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LAS PSICOTERAPIAS Introducción a las orientaciones psicoterapeuticas para profesionales sanitarios Juan José Ruiz Sánchez y Justo José Sanchez Cano INDICE Introducción 1. El problema de la definición de la Psicoterapia 2. Desarrollo Histórico de la Psicoterapia 3. Principales Modelos Actuales en Psicoterapia 4. Los resultados de la Psicoterapia 5. El movimiento integrador en Psicoterapia 6. Desarrollos actuales en las distintas orientaciones Psicoterapeúticas 7. Psicoterapia y Psicofármacos 8. Relación de algunas asociaciones y páginas web en internet Bibliografia LAS PSICOTERAPIAS Introducción a las orientaciones psicoterapeuticas para profesionales sanitarios Este libro presenta las principales orientaciones psicoterapeuticas actuales y vá dirigido a profesionales sanitarios. Considera que la relación profesional-cliente es esencial en toda intervención que se considere terapéutica, aunque se trate de un contexto médico no psiquiátrico o psicológico. Lejos de centrarnos en considerar esta relación desde un marco general, como suele ser el enfoque habitual, pretendemos aportar un enfoque más especializado y rico en posibilidades. Para conseguir este objetivo presentamos una historia general, aunque suscinta, de la historia de la psicoterapias, los principales enfoques de estas, con sus principales conceptos y procederes, y algunos de los desarrollos más actuales en este campo. Nuestra propia formación como psicoterapeutas (uno de nosotros es psicólogo clínico con formación cognitiva-conductual y el otro psiquiatra con formación psicoanalítica) y el desarrollo de nuestro trabajo en un contexto de colaboración con otros profesionales con distintas formaciones y procederes, nos ha enseñado a estar atentos a otras posibilidades de intervención efectivas y productivas. El conocimiento de otros enfoques amplia nuestras propias perspectivas de trabajo y las enriquece. Ninguno de los enfoques psicoterapeuticos tiene una utilidad universal ni es ninguna panacea sin falta alguna. De este modo, cada enfoque se dirige a aspectos inadvertidos o a perspectivas distintas, que pueden resultar complementárias. También presentamos un tema apenas tratado en los manuales de psiquiatria y psicologia clínica: la relación entre psicoterapia y psicofármacos. Esta relación ha sido planteada, con demasiada frecuencia, como un enfrentamiento entre el saber psicológico y el saber médico de una manera reduccionista. Actualmente, debido al trabajo conjunto de distintos profesionales en los servicios comunitarios de salud mental, y al uso frecuente de los psicofármacos por el médico general (y otros especialistas médicos) se abre un interesante campo no solo en el aspecto comparativo de la efectividad, sino tambien; y cada vez más, en el necesario trabajo integrativo. 1

Por último hacemos una relación de algunas asociaciones y revistas de los enfoques psicoterapeúticos referidos y direcciones de interés, al respecto, en internet. Juan José Ruiz Sanchez Justo José Cano Sanchez Ubeda, Mayo de 1998

1. EL PROBLEMA DE LA DEFINICION DE LA PSICOTERAPIA ¿Que és la psicoterapia?. Parte de la dificultad de la respuesta a esta pregunta se encuentra en la naturaleza compleja y diversa de este campo. Actualmente existen una multitud de psicoterapias modernas que difieren en cuanto a sus supuestos subyacentes,focos de tratamiento,objetivos y metodos para alcanzar esos objetivos. Parloff(1976) ha recabado la existencia de 130 enfoques terapeuticos,Corsini(1981) lo estima en unos 250,y parece que el proceso de expansión y diversidad es continuo. Dada la pluralidad de enfoques psicoterapeuticos,existe una amplia gama de definiciones de lo que es psicoterapia. Feixas y Miró(1993) intentan de recabar lo común de las diversas definiciones,y definen la psicoterapia como:"Un tratamiento ejercido por un profesional autorizado que utiliza medios psicológicos para ayudar a resolver problemas humanos en el contexto de una relación profesional. Algunas definiciones resaltan el valor del proceso interpersonal entre cliente y terapeuta como característico de la psicoterapia. Otras destacan fines específicos en términos de la personalidad del cliente,o de sus pautas de comportamiento..". Respecto a quién practica la psicoterapia,la diversidad también es el factor común. Hoy en dia,ninguna profesión puede pretender tener el monopolio de su práctica .Aunque la mayoria de los terapeutas suelen ser psicólogos o psiquiátras,tambien otros profesionales como consejeros y trabajadores sociales suelen ejercer esta actividad.Ahora bien,la actividad mas profesionalizada y especializada,al menos en la actualidad,suele estar bajo el cargo de psicólogos y psiquiatras (p.e servicios públicos de salud mental), tendencia que podria ir cambiando con el desarrollo social. La diversidad tambien se refiere al "contenido" de la actividad psicoterapeutica,siendo esta el producto de la interacción de diversos factores:las caractericticas del cliente,del terapeuta y de la relación. Los motivos de los clientes (o pacientes) para comenzar un tratamiento son diferentes,aunque suelen ser temas comunes: la desesparanza, el aislamiento social, la desmoralización y un sentimiento de fracaso y falta de valor. El cliente se suele sentir al margen del fluir de la vida y experimenta sentimientos de ansiedad,desánimo e infelicidad. La diversidad de problemas que presenta el cliente o su estructura subyacente,tambien va a influir en el enfoque y la orientación que adopte el terapeuta. 2

2. DESARROLLO HISTORICO DE LA PSICOTERAPIA Las raices de la psicoterapia se remontan hasta diferentes tipos de saberes desarrollados en la cultural occidental y procedentes de la magia,la medicina,la filosofía y la religión. Todas estas actividades se refireren al hecho de que la vida humana es inherentemente problemática. El hombre se ve enfrentado a vivir consigo mismo y con los demás. Esta convivencia subjetiva y relacional genera problemas que suele ser clasificados como conducta anormal o desviadas socialmente. Este elemento convivencial junto con el de la anormalidad ha sido abordado de diferente manera a lo largo de la historia. c En las sociedades tribales primitivas las explicaciones sobre las causas de la anormalidad estan conectadas a las metáforas sobrenaturales y misticas. Las explicaciones son de tipo animista. La enfermedad se debe a un fenómeno de posesión,un alma extraña ocupa el lugar del alma del paciente. La ceremonia terapeutica consiste en un ritual,ejercido por el hechicero o chaman,por lo general en presencia de la tribu,que tiene por objetivo el retorno del alma del paciente y la expulsión del alma posesiva. La practica exorcista (Ellenberger,1970) como ejecución de este ritual puede adoptar tres formas:La primera consiste en expulsar al espiritu maligno mediante procedimientos "mecánicos" como los ruidos,los malos olores, o incluso golpeando al poseido;la segunda consiste en transferir el espiritu maligno a otro ser,en general un animal,y la tercera consiste en intentar extraer el espiritu maligno por medio de conjuros o procedimientos psiquicos (práctica que luego retomó y normalizo la Iglesia católica). Las religiones organizadas tambien desarrollaron sus propias concepciones sobre la anormalidad y su tratamiento, y sirvieron de base a un pensamiento mas racional que aparece después en Grecia y el mundo antiguo. Las obras de Lao?Tse en China,Buda en la India,Tales de Mileto y Protágoras en Grecia ,aunque aparecen alejadas y divergentes tienen en comun el distinguir entre un mundo "aparente" y otro mundo mas "real o verdadero". B. Grecia y el mundo antiguo: Es en Grecia donde surge el origen de la psicoterapia actual,sus origenes derivados de su tradición filosófica y médica.Se produce una transición desde el animismo hasta la mentalidad racional(Lain,1958). Aristóteles se refiere a los distintos usos de la palabra,que se usaba en Grecia para fines curativos. Se refiere a la palabra persuasiva como ensalmo. Platon habla de como el discurso bello produce un estado de armonia en todas las partes del alma (sophrosyne) ,que facilita la acción de los productos químicos. Incluso algunos historiadores han visto en la obra de Platon observaciones sobre las pasiones,sueños e inconscientes que anteceden al pensamiento de Freud. Otro aspecto destacable de la sociedad griega era la existencia de las escuelas filosóficas (p.e Academia platónica,Liceo aristotélico,Casa Jardin de Epicuro,etc) donde se cultivavan formas o estilos de vida con su propio entrenamiento psicológico , como las tecnicas de autocontrol, recitación, memorización y control de la dieta. Estas escuelas no solo eran contextos bien estructurados alrededor de una doctrina filosófica sino tambien,como se ha apuntado,formas o estilos de vida. De estas concepciones destacamos las de Aristoteles que proponia la doctrina de la virtud como forma de llevar a cabo los fines racionales de la naturaleza humana. La 3

virtud era el medio de establecer el justo término medio entre dos extremos viciosos. La alternativa estóica (Zenon de Citio,Epicteto,..) consistia en el control de las pasiones que generaban excesos irracionales. Para ello se trataba de modificar las falsas opiniones que la generaban (representaciones engañosas de las cosas) mediante ejercicios escritos o verbales de meditación y concentración (un claro antecedente de las terapias cognitivas). Grecia es tambien una de las principales cunas de la medicina occidental. El pensamiento racional produjo cambios relevantes en la concepción y clasificación de las enfermedades y la conducta anormal.Hipócrates (s. IV a. de C.) se contrapone a las concepciones animistas y atribuye causas naturales a las enfermedades. Son los estados internos del organismo los que producen las enfermedades.En concreto postula la existencia de cuatro "humores" (sangre,flema,bilis amarilla y bilis negra) que se localizan en determinados órganos (corazón,cerebro higado y bazo) y que a su vez se asocian a temperamentos específicos (sanguíneo,flemático,colérico y melancólico). La salud resultaria del equilibrio de tales humores y la enfermedad de su desequilibrio. El tratamiento de tales desequilibrios era de tipo somático,y aunque se intentaba ganar la confianza del paciente se obviaba las motivaciones psicológicas. La importancia de este olvido de lo psicológico,segun Lopez Morales(1970),ha limitado la historia posterior de la medicina,que ha relegado en gran medida los aspectos psicológicos del ser humano. Galeno(128-200) desarrolló la medicina hipocrática. Dividió las causas de las enfermedades en orgánicas y mentales. Entre las causas mentales se encontraban las lesiones de la cabeza,los excesos de alcohol,los temores,cambios en la adolescencia y en la menstruación y adversidades económicas o amorosas. Ante estos trastornos proponia la guia de un tutor o pedagogo que aconsejaba como llevar una vida serena,aunque en la mayoria de los casos era necesario un tratamiento somático. C.Edad media y renacimiento: Aunque el modelo galénico de la medicina sobrevivió durante la edad media,fue la Iglesia la que jugo un papel central al considerar los trastornos mentales como producto de una voluntad sobrenatural,del diablo. El pecado se constituye en la raiz de todo mal y la confesión en el procedimiento terapeutico para evitarlo. En este contexto general predominaron dos tendencias sobre el pecado y su resolución: por un lado estaba la postura inquisitorial,que alcanzo su auge durante el papado de Inocencio VIII con su "Summis desiderantes affectibus"(1484) y la obra de J.Sprenger y K.Kraemer "Malleus Malleficarum"(1488) que animaban a descubrir y capturar los herejes y brujas y su "tratamiento",que podia llegar a la tortura y quema; por otro lado estaban los que animaban a alejarse del pecado de un modo mas personal y humanitario como Melchor Cano e Ignacio de Loyola. La obra de Melchor Cano "Tratado de la victoria de si mismo" propone una guia para evitar la vida viciosa,centrada en los ejercicios espirituales periódicos que debian durar practicamente toda la vida (concebia a la naturaleza humana como debil). Ignacio de Loyola en sus "Ejercicios Espirituales" mantenia una vision mas optimista del cambio personal. Proponia una guia no solo para los ejercicios espirituales sino tambien para la vida diaria. Desde el punto de vista psicoterapeutico actual,Ignacio de Loyola anticipó metodos como el manejo de imagenes,jerarquias de acercamiento a problemas y especificidad de tareas (metodos parecidos a los conductuales actuales). Otro autor destacable,y contra la corriente dominante de la quema de brujas inquisitorial,fué el padre Gilberto Jofré que en el siglo XV creó el primer hospital 4

psiquiátrico de occidente,en concreto en Valencia (1410). En esta institución se potenciaba una terapia similar a la actual terapia ocupacional. D. Siglos XVI a XVIII Durante el siglo XVI y XVII aparecieron una serie de intelectuales brillantes que se opusieron a la vision demonologica dominante, y ofrecieron un enfoque mas humanista de los enfermos mentales. J.Luis Vives(1492?1540) defiende la causa de los pobres y marginados,incluso cuando su marginacion deriva de la demencia o rareza de su conducta,y resalta el papel de la expresion de las emociones y sentimientos de los marginados. Paracelso(1493?1541) rechazo la idea demonológica y enfatizó que las enfermedades mentales era de naturaleza no divina. En concreto la influencia de los astros era la que producia el trastorno mental (de hay el termino lunático usado posteriormente). El médico Robert Burton(1576?1640) era partidario de las causas psicológicas y sociales de la enfermedad mental,y realzo las causas emocionales de estos trastornos. Thomas Sydenham(1624?1689) fué de los primeros en describir las neurosis y de afirmar que la histeria no estaba ligada a las mujeres exclusivamente.. Paralelamente a los desarrollos anteriores se va humanizando la asistencia de los enfermos mentales. En el periodo de la revolución francesa Pinel introduce el tratamiento moral que basicamente consistia en suponer que los problemas mentales derivaban de conflictos morales; y animaba al personal de los hospitales a contactar con los problemas de los enfermos a través de actividades ocupacionales, respetando los intereses particulares.. E. Siglo XVIII y comienzo del XIX Desde la optica de la psicoterapia y la psicopatologia,dos son los nombres destacables de este siglo : F.J.Gall(1758?1826) y A.Mesmer(1758?1826). Gall estaba convencido que determinadas funciones corporales y emocionales estaban controladas por determinadas areas del cerebro. Incluso los rasgos del caracter derivaban de areas especificas del cerebro. Además afirmaba que la forma del cráneo se relacionaba con el grado de extension y preponderancia de las zonas cerebrales,y que en base a ello se podia estudiar el caracter. A este metodo de diágnostico le llamó "frenologia". Mesmer,un médico vienés,proporciona un empuje clave a lo que después será la psicoterapia.Su aportación básica consistió en explicar la enfermedad mental como derivada de una causa natural y no del diablo. Defendió,apoyado por la ciencia de su tiempo en voga de la electricidad,el magnetismo y la astronomia, que las personas tenian un fluido en el cuerpo (reminiscencia de la tradición de los cuatro humores hipocráticos) de caracter magnético que cuando se desequilibraba hacia enfermar a la persona. En un principio propuso restaurar tal desequilibrio con el,uso de imanes (magnetismo), para despues evolucionar hasta la interacción del magnetismo del terapeuta (Mesmer) y el del paciente. El metodo de Mesmer basicamente consistia en la colocación de imanes cerca del paciente, la ingesta de un fluido de hierro y pases de mano de imanes por determinadas zonas corporales. Con este metodo Mesmer obtuvo certos exitos,especialmente ante sintomas y males de tipo histérico. El médico británico J.Braid(1795-1860) retomo las practicas magnetistas,pero las reformuló como producto de un estado neurofisiológico,como un estado de "sueño nervioso". Para explicar estos fenómenos acuñó el término "hipnosis". F. De la hipnosis al psicoanálisis 5

