especiales donde seguían una rutina prescrita diariamente. Nadie sabía si los sanatorios realmente ayudaban o no a la gente con TB; incluso si hubiera sido así, muchas personas con TB no podían darse el lujo de ir a un sanatorio y morían en sus hogares.En 1943 llegó un gran adelanto. Un estudiante llamado Albert Schatz descubrió un fármaco (Estreptomicina) que podía matar a la bacteria, aunque el científico norteamericano Selman Waksman usualmente es reconocido por el hallazgo. Entre 1943 y 1952, se encontraron dos o más fármacos que podían matar a la bacteria de TB.En el Perú se empezó a usar el tratamiento acortado moderno a fines de la década de 1970. 2.1 TBC en el Perú En 1989 el Perú fue declarado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) como país en situación de extrema severidad respecto de la TB. El país tenía la más alta tasa de morbilidad e incidencia de América, de acuerdo a lo evaluado por la OPS y la Organización Mundial de la Salud (OMS). En el año 1991, el MINSA por medio del, en ese entonces, “Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT)”, organizó y publicó la “Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis en el Perú”, con el fin de estandarizar el manejo de pacientes con TBC. También decidió implementar la estrategia DOTS, recomendada por la OMS para el control de la tuberculosis. En 1996, el MINSA inició sus actividades de apoyo al tratamiento de pacientes con TB MDR a través de un convenio entre el PNCT del MINSA y una organización no gubernamental (Socios en Salud Sucursal Perú); ofreció, inicialmente, cobertura medicamentosa en el Hospital Sergio Bernales del cono norte de Lima y luego la extendió a otros lugares del país. El Perú, en atención a la intensa labor realizada durante este periodo, ha sido un modelo de lucha eficaz contra la tuberculosis. Por ello, recibió el reconocimiento

público del Director General de la OMS en la sesión inaugural del Segundo Fórum de Asociados “Alto a la Tuberculosis” que tuvo lugar el 24 de marzo del 2003 en Nueva Delhi, India. Hoy en día, el Perú es reconocido por desarrollar uno de los mejores programas de control de la TBC y además, para el caso de la TBC MDR, es uno de los más avanzados en el tratamiento de pacientes con este tipo de tuberculosis

2.2 LA TBC COMO UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA La OMS declaró en 1993 a la TBC como una “emergencia global”, reconociendo así su creciente importancia como un problema de salud pública. Aproximadamente un tercio de la población del mundo se encuentra infectada con M. tuberculosis. En el año 2004 se estimó que había en el mundo 8,9 millones de casos nuevos de TBC, con 1,7 millones de muertes o 200 fallecidos por hora. El M. tuberculosis cobra más víctimas que cualquier otro agente de enfermedad infecciosa. La muerte por TBC representa el 25% del total de muertes evitables en los países en vías de desarrollo. Alrededor del 95% de los casos de TBC y 98% de muertes por TB ocurren en los países en vías de desarrollo. El 75% de los casos que se presentan en estos países están dentro del grupo en edad económicamente activa (de 15 a 50 años). Los pacientes con un sistema inmunológico débil, como aquéllos infectados con el VIH o debilitados por desnutrición, son los más propensos a desarrollar la enfermedad. En el año 2003, un tercio de la población mundial portadora del VIH (13 millones de personas aproximadamente) también contrajo M. tuberculosis. Entre las personas infectadas con el VIH, y a su vez con M. tuberculosis, el riesgo de enfermarse de TB en algún momento de su vida es sumamente alto; se estima que un 10% se enfermará cada año. De este modo, la prevalencia del VIH en una comunidad tiene un efecto importante en la incidencia de la TBC. Sin un tratamiento, el 50% de pacientes que presenten TBC pulmonar morirá en un plazo de cinco años, y el 25% seguirá enfermo con TB crónico-infecciosa. Otro 25% se recuperará espontáneamente y sanará (debido a que cuentan con defensas inmunológicas fuertes) pero podría recaer en cualquier momento. En el Perú, 15 años de esfuerzos intensivos han sido acompañados por un descenso en las tasas de incidencia de la tuberculosis de más de un 50%. Acompañando este descenso en las tasas de morbilidad del país existe un énfasis en controlar la TBC en los grupos de alta incidencia, principalmente en las 5 Direcciones de Salud (DISA) de Lima y Callao. Allí se ubican las Áreas de Elevado Riesgo de Transmisión para TBC (AERTBC), principalmente en los conos de Lima. Para el año 2004, el 58,3% del total de casos diagnosticados correspondió a estas 5 DISAS. Al interior del país las siguientes Direcciones Regionales de Salud (DIRESA): La Libertad, Loreto, Arequipa, Ica y Junín, son las que reportan el mayor número de personas con TBC.

3. VIRULENCIA Los atributos importantes de la virulencia de M. tuberculosis incluyen su posibilidad de sobrevivir y multiplicarse intracelularmente, la habilidad de entrar en estado de latencia ó infección (incluso décadas) y la capacidad de interferir en la respuesta inmune del Hospedero. El más notable atributo biológico de este patógeno lo constituye la composición de la pared celular, como mencionamos anteriormente compuesta por el complejo mAGP, la cual le confiere una hidrofobicidad, protección y sobrevivencia dentro de la célula infectada. Se ha demostrado también la presencia de lípidos libres los cuales tienen una gran participación en la virulencia, entre ellos se encuentran: el factor cuerda y los Sulfolípidos. El factor cuerda se encuentra ubicado en la capa más externa de la membrana celular y presenta una elevada toxicidad. El mecanismo bioquímico que ejerce este factor está relacionado con la actividad de la enzima NADasa. Esta enzima actúa sobre la coenzima nicotinamida adenín dinuleótido (siglas en inglés, NAD+) que se encuentra involucrada en los niveles de energía de distintos órganos del hospedero, especialmente en el pulmón, hígado y tejido del bazo. Actúa también reduciendo la actividad enzimática microsomal NAD-dependiente que participa en la producción de peróxido de hidrogeno (H2O2). Su acción es también atribuible a un efecto directo sobre las membranas mitocondriales, resultando en la interrupción del flujo de electrones de la cadena respiratoria mitocondrial y la fosforilación oxidativa. Por otra parte los sulfolípidos se piensa que está involucrado en el bloqueo de la fusión fagosoma-lisosoma, sin embargo esta teoría está siendo cuestionada en la actualidad. La secuenciación completa del genoma de M. tuberculosis H37Rv, ha conducido a innumerables avances. Una fuerte evidencia indica que los genes presentes dentro de la región de diferenciación 1 (DR1, siglas en inglés) son esenciales para la virulencia en los miembros del complejo M. tuberculosis. Esto queda evidenciado con la deleción de esta región en M. bovis, originada por una mutación, provocando una atenuación de su virulencia y derivando en la cepa vacunal bacilo Calmett Güerin (BCG). Estos genes intervienen en la codificación de las proteínas CFP-10 (Rv3874) y ESAT-6 (Rv3875), que en la actualidad son evaluadas como candidatos vacunales y como antígenos, en la estandarización de nuevos métodos de diagnóstico de la TBC. Estas proteínas también juegan un doble rol en el mecanismo de patogénesis de la micobacteria tanto en el empleo vacunal como la virulencia produciendo la desactivación del macrófago y la activación de células T. Otros genes que se encuentran en estudio son el de la proteína MgtC (Rv1811), involucrada en la sobrevivencia intracelular del bacilo en el macrófago y la adaptación a las limitaciones de magnesio y el operon mce4 que es expresado durante la fase estacionaria de crecimiento en cultivos y durante el curso de infección en mamíferos hospederos. Como la proteína Mce4A es expresadadurante la fase tardía del crecimiento esto sugiere la posibilidad de que juegue un rol en la persistencia de la infección tuberculosa.