A principios del siglo XIX,Francia era el centro de los avances médicos en Europa,en concreto de la neurologia. En el contexto de la neurologia resurge el interes por la hipnosis en dos grandes centros o escuelas : La escuela de Nancy con las figuras de Liébault(1823?1904) y Berheim(1840?1919) y La escuela de la Salpetriere en torno a Charcot(1825?1893). En ambos centro estudió Freud. Liébeault practicaba la hipnosis sugiriendo a sus pacientes que le miraran fijamente a los ojos le decia que se ivan adormeciendo gradualmente. Una vez conseguido el estado de somnolencia le indicaba la desaparición de los sintomas. Con este procedimiento llego a tratar todo tipo de enfermedades. Berheim,aprendió este metodo de Liébeault y lo explicó como producto de la sugestión. La sugestionabilidad era para el una caracterictica comun a las personas y era su "aptitud para transformar una idea en acto". Posteriormente Berheim prescindió de la hipnosis y se basó en la sugestión directa del enfermo,llamando a esta práctica psicoterapia. La actitud de Charcot era marcadamente opuesta a la escuela de Nancy. Aunque practicaba la hipnosis,la explicaba como un proceso neurológico (Charcot era el neurólogo mas famoso de su época). En concreto, investigo la relación entre la histeria y la hipnosis. La paralisis histerica podia reproducirse y eliminarse bajo hipnosis,segun su concepción porque activaba una lesión neurológica específica; incluso la sugestionabilidad era un signo de debilidad neurológica. En esta epoca, P.Janet habia estudiado con Charcot (como Freud), y se habia interesado en la hipnosis como via de estudio de la "mente subconsciente". En 1886,aplicó la hipnosis a un caso de histeria (Lucile), a la que pedia liberar determinadas emociones y recuerdos(en esto se anticipó unos años a Breuer y Freud en el método catártico). El método catártico fué descrito por J.Breuer (aunque Janet yá lo practicaba). Este médico comenzó un trabajo conjunto con Freud de la que fue producto su obra conjunta "Estudios sobre la histeria(1895) donde aparece el famoso caso de la paciente Ana O. que desarrolló un cuadro histérico a partir del periodo en que cuidaba a su padre moribundo. Breuer habia comenzado a tratar a esta paciente con hipnosis repetidamente,hasta que la paciente comenzó a hablar de sus experiencias especificas del pasado en las que habia aparecido el sintoma,desapareciendo este al hacer esto.El procedimiento terapeutico se fue centrando asi en las sesiones hipnóticas donde se animaba a la paciente a hablar sobre los incidentes relacionados con sus sintomas(método catártico). Sigmund Freud(1856-1939),que tenia una solida formación neurológica,y que habia aportado destacables contribuciones a este campo como varios trabajos sobre las parálisis cerebrales en niños y la neurofiologia de la afasia y la agnosia,comenzo su práctica abordando numerosos casos de histeria. En un principio practicaba el método catartico que desarrolló con Breuer. Su experiencia le confirmó que el metodo catartico hacia desaparecer los sintomas pero no que volvieran a aparecer,pues segun su concepción,no modificaba la estructuta inconsciente subyacente. Progresivamente fué descubriendo los procesos defensivos del Yo que rechazaban los recuerdos y emociones insoportables y la importancia de la relación terapeutica para vencer y trabajar contra tales resistencias inconscientes,lo que le llevó a abandonar el método catártico y a desarrollar la asociación libre. Basicamente la asociación libre consistia en sugerir al paciente recostado en un diván (parte derivada del metodo hipnótico) que a partir de un tema de su biografia debia hablar sin ninguna inhibición.Cuando el paciente se bloqueaba,Freud le ponia la mano en la frente y le indicaba,por sugestión,recordar un hecho. Posteriormente 6

abandono esta presión y la proposicíon de un tema especifico y la asociación libre se realizaba sobre el material que el paciente traia a consulta,indicando el terapeuta solo la regla de la asociación libre.Este método constituyo la base del psicoanálisis. G. El desarrollo de la psicoterapia hasta la actualidad La psicologia clinica se constituye en los Estados Unidos a proncipios del siglo XX. En Europa la concepción dominante del tratamiento era médica o bien derivada de la orientación psicoanalítica freudina o de sus "desviaciones" (Adler,Jung,etc), que tuvo una buena acogida en Estados Unidos en los medios psiquiáticos (no tanto en los psicológicos). En el campo de la psicologia,y a partir de las dos guerras mundiales la intervención de los psicólogos en los asuntos sociales y publicos fué creciendo. En un primer momento en la selección de personal para el reclutamiento y seleción de puestos,y progresivamente se fué reinvindicando una labor mas allá de la puramente psicodiagnóstica. La psicoterapia paso a ser un campo de trabajo de los psicólogos,que adoptaron inicialmente en su mayoria la orientación psicoanalítica. A partir de la segunda guerra mundial comienza a reconocerse socialmente el trabajo psicoterapeutico de los psicólogos,y en la conferencia de Boulder (1949,Colorado,EEUU) se define el rol del psicologo clinico que debe de recibir formación en tre áreas:diagnóstico,investigación y terapia. Poco despues la Asociación de Psiquiatria Americana defiende que la psicoterapia solo debe de ser practicada por médicos psiquiatras. En este contexto se genera el inicio de las polémicas entre ambas profesiones. Los psicólogos comienzan a generar modelos terapeuticos ajenos al psicoanálisis (dominante entre los psiquiatras americanos) y los presentan como alternativas mas cienticas a este. Carl Roger sobre 1943 crea la terapia centrada en el cliente como una alternativa nueva de psicoterapia,e inicia un proceso de investigación sobre la relación terapeutica (grabación de las sesiones,análisis del proceso y contenido,etc). Desde el ambito académico se acentua el conductismo y la terapia de conducta. Desde este último punto de vista se propone que los tratornos mentales sin base orgánica son trastornos aprendidos, derivados de las leyes del condicionamiento y por lo tanto suceptibles de ser modificados en base a procedimientos de reaprendizaje. Los conductistas Eysenck,Skinner y Wolpe van a desarrollar esta nueva concepción de la psicoterapia. Eysenck(1952) cuestiona la efectividad de la psicoterapia psicoanalítica que refiere equiparable al no tratamiento,incluso inferior. Skinner desarrolla su paradigma de condicionamiento operante,y en su obra "Ciencia y conducta humana"(1953) llega a reexplicar la psicoterapia como efecto del condicionamiento operante substituyendo los mecanismos intrapsiquicos por principios de aprendizaje. Wolpe a partir de su obra "Psicoterapia por inhibición reciproca"(1958) demuestra como la rerapia conductista es aplicable y efectiva en el tratamiento de las neurosis,sin necesidad de recurrir a los procedimientos largos y costosos de la terapia psicoanalítica. Todo ello sirve a los psicólogos para alimentar sus deseos de autonomia en esta época de reinvindicaciones teóricas y laborales. El enfoque conductista se hace dominante hasta los años sesenta en los ambitos académicos de America y Europa, y en gran parte de los clínicos(mas entre los psicólogos). En esta época sin embargo,comienza a ser cuestionado por parte de los propios psicólogos que le atribuyen,reconociendo su efectividad potencial en muchos casos,una imagen del hombre demasiado mecanizada y olvidada de los aspectos mas subjetivos. 7

Ante este clima de insatisfación se produce un doble rechazo,por un lado del modelo psiconalítico que se considera excesivamente especulativo (aunque rico en aportaciones) y del conductista (potencialmente efectivo) que se considera demasiado reduccionista y mecanicista.Las nuevas alternativas son la psicologia humanista,entre las que destaca C.Rogers,que llega a expandirse en EEUU,aunque poco en Europa;el modelo sistemico de terapia familiar (Bateson, Jackson, Haley, Minuchin, etc) y el modelo cognitivo (Ellis,Beck,Meichenbaum,Mahoney,etc..), a los que nos referiremos en otro apartado de este capitulo. En los últimos años las tendencias mas actuales en el campo de la psicoterápia són : (Feixas y Miró,1993): 1º La tendencia a la investigación de resultados. La constatación de que la psicoterapia es mas efectiva que el placebo y el no tratamiento,pero que practicamente todos los enfoques o modelos son igualmente de efectivos. 2º La tendencia,impulsada sobretodo por el hecho anterior,hacia la busqueda de modelos eclecticos e integrativos que den cuenta del hecho anterior o seleccione el tipo de terapia en funcion del cliente?problema?terapeuta especifico. En este contexto se proponen diferentes concepciones de como debe de ser estos nuevos modelos,supuestamente mas abarcadores de la diversidad y especificidad. 3º La tendencia creciente hacia la terapia breve en base a criterios de economia terapeutica y social bajo criterios de efectividad y eficencia. 3. PRINCIPALES MODELOS ACTUALES DE PSICOTERAPIA (1) Los principales modelos de la psicoterapia actual pudeden ser agrupados en cinco orientaciones (Feixas y Miró,1993).: 1. Los Modelos Psicodinámicos 2. Los Modelos Humanisticos-Existenciales 3. Los Modelos Conductuales 4. Los Modelos Sistémicos 5. Los Modelos Cognitivos 1. MODELOS PSICODINAMICOS a. Reseña histórica: En psicoterápia el término psicodinámico hace referencia a aquellos modelos en los que el conflicto intrapsiquico tiene un papel central. El modelo con mayor relevancia histórica es el psicoanalítico,al que nos referiremos,aunque abarca tambien a otros "disidentes" del psicoanálisis como Adler y Jung. El psicoanálisis fué creado por Freud(1856-1939). Su obra fué influenciada por Herbart(176 -1841) que mantenia una idea asociacionista de la conciencia,que incluia un nivel consciente y otro preconsciente;por Fechner(1801-1887),creador de la psicofisica,del que aprobechó su concepto de umbral para elaborar el concepto de censura;por Brucke(1819-1892) y T.Meynert (1833-1892), fisiólogos y maestros de Freud,de los que recoge conceptos como el de los procesos primários y secundários;por Brentano(1838-1917) del que deriva el concepto de Yo como función autónoma y por el desarrolló del método hipnótico y catartico de J.Breuer. Feixas y Miró,a la hora de exponer el desarrollo de la obra de Freud,la divide en cuatro etapas: 1º La etapa prefundacional(1886-1895):En ella Freud clasifica las neurosis y busca un método de tratamiento para las mismas.En esta época son relevantes sus obras: 8