3.1 GENÉTICA

El estudio de la genética micobacteriana ha florecido en los últimos años, por el desarrollo en los diversos métodos genéticos, secuenciamiento del ácido desoxirribonucleico (ADN), y la secuenciación del genoma de M. tuberculosis H37Rv que fue completada en 1998 por The Institute for Genomic Research y por the Sanger Center- Pasteur Institute consortium

La secuenciación del genoma mostró que esta bacteria tiene características únicas. Presenta regiones bien conservadas de ADN las cuales contienen las características de género (RD) y regiones hipervariables propias de cada especie por lo que estas últimas son usadas para su identificación. Entre las regiones hipervariables se encuentran el gen hsp65, que codifica la proteína de 65 kDa (estrés térmico), regiones genómicas de la subunidad ribosómal 16S, la región intergénica 16S-23S y los elementos de inserción o transponibles (IS) siendo el más conocido el IS6110. De los 4000 genes que codifican para proteínas, 200 codifican para enzimas que intervienen en el metabolismo lipídico y de estos, 100 son predecesores para la función de la β oxidación de ácidos grasos, a diferencia de E. coli que presenta solo 50. Esta característica está estrechamente relacionada con la peculiar composición de la pared de M. tuberculosis. Otra inusual característica del genoma de M. tuberculosis es la presencia de genes que codifican para familias de proteínas acídicas, Pro-Glu (PE) y Pro-Pro- Glu (PPE), que con secuencias encontradas en dos regiones conservadas N- terminal. Estás son únicas en los miembros del complejo M. tuberculosis y muchas se encuentran localizadas en la pared y membrana celular. Algunas de estas proteínas juegan un papel importante en la variación antigénica de M. tuberculosis durante la infección.

3.2 DIAGNÓSTICO CONVENCIONAL:

a) Baciloscopía: Dentro de las técnicas para el diagnóstico de la TB, la baciloscopía que incluye la tinción microbiológica de Ziehl–Neelsen ha sido la técnica de referencia en la mayoría de los laboratorios. Se basa en la capacidad de las micobacterias para formar complejos estables con ciertos colorantes de arylmetano como la fucsina, la cual penetra en la pared celular uniéndose a los complejos micolilarabinogalactano. Este complejo retiene el colorante aún después de su exposición al alcohol ácido o ácidos minerales. Esta técnica diagnóstica a los enfermos con TBC que son bacilíferos, o sea, que son fuente de diseminación de la enfermedad, Sin embargo, es en este sentido donde se han observado las mayores limitaciones, ya que este sistema necesita un número superior a 104 bacterias por mililitro para arrojar un diagnóstico positivo. Un dato adicional que complica la aplicación de este método como el único sistema para diagnosticar a pacientes tuberculosos, es la estimación de que más de la mitad de los 10 millones de casos reportados anualmente, son infecciones pulmonares y extrapulmonares con baciloscopías negativas, los cuales pueden diagnosticarse con un criterio clínico, histopatológico, epidemiológico, radiológico e inmunológico.

b) Cultivo microbiológico: En respuesta a lo anterior, se propuso como segundo frente de batalla en el diagnóstico de la TB, el cultivo bacteriano líquido o sólido, que se emplea para confirmar o descartar baciloscopías negativas así como para identificar de qué agente se trata, apoyándose en un diagnóstico clínico y radiológico positivo. El medio más usado en los laboratorios de TB es el Löwenstein-Jensen, el cual contiene sales definidas, glicerol y sustancias orgánicas complejas como huevo fresco o yema de huevo o harina de

papa y verde malaquita (para inhibir el crecimiento de otras bacterias y hongos contaminantes), entre otros componentes. Otros medios propuestos son el agar semisintético Middlebrook 7H10 y 7H11, los cuales dentro de su composición presentan hidrolizados de caseína y albúmina que actúan inhibiendo los efectos tóxicos de los ácidos grasos. Por otra parte los medios líquidos Middlebrook 7H9 y 7H12 requieren de la adición de Tween (ésteres hidrosolubles de ácidos grasos), para un crecimiento más disgregado del bacilo en el medio líquido. No obstante, estos métodos tienen la desventaja de que tardan entre dos a ocho semanas para arrojar un resultado. A principios de la década de los 80 salió al mercado un sistema denominado BACTEC 460, hoy en día comercializado por la compañía Becton Dickinson (BD). Este consiste en frascos con medio líquido Middlebrook 7H12 que contienen ácido palmítico como única fuente de carbono, éste marcado radioactivamente. Constituye el patrón de referencia con el que se comparan todos los medios antes de ser aprobados para su uso diagnóstico. La principal ventaja de este sistema es el incremento de la sensibilidad y la reducción en tiempo para el diagnóstico; sin embargo su uso se encuentra limitado por la necesidad de una infraestructura adecuada para trabajar con material radiactivo. A partir de 1995 empiezan a salir al mercado medios líquidos que obvian el problema de la radiactividad y del tener que inyectar el frasco (con la teórica posibilidad de contaminar un frasco con bacterias del frasco anterior). Estos medios se introducen en equipos que incuban los frascos y a su vez realizan una monitorización continua de la actividad metabólica que hay en su interior con el objetivo de determinar la presencia o no de crecimiento. El primero en salir al mercado fue el medio de cultivo líquido, llamado tubo indicador de crecimiento micobacterial (siglas en ingles, MGIT) el cual contiene Middlebrook 7H9 modificado y utiliza un sensor de fluorescencia. Seguido a este, nuevos sistemas se han puesto a prueba, como son:   

El sistema MGIT BACTEC 960 (Kontos et al., 2003), El ESP Culture System II (Trek Diagnostic Systems) El MB/BacT ALERT 3D (BioMerieux). ESP y MB/BacT utilizan sensores de presión y color respectivamente para detectar el crecimiento.