"Los estudios sobre la histeria" (1895,publicada con Breuer) y "Proyecto de una psicología científica para neurologos (1895,obra que no llegó a publicar en vida). Desarrolla un modelo causal de las histérias basado en las experiencias traumáticas del sujeto que quedan a nivel inconsciente y desarrolla una teoria de los procesos psiquicos como energia que circula por determinadas estructuras cerebrales. 2º La etapa fundacional (1895-1895):Los rasgos sobresalientes de esta etapa son el desarrollo del método de la asociación libre y el abandono de la teoria de las experiencias traumáticas(seducción infantil). El método de la asociación libre lo comenzó a utilizar con el mismo(autoanálisis) y le sirvió para descubrir sus deseos incestuosos hacia su madre,que formuló como Complejo de Edipo y que extendió como fenómeno universal. 3º La etapa de la Psicologia del Ello(1900?1914). Se fundamenta en el concepto de libido,que sirve como base a la teoria psicoanalitica .Por libido se entiende la fuente de energia del psiquismo,la pulsión sexual(aunque no limitada a lo genital),que puede reprimirse,descargarse,sublimarse,etc. Las transformaciones de la libido regulan la elección de objeto(relaciones personales) y la formación del caracter o estructura psiquica.A esta época pertenece "La interpretación de los sueños" (1900), "Psicoterapia de la vida cotidiana"(1904) y "Tres ensayos sobre teoria sexual"(1905). Concibe las neurosis como resultado de una regresión o fijación en el desarrollo psicosexual. Elabora la noción de Inconsciente en una primera teoria(primera tópica),los sueños como realizaciones inconscientes de deseos,la descripción de la estructura mental en consciente?preconsciente?inconsciente,la descripción de los mecanismos de defensa y la diferencia psicosexual?estructural entre hombre y mujer. Desde el punto de vista terapeutico se desarrolla el análisis de los sueños con el método de la asociación libre. 4ºLa etapa de la Psicologia del Yo (1914-1939). En esta fase desarrolla su segunda teoria de la estructura mental(segunda tópica) que se orgniza como fuerzas psiquicas en conflictos entre el Ello,el Yo y el Superyó. Tambien introduce en las fuerzas pulsoniales de la libido el concepto de pulsión de muerte(Thanatos). A esta época pertenecen las obras:"Introducción a la metapsicologia" (1915),"Mas allá del principio de placer"(1920) y "El Ego y el Id"(1924). A partir de este momento el Yo se situa en el centro del trabajo psicoanalítico,y el psiconaísis se dirige a aliviar al yo de las presiones tanto del ello como del superyo. Los principales disidentes del psicoanalisis freudiano (Adler y Jung) habian formado parte de este movimiento pero se apartaron del mismo y desarrollaron sus propios modelos psicológicos y psicoterapeuticos. Adler(1870-1937) desarrolla su psicologia individual centrada en el sentimiento de inferioridad y su compensación,proponiendo un método terapeutico mas directivo centrado en la corrección de actitudes inconscientes disfuncionales y es el fundador de las primeras clinicas de trabajo psicológico con problemas infantiles. Jung(1875-1961) desarrolla su concepto de inconsciente colectivo que le lleva a analizar las estructuras inconscientes comunes en las culturas primitivas,y sobretodo en las religiones. El psicoanálisis actual se caracteriza por el desarrollo de varias corrientes: Los que propugnan un enfasis en el Yo como estructura en gran parte autónoma y las relaciones objetales(relaciones interpersonales e intrapsiquicas). En esta línea destaca las aportaciones de la llamada Psicologia del Yo y de las relaciones objetales(Sullivan,Hartman,Rappaport,Ana Freud,etc). Otra tendencia destaca el papel de las experiencias tempranas en el funcionamiento de la personalidad(M.Klein,Mahler y J.Bowlby) .Una tercera linea intenta de aplicar el psicoanalisis a otras patologias distintas a la neurosis como las psicosis y los trastornos de personalidad(From?Reichman,Sullivan,Kohut y Kernberg). Una cuarta linea destaca el papel de los aspectos psicosociales en el desarrollo de las estructuras 9

inconscientes y la personalidad(Sullivan,Fromm,Erikson,etc). Una quinta linea,muy relevante para la psicoterapia,aplica formas breves de psicoterapia psicoanalitica basadas en la investigación(Mann,Sifneos,Malan,Davanloo y Strupp). Otra sexta linea retoma el psicoanálisis en un intento de volver a sus fuentes a partir de la obra de J.Lacan y su tesis del Inconsciente estructurado como un lenguaje. Por ultimo,una sexta linea,la mas actual,intenta de acercar el psicoanalisis a los modelos de la psicologia cognitiva (Erdelyi, Peterfreund, Bowlby,Arieti,etc). La nota comun es la diversidad. b. Conceptos fundamentales Se suele definir el psicoanálisis desde cuatro niveles(Laplanche y Pontalis,1968;Baker,1985): 1º Un método de investigacion de los significados mentales inconscientes. 2º Un método de psicoterapia basado en la interpretacion de las relaciones transferenciales,resistencia y deseos inconscientes. 3º Un conjunto de teorias psicológicas sobre el funcionamiento de la mente(metapsicologia) y teoria clínica sobre los trastornos mentales y su tratamiento. 4º Un enfoque filosófico o general para entender los procesos de las culturas y la actividad social. Los conceptos fundamentales del psicoanálisis se formulan a través de los cinco modelos que Freud desarrolló sobre la actividad psiquica: el modelo topográfico,el modelo económico,el modelo dinámico,el modelo genético y el modelo estructural. - Modelo Topográfico: Pertenece a la etapa de fundación del psicoanálisis. Freud en esta época distinguia tres niveles de conciencia: El Inconsciente, gobernado por los procesos primarios (ilógicos e intemporales) que contiene los recuerdos,imágenes,sentimientos y deseos no accesibles a la conciencia;El Preconsciente que intermedia entre el inconsciente y el consciente,donde pueden acceder ciertos contenidos,y el Consciente,gobernado por los procesos secundários(lógicos y racionales),que se identifica en gran parte con el Yo y con el principio de realidad(ajuste al entorno). - Modelo Dinámico: Desde esta perspectiva los fenómenos mentales son el resultado de fuerzas en conflicto. El conflicto surge de una oposición entre las fuerzas instintivas,o deseos sexuales y agresivos inconscientes,las defensas,en gran parte inconscientes,derivadas del Yo,y los principios normativos o morales del individuo conscientes e inconscientes. El sintoma es una "solución de compromiso" para resolver ese conflicto,y en el mismo está contenido entre las tres fuerzas. - Modelo Económico: Se ocupa de los procesos energéticos que regulan la actividad mental.Esos procesos son el principio de placer(satisfacción) y el de realidad(adaptación al entorno). La libido es la fuente energética guiada por el principio de placer que conlleva el proceso primario de libre circulación y descarga de la energia.El principio de realidad hace que la energia libidinal quede ligada a un objeto(relación de catexia) para su descarga o satisfacción. - Modelo Genético: Se ocupa del desarrollo evolutivo del sujeto,en concreto de sus procesos inconscientes. A este proceso evolutivo se le denomina desarrollo psicosexual que va progresando en fases;fases que pueden alterase por exceso o defecto de gratificación(nociones de fijación o regresión a una fase). La fase inicial,que ocupa el prier año es la "oral" relacionada con las actividades de succión y chupar y con la zona erogena de la boca:Los comprotamientos adultos de fumar,beber,etc se relacionarian con ella. Le sige la fase "anal",segundo año,donde el centro de gratificación es la zona anal y las actividades de retención y expulsión de heces.La fijación en esta fase produciria sintomas como el estreñimiento,enuresis,o 10

rasgos de conducta como la avaricia o el despilfarro. La tercera etapa,la "falica",entre los tres y cinco años,se relaciona con la zona erógena de los genitales,y la superación de la misma se relaciona con la resolución del "Complejo de Edipo". La última fase es la fase "genital" que se relaciona con la capacidad orgasmica y actividades de recepción y expresión de sensaciones sexuales y afectivas agradables. - Modelo Estructural: Pertenece a la ultima etapa de la producción de Freud.Se distinguen tres estrusturas mentales: El Ello(Id) que es la fuente de la energia mental,de los deseos e instintos básicos no normativizados culturalmente de origen inconsciente;El Superyó(Superego) derivado de los valores normativos y morales de la cultura transmitidos familiarmente,y el Yo(Ego), situado entre los dos anteriores y que tiene por misión mediar entre los dos anteriores(entre los deseos inconscientes y las normas que los restringen) asi como con el medio externo. El Ello es totalmente inconsciente,el Yo es en parte consciente y en parte inconsciente,y el Superyó es tambien parcialmente consciente e inconsciente(normas interioriadas en la primera infancia). c. Método terapéutico El metodo terapeutico básico del psiconalisis clásico se basa en tres procesos fundamentales: La Asoción Libre,El Análisis de los fenómenos de Transferencia y Contratransferencia y el Análisis de la Resistencia. Al análisis de estos procesos le acompañan unos elementos de encuadre o reglas de trabajo para el paciente (Regla básica de la Asoción Libre) y el terapeuta (Regla de Abstinencia Regla de la Atención Flotante). La asoción libre consiste en que el paciente debe de expresar todos sus pensamientos, sentimientos, fantasias y producciones mentales en general,segun le vayan surgiendo en su cabeza y sentimientos sin exclusiones o restricciones algunas. A veces el analista insta al paciente a ir asociando a partir de los elementos que el propio paciente a generado en su propio discurso. El analista se abstiene de responder a demandas especificas del paciente como el consuelo,la simpatia o el consejo,y hace de pantalla o espejo en blanco que proyecta el discurso desplegado por el propio paciente (regla de la abstinencia). Además el analista no debe de dar prioridad inicialmente a ningun componente del discurso del paciente,manteniendo una atención de neutralidad e importancia homogenea hacia todo los elementos del discurso del paciente(regla de atención flotante). Con estas reglas,del paciente y terapeuta,se facilita que se produzca una relación transferencial.El paciente proyecta o desplaza sobre el analista aspectos cruciales con figuras importantes de su historia vital(por lo general los padres). La reexperimentación del paciente de esos aspectos conflictivos e inconscientes(transferencia) de la relación con sus progenitores,proyectadas sobre el analista,que no reacciona punitivamente ante el paciente,y le permite desplegar su dircurso hacia aspectos mas inconscientes(que se van haciendo mas conscientes),junto con el analisis y la interpretación de esos fenómenos se le denomina Análisis de la Transferencia. Por otro lado,el terapeuta,aunque este analizado,puede experimentar reacciones emocionales hacia el paciente,que a nivel inconsciente suele reproducir los roles complementarios punitivos o satisfacción de sus progenitores,se denominan reacciones contratransferenciales. El analisis y la supervisión del propio terapeuta le ayuda a estar atento a estas reacciones,como le proporcionan una valiosa fuente de información para la terápia,y a su manejo adecuado. Sin embargo los pacientes suelen utilizar una variedad de maniobras conscientes e inconscientes para manejar su propia ansiedad y conflicto y para evadir su trabajo terapeutico de libre asociación (Resistencias). La detección de esas maniobras y su 11

interpretación adecuada constituye el Análisis de las Resistencias. Este ultimo trabajo terapeutico es crucial para el desarrollo del análisis que suele desarrollarse por lo general,en el transcurso de varios años en el psicoanális clásico. En las versiones breves de la terapia psicoanalítica (psicoterápias breves psicoanalíticas) se enfatiza la selección de conflictos a abordar,un rol mas directivo del terapeuta,un periodo breve a veces preestablecido de sesiones,y la consecución de determinados objetivos. Estas ultimas terápias por lo general reciben el rechazo absoluto de los analistas clásicos. Sus defensores sin embargo enfatizan que sus resultados y aplicación son iguales o superiores al largo proceso psiconalitico tradicional(p.e Strupp,Malan,Sifneos,etc). d.El psicoanalisis según Lacan Lacan desarrolla una teoria del sujeto que supone un retorno radical a Freud a través de su formulación del inconsciente estructurado como un lenguaje. El psicoanálisis de la I.P.A (Asociación Psicoanalitica Internacional), segun Lacan, se habia alejado de los postulados freudianos a traves de las teorias del yo. Postulaban el "yo autónomo" frente al inconsciente, con el riesgo de acercarse a las teorias psicológicas no psicoanalíticas; y a las formulaciones neofreudianas que postulaban una etiologia sociocultural de los trastornos mentales. Se trata de volver a Freud de manera radical, y afirmar que el yo no es el sujeto. El sujeto está dividido entre el yo (lo consciente) y el Otro con mayusculas (el inconsciente) . Esa división se debe al efecto del lenguaje. En contra de la tradición filosófica racionalista y empirista que situan al yo como centro racional o verificador de la experiencia, Lacan afirma : "Yo pienso donde no estoy; yo estoy donde no pienso ". El lugar del sujeto de la consciencia no es el lugar del sujeto del inconsciente. El ser no está en la conciencia, sino en el Otro del inconsciente . El inconsciente se estructura mediante tres registros : lo imaginario, lo simbólico y lo real . Lo imaginario hace referencia a las identificaciones del sujeto con una serie de imágenes .El estadio del espejo, donde el niño vé por primera vez su imagen en el espejo, va a permitirle-y-confundirle diferenciar su propio cuerpo del de otros . La relación afectiva posterior del sujeto con otros va a vincularse a la propia relación entre el mismo y sus imagenes de identificación. Lo simbólico hace referencia a la entrada del lenguaje en la formulación de lo inconsciente. Nombrando su experiencia, dandole palabras, se sustituye el objeto por su representación simbólica. El objeto primordial que se sustituye es la ausencia de la madre. Su ausencia indica que ella desea en otra parte (hacia el padre). Esa ausencia vá ligada al deseo del niño por su madre que se reprime mediante los significantes linguisticos que se encadenan unos a otros . La cadena de significantes genera a su vez la metáfora. La metafora genera una sustitución de unos significantes por otros, hasta el significante primero : el deseo de la madre. La metafora del nombre del padre sustituira al deseo de la madre. Esta representa que la madre desea el falo del padre, y al mismo tiempo una barrera para con el deseo de la madre para con el niño. Lo real hace referencia a lo que escapa a la simbolización del lenguaje. La distinción entre el objeto real deseado y los objetos sustitutivos simbolizados definen también el lugar de lo real. En resumen, la constitución del sujeto (que no es el yo consciente), aparece con un sujeto que paga un precio : de un lado su división (via represión) y por otro la pérdida que supone, la renuncia al objeto primordial. También Lacan introduje en el aspecto terapeútico del psicoanálisis "las sesiones de duración variable". El tiempo del inconsciente no es el tiempo del reloj, y por lo tanto esto afecta a la duración de la sesión psicoanalítica. El paciente no sabe cuanto 12

durará su sesión, ya que esta puede ser interrumpida en cualquier momento por el analista como ocasión para que surga el deseo inconsciente. La sesión se centra en el desarrollo de la cadena de significantes, a través de la asociación libre y las reglas terapeúticas . Ello permitira, no sin grandes dificultades resistenciales, que el inconsciente actue como un lenguaje. 2. MODELOS HUMANISTAS a. Reseña histórica Los modelos humanistas de la psicoterapia abarcan a las concepciones "fenomenológicas", "humanistas" y "existencialistas" desarroladas en el campo psicoterapeutico. Dentro de las concepciones humanistas destacan la "Terapia guestáltica",el "Análisis Transaccional" y la "Psicoterapia Centrada en el Cliente" (de la que nos ocuparemos con preferencia,por ser el modelo humanista con mas apoyo empirico). A todas las orientaciones anteriores se les denomina "tercera fuerza" en los años sesenta,por presentarse como alternativas tanto al psicoanálisis como al conductismo dominante en esos años. Estas psicoterapias se desarrollan sobretodo en norteamerica,en gran parte al margen de la tradición académica. Sus antecedentes filosóficos se encuentran en autores como F.Brentano(1838?1917) que destaca el papel de la experiencia y el caracter intencional de los actos psiquicos; E.Husserl (1859-1938) que destaca el análisis de la experiencia inmediata,de la conciencia pura,a través del método fenomenológico;K.Jaspers(1883-1969),filosofo y psicopatólogo que introduce en psiquiatria el método fenomenológico como forma de describir las vivencias anómalas del enfermo psiquico; S.Kiekergaard (1813-1855) ,precursor del existencialismo y que describe los problemas del significado de la vida,la muerte,y la ansiedad existencial; L.Binswanger(1881-1966), psiquiatra vinculado originalmente al psicoanálisis y que evolucionó hacia el existencialismo,aportando su método de análisis del significado vital,el llamado daseinanálisis (forma de ser-en-el-mundo); J.P.Sartre(1905?1980),que destaca el como la existencia precede a la esencia,es decir que el ser humano no viene con un ser a desarrollar sino que tiene que encontrarlo por si mismo. El ser humano es radicalmente libre,y se autodetermina mediante su proyecto existencial a través de sus decisiones(hay que notar que la concepción budista del "karma" es similar a esta existencial en cierto grado) y al psiquiatra V.Frankl(1905- ) que a partir de su propia experiencia radical de prisionero en un campo de concentración nazi,enfatiza la importancia del encuentro o perdida del sentido de la propia existencia,describiendo las llamadas "neurosis noogénicas" como forma de pérdida de este sentido. Sin embargo,a pesar de estos antecedentes europeos,la psicologia humanista es un fenómeno,basicamente norteamericano.Sus antecedentes mas claros estan en el "neopsicoanálisis" de K.Horney,E.Fromm,la psicologia individual de Alfred Adler,los filósofos Tillich y Martin Buber,residentes en EE.UU,y la escuela Gestalt, sobretodo a través de K.Goldstein que introduce en este pais la idea del organismo humano (su obra "El organismo" de 1934),como una totalidad impulsada hacia la autorrealización. En los años cincuenta comienzan a destacar dos autores,C.Rogers que elabora sus primeras aportaciones terapeuticas(Rogers en 1952 publica su obra "Psicoterapia centrada en el cliente") y Maslow jerarquiza la motivación humana en su obra "Motivación y personalidad". En 1961 se constituye la Asocición Americana de Psicologia Humanista que aparece como reacción a la insatisfacción producida tanto por la psicologia académica,dominada por el conductismo que entendian como 13

reduccionsista y mecanicista,y por su alternativa el psicoanálisis que entendian tambien como reduccionista al olvidar el caracter de construcción del significado vital del sujeto. Segun Bernstein y Nietzel(1980) los modelos humanistas se caracterizan por: 1º La importancia concedida a la percepción subjetiva del mundo o realidad como determinante fundamental de la conducta. 2º La afirmación de que cada persona posee de manera innata un potencial de crecimiento o desarrollo de si mismo orientado hacia metas positivas como la armonia,el amor o la alegria. 3º La persona humana es considerada en si misma como un sujeto independiente y plenamente responsable de sus actos,sin plantearse causas subyacentes,como hacen los modelos conductistas o psicodinámicos. 4º Solo podemos comprender a una persona cuando nos podemos situar en su lugar para percibir el mundo desde ella misma.Como consecuencia el modelo rechaza el concepto de enfermdad mental y las clasificaciones de los trastornos mentales,asumiendo que toda conducta es normal cuando nos colocamos en el punto de vista de la persona afectada(este punto es mas relativo en los modelos fenomenológicos,en los que se basan gran parte de las actuales nosologias psiquiátricas actuales). 5º La intervención terapeutica se suele centrar en el aqui y ahora de la experiencia actual e inmediata,concediendo poca importancia a los antecedentes históricos y a las intervenciones directivas. b. Conceptos fundamentales El modelo de psicoterapia desarrollado por C.Rogers parte de la idea de que toda persona posee una tendencia actualizante,una especie de impulso hacia el crecimiento,la salud y el ajuste.La terapia mas que un hacer algo al individuo,tratará de liberlarlo para un crecimiento y desarrollo adecuado (Rogers,1951). Carl Rogers Uno de los obstáculos mas poderosos para impedir la anterior tendencia es el aprendizaje de un concepto de si mismo negativo o distorsionado en base a experiencias de desaprobación o ambivalencia hacia el sujeto en etapas tempranas de su desarrollo (Raimy,1948). Parte del trabajo de la terapia centrada en el cliente trata de facilitar que el sujeto se exprese con sus ambivalencias e impulsos hostiles y agresivos,de modo que este pueda reconocerse de manera integral. Otro elemento fundamental para que el sujeto continue su tendencia actualizante es el experiencing. Este consiste en la experimentación consciente de un sentimiento que hasta el momento fué reprimido. La experimentación de sentimientos reprimidos por ambivalentes,hostiles o irracionales que parezcan permite al sujeto actulizar su experiencia,ser "el mismo" y modificar el autoconcepto distorsionado que estaba manteniendo hasta el momento. De la manera anterior se da una interacción mutua entre la experiencia y el autoconcepto.Sin embargo el sujeto puede desarrollar una desconfianza hacia su propia experiencia emocional en base a las practicas de educación y crianza en las que está inmerso. La presión del entorno (familia, colegio, etc) puede hacer que el niño enfoque su conducta a agradar,llevarse bien,alcanzar el exito,segun es definido por instancias externas a el mismo. El niño aprende que para ganarse la aprobación de los otros debe de actuar segun unos criterios externos. De este modo puede sentir en privado,consciente o inconscientemente,deseos o sentimientos que inhibe en publico.Rogers(1983) identifica este proceso como la "Cultura de la Coca?Cola". El 14

proceso evaluador anterior queda asi conformado por la discrepancia entre lo experimentado y lo que debe de experimentarse o expresarse. La anterior discrepancia genera psicopatologia. La incongruencia entre lo que el organismo experimenta y lo que es necesario para mantener la aceptación o consideración positiva hacia si mismo genera una especie de conducta defensiva que implica negación y distorsión y por lo tanto mayor o menor grado de psicopatologia. El terapeuta centrado en el cliente tratará de desarrollar una serie de mecanismos de cambio (aceptación positiva incondicional,empatia y congruencia) mediante los que comunicará al sujeto la actitud de que experimentar su organismo,su subjetividad emocional es importante y esencial para su actualización y desarrollo personal (Rogers,1957). c. Método terapéutico Basicamente el terapeuta parte de la idea de que su cliente tiene una tendencia actualizante y un valor unico y personal que esta bloquedado o distorsionado por determinados criterios de aceptación externa(consideración positiva condicional). La terapia tratará de desbloquear el proceso anterior mediante la aplicación de tres estratégias o técnicas fundamentales: La Empatia,La Consideración positiva incondicional y La Congruencia (Rogers,1957). La empatia:Se refiere al esfuerzo continuo del terapeuta por apreciar y comunicar a su cliente una comprensión de los sentimientos y sisgnificados expresados por este.Esto se hace mediante un ciclo de tres fases:1)La resonancia empática del terapeuta a las expresiones del cliente,2)la expresión de empatia por parte del terapeuta al cliente y 3)la recepción del cliente de la respuesta empatica del terapeuta. Consideración positiva incondicional:El terapeuta brinda la oprtunidad al cliente a expresar sus sentimientos generalmente inhibidos para facilitar su autoaceptación. Para ello le acepta sin condiciones de valor y evita corregirle o dirigirle hacia criterios preestablecidos. Esta actitud conlleva un aprecio hacia los sentimientos y la persona del cliente con todas sus aparentes contradiciones e irracionalidades. La congruencia:Se refiere a la autenticidad del terapeuta ante su cliente particular. Para que este pueda mostrarse empatico ha de ser congruente con sus propios sentimientos generados en la relación terapeutica. Tal congruencia se muestra tanto a nivel verbal como no verbal. La terapia centrada en el cliente ha contribuido poderosamente a establecer una serie de condiciones que son necesarias en casi todas las psicoterápias,sobretodo en sus aspectos relacionales. Se discute que sus tres condiciones básicas(empatia,aceptación positiva incondicional y congruencia) sean condiciones suficientes para la psicoterapia,aunque si parecen necesarias(p.e Carkuff,1979). Tambien es de destacar que los movientos actuales de psicoterapia (p.e enfoques cognitivos constructivistas e integradores) se basan en gran parte en el enfoque experiencial expuesto por C.Rogers (p.e Bohart,1992;Guidano,1993). La emoción y su experimentación se consideran básicos en el proceso de cambio de la psicoterapia efectiva. 3. MODELOS CONDUCTISTAS a. Reseña histórica La extensión de los modelos conductistas al campo de la clinica y la psicoterapia viene marcado por varios echos históricos. Durante la segunda guerra mundial los psicólogos comienzan a ejercer sus funciones como seleccionadores de personal y 15

como ayuda de los psiquiatras en tareas de dignóstico. Después de este conflicto se dedicaron al cuidado de los veteranos de la guerra en instituciones públicas.En 1949 se desarrolla la conferencia Boulder,donde se define el papel del psicólogo clinico. Socialmente,la profesión del psicólogo clinico se va consolidando y lleva de la mano una nueva forma de abordar los trastornos mentales. Por un lado se comienza a cuestionar el diagnóstico basado en clasificaciones particulares(fiabilidad baja,efecto de "marca" negativa de la etiqueta,circularidad explicativa y poca relación con la etiologia) y por otro la relación de estos diagnósticos con su tratamiento (escasa relación entre el tipo de trastorno y el tipo de tratamiento). A partir de 1950 surgen tres focos geograficos de extensión de la terapia de conducta:En Inglaterra H.J.Eysenck(1952) publica su acido articulo sobre la baja eficacia de la terapia tradicional en el campo de las neurosis(entiendase terapias basadas en el psicoanalisis y los psicofarmacos). Este autor siguiendo la tradición de Pavlov basa su modelo de personalidad y terapia en la psicologia del aprendizaje y la psicofisiologia. Desde Surafrica,Wolpe(1958) desarrolla un nuevo modelo para interpretar y tratar las neurosis,basado en el condicionamiento clasico y en la "desensibilización sistemática". Este autor muestra en sus obras como esta terapia es eficaz en el tratamiento de las distintas neurosis. El tercer foco deriva de los E.E.U.U donde la obra de B.F.Skinner basada en el condicionamiento operante se aplica con cierto exito a problemas de aprendizaje escolar(educación programada),retraso mental y manejo de conductas en pacientes psicóticos. En 1959,Eysenck introduce el termino terapia de conducta para referirse a aquella psicoterapia basada en los principios de aprendizaje(clasico y operante) y en una metodologia cientifica de tratamiento. En la década de 1960,se desarrolla por Bandura(1969) el tercer tipo de aprendizaje humano relevante:el aprendizaje por imitación o modelado. En la siguente década,los años setenta comienzan a cuestionarse la suficiencia de los modelos conductuales basados exclusivamente en el condicionamiento y aparecen los llamados modelos cognitivos?conductuales como el paradigma A?B?C(Acontecimiento?Cognición?Consecuencia) de Ellis(1962),los enfoques cognitivos de la depresión de Beck(1966), los métodos de inoculación al estrés de Meichenbaum(1977) y la teoria de las expectativas de autoeficacia de Bandura(1977) dentro de su enfoque de aprendizaje social. De forma general,se genera asi dos grandes corrientes en la terapia de conducta:aquellos que rechazan los terminos mentalistas y apoyan la suficiencia del condicionamiento para la explicación y el tratamiento de los problemas psicológicos(abanderados por Wolpe y los segudores de Skinner) y aquellos otros,que aun reconociendo la importancia del condicionamiento,lo ven insuficiente para abordar los problemas psiquicos(Eysenck y sus seguidores destacan el papel de los factores biológicos; y los los terapeutas cognitivos el papel de los significados subjetivos como las creencias, atribuciones, metas e interpretaciones personales). Actualmente la terapia o modificación de conducta tiene aplicación en un rango muy amplio de problemas(neurosis,depresión,tratornos de pareja,toxicomanias,trastornos psiquicos infantiles, medicina,etc);y es reconocida como uno de los enfoques mas influyentes y prestigiosos en el terreno de la salud mental. Algunos autores destacan como su ultimo desarrollo las llamadas terapias cognitivas.Para otros autores(p.e Beck) las terapias cognitivas se basan en un modelo del hombre y la terapia distinto al mantenido en la terapia de conducta mas tradicional.Sin embargo en la terapia cognitiva se utiliza con profusión las tecnicas conductuales como procedimiento de cambio de significados cognitivos.Nosotros trataremos estas terapias en otro punto por tener algunas cractericticas distintivas a estos modelos conductuales. 16