Estos sistemas se han introducido en la mayor parte de los laboratorios ya que reducen el tiempo de detección de crecimiento con una alta sensibilidad lo que constituye un gran avance. La principal desventaja continúa siendo el alto costo para países de bajos ingresos, donde la TB constituye un creciente problema de salud.  Pruebas bioquímicas: La diferenciación entre las micobacterias del complejo M. tuberculosis y las MNT, está determinada por tres pruebas bioquímicas fundamentales: niacina, catalasa termoestable a 68°C y reducción del nitrato.

 Prueba de la Niacina:

La niacina (ácido nicotínico) juega un papel vital en las reacciones de oxidaciónreducción que ocurren durante el metabolismo de todas las micobacterias. M. tuberculosis la produce muy activamente y la acumula en gran cantidad porque no puede procesarla posteriormente. En dicha prueba, el ácido nicotínico reacciona con el bromuro de cianógeno dando lugar a una sustancia que, al unirse a una amina aromática como la anilina o la bencidina, forma una compuesto final que se colorea de amarillo o rosado, respectivamente. Las cepas de M. tuberculosis negativas a la niacina son muy poco frecuentes. La acumulación del ácido nicotínico se produce en gran medida en la fase exponencial del crecimiento de la micobacteria es decir en la fase comprendida entre la cuarta o quinta semana del cultivo (Konno, 1956).

 Prueba de la catalasa termoestable a 68° C: La catalasa es una enzima que presentan los microorganismos para protegerse delperóxido de hidrógeno, compuesto secretado por las células del organismo hospedero. En las micobacterias pertenecientes al complejo M. tuberculosis la actividad de esta enzima es inhibida a 68 °C. Para evaluar su termoestabilidad, en los laboratorios se adicionan a todos los medios analizados peróxido de hidrógeno al 3%. Esta adición produce un abundante burbujeo en aquellas cuya enzima sea termoestable. La falta deburbujeo es interpretada como la inactivación de la enzima y la consiguiente negatividad de la prueba.

 Prueba de reducción de nitrato: Es una prueba complementaria a las anteriores y está fundamentada en la capacidad de M. tuberculosis y algunas micobacterias ambientales de asimilar el nitrato comouna fuente de nitrógeno (estas prefieren el amonio o la asparagina). Consiste en lapresencia de la enzima nitrato reductasa a nivel de membrana que tiene la capacidadde reducir rápidamente el nitrato a nitrito.

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Nuevas técnicas de identificación:

Si bien las técnicas de identificación convencionales en la actualidad continúan siendo consideradas como las técnicas de referencia para el diagnóstico microbiológico, dado su accesibilidad en costo a todos los laboratorios de TB, queda claro que presentan limitaciones en cuestiones de tiempo, identificación exacta y oportuno diagnóstico para un tratamiento adecuado. A través de los años, con los avances tecnológicos y el estudio molecular, se han desarrollado diversos métodos con el objetivo de corregir estas limitaciones. Nuevas técnicas de identificación no convencionales se han puesto a disposición de los laboratorios microbiológicos como: La TLC, usado en los laboratorios de rutina para identificar aislados micobacteriales, la HPLC y la GCL. Estos se basan en el análisis metil éster de los ácidos micólicos de la pared celular.Las técnicas cromatográficas presentan varias limitantes entre las que se encuentran la necesidad de abundante biomasa bacteriana, no es diferenciable del todo, por la continua descripción de nuevas cepas, la necesidad de personal altamente capacitado y equipos costosos.

4. TRANSMISIÓN Las micobacterias son miembros de la familia de las bacterias. Estos organismos pueden causar una variedad de enfermedades. A algunas micobacterias se las llama tuberculosas debido a que causan TBC o enfermedades similares a la TBC. La gran mayoría de casos de TBC se produce a causa de un organismo llamado Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. La TBC se propaga de persona a persona a través del aire. Cuando una persona con TBC infecciosa (que puede contagiar) tose, estornuda, habla, canta o grita puede expulsar al aire partículas diminutas conteniendo el M. tuberculosis. Estas partículas, llamadas núcleos de gotitas, miden entre 1 y 5 micrones de diámetro, entre 1/2.000 a 1/10.000 de centímetro. Los núcleos de gotitas pueden permanecer suspendidos en el aire por varias horas, dependiendo del medio ambiente. Si otra persona inhala el aire que contiene estos núcleos de gotitas, puede ocurrir la transmisión. La transmisión es la propagación de un organismo de una persona a otra (tal es el caso del M. tuberculosis).No todo el que se expone a un paciente con TBC pulmonar se infecta con M. tuberculosis. La probabilidad que se transmita la TB depende de los siguientes factores:     

¿Qué tan infeccioso o contagioso es una persona con TBC? (cuántos bacilos propaga al aire). ¿En qué tipo de medio ambiente ocurrió la exposición? ¿Qué tan prolongada fue la exposición? ¿Qué tan virulentos (fuertes) son los bacilos tuberculosos? ¿Qué tan susceptible es el huésped?