Los postulados básicos del modelo conductual (Kazdin,1975;Skinner,1975) son: 1º La conducta anormal o desviada no es el producto de procesos mentales o biológicos alterados.No es un sintoma "superficial" de una estructura subyacente.Ella misma conforma la anormalidad.Los llamados procesos mentales son actividades conductuales encubiertas,no observables directamente. 2º La evaluación o diagnostico conductual consiste en la determinación de la conducta objeto de estudio,sus antecedentes y sus consecuencias. 3º La intervención psicoterapeutica conductual consiste en la modificación de los antecedentes y consecuencias de la conducta afín de modificar esta. 4º La conducta puede ser manifiesta(actos motores y conducta verbal) o encubierta(pensamiento,imágenes y actividad fisiológica).Los llamados procesos mentales subjetivos son conductas encubiertas regidas por los mismos principios de aprendizaje que la conducta manifiesta. 5º El estudio del "sujeto conductual" consiste en el análisis de su conducta manifiesta y encubierta. 6º El conductismo y la terapia de conducta no niegan la existencia de los procesos subjetivos llamados mentales,como se suele malinterpretar,sino mas bien los considera actividad mental, actividades conductuales,conducta (Skinner,1974). 7º La terapia de conducta estudia la conducta encubierta a través de la conducta manifiesta.La conducta manifiesta no está causada por la conducta encubierta,sino que ambas se explican en función de la historia de aprendizaje del sujeto conductual y las variables antecedentes y contingenciales actuales. 8º El terapeuta de conducta "siente" un profundo respeto por la persona de su paciente,y le informa de sus intervenciones,de las que suele pedir consentimiento.La terapia conlleva un rol activo del paciente y del terapeuta.Los terapeutas de conducta estan profundamente interesados en mantener una adecuada relación terapeutica con sus clientes. b. Conceptos fundamentales La terapia de conducta asume una serie de supuestos fundamentales que podemos agrupar en los cinco siguientes(Rimm y Cunningham,1988):(1º)La terapia de conducta se centra en los procesos conductuales mas cercanos a la conducta manifiesta(salvo en el caso de los conductistas cognitivos);(2º)La terapia de conducta se centra en el aqui y ahora y presta menos atención a los sucesos históricos;(3º)La terapia de conducta asume que la conducta anormal es adquirida en gran parte a través del aprendizaje(clásico,operante y por modelamiento). El paradigma del condicionamiento clasico se refiere al aprendizaje basado en la asociación de un estimulo neutro,que posteriormente adquirirá poder para elicitar la conducta(estimulo condicionado) al asociarse con un estimulo incondicionado. Aunque el condicionamiento clasico supone que el estimulo condicionado antecede por lo general al incondicionado;tambien existe el caso inverso donde el estimulo condicionado sigue al estimulo incondicionado,es el llamado condicionamiento hacia atras. El condicionamiento clásico ha sido propuesto para explicar y tratar diversos fenómenos neuróticos. La llamada Teoria de los dos factores(Mowrer,1946) propone que la respuesta de ansiedad se condiciona a un estimulo neutro(primer factor) y que la respuesta de escape o evitación es reforzada por la reducción de la ansiedad,como respuesta operante(segundo factor). Eysenck(1982) desarrolla su teoria de incubación del miedo donde el estimulo condicionado de caracter fuerte puede adquirir las caractericticas del incondicionado,aunque este no termine presentandose,manteniendose la respuesta ansiosa sin extinguirse (la llamada paradoja neurotica). 17

El paradigma del condicionamiento operante se basa en que una conducta en presencia de un estimulo particular(estimulo discriminativo) se hace mas probable si es seguida de una consecuencia o contingencia reforzante.En este paradigma la conducta no esta controlada por sus antecedentes(no es una E?R) sino por sus consecuencias(R?C).Si una conducta aumenta su probabilidad de producirse si es seguida por una determinada consecuencia se denomima a este proceso reforzamiento positivo. Si esa conducta aumenta su probabilidad de producción si es seguida por la retirada de un estimulo aversivo,se denomina a ese proceso como reforzamiento negativo. Si la probabilidad de esa conducta se reduce como consecuencia de la presentación de un estimulo aversivo o la retirada de uno positivo,se denomina al proceso como castigo. Si esa conducta deja de producirse como consecuencia de la no presentación de sus consecuencias reforzantes(positivas o negativas) se denomina al proceso como extinción. Los principios del condicionamiento operante han sido propuestos para explicar y modificar diversas conductas anormales como la depresión(Lewinsohn,1974),evitación o "defensas" de los trastornos neuróticos(Mowrer,1949),conducta histrionica(Ullman y Krasner,1969),esquizofrenia(Ullman y Krasner,1975),problemas de la pareja(Linenhan y Rosenthal,1979),toxicomanias(Kepner,1964),etc. El tercer paradigma es el llamado condicionamiento vicario o aprendizaje por modelamiento o imitación. Las personas no solo adquieren su conducta por la asociación de experiencias o los resultados de sus acciones sino tambien por observación de como actuan otras personas reales o actores simbolicos (historias,relatos,etc) .Gran parte de la conducta humana es mediada culturalmente por diversidad de modelos familiares y sociales en el llamado proceso de socialización o aprendizaje social. Las habilidades sociales para relacionarse con los demás y muchos temores y prejuicios que dan lugar a conductas patológicas estan mediado por este proceso(Rosenthal y Bandura,1978). Tambien los conductistas mas actuales han destacado no solo el papel del aprendizaje y la cultura social en la conducta humana sino tambien la importancia de los factores biologicos . Por ejemplo, tanto Eysenck(1967) como Gray(1975) postulan bases biologicas para las diferencias de personalidad entre los sujetos;y Seligman(1971) desarolla su teoria de las fobias preparadas biologicamente. Otro aspecto destacable son las teorias del autocontrol y el interaccionismo reciproco. Aunque la persona está en gran parte controlada por sus contingencias ambientales y su historia de aprendizaje,su propio repertorio conductual le permite ejercer cierto autocontrol sobre su propia conducta y sobre el entorno,de modo que este y ella (la persona y el entorno) se modifican reciprocamente (Skinner,1975;Bandura,1984). Queda claro que el conductismo actual esta lejos de ser una simple teoria Estimulo - Respuesta. c. Método terapéutico Basicamente la terapia de conducta comienza mediante un proceso de diagnostico denominado Análisis Funcional o Conductual. Consiste en "traducir" el problema presentado a categorias conductuales operativas (conductas manifiestas y encubiertas por lo general clasificadas como "cogniciones","emociones" y "conductas") y en determinar las variables que las mantienen (organismicas? mediacionales,antecedentes estimulares y contingencias de refuerzo)(Kanfer y Saslow,1967). El anterior proceso determina de que variables es función la conducta estudiada y guia el proceso de selección de las técnicas terapeuticas. En la mayoria de los casos 18

el terapeuta comparte con su cliente o paciente los resultados de tal análisis y como a partir del mismo es deseable intervenir. Tambien hay que destacar que la misma Relación Terapeutica puede ser analizada por el mismo procedimiento,cuando esta es relevante para la terapia en curso(colaboración del paciente). Cuando la conducta del paciente presenta una escasa colaboración para la terapia,se puede intentar modificarla para lograr niveles mejores de relación terapeutica analizando su función (Edelstein y Yoman,1991). El terapeuta de conducta suele manejar un amplio abanico de Tecnicas terapeuticas para diversidad de problemas. El empleo de las mismas mas adecuado es cuando deriva deñ analisis funcional del problema en cuestión. De manera resumida podemos agrupar estas técnicas mediante el paradigma de aprendizaje en el que se basan: 1º Técnicas basadas en el condicionamiento clasico: La mas conocidas y utilizadas son los métodos de Exposición y de Desensibilización Sistemática que consisten en enseñar al sujeto a enfrentarse mas o menos gradualmente a las fuentes estimulares de su ansiedad,miedos,verguenzas y otras emociones de modo que dejen de responder con ansiedad ante las mismas.La desensibilización conlleva el aprendizaje previo de habilidades de relajación. 2º Técnicas basadas en el condicionamiento operante: Basicamente se dividen en procedimientos encaminados a aumentar conductas adecuadas(Reforzamiento,Moldeamiento por aproximaciones sucesivas,etc) y aquellos otros encaminados a reducir conductas inadecuadas(Extinción y Castigo),asi como aquellos que combinan las dos finalidades anteriores(Reforzamiento diferencial,Contrato de conducta,Control de estimulos,etc..). 3º Técnicas basadas en el modelamiento:A traves del modelado del terapeuta o grupo se presenta al paciente diversos procedimientos de manejo de problemas relacionales,el paciente las observa e imita el modelo y el terapeuta le proporciona información correectora. Tambien se utilizan como técnicas para expresar no solo nuevas conductas,sino tambien para expresar deseos y emociones diversas.Las tecnicas mas conocidas en este terreno son el Entrenamiento en Habilidades Sociales y el Entrenamiento en Asertividad. 4º Técnicas basadas en los principios del autocontrol:Se suele utilizar en combinación con las anteriores,y en cierto sentido las intwervenciones anteriores se proponen al paciente como vias de autocontrol o aprendizaje de manejo de problemas.Las mas utilizadas son los autorregistros a través de los cuales el paciente aprende a observar su propia conducta y a modificarla y las técnicas cognitivas mediante las que se aprende a manejar la relación entre los acontecimientos,su interpretación?valoración subjetiva y sus efectos emocionales y conductuales. Estos procedimientos se utilizan con mayor enfasis y extensión por los terapeutas cognitivos y de una manera mas particularizada por los terapeutas cognitivos?conductuales o conductistas cognitivos. Un aspecto a resaltar es que para el terapeuta conductual la terapia es mucho mas que la utilización de un determinado elenco de técnicas sino un modo de entender a la persona y su conducta basado en los principios del Conductismo clásico(Pavlov,Watson), moderno(Skinner,Bandura..) y actual (Eysenck,Staats,Ardila,Meichenbaum..). Los desarollos actuales del conductismo y la terapia de conducta se mueven entre dos polaridades mas o menos extremas,los que defienden los principios conductistas mas radicales(Conductismo Radical de Skinner),los que combinan principios conductistas y cognitivos (Psicólogos Cognitivos-Conductuales (Beck,Ellis..) y aquellos que se consideran ajenos al conductismo,aunque conectados historicamente al mismo (Psicólogos Cognitivos-Constructivistas como Mahoney y Guidano). Estos tres grupos a su vez suelen ser denominados en la psicoterapia como pertenecientes 19

a la Modificación de Conducta. Aunque sus objetivos filosofias y métodos suelen ser diversos,por lo general son complementarios, al intervenir sobre distintos niveles,areas o dominios conductuales. 4. MODELOS SISTEMICOS a.Reseña histórica El desarollo histórico de los modelos sistémicos van unido a la evolución de la terapia familiar. En la decada del 1950?1960 algunos terapeutas formados en la orientación psicoanalitica comenzaron a incluir a la familia en el tratamiento. Su proposito no era sin embargo modificar el funcionamiento familiar sino aumentar la comprensión del paciente para mejorar su tratamiento. En la linea anterior Ackerman estudio los problemas de los mineros y sus familias,y como el desempleo del padre provocaba alteraciones en la vida familiar(Ackerman,1937). Otro terapeuta,Bell citaba a la familia del adolescente para entender su problemática(en la misma linea Alfred Adler manejaba su consulta de problemas infanto?juveniles en los años treinta) y Bowen observaba las disfunciones relacionales madre-hijo en niños hospitalizados. La linea dominante en esta década era el neopsicoanalisis (Fromm,Sullivan,Horney..) que ponia enfasis en el origen psicosocial de los conflictos psiquicos,y como la familia intermediaba la interiorización de determinadas orientaciones de valor "patológico" social en sus miembros.Desde esta perspectiva surgieron conceptos como el de la "madre esquizofrenógena" de FrommReichman(1948) o "madre perversa" de Rosen(1953) para explicar la génesis y mantenimiento de psicopatologias como la esquizofrenia. La siguiente década,años 60, supone un alejamiento de los planteamientos psicoanaliticos y un predominio de la teoria de la comunicación. Por un lado el grupo de Palo Alto en E.E.U.U, a partir del estudio de Gregory Batenson sobre la comunicación entre el esquizofrénico y su familia,genera su teoria del doble vinculo que explica la esquizofrenia como un intento limite para adaptarse a un sistema familiar con estilos de comunicación incongruentes o paradójicos. Otros destacados terapeutas seguiran la linea comunicacional del centro de Palo Alto(Jackson,Watzlawick,Haley,etc..). Otro autor destacado es Minuchin que tambien en E.E.U.U estudia el funcionamiento familiar de los jovenes puertoriqueños emigrantes con problemas de delincuencia (Minuchin,1967) y que le llevó a desarrollar su escuela estructural de terapia familiar. Y un tercer grupo que tambien trabaja en esta epoca en este pais de manera independiente es el formado por Lidz,Wynne,Bowen y Whitaker. En la misma decada en Europa aparecen dos centros geográficos de fuerte influencia. En Inglaterra Laing,que tenia contactos con el grupo americano de Palo Alto,trabaja con familias de esquizofrenicos. El otro centro,mas influyente a la postre,está en Italia. Es el llamado grupo de Milan (Mara Selvini-Palazzoli, Boscolo,Cecchin y Prata). En esta decada el grupo de Milan y el de Palo Alto seran los mas influyentes en la terapia familiar. El primero centrado mas en los conceptos de familia como sistema y el segundo en las pautas comunicacionales en el funcionamiento familiar. En la decada de los años 70 se divulga y expande el modelo de terapia familiar sistemico?comunicacional y proliferan las escuelas y sus mutuos debates. Las principales escuelas de esta decada son: -La Escuela Interaccional del MRI(Mental Research Institute) que supone la segunda generación de la escuela de Palo Alto suecesora de Batenson. Su aportación mas significativa se ve reflejada en la obra de Watzlawick,Weaklan y Fisch "Cambio"(1974).Para estos autores las soluciones intentadas por las familias para 20

menejar determinadas situaciones suponen los autenticos problemas;y por consiguente las intervenciones se dirigen a cortocircuitar el flujo problema-solucion intentada. Para ello distinguen entre los llamados Cambios-1 (Que supuestamente siguen la "logica"intentado lo contrario al problema, pero que no cambian la estructura del sistema) y los Cambios-2 (Que se centran en intervenciones paradojicas distintas al sentido comun,pero que producen cambios en la estructura del sistema familiar) .Una aportación relevante de esta escuela es que su modelo ha sido aplicado tanto a familias como a clientes individuales. -La Escuela Estructural-Estratégica alrededor de las obras de Haley y Minuchin .Se centra sobretodo en los llamados sistemas triadicos(relaciones con un minimo de tres miembros). Postulan que en los sistemas familiares se organizan como alianzas o coaliciones. Las alianzas suponen la mayor cercania afectiva entre dos miembros de la familia en relación a otro,y la coalición supone una variación del anterior con el relevante matiz que se constituye en contra de un tercero. Las coaliciones estan formadas por miembros de dos generaciones (un progenitor y un hijo frente al otro progenitor). El resultado de las mismas es la disfunción familiar y el impedimento del desarrollo del sistema. Las intervenciones terapeuticas se centran en desafiar las deficiones de la familia del paciente-problema (redefinición), y la prescripción de tareas(a veces paradojicas) con el fin de desequilibrar el atolladero actual del sistema. -La Escuela de Milan alrededor de la obra de Selvini-Palazzoli que estudia las familias muy rigidas llamadas de transaccion psicotica (generalmente con problemas tipicos de trastornos psicoticos o anorexia nerviosa). Un aspecto destcado de este enfoque es el llamado analisis de la demanda de tratamiento a traves del cual el terapeuta elabora su primera hipotesis sobre el papel que cumple el llamado paciente identificado en el funcionamiento familiar. Las intervenciones como en los otros enfoques intenta de modificar la estructura familiar en base a intervenciones tipicas como la connotacion positiva del sintoma (a menudo en terminos de "sacrificio" para un bien mayor",que viene a ser una redefinición del problema) y las prescripciones paradojicas. Los desarrollos mas actuales de los modelos sistemicos se centran mas en los modelos epistemológicos y cognitivos,en concreto en los llamados modelos constructivistas(que son tambien una fuerza emergente en la terapia cognitiva). Lo relevante desde esta optica no es la secuencia circular de conductas familiares sino los significados compartidos por la familia (Premisas familiares). La intervención se dirige a la modificación del significado,de las premisas o de las estructuras de conocimiento del sistema(Cecchin,1987;Anderson,1988;Procter,1985). Se trata en suma de "reconstruir la historia que el sistema ha creado en torno al problema,generando una nueva narrativa (Anderson y Goolishian,1988). Este reciente desarrollo de los modelos sistemicos ha producido un cada vez mayor acercamiento de los modelos sistemicos y los modelos cognitivos (sobretodo de los constructivistas"); acercamiento que se propone como una de las mayores revoluciones en el campo de las psicoterapias (Feixas y Miró,1993). b. Conceptos fundamentales El concepto central de las terapias familiares sistemicas es el de la familia como sistema.Este concepto deriva de la Teoria General de los sistemas(con Bertanlanffy,1967;Wiener,1947). Se refiere a que la conducta de un miembro de la familia no se puede enterder separada del resto de sus miembros. Esto lleva a su vez a considerar que la famila es mas que la mera unión de sus componentes(el principio sistémico de que "el todo es más que la suma de las partes"). En concreto se asume que considerar a la familia como sistema implica:(1)Los miembros de la familia 21

funcionando en interrelación donde la causas y efectos son circulares y (2)Cada familia tiene caractericticas propias de interacción que mantiene su equilibrio y matiza los margenes de sus progreso o cambio. Foster y Gurman(1988) consideran cuatro aspectos centrales del funcionamiento familiar:la estructura,regulación,información y capacidad de adaptación. - La estructura se refiere al grado de claridad de los limites familiares (quienes pueden acceder a discutir y decidir sobre determinados temas o decisiones),las jerarquias y tareas(quién esta a cargo de quién y de qué) y la diferenciación(el grado en que sus miembros tienen identidades y roles separados manteniendo al mismo tiempo la unión familiar). Un aspecto relevante de la disfunción estructural de una familia es la Triangulación,que supone el intento de resolver un conflicto familiar de dos personas(p.e de los padres) involucrando a una tercera(p.e un hijo). - La regulación se refiere a la secuencia tipica de interacción o de relación familiar,que suele ser habitual y predecible. Conforma una pauta de causas-efectos circular(Causalidad circular) y sirve a la finalidad de mantener el equilibrio u homeostasis familiar. En las secuencias relacionales disfuncionales suele aparecer el llamado paciente identificado que es aquella persona etiquetada por la familia como raro u anormal y que contribuye a mantener un equilibrio precario en el sistema familiar. - La información se refieren a la anera en que se comunican los miembros de la familia que tambien suele ser habitual.Aspectos disfuncionales de esta comunicación son los fenómenos del doble vinculo (descrito en un apartado anterior),la escalada simétrica(que se refiere al aumento de la frecuencia o intensidad de la comunicación,p.e pautas de discusión de la pareja donde cada uno culpa al otro y vuelta a empezar..), y la complementariedad donde cada parte en la relación toma roles que se complementan(p.e padre negligente y niño desobediente,padres autoritarios y rigidos y niño sumiso, etc). - La capacidad de adaptación se refiere a la capacidad de la familia para manejar las crisis o retos a su estabiliad a lo largo del ciclo vital (p.e escolarización de los niños,casamiento de los hijos,muerte de un conyuge,etc). Cuando una familia tiene una pobre capacidad de adaptación suele recurrir a generar un paciente identificado que mantiene su equilibrio a costa de disminuir el grado de singularidad de sus mienbros y de impedir la evolución del sistema. c. Método terapeutico Aunque los metodos terapeuticos empleados por estos enfoques varian en cada escuela,podemos encontrar unos elementos mas o menos comunes a todas ellas. En primer lugar el terapeuta intenta de hacerse un diagnostico del sistema familiar implicado en el paciente identificado.Unos terapeutas se centraran en el tipo de secuencia problema?solución intentada (p.e Watzlawick) y quienes son los imlicados;otros investigaran las alianzas o coaliciones familiares (Haley,Minuchin) y el grado en que la familia está desligada (limites rigidos entre sus subsistemas de componentes que conlleva una excesiva individualidad y una acrecentada dificultad para compertir la vida afectiva) o está aglutinada (limites muy difusos entre sus miembros donde es dificil mantener la individualidad de sus miembros y el compromiso con el mundo externo) y otros analizaran la demanda(quien y como se decide quien es el paciente) y la función que cumple el sintoma del miembro identificado para cada componente de la familia(en la linea de Selvini-Palazzoli). Este proceso diagnostico suele conllevar entrevistas con toda la familia(aunque a veces se considera de manera no rigida quien esta dispuesto a venir a terapia como informacion y elemento "comprometido"). 22

La siguiente fase consiste en introducir un cambio en la estructura y funcionamiento familiar,que se supone aumentara la capacidad del sistema para menejar la nueva situación. Dicho cambio se dirige a modificar patrones de relacion familiares disfuncionales. Para ello el terapeuta dispone de una serie de recursos técnicos,entre los que destacan: - La reformulación del problema: Se trata de explicar,adaptandose al lenguaje de la familia y sus creencias,de un modo diferente lo que está sucediendo en la secuencia de relaciones familiares,de modo que posibilite un cambio. - El uso de la resitencia:Si el terapeuta intenta de manera logica persuadir a la familia a cambiar una secuencia,se puede encontrar con una oposición de esta debido a su propia homeostasis. Una alternativa es aliarse con esa oposición y plantear la pregunta del estilo "¿Por qué tienen ustedes que cambiar X?",de modo que al sistema solo le queda la alternativa de seguir lo indicado o su opuesto. En ambos casos el terapeuta lleva el cntrol del cambio. - Intervención paradojica:Consiste en proponer de manera controlada aquello que constituye el problema con ciertos matices,de modo que se rompa la secuencia habitual.Puede tomar la forma de pedir un cambio lento,el peligro de cambiar y la prescripción del sintoma. - Prescripción de tareas:Consiste en pedir y modelar con la familia determinadas pautas conductuales. - Ilusión de alternativas:El terapeuta suguiere que solo hay dos posibilidades de manejo de un problema, indicando que no son posibles otras vias. - Uso de analogias:El terapeuta expone un caso similar mediante una metafora al problema de la familia que esta tratando para observar sus reacciones y abordar la resistencia. - Cuestionamiento circular:Consiste en un estilo de preguntar a las familias donde el terapeuta pone los hechos en interrelación en la secuencia familiar (P.e "¿Cuando X actuo asi,como reaccionó Y a esa conducta..y Z ante la reacción de Y..?"). Actualmente en la terapia sistemica existen dos grandes corrientes:Una de tipo mas "conductual o pragmática" centrada en el estudio de las secuencias interracionales y en su modificación (su representante mas fuerte es Haley) y otra de tipo mas "cognitivo o constructivista" centrada en las creencias familiares,sus estilos de construcciones narrativas comunes y el desarrollo de narraciones alternativas (Procter,Anderson,etc..). 5. MODELOS COGNITIVOS a. Reseña historica Los origenes remotos de la psicoterapia cognitiva se remontan a la filosofia estoica y el budismo. La máxima de Epicteto "Los hombres no se perturban por las cosas sino por la opinión que tienen de estas" recoge uno de los primeros modelos cognitivos del hombre. El budismo por su parte parte de la realidad como construida por el pensamiento y las valoraciones como generadoras de pasiones que pueden generr sufrimiento. Posteriormente y en la tradición kantiana,Vaihinger(1853?1933) desarolla su teoria del conocimiento,donde las personas guian su conducta por modelos de la realidad a modos de esquemas ,metas y guiones. Otro filosofo que destaca el papel de la cognición es B.Russell(1873?1971) que en su obra "La conquista de la felicidad"(1930) describe como las creencias adquiridas en la primera infancia se hacen inconscientes y pueden adquirir un caracter perturbador en la vida posterior del sujeto. Los origenes psicológicos de la psicoterapia cognitiva se remontan a diversas evoluciones de las distintas escuelas psicológicas. Dentro del psicoanálisis,Lungwitz 23

(1926) propone un modelo de terapia muy parecido a la terapia cognitiva actual,y K.Horney(1950) desarrolla su teoria de las actitudes neuroticas ("Tirania de los deberias"). Desde la psicologia individual,Alfred Adler(1897-1937) desarolla un modelo cognitivo de la psicopatologia y la psicoterapia.Para este autor,que para muchos es el fundadador de las terapias cognitivas,el niño adquiere "esquemas aperceptivos" en su etapa infantil preverbal,esquemas que guian la dirección de su conducta en su vida posterior de modo inconsciente. La terapia conllevaria hacer consciente esos esquemas y manejar sus aspectos disfuncionales. Los fundadores modernos de esta psicoterapia son Albert Ellis y Aaron Beck. Ambos se formaron en el psicoanalisis,y abandonaron esta escuela al observar que tanto la investigación de determinados procesos psicológicos como la practica psicoterapeutica no se correspondian a los postulados de aquel modelo. Ellis (1913- ) fue modificando gradualmente su modelo terapeutico desde una perspectiva psicoanalitica mas clásica,pasando por otra mas "neofreudiana" hasta llegar a su propio modelo. Con estas modificaciones observó que iva aumentando el porcentaje de exito en su tratamiento y que los pacientes aunque podian tener una adecuada comprensión de su conducta("Insight") no la solian modificar,y se estancaban a este nivel. En 1958 publica su famoso Modelo A?B?C para la terapia. En este modelo afirmaba que los trastornos emocionales(C) no derivaban directamente de los acontecimientos vitales de la vida actual o los acontecimientos pasados(A),sino de determinadas Creencias Irracionales o exigencias que el propio sujeto habia adquirido y en las que se "autoadoctrinaba" (B). Paralelamente se acercaba a la terapia de conducta al proponer determinados métodos activos para modificar tales exigencias.Su terapia constituye la llamada "Terapia Racional Emotiva". Beck parte de su trabajo sobre la depresión.Observa que en este y otros trastornos emocionales (Beck,1967,1976) la estructura de las experiencias de los individuos determinan sus sentimientos y conducta. Este concepto de Estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de "Esquema cognitivo" y en el ambito clinico el de "Supuestos personales"(Beck,1979). Equivalen a las creencias irracionales segun la concepción de Ellis. Estas asunciones o supuestos son adquiridas en etapas tempranas de la vida,permanecen a nivel no consciente,activandose posteriormente por diversos eventos y generando determinadas interpretaciones subjetivas de los eventos que suelen ser distorsionados(distorsiones cognitivas) generndo a su vez problemas emocionales,conductuales y relacionales. La detección por el propio sujeto de sus dirtorsiones cognitivas,sus efectos y el aprendizaje de su modificación,y de los supuestos personales que la sustentan,constituye la "Terapia Cognitiva",propuesta por Beck. Actualmente han aparecido nuevos modelos de psicoterapia cognitiva que se postulan por sus defensores como distintos a los señalados anteriormente de Ellis y Beck. Estos nuevos modelos se denominan "Constructivistas". Basicamente se diferencian de los anteriores,que ellos denominan como "Racionalistas",en varios aspectos(Mahoney y Gabriel,1987):(1)No se puede concebir una "realidad" objetiva independiente del sujeto que pueda ser "distorsionada",(2)No se puede afirmar siempre la primacia de la cognición sobre la emoción o la acción y (3)La terapia no se constituye como una labor psicoeducativa de corrección de cogniciones erróneas,sino como una reconstrucción de la propia coherencia del sistema cognitivo del paciente.Lineas terapeuticas destacadas en este movimiento son:"Terapia Cognitivo? Evolutiva" de Mahoney(1991),la "Terapia Cognitiva?Estructural" de Guidano y Liotti(1985) y la "Terapia Cognitiva?Narrativa" de Gonsalvez(1992). Este corriente cognitiva tiene a su vez importantes partidarios en el modelo sistemico? constructivista,como fue apuntado en el modelo sistemico. 24