Los contactos cercanos del paciente con TB tienen mayor riesgo de infectarse con M. tuberculosis. Pueden ser miembros de la familia, compañeros de cuarto, amigos, compañeros de trabajo u otros. Las personas que son contactos cercanos de personas con TBC tienen más probabilidades de infectarse con M. tuberculosis que las personas con contactos menos frecuentes, aun cuando dichos contactos sean con personas infectadas. La mejor manera de detener la transmisión es detectar oportunamente a las personas que pueden contagiar e iniciar el tratamiento de TBC apropiado para ellas tan pronto como sea posible. El tiempo que se requiere, después de iniciar el tratamiento, para que un paciente deje de ser contagioso es variable. Sin embargo, una vez que se inicia la terapia de TBC apropiada, y siempre que el paciente siga el esquema de tratamiento prescrito, la contagiosidad del paciente de TBC puede declinar rápidamente, para muchos pacientes dentro de dos semanas y para otros en uno o dos meses.

La TBC MDR se transmite de la misma forma que la TBC sensible a los medicamentos. Los brotes iniciales de TBC MDR corroboran que no es más contagiosa que la TBC sensible a los medicamentos. Entre los contactos de personas con TBC MDR, las tasas de infección parecen ser similares a los contactos de personas con TBC sensible a medicamentos. Sin embargo, debido a que pueden tener una respuesta deficiente al tratamiento y a que los medicamentos de segunda línea no son tan eficaces, las personas con enfermedad TBC MDR son, a menudo, contagiosas por más tiempo.

4.1 Manifestaciones Clínicas

Si bien la mayoría de los casos de la tuberculosis se producen en el pulmón (tuberculosis pulmonar), hay casos en los que la tuberculosis se produce en otros órganos (tuberculosis extrapulmonar) 

Tuberculosis pulmonar

Es la más frecuente y la más contagiosa de las formas de tuberculosis, representa alrededor del 80 al 85% del total de los casos. Se presenta con signos respiratorios como tos seca o productiva, expectoración con o sin hemoptisis, dolor torácico y síntomas generales: anorexia, astenia, adinamia, sudoración nocturna, pérdida de peso y a veces fiebre prolongada. El examen del aparato respiratorio de los pacientes con tuberculosis suele ser normal, a pesar de lo extensa que pueda ser la afección a nivel radiológico. 

Tuberculosis extrapulmonar

Entre el 15 al 20% de todos los casos de tuberculosis, afectará a otros órganos fuera del pulmón. Las formas más frecuentes de tuberculosis extrapulmonar son la pleural y la ganglionar, seguidas por la genitourinaria. Los síntomas de la tuberculosis extrapulmonar, dependerán del órgano afectado.

Toda persona que presenta tos y catarro por un período de más de 15 días (Sintomático Respiratorio), debe ser estudiado para descartar tuberculosis.

5. PATOGÉNESIS El bacilo puede alcanzar cualquier parte del organismo humano. En los alvéolos muere la mayoría de bacilos tuberculosos, pero unos pocos se multiplican e ingresan al torrente sanguíneo y se extienden por todo el cuerpo. El bacilo puede alcanzar cualquier parte del organismo humano, incluyendo obviamente las áreas en donde la enfermedad de TBC tiene mayores probabilidades de desarrollarse. Estas áreas incluyen las porciones superiores de los pulmones, así como también los riñones, el cerebro y los huesos. Sin embargo, dentro de dos a diez semanas el sistema inmunológico del cuerpo generalmente interviene, deteniendo la multiplicación y previniendo una mayor propagación. El sistema inmune es el sistema de células y tejidos del cuerpo que protege al organismo de sustancias extrañas. En este punto, la persona tiene la infección de TBC pero no la enfermedad.

5.1 INFECCIÓN DE TBC La infección de TBC significa que el M. tuberculosis está en el cuerpo, pero que su sistema inmune tiene al bacilo bajo control e inactivo. El sistema inmune logra este estado de resistencia produciendo células inmunes especiales que rodean al bacilo. Las células forman un caparazón duro que mantiene al bacilo contenido e inactivo. La infección de TBC se puede detectar mediante la prueba cutánea de tuberculina Mantoux, conocida como PPD (Rt23 Tween80) o la prueba de QuantiFERONTBC Gold, pero esta última prueba actualmente no es de uso amplio en el Perú. Las personas que tienen la infección de TBC pero no la enfermedad de TBC, NO son contagiosas; en otras palabras, no pueden propagar la infección a otras personas. Estas personas generalmente muestran una radiografía de tórax normal. Es importante recordar que la infección de TBC no se considera un caso de TBC.

6. ENFERMEDADES DE TBC

Sólo algunas personas con infección de TBC desarrollan la enfermedad de TBC. La TBC se desarrolla cuando el sistema inmune no puede mantener el bacilo tuberculoso bajo control y el bacilo comienza a multiplicarse rápidamente. Para algunas personas, el riesgo que la enfermedad de TBC se desarrolle es más alto que para otras.

6.1 LOCALIZACION DE LA ENFERMEDAD DE TBC

Los pacientes con TBC pulmonar generalmente tienen tos y la radiografía de tórax es anormal, y se los deberá considerar como posibles transmisores de la TBC, hasta que cumplan ciertos criterios. La TBC extrapulmonar ocurre en lugares que no son los pulmones, tales como la laringe, los nódulos linfáticos, la pleura (la membrana que envuelve a cada pulmón), el cerebro, los riñones o en los huesos y articulaciones. La TBC extrapulmonar ocurre más a menudo en personas infectadas con VIH y en personas con otro tipo de inmunosupresión o en niños pequeños. En las personas infectadas con VIH la TBC extrapulmonar está, a menudo, acompañada por la TBC pulmonar. La mayoría de tipos de TBC extrapulmonar no se considera como posible de ser transmitida entre las personas. La TBC miliar ocurre cuando el M. tuberculosis ingresa al torrente sanguíneo y es transportado a todas las partes del cuerpo, donde crece y causa la enfermedad en múltiples lugares. A esta condición, la cual es rara pero seria, se la denomina TBC miliar, debido a que la radiografía de tórax tiene la apariencia de semillas de mijo esparcidas por todo el pulmón. Debido al incremento de la cobertura de vacunación con BCG en recién nacidos y a su temprana aplicación (antes de salir del establecimiento de salud donde nació) se ha observado una disminución de casos de TBC miliar en los últimos años.

6.2 RIESGO DEDESAROLAR LA TUBERCULOSIS

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Factores de riesgo intrínsecos:

Existen algunas condiciones que incrementan el riesgo de avance de la infección tuberculosa hacia la enfermedad. El riesgo puede ser aproximadamente 3 veces más alto, como en el caso de la diabetes, hasta más de 100 veces como en el caso de infección del VIH, para personas que tienen estas condiciones con respecto a los que no las tienen.