b. Conceptos fundamentales Podemos proponer una clasificación general de los principales conceptos de estos modelos, siguiendo a Ingram y Kendall(1986),en tres apartados:(1)Esquemas o estructutas cognitivas, (2) Operaciones cognitivas y (3)Productos cognitivos. - Esquemas cognitivos: Constituye una abstracción fruto de la experiencia previa.Son organizaciones de significados personales referentes al si mismo,los eventos las personas y las cosas. En lineas generales estan organizados en la llamada memoria a largo plazo,tanto de forma semantica-proposicional como de manera episódica mediante escenas de guiónes. Los esquemas son el nucleo de los trastornos cognitivos y contiene las Creencias y Supuestos personales (p.e Ellis,Beck) y otros significados de desarrollo mas tempranos de tipo preverbal. - Operaciones cognitivas: Se refiere a la actividad,conducta o procesos de los esquemas cognitivos. Esta actividad "procesa la información" de los datos sensoriales,guiada por los significados personales y cuando es patológica suele dar lugar a los llamados tradicionalmente "trastornos del juicio y razonamiento" y en la linea de Beck a las "distorsiones cognitivas"(pensamiento polarizado, sobregeneralización, abstracción selectiva,inferencia arbitraria,etc). Conforma la llamada "visión tunel" de los distintos trastronos emocionales(Mckay y cols.,1985);por ejemplo las personas ansiosas se centran en la anticipación de peligros,las personas irritadas en la evaluación de injusticias,las personas deprimidas en las perdidas y las personas hipomaniacas en las ganancias. - Productos cognitivos:Son los resultados mas conscientes de las operaciones cognitivas automaticas o inconscientes.Conforman los pensamientos,imágenes,atribuciones,etc.En cierto modo la conducta,las emociones y la respuesta corporal(psicosomatica o psicofisiológica) tambien es resultante o producto cognitivo.En la clinica constituirian los patrones de conducta disfuncionales o los aspectos "sintomáticos". Basicamente,los conceptos cognitivos de la terapia apuntan a la relevancia del Significado (Beck,1979),su formación,desarrollo,disfuncionalidad y posibilidades de cambio. En este enfoque lo mas relevante no es la conducta,la emoción,la motivación o la mera cognición,sino el significado. c. Método terapeutico El terapeuta cognitivo desarrolla su trabajo recorriendo un camino que va desde la Conceptualización a la Intervención en el caso concreto. La conceptualización supone iniciar el proceso diagnostico,primero general,utilizando la historia clinica y el análisis funcional(ver apartado de modelo conductual),y posteriormente,de manera mas individualizada,generando las primeras hipotesis sobre la Estructura cognitiva que subyace a la presentación sintomática o patron conductual problemático. Estas hipotesis se generan tanto por los datos mas directos y conductuales como por los informes verbales y relacionales del paciente(p.e evaluaciones,atribuciones,estilo y rol en la relación terapeutica,etc). El terapeuta "racionalista" apuntará a detectar los supuestos o creencias disfuncionales y las distorsiones cognitivas subyacentes a la presentación sintomática,y el terapeuta "constructivista"(p.e Guidano,1994) al rango de incoherencia en la estructura subjetiva de significados,entre los afectos experimentados y como son explicados y atribuidos conscientemente por el sujeto. Una vez realizado este diagnostico de la estructura cognitiva el terapeuta diseña la intervención terapeutica. Los terapeutas cognitivos suelen ser multimodales a nivel de selección de técnicas terapeuticas (A.Lazarus,1984). Emplean procedimientos de origenes diversos 25

(cognitivos, conductuales, sistemicos, experienciales...) segun el caso concreto.La finalidad de los mismos es producir una modificación de los significados personales. Una agrupación general,aunque incompleta,de esos procedimientos podria ser la siguiente (Ruiz,1994): A. Técnicas cognitivas: 1. Detección de pensamientos automáticos : Consiste en un entrenamiento en base a un autorregistro en la detección de los pensamientos que acompañan a sus reacciones emocionales y conductuales ante determinados eventos internos y externos. 2. Clasificación de las distorsiones cognitivas: A partir de los registros anteriores se enseña al sujeto las distorsiones del pensamiento que utiliza automaticamente al evaluar determinados eventos y sus alternativas. 3. Busqueda de evidencias de los pensamientos automáticos: Basicamente se trata de comprobar el grado de validez de las interpretaciones personales relacionadas con alteraciones emocionales. Esto se hace buscando evidencias a favor y en contra en la propia experiencia,utilizando evidencias provenientes de terceros,diseñando experimentos personales para comprobar una hipótesis o detectando los errores lógicos de las interpretaciones,o utilizando "diarios predictivos" donde va recogiendose evidencia de la confirmación diaria o nó de un esquema. 4. Detección y trabajo con los supuestos o creencias personales : A partir de los pensamientos automáticos y siguiendo una especie de asociación a partir de ellos(cadena inferencial o flecha descendente) se hipotetizan los esquemas que los sustentan,que despues se intentan de revisar de manera parecida a los pensamientos automáticos. 5. Uso de imágenes: El terapeuta propone al paciente el manejo de determinadas situaciones o interpretaciones alternativas mediante el ensayo de escenas en la imaginación que fomentan el afrontamiento de diversas situaciones. 6. Disputa racional de creencias disfuncionales : Consiste en que el sujeto aprenda a cuestionarse el grado de validez de sus actitudes disfuncionales en base a las evidencias a favor de una exigencia,la descastastrofización del no cumplimiento de la exigencia y la diferencia entre la conducta y el autoconcepto que deriva de la exigencia. 7. Técnica del rol fijo: El paciente escribe un boceto de como se percibe actualmente y el terapeuta le sugiere un ersonaje alternativo para que actue "como si fuera tal" y compruebe los nuevos efectos. 8. Resolución de problemas: Se enseña al sujeto a identificar problemas,generar soluciones alternativas,ponerlas en practica y seleccionar las mejores. 9. Inoculación al estrés:Consiste en preparar al paciente mediante instrucciones,relajación y ensayo imaginativo en el manejo de situaciones de dificultad creciente. B. Técnicas experienciales o emocionales: 1. Autoobservación con la técnica de la moviola (Guidano,1994): Consiste en el repaso imaginativo de situaciones cargadas de afecto desde una doble perspectiva,el como es vivenciada emocionalmente y el como es explicada. Suele conllevar el uso de "focusing"(asociación de emociones y reacciones corporales). Se utiliza para aumentar la congruencia afectiva?cognitiva. 2. Empleo de la dramatización: Se utilizan para superar inhibiciones y desarrollar habilidades. Tambien para adoptar empaticamente otras perspectivas alternativas.Se puede hacer de situaciones actuales ,pasadas o anticipadas. 26

C. Técnicas conductuales: 1. Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad: Se emplean para modificar las expectativas de autoeficacia en situaciones sociales de los pacientes desarollando sus habiliaddes en este terreno. 2. Uso de la exposición con o sin relajación : Se emplea para comprobar las predicciones catastrofistas de los pacientes y sus expectativas de dominio de situaciones temidas. 3. Uso de tareas de dominio y agrado: El paciente registra el agrado y dominio de sus actividades diarias,y sobre esta base se programan experiencias que aumenten su grado de bienestar y modifiquen su visión tunel negativa. Tambien se suele emplear conjuntamente con la "Programación de actividades" y la "Asignación gradual de tareas" que cumplen fines similares. 4. Trabajo con la familia: En determinados casos la disfunción es mantenida por la relación familiar que suele compartir unos determinados supuestos disfuncionales. En ese caso la intervención puede ser cognitiva-sistémica(p.e Huber y Baruth,1991) Hay que destacar que los terapeutas cognitivos prestan especial atención al manejo de la relación terapeutica y como los pacientes suelen confirmar sus esquemas disfuncionales a través de la misma (y de otras relaciones fuera de la consulta). Hay terapeutas cognitivos que resaltan el manejo de esta relación como la via principal de intervención terapeutica(p.e Safran y Segal,1994). Este ultimo aspecto supone una reconceptualización desde el modelo cognitivo de las relaciones de transferencia y contratransferencia propuestas desde el psicoanalisis. 4. LOS RESULTADOS DE LA PSICOTERAPIA La investigación de los resultados de la psicoterapia demuestra los siguientes hechos(Lambert y colabores 1986,1992;Luborksky y colaboradores,1975): 1º La psicoterapia es mas efectiva y rápida que los cambios naturales de los pacientes sin tratamiento. 2º La psicoterapia es mas efectiva que los pacientes en lista de espera de ser tratados(lista placebo),y estos ultimos alcanzan mejores resultados que los no tratados. 3º Con una mayoria de trastornos la psicoterapia suele mantener sus resultados a largo plazo. 4º No es posible determinar la superioridad de un enfoque terapeutico respecto a los demás en términos generales. Los resultados anteriores han llevado a cuestionar el excesivo enfasis que cada orientación ha dado a sus técnicas o procedimientos particulares como elementos definitorios de cada escuela. Segun el trabajo de Lambert(1986) los factores que en realidad contribuyen a los resultados de la psicoterapia por porcentajes son de mayor a menor: Un 40% depende de variables propias del paciente y su contexto vital(personalidad,apoyo social,etc),un 30% a los factores comunes a todas las orientaciones psicoterapeuticas(p.e empatia,apoyo y confrontación de emociones);un 15% al llamado efecto placebo(expectativas que tiene el paciente sobre el saber que se le vá a ayudar) y un 15% a las técnicas especificas de cada psicoterapia(p.e asociación libre,exposición conductual,manejo de actitudes disfuncionales,etc..). 5.EL MOVIMIENTO INTEGRADOR EN PSICOTERAPIA En la actualidad emerge un movimiento fuerte en el campo de la psicoterapia llamado integrador y que deriva de la confluencia de diversos factores (Norcross,1986): 27

1º La excesiva proliferación de nuevos enfoques psicoterapeuticos(mas de 400 formas de psicoterapia). 2º La imposibilidad de que un enfoque determinado sea el mas adecuado para todos los casos y la busqueda de la adecuación tipo de paciente?tipo de problema?tipo de terapia. 3º Ausencia de una eficacia diferencial entre los distintos enfoques psicoterapeutico (psicoanalitico, cognitivo, conductual,etc). 4º Reconocimiento creciente de factores comunes a las distintas psicoterapias que parecen explicar sus resultados similares. 5º Enfasis en la relación terapeutica y en las caractericticas de personalidad del paciente. 6º Factores sociopoliticos y económicos que presionan a los niveles asistenciales para reducir los costos eficacia/tiempo. Los anteriores hechos han llevado ha plantear diversos enfoques de modelos integradores en psicoterapia: A)La Integración Técnica: Su maximo representante es R.Lazarus(1984). Para este enfoque hay que reducir la importancia de las teorias y emplear cualquier procedimiento con una efectividad contrastada en determinados casos. Otro autor destacado es L.Beutler(1983,1990) que al anterior criterio de eficacia añade la selección del tipo de terapia en función de las caractericticas de personalidad del paciente(estilo de afrontamiento,estres motivacional,gravedad del problema y nivel de reactancia o resistencia).Este autor remarca ademas lo irrelevante del diagnostico psiquiatrico (DSMs,CIEs..) para seleccionar los enfoques terapeuticos. B)La Integracion Teórica: Desde este enfoque se propone bien integrar procedimientos de dos o mas enfoques de modo "hibrido" como la terapia psicodinámica?conductual de Watchel(1977,1985,1987) centrada en el analisis de los circulos viciosos psicoevolutivos,y los que proponen una integración desde la psicologia cognitiva y las teorias constructivistas(p.e Fernandez,1992;Feixas y Villegas,1990) que en un determinado metanivel epistemológico puede explicar la diversidad de fenómenos de cada terapia. C)Los Factores Comunes: Centrado en los procesos y factores comunes a las distintas psicoterapias y que explicarian su efecto general similar.Los autores mas destacados son los clasicos Alexander y French(1946) y su concepto de "experiencia emocional correctiva" y J.Frank (1961) centrada en la psicoterapia como medio de reducir la "desmoralización" a través de determinados "mitos"(teorias) y "rituales"(procedimientos) institucionalizados. De este modo al nivel mas general existirian actualmente dos grandes corrientes a su vez con sus orientaciones particulares:aquellos que propugnan un enfoque particular("escolasticos") y aquellos que propugnan un enfoque "integrador". Los datos de la investigación parecen cuestionar seriamente la actitud de los escolasticos,pero aun es temprano para defender la viabilidad de cualquiera de los enfoques integradores propuestos,aunque el proceso está en marcha. Una actitud intermedia es aceptar la diversidad de los enfoques como algo positivo para segun que caso y que tipo de paciente (p.e enfoque integrador de Beutler,1983,1990). 6. DESARROLLOS ACTUALES PSICOTERAPEUTICAS

EN

LAS

DISTINTAS

ORIENTACIONES

Esbozaremos algunas de la nuevas psicoterapias que están suponiendo innovaciones importantes y "revolucionarias" en los modelos terapeúticos referidos en otros apartados del texto. 28