Riesgo de desarrollar TBC Algunas de estas condiciones son:

       

Infección con VIH Hallazgos en la radiografía de tórax que sugieren un caso de TBC previa. Abuso de sustancias (especialmente uso de drogas inyectables) Infección reciente de TBC (dentro de los 2 años anteriores) Prolongada terapia con corticoides Silicosis Diabetes mellitus Insuficiencia renal severa

 Ciertos tipos de cáncer (por ejemplo leucemia, enfermedad de Hodgkin, o cáncer de cabeza o cuello)

 Ciertos trastornos intestinales  Otra terapia inmunosupresora  Bajo peso corporal (un 10% o más bajo de lo ideal)

Para las definiciones de algunos de estos términos, por favor vea el glosario al inicio de éste Módulo. Cuando se debilita el sistema inmunológico, es posible que el cuerpo no tenga la capacidad de controlar la multiplicación y la propagación del bacilo tuberculoso. Por esta razón, las personas que se infectan tanto con M. tuberculosis como con VIH son mucho más propensas a desarrollar la enfermedad de TBC que las personas que se infectan sólo con M. tuberculosis. El riesgo de desarrollar la enfermedad de TBC es de 7% a 10% cada año para las personas que se infectan tanto con M. tuberculosis como con VIH, mientras que para las personas infectadas sólo con M. Tuberculosis, es de 10% durante toda la vida. Para las personas con infección de TBC y diabetes, el riesgo es 3 veces más alto, cerca del 30% durante toda la vida. En una persona infectada con VIH, la enfermedad de TBC se puede desarrollar en alguna de estas formas: A) Primera

Una persona con infección de TBC puede infectarse con VIH y luego desarrollar la enfermedad de TBC, ya que el sistema inmunológico está debilitado B) Segunda Una persona que tiene la infección de VIH se puede infectar con M. tuberculosis y rápidamente desarrollar la enfermedad de TBC.

7. Factores de riesgos sociales, culturales y políticos

Además de factores intrínsecos que exponen a la persona infectada a mayor riesgo de desarrollar la enfermedad, hay factores sociales que también pueden influir. Las condiciones de vida que influyen en la aparición y expansión de la TBC son multicausales y están muy relacionadas con la pobreza. Las malas condiciones de vida impiden tener buena alimentación, vestido, vivienda, asistencia en salud, educación y acceso a los servicios sociales que permitan que las personas tengan salud y bienestar. De esta manera son más vulnerables a desarrollar y expandir enfermedades como la TBC.

8. Cuidados de enfermería ENFERMERÍA Y TUBERCULOSIS La tuberculosis requiere de una atención no solo clínica y farmacológica, sino más bien un enfoque integral, social y cultural, y el análisis de las inequidades sociales es un punto importante en esta compleja situación. Queda demostrado, que si bien es cierto el escenario que rodea a los pacientes con TB es de pobreza y desventaja social es importante conocer las características de esta situación para que las intervenciones sean acertadas y pertinentes. Más aún es el profesional de enfermería quien debe asumir un rol protagónico en la prevención y control de esta enfermedad pero planteando intervenciones realmente integrales: políticas, económicas y sanitarias desde un nivel local hasta internacional y son las instituciones líderes de opinión en enfermería quienes pueden asumir en mayor proporción el reto, con el compromiso real de todas las enfermeras a nivel mundial. Cuidados de Enfermería en Tuberculosis La presencia en el cuidado de enfermería es dinámica y fluye con énfasis en el acompañamiento de la experiencia de la persona enferma con tuberculosis y el significado que ésta tiene para cada uno, la familia y su grupo. Esta relación tiene un gran componente subjetivo, fundamentado en la ínter subjetividad y la empatía, con la finalidad de construir con las personas a quienes cuidamos un campo conceptual de entendimiento, con una presencia autentica y consciente de apoyo, reconociendo los sentimientos, creencias y temores sobre la vivencia de las personas enfermas de tuberculosis. Cuidar en enfermería Significa un reconocimiento propio de cada persona, un darse cuenta de sus actitudes, aptitudes, intereses y motivaciones, además de sus conocimientos, requiere su manifestación como persona auténtica, única, capaz de generar confianza, serenidad, seguridad y apoyo efectivo. Se cuida en interacción recíproca, con actitud de compromiso, presencia auténtica, responsablemente, con crecimiento mutuo. Finalidad del Cuidado. Fomentar la autonomía, dignificar al ser humano, responder al llamado de cuidado de las personas, vivir y crecer en el cuidado. Características de la enfermera cuidadora         

Conocimiento Compromiso Ética Arte (intuición) Auto aceptación Como favorecer la interacción Reconociendo al otro como ser humano único e integral de vida propia La acogida es un intercambio de confianza, es la apertura y disponibilidad sin resistencias, ni de una parte, ni de la otra, descubriendo la importancia de una sonrisa que demuestre confianza y benevolencia La importancia de la mirada. Es importante recibir y relacionarse con las personas tal como son, aceptándoles como seres humanos, con una mirada transparente, pero sobre todo cariñosa. Conocerse asimismo ayuda a comprender ya aceptar al otro.

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Aceptando la complejidad de cuidador se abre la puerta para ayudar más al otro, sin juzgar, ni ser juzgado, sino con amistad, como se valora la vida, así se valora la de los demás. 16 Acciones de cuidado Dar enseñanza a las personas y a su grupo familiar; utilizar el silencio, hacer presencia; infundir esperanza, ánimo y confianza; poseer conocimientos; escuchar de manera activa.

Ética en el cuidado de enfermería El cuidado de enfermería como toda actividad humana tiene una dimensión ética y moral que se fundamenta en principios y valores de manera de analizar las situaciones para decidir qué es lo que está bien, que es lo correcto, lo justo, lo equitativo, potencializando la libertad, la autonomía, y el respeto a la dignidad humana de la persona que se cuida. Promoción de la salud Son acciones dirigidas al desarrollo y fortalecimiento de habilidades y capacidades en TB con el fin de fomentar y modificar hábitos de autocuidado a la salud en la persona, familia y comunidad, con la participación de instituciones públicas, privadas y organizaciones de la sociedad civil. Algunos de los componentes de la Promoción de la Salud son: a. Educación para la salud. Es una herramienta útil para modificar una serie de condiciones tales como el medio y los entornos para el mejoramiento de las condiciones personales y la reorientación de los servicios sanitarios hacia una atención integral con base en las siguientes acciones: Informar a la población sobre la existencia, prevención, riesgo de contagio, diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis.      

Sensibilizar a la población sobre la importancia de la aplicación de vacuna BCG. Orientar sobre el desarrollo de actividades de saneamiento básico a nivel familiar, a fin de mejorar las condiciones sanitarias de la vivienda y promover el desarrollo de hábitos nutricionales saludables, de acuerdo con las posibilidades y características de cada región. Prevenir a la población sobre riesgos ambientales en el trabajo, como polvos, fibras, humos o trabajar en contacto con animales bovinos enfermos, etc. que pueden asociarse con contagio de tuberculosis pulmonar. Manual de Procedimientos en Tuberculosis para Personal de Enfermería. Promover la demanda de atención en los servicios de salud, ante la aparición de signos y síntomas que incluyen tos y flemas por más de dos semanas. Asegurar que el paciente comprenda la importancia de la adherencia al tratamiento hasta completarlo según la prescripción médica, a fin de disminuir el riesgo de abandono y la aparición de farmacorresistencia.

b. Participación social. Se refiere a los esfuerzos colectivos de las comunidades y grupos organizados para influir en la disminución de los factores de riesgo y favorecer el control de la tuberculosis con base en las siguientes actividades. Promover la participación de voluntarios, familiares y grupos organizados para que colaboren en la búsqueda de casos nuevos y aseguren la toma de los medicamentos de los pacientes diagnosticados. Involucrar a las autoridades y líderes comunitarios para apoyar las acciones de prevención, control y seguimiento de casos.

b. Comunicación educativa. Es una estrategia destinada a mantener el tema de la salud dentro de la agenda pública a través de los medios informativos y mensajes sanitarios con diversos recursos técnicos (perifoneo, pinta de bardas, folletos etc.) basadas en las siguientes actividades: Convocar a los profesionales de la salud, comunicación y organizaciones no gubernamentales, para que se vinculen y participen en la tarea de difundir información veraz, confiable, oportuna y de manera permanente en la prevención y control de la tuberculosis a la población general y en especial a las personas en riesgo de contraer la enfermedad.

9. Resumen  La tuberculosis (TBC) es una enfermedad causada por un organismo denominado Mycobacterium tuberculosis, también conocido como bacilo tuberculoso o bacilo de Koch. Por lo general, el M. tuberculosis afecta los pulmones y en dicho caso la enfermedad se denomina tuberculosis pulmonar.  La TBC drogorresistente es causada por el organismo M. tuberculosis que es resistente a uno o más medicamentos antituberculosis. Se dice que el bacilo es resistente a un medicamento cuando no muere frente al medicamento en una prueba del laboratorio. La TBC multidrogorresistente (TBC MDR) es resistente a por lo menos, los dos fármacos de primera línea para el tratamiento más efectivo de TBC (isoniazida y rifampicina). La TBC MDR es más difícil manejar que la TBC sensible a medicamentos.  La TBC se propaga de persona a persona a través del aire. Cuando una persona con TBC es infecciosa (que puede contagiar) tose, estornuda, habla, canta o grita puede expulsar al aire partículas diminutas conteniendo la M. tuberculosis.  La mejor manera de detener la transmisión es detectar a las personas que pueden contagiar e iniciar el tratamiento de TBC apropiado para ellas, tan pronto como sea posible.  La infección de TBC significa que el bacilo tuberculoso está en el cuerpo, pero que su sistema inmune tiene al bacilo bajo control e inactivo. No todo el que se expone a un paciente con TBC infecciosa se infecta con M. tuberculosis. Las personas que tienen la infección de TBC pero no la enfermedad de TBC, no son contagiosas.  Algunas personas con infección de TBC desarrollan la enfermedad de TBC. La TBC se desarrolla cuando el sistema inmune no puede mantener el bacilo bajo control y éste comienza a multiplicarse rápidamente. Para algunas personas, el riesgo que la enfermedad de TB se desarrolle (como personas con VIH y en estado de desnutrición) es más alto que para otras.

10. ANEXO 1. Tratamiento Tuberculosis en situaciones especiales: VIH/SIDA: La inmunodepresión causada por el VIH es capaz de aumentar la incidencia de tuberculosis tanto por reactivaciones endógenas, por progresión de infecciones recientes como por reinfecciones exógenas. Cuanto mayor sea el grado de inmunodepresión que presenta el enfermo, el diagnóstico de tuberculosis puede ser más dificultoso. El tratamiento de la tuberculosis en estos pacientes tiene ciertas particularidades: mayor tasa de complicaciones y de interacciones medicamentosas y mayor frecuencia de aparición de resistencias bacterianas. Por lo tanto, los pacientes con asociación TBC-VIH, deben diagnosticarse con cultivo y pruebas de sensibilidad a las drogas. Estos pacientes deben ser referidos a un segundo nivel de atención. Embarazo y lactancia Antes de iniciar el tratamiento antituberculoso en una mujer en edad fértil, se debería descartar embarazo, ya que en ese caso no podría utilizarse Estreptomicina que puede

provocar sordera congénita. Con esa salvedad, en el embarazo se recomienda el esquema estándar de tratamiento, de acuerdo a la categoría de la tuberculosis. Los fármacos antituberculosos pueden estar presentes en pequeñas concentraciones en la leche materna, sin embargo estos niveles son bien tolerados por los lactantes, por lo que el bebé no debe ser separado de la madre y puede seguir recibiendo lactancia materna. Tener en cuenta que la Rifampicina interfiere con los anticonceptivos orales, por lo que disminuye la eficacia anticonceptiva. Si una mujer desea evitar el embarazo, se puede recurrir a otros métodos anticonceptivos (de barrera, Dispositivos intrauterinos), o recibir anticonceptivos orales con dosis mayor de estrógenos (50 mcg) 2. Reacciones adversas a los fármacos antituberculosos Cuando durante un tratamiento antituberculoso aparece alguna manifestación adversa, lo primero que hay que descartar es que esta se deba a algún cuadro intercurrente. Las reacciones adversas pueden ser: ü De intolerancia (relacionadas con la vía o forma de administración). Ü Tóxicas (generalmente dosis dependiente). Ü De hipersensibilidad (mediadas por mecanismo inmunológico). Las manifestaciones de intolerancia son las más frecuentes de las reacciones adversas a las drogas. Están relacionadas con la vía de administración, y son en general controlables con la sus- pensión transitoria del tratamiento, el ajuste de las dosis o medidas sintomáticas. Las reacciones tóxicas generalmente son dosis dependiente y mejoran ajustando la dosis a la edad y peso del enfermo. Las reacciones de hipersensibilidad generalmente aparecen en forma precoz, a menudo dentro de las primeras cuatro semanas de iniciado el tratamiento. Sus manifestaciones más frecuentes son erupciones cutáneas y fiebre, que pueden aparecer en forma conjunta o por separado. Pueden ir desde manifestaciones leves como un rash cutáneo, que es la reacción más frecuente y benigna, hasta cuadros graves como la dermatitis exfoliativa y a veces con compromiso de mucosas como el síndrome de Stevens-Johnson y el síndrome de Lyell. Las reacciones adversas más frecuentes son: 

Hepatotoxicidad: A todos los pacientes se les debe informar sobre posibles efectos adversos, con la advertencia de suspender el tratamiento y consultar de inmediato al médico si aparecen náuseas y vómitos persistentes, dolor abdominal y/o ictericia. Cuando las transaminasas aumentan más de cinco veces el límite superior normal con o sin síntomas, o más de tres veces con síntomas, o hay aumento de la bilirrubina, los fármacos deben suspenderse y el paciente debe ser evaluado con: interrogatorio sobre enfermedades hepáticas y/o biliares preexistentes, alcoholismo, ingesta de medicamentos y debe solicitarse serología para hepatitis virales y ecografía hepática y de vías biliares. Hasta que el paciente mejore es conveniente administrar por lo menos tres fármacos no hepatotóxicos (Etambutol, quinolona y aminoglucósido). Cuando el hepatograma se normaliza, se administran nuevamente los fármacos en forma secuencial comenzando con Rifampicina. Si no hay aumento de transaminasas, luego de una semana se continúa con Isoniacida y luego de una semana se agrega Pirazinamida. Si aparecen síntomas o aumentan las transaminasas, se debe suspender la última droga administrada. Si la tolerancia es buena, se continúa con el esquema estándar y se suspenden los fármacos alternativos.

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Reacciones cutáneas: La conducta ante un rash o erupción cutánea depende de la gravedad de la misma. Si es leve se puede administrar un antihistamínico y continuar con el tratamiento. Si hay petequias, solicitar recuento de plaquetas y si éstas están bajas, probablemente se deba a trombocitopenia por Rifampicina. En este caso se debe suspender definitivamente el fármaco controlar las plaquetas hasta su normalización.

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Intolerancia Digestiva: Cuando aparece intolerancia digestiva: náuseas, vómitos, dolor abdominal, hiporexia, hay que solicitar un hepatograma. Si las transaminasas están por debajo de tres veces el límite superior normal, los síntomas no se deben a toxicidad hepática y puede continuarse el tratamiento administrando los fármacos con las comidas o asociando tratamiento sintomático. Polineuropatia: Es producida fundamentalmente por Isoniacida en pacientes predispuestos (diabetes, alcoholismo, desnutrición, embarazo, HIV). Se aconseja adicionar al tratamiento piridoxina (vitamina B6) 25 mg/d como dosis preventiva y 100 mg/d como dosis terapéutica.

3. Otros métodos de diagnóstico.

El método inicial de detección de tuberculosis entre Sintomáticos Respiratorios, es la baciloscopía de esputo. Sin embargo actualmente existen un conjunto de pruebas no convencionales para la detección de tuberculosis, que se utilizan frente a casos especiales. Sin embargo aún no existe dentro de estas pruebas, una que cumpla con las condiciones ideales de: bajo costo, simplicidad, sensibilidad y especificidad. Estos métodos no convencionales se mencionan a continuación, aunque su indicación no debe ser generada en el primer nivel de atención, sino que deben ser solicitados por especialistas. Métodos de cultivo rápido:

*Métodos radiométricos. El método radiométrico Bactec 460 utiliza un medio con ácido palmítico marcado con C14, midiendo el CO2 producido por la bacteria. Este equipo tiene muchos años y está siendo retirado del mercado y reemplazado por el MGIT960. *Métodos no radiométricos. Existen otros métodos de cultivo rápido, que utilizan medios líquidos (Middlebrook), con lectura automatizada continua y sin uso de material radioactivo. Estos métodos son: MGIT (Mycobacteria Grown Indicator Tube) 960 que detectan el consumo de oxígeno del bacilo mediante un sistema fluorescente. Este es el método más ampliamente disponible en hospitales que concentran el diagnóstico de multirresistencia en Argentina. BACTEC 9000: este equipo es utilizado para gérmenes comunes, y puede ser empleado para aislar el bacilo a partir de muestras de tejidos normalmente estériles. MB Bact: que detecta la producción de CO2 por la bacteria, mediante un método colorimétrico. Los tubos de MGIT pueden ser leídos también utilizando una lámpara de luz ultravioleta cuando no se dispone del equipo MGIT960. En comparación con los métodos convencionales de cultivo, estos métodos permiten disminuir a la mitad el tiempo para detectar el crecimiento del bacilo. Una vez detectada la presencia del bacilo, con el equipo MGIT960 se puede detectar con precisión la resistencia a drogas antituberculosas, en la mayor parte de los casos en el transcurso de una semana.

Estos sistemas son especialmente considerados en servicios sin recursos suficientes para incorporar equipos de lectura automatizada. Las indicaciones de cultivos rápidos, deben ser priorizadas para pacientes con sospecha de tuberculosis diseminada ó formas graves de la enfermedad, que justifican el mayor costo para un diagnóstico rápido. Técnicas moleculares Las técnicas genéticas detectan y caracterizan segmentos del cromosoma del M.tuberculosis y eventualmente luego pueden evidenciar si es resistente a drogas antituberculosas. Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos Para sintomáticos respiratorios con cuadro clínico comprometido se puede recurrir a la técnica de amplificación de ácidos nucleicos. Estos son métodos, conocidos como PCR, multiplican segmentos de ADN del bacilo para lograr el diagnóstico. Las indicaciones de la técnica PCR, quedaría limitada al diagnóstico de tuberculosis pulmonar, porque no está validada aun para tuberculosis extra pulmonar. Es útil en pacientes inmunosuprimidos con baciloscopia positiva para discernir si el paciente está afectado por el bacilo de la tuberculosis o por otro mico bacteria ambiental y en pacientes con baciloscopia negativa. En este último caso el diagnóstico de tuberculosis se logra siempre que dos muestras de esputo, tomadas y ensayadas en el laboratorio en distintos días, resulten positivas. Se toman dos muestras en días distintos para descartar posibles contaminaciones de laboratorio La PCR puede resultar negativa en muestras con baciloscopia negativa y cultivo positivo o en pacientes con diagnóstico clínico de la enfermedad. Por ello, no pueden ser empleadas para descartar la enfermedad. Hibridación con sondas Las sondas son segmentos específicos de ADN marcados, que permiten identificar el bacilo desarrollado en cultivos. Sus ventajas son su rapidez, sencillez y la no generación de falsos positivos por contaminación. A pesar de esto, por el alto costo que tienen los equipos de origen comercial, no están disponibles en los laboratorios de diagnóstico de Argentina. Técnicas cromatográficas Estas técnicas detectan componentes de la envoltura del bacilo: los ácidos micólicos, de alto peso molecular que forman parte de la pared celular, y los ácidos grasos, principalmente el esteárico, oleico, tuberculoesteárico, palmitoleico y palmítico, que integran los fosfolípidos de la membrana plasmática. La presencia y cantidad de cada uno permite identificar a nivel de especie al bacilo de la tuberculosis y a otras micobacterias ambientales. Se pueden emplear distintas técnicas que, en grado creciente de complejidad son:    

Cromatografía en capa delgada (CCD) Cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) Cromatografía gaseosa (CG) Cromatografía gaseosa con espectrometría de masas (CG-EM)

En Argentina estos métodos están disponibles sólo en algunos laboratorios dedicados a la investigación, por lo que es difícil acceder a ellos para la aplicación clínica.

Detección de la respuesta inmune contra M. tuberculosis El desarrollo de nuevas técnicas para la identificación de individuos con infección latente con el Mycobacterium tuberculosis así como la investigación de contactos de un caso bacilífero continúa siendo un punto de gran interés dentro del control de la tuberculosis, sobre todo en escenarios donde la carga de casos con baciloscopia positiva es baja. Actualmente existen pruebas in vitro que se realizan con muestras de sangre, cuyas bases son similares a la de la PPD, es decir demostrar una respuesta celular de activación macrofágica y fundamentalmente de linfocitos T.Uno de estas pruebas es el QuantiFERON®- tuberculosis, y el otro método es el ELISPOT (enzyme-linked immunospot). Identifican en sangre periférica gama interferón o los linfocitos T que lo producen (CD4+ o CD8+) al estimular las células con antígenos específicos del Mycobacterium tuberculosis. Están en plena etapa de evaluación para determinar su sensibilidad para detectar infección y el costo-beneficio de su empleo. Dosaje de Adenosina Deaminasa (ADA) en líquidos de lesión La adenosina deaminasa (ADA) es una enzima liberada por linfocitos durante la etapa de modu- lación de la respuesta inmune inflamatoria. Este método es fácil de implementar, es rápido, es de relativo bajo costo y puede ser adaptado a métodos automatizados. Un alto porcentaje de pacientes con tuberculosis pleural tienen elevados niveles de ADA en el Líquido pleural lo que refleja la presencia de células en el compartimiento pleural, principal- mente de linfocitos T activados. Pero también tienen niveles elevados de ADA los pacientes afectados por otras patologías que despiertan una respuesta similar como carcinoma, artritis reumatoidea, lupus, empiema. No es recomendable el empleo de esta técnica para el diagnóstico de meningitis tuberculosa dado que es muy estrecho el rango de valores de ADA que puede ser detectado en líquido cefalorraquídeo lo que dificulta la diferenciación precisa de resultados positivos y negativos. Detección de anticuerpos Los métodos para detectar la respuesta inmune humoral a la tuberculosis serían muy valiosos como diagnóstico complementario de aquellos casos en los que las técnicas convencionales presentan limitaciones, como niños o ancianos, por la dificultad en obtener la muestra, o pacientes VIH positivos o con tuberculosis extrapulmonar por la alta probabilidad de falsos negativos. La técnica de ELISA ha sido la más empleada para la detección de anticuerpos hacia varios antígenos complejos. Debido a su relativamente baja sensibilidad (entre el 50-70% en casos pediátricos y extrapulmonares), un resultado negativo no descarta la presencia de tuberculosis. En cambio, su alta especificad (mayor al 95% cuando se emplean antígenos específicos) permite considerar un resultado positivo como un indicador confiable de la enfermedad cuando la población a ser evaluada por esta prueba es preseleccionada mediante historia clínica, radiografía de tórax y prueba tuberculínica. Por tanto, estos ensayos no pueden emplearse de manera masiva, ya que las características de baja sensibilidad, aun con alta especificidad, darían lugar a un aumento de resultados falsos positivos. Debido a que el nivel de anticuerpos antimicobacterianos permanece elevado por algunos años (al menos 3 años) después del tratamiento específico, durante este lapso, estas técnicas no permiten la diferenciación entre una recaída o una tubeculosis inactiva.

La detección rápida de resistencia a rifampicina mediante el uso de fagos. En nuestro país, los fagos (virus que tienen la habilidad de infectar y replicarse en el interior de bacterias) se utilizan para la detección rápida de resistencia a Rifampicina. Estos sistemas pueden ser realizados con un equipo producido por la industria o con reactivos preparados en el laboratorio con muy bajo costo. El método produce resultados en 48 hs partiendo de un cultivo positivo y agiliza la identificación de pacientes con alto riesgo de falla de tratamiento con esquemas de primera línea. La técnica de nitrato reductasa Este método puede ser empleado para la detección rápida de resistencia a drogas de primera línea. Se ha evidenciado que presenta muy buena precisión para la detección de resistencia a Isoniacida y Rifampicina. Puede ser realizado a partir del aislamiento clínico o de una muestra de esputo con baciloscopia positiva, pudiéndose obtener resultados a partir del día 7 (en pro- medio en 10 días) o 10 (en promedio 14 días), respectivamente.

WEBGRAFÍA

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@ http://es.slideshare.net/pilarmendozacrespo/tuberculosis22082150?related=3

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