6.1. Psicoterapia psicodinámica : La psicoterapia psicodinámica de tiempo limitado de Strupp y Binder (1989). Tradicionalmente la terapia psicoanalítica y las psicoterapias breves dinámicas han considerado que las relaciones interpersonales podia ser reales o distorsionadas en base a la transferencia. La transferencia se caracterizaria por una rigidez en la construcción e interpretación de la realidad en base a las relaciones previas. La propuesta teórica y práctica de Strupp y Bender parte de reconceptualizar la transferencia mas bien como el efecto de una relación interpersonal diádica basada en las relaciones previas. No se trata de una distorsión en base a relaciones previas, sino más bién la reproducción de relaciones previas por los implicados en ellas en el aquí y ahora de la relación. El terapeuta implicado con su conducta, favorere o desconfirma el binómio transferencia/ contratransferencia que se dá entre el cliente y él mismo. La psicoterapia dinámica breve de tiempo limitado (P.D.T.L) integra conceptos clínicos de distintas perspectivas psicodinámicas .El objetivo de ella no es tanto la modificación de los sintomas sino la estructura del caracter del paciente que se expresa a través de sus relaciones interpersonales inadaptadas crónicas. Las dificultades tempranas con otras personas significativas han dado lugar a patrones interpersonales inadaptados y autoderrotistas. Cuando el paciente se relaciona con una persona significativa, incluyendo al terapeuta, entra en juego su estructura de personalidad a través de la relación que hay se establece entre ambos protagonistas. La PDTL trata de buscar los modelos interpersonales que aparecen en la relación paciente-terapeuta y a través de ellos producir cambios relevantes tanto a nivel subjetivo (cogniciones y sentimientos) como en sus relaciones interpersonales. El enfoque de P.D.T.L pone énfasis en dos aspectos : las transacciones actuales entre paciente y terapeuta ; y el aumento de la comprensión del paciente de su papel en el funcionamiento en su vida. Para ello el terapeuta hace uso de la diada relacional donde usa como principales herramientas la escucha empática, la compresión psicodinámica de las dificultades relacionales en el contexto de su historia personal y la clarificación de su caracter autoderrotista. Para lograr esto además el terapeuta tendrá en cuenta las resistencias del paciente encaminadas a hacer fracasar los esfuerzos del terapeuta. Los fundamentos teóricos de la P.D.T.L parte de los principios psicoanalíticos referidos a la transferencia, la contratarnsferencia, la resistencia y las funciones defensivas del ego. Además incorpora los conceptos de los teóricos psicodinámicos interpersonales como H.S.Sullivan; la teoria de las relaciones objetales de Kernberg ; las aplicaciones de la teoria del cambio sistémico de Watzlawick, Weakland y Fish; y las ideas de una psicoterapia psicoanalítica más activa en la linea de Alexander y French. La P.D.T.L también ha generado un cuerpo extenso de investigación que ha comprobado su efectividad (proyecto Vanderbilt) y ha generado un manual, todo ello en la nueva línea de los enfoques que pretenden demostrar su efectividad. Este enfoque se caracteriza por una serie de similitudes y diferencias respecto a la terapia psicoanalítica tradicional y otros enfoque breves de tipo psicodinámico (Malan, Sifneos, Davanloo, Mann..). Sus principales rasgos són : (1) La selección de los pacientes para este enfoque no se hace tanto por el tipo de sintomatologia presentada sino mas bién por su capacidad para comprometerse en una relación terapeútica evaluada en las entrevistas iniciales (p.e "interpretaciones de prueba"). (2) Se busca un tema o foco dinámico sobre el que centrar el trabajo terapeútico, que a diferencia de otras psicoterapias dinámicas centradas en temas como el foco edípico (Sifneos), la separación (Mann), la transferencia padre-otros (Malan) o la 29

resistencia (Davanloo); aquí se centra en los patrones cíclicos de relaciones interpersonales. (3) El principal área de trabajo se centra en la transferencia terapeútica; pero a diferencia de la orientación de Malan, se considera que esta deriva no solo de las relaciones previas con los progenitores, sino que el terapeuta tiene un rol activo en su mantenimiento actual o su modificación . (4) Se establecen limites iniciales de duración del tratamiento : de 25 a 30 sesiones de 1 hora de duración. (5) Los pacientes de las otras psicoterapias dinámicas breves són seleccionados si presentan una formulción de sus dificultades del tipo : "En la actualidad soy una persona con un conflicto concreto, y ese conflicto deriva de mis relaciones previas e inadecuadas con mis padres en la infancia". Sin embargo la P.D.T.L observa que no todos los pacientes proporcioan material histórico y actual que se adecue al anterior esquema, y que por ello, erroneamente, se descartan para la psicoterapia. Los pacientes tienen "estilos narrativos" personales e ideosincráticos, subjetivos y particulares . La P.D.T.L tiene en cuenta esas diferencias subjetivas y como ocurren en la relación terapeutica. (6) La P.D.T.L rechaza la terminologia y conceptos metapsicológicos cuya relevancia clínica es más que cuestionable. Se trata de estar más cercano a las observaciones clínicas, evitando en lo posible formulaciones teóricas complejas que más que acercar al terapeuta a la relación transferencial la encubre de un aparente conocimiento irrelevante. (7) La P.D.L.T es un enfoque que puede ser comprobado en su efectividad respecto a otros enfoques terapeuticos y ofrece un marco de trabajo de orientación psicodinámica adaptable a los servicios de salud mental comunitaria. Los problemas del paciente se consideran consecuencia de unas relaciones interpersonales inadecuadas. El aprendizaje infantil del niño a través de las relaciones interpersonales con las personas significativas supone diversas funciones entre las que destacan : la nutrición, la estructuración de la personalidad, la socialización básica, la culturización-que incluye la adquisición del lenguaje y la de proporcionar modelos de identificación . Las deficiencias en cualquiera de las anteriores áreas puede dar lugar a trastornos neuróticos o psicóticos. El paciente, a consecuencia de su aprendizaje infantil temprano y de su dinámica de relación actual, posee unas expectativas irreales de sí mismo y de los demás y con frecuencia se siente mal. Debido a la evitación de sentimientos dolorosos que se relacionan con asuntos inacabados con las figuras sisgnificativas, esos aspectos relacionales y sus causas se excluyen de la conciencia, aunque sigen afectandole en sus relaciones actuales. La conducta del paciente no solo perpetua los conflictos previos sino que también le priva actualmente de las oportunidades de su modificación. El niño, sin embargo no es un ser pasivo donde la influencia con sus progenitores queda impresa de manera mecánica y automática. Como apuntaba Freud, las fantasias del niño y los significados que atribuye a las conductas de sus padres son muy relevantes. Le influencia por lo tanto no solo la conducta real de sus padres sino también sus primeras teorias acerca del significado de dichas conductas. La actitud del terapeuta de P.D.T.L se basa sobretodo en la habilidad de escuchar. Basicamente se trata de empatizar con el mundo interno del paciente sin ser punitivo y evitando la compulsión a actuar sin entender la dinámica relacional. El enfoque de trabajo de la P.D.T.L parte de la evaluación de cuatro aspectos de la transacción interpersonal del paciente : 1º-Problemas que presenta el paciente : Quejas (sintomas) y dificultades relacionales que presenta. 30

2º-Actos de uno mismo : Papel que adopta el paciente en sus relaciones interpersonales que incluye sus sentimientos y deseos hacia otras personas significativas, sus cogniciones (pensamientos sobre si mismo y otros) y sus conductas (conductas hacia otros significativos). Pueden variar en su grado de conscciencia 3º-Expectativas a las reacciones de otras personas : Reacciones imaginadas de las otras personas a los actos de uno mismo. Pueden ser conscientes, preconscientes o inconscientes. Se formulan de la manera : "Si hago tal. El/Ella hará cual" . 4º-Actos de otras personas hacia uno mismo : Se refieren a la conducta de las otras personas en respuesta a las acciones de uno mismo. 5º-Actos de uno mismo hacia uno mismo (introyección) : Se trata a como uno se trata a si mismo (p.e autocontrolador, autocastigador, etc) . Van conectadas a los anteriores apartados. De esa manera la transacción intepersonal que constituye el foco de la P.D.T.L quedaria de la siguiente manera : Actos de si mismo---> Expectativas sobre las reacciones de otras personas--> Reacciones observadas en otras personas--->Introyección--->"Cierra el circulo" En relación a la técnica de la P.D.T.L se centra en dos aspectos : (1) Proporcionar una experiencia humana nueva y (2) Provocar cambios a traves de esa experiencia en los aprendizajes inadecuados que el paciente ha acarreado desde el pasado. El terapeuta trata de identificar los "juegos inconscientes" del paciente mediante los que construye sus relaciones y tratan de inducir al terapeuta a que se ajuste a ellos . El terapeuta contara para ello con tres aspectos técnicos : (A) Una serie de guias para entender los conflictos del paciente, (B) Una línea de guia para sus intervenciones y ( C) La identificación de las resistencias y su manejo. Con respecto a las guias para entender el conflicto del paciente se atiende a la transferencia como la tendencia del paciente a actualizar sus conflictos emocionales a través de la relación con el terapeuta. Aquí se trata de considerar que el paciente tiene una serie de expectativas fijas preexistentes con las que el/ella interpreta los eventos de las relaciones. El terapeuta hace interpretaciones en ese sentido de la transferencia, tomando como datos los que sucede en el ahora de la relación, las relaciones pasadas y las "alusiones a la transferencia " (referencias del paciente gentes y situaciones externas a la relación terapeútica, el humor del paciente, sus sueños y el ambiente emocional de las sesiones. Con respecto a la contratansferencia, el terapeuta está atento a las reacciones emocionales que evoca la conducta del paciente en él mismo, y las usa para aprender del conflicto del paciente. La contratransferencia en este enfoque se refiere a las acciones y reacciones del terapeuta, que incluyen también sus actitudes, pensamientos, conductas y fantasias hacia el paciente, que son evocadas por las reacciones de transferencia del paciente. El terapeuta debe hacer cierta retirada y reflexión sobre sus reacciones y como pueden estar formando parte del juego relacional del paciente; para así poder desengancharse del mismo. Respecto a la guia de intervenciones, la P.D.T.L el terapeuta está atento a la relación terapeutica, usa el formato de foco referido anteriormente (los cuatro elementos de la transacción) y hace conexiones interpretativas de la relación del paciente con él, siendo poco usadas las conexiones interpretativas con relaciones externas. Basicamente la interpretación es la herramienta técnica más importante. Las interpretaciones de este enfoque evita la jerga psicodinámica (envidia de pene, actitud masoquista..etc) y se basa en datos que ambos participantes han observado en el transcurso de la relación, siguiendo la transacción de cuatro elementos. Los mayores obstáculos en la P.D.T.L provienen de la resistencia, que aquí se define como operaciones inconscientes del paciente encaminadas a mantener una sensación de seguridad y la evitación de temores y amenazas, todo ello regido por 31

creencias inconscientes sobre si mismo y los demás. Las pistas para identificar las resistencias al trabajo de colaboración terapeútica se encuentran en el modo en que el paciente se relaciona con el terapeuta desde la primera sesión. Esta suele presentarse como conducta observable a través de un tema que se suele repetir en la relación. Generalmente la resistencia se refiere a la dificultad del paciente para ser consciente de su transferencia hacia el terapeuta . El terapeuta maneja las resistencias estando atento a los temas cargados de afecto, donde la ansiedad del paciente hará que este busque protección con conductas habituales (p.e enfado, abandono). El terapeuta entonces señala estos modos como forma de evitación y busqueda de seguridad. También las resistencias pueden venir del propio terapeuta, si fracasa en empatizar con el paciente o juega un papel reciproco en el juego transaccional (p.e atacando, siendo impaciente..). Al permitir que el paciente explore y evoque sus sentimientos sobre la relación terapeútica, el terapeuta se hace blanco de las fantasias, emociones y deseos del paciente; lo que puede generar en él amenazas a su autoimagen y autoestima. Es común que el terapeuta adopte entonces reacciones defensivas de tipo racionalizador como : (1) Decirle al paciente que necesita más tiempo para establecer la relación terapeútica antes de continuar con temas tan dolorosos, (2) Dejar de insistir en las interpretaciones de resistencia si el paciente no la abandona, para otro momento mejor y (3) Si el paciente no responde a una interpretación de resistencia, creer que se ha adelantado a hacerla. Recordemos, la interpretación de las resistencias se basan en las dificultades del paciente para hacerse consciente de la transferencia hacia el terapeuta. La propia resistencia del terapeuta se basa a su vez en una dificultad para hacerse consciente de su contratransferencia hacia el paciente. Por último es importante destacar ciertas afinidades entre la P.D.T.L, la psicoterapia analítica funcional (de corte conductista radical) y la psicoterapia cognitiva interpersonal. El elemento de la transacción paciente-terapeuta deviene como elemento central en los tres enfoques . 6. DESARROLLOS ACTUALES PSICOTERAPEUTICAS

EN

LAS

DISTINTAS

ORIENTACIONES

6.2. Psicoterapia humanista : La psicoterapia procesual y vivencial de Greenberg, Rice y Elliot (1993). Este enfoque de psicoterapia se adapta a un enfoque tanto de terapia breve como de terapia larga. En el caso de terapia breve, el enfoque es más activo y pone énfasis en una serie de intervenciones con tareas apropiadas al cliente. En el caso de tratamiento a largo plazo (50 o más sesiones) de problemas crónicos de la personalidad o de dificultades interpersonales se pone más enfasis en la relación interpersonal, aunque las tareas de intervención se siguen usando en los momentos más apropiados. Los referentes del enfoque procesual y vivencial són la terapia centrada en el cliente de Rogers, en cuanto a los aspectos relacionales, y la terapia gestaltica de Perls en cuanto a las tareas de intervención. Sin embargo, el presente enfoque no se limita solo a conjugar ambas terapias humanistas, vá aún más allá proponiendo un nuevo modelo de la psicoptologia y la psicoterapia que auna también elementos de la psicologia cognitiva y la teoria de ls emociones, todo ello con un enfoque científico de la psicologia. La tesis central es que facilitar el cambio terapeútico es facilitar el cambio emocional. Las emociones se entienden no como perturbaciones afectivas que hay 32

que controlar, sino como indicadores que dan a la persona su sentido inmediato en el mundo, y , que por lo tanto su exploración constituye el objetivo central de la terapia. Las teorias clásicas humanistas de Rogers y Perls se basan en entender la psicopatologia como una negación o distorsión de la experiencia interna causada por la introyección de condiciones de valia externa. El enfoque vivencial más actual parte de considerar el papel tanto de los procesos cognitivos como los emocionales en la disfunción y el cambio. Se considera que las personas son creadores activos de significados subjetivos, donde los procesos mentales de recuperación y codificación en la memoria, y la simbolización linguistica del conocimiento juegan un rol central. En concreto se consideran cinco aspectos cognitivos que ayudan a comprender como los sujetos construyen sus significados : (1) Los procesos atencionales (los recursos cognitivos de la atención se relacionan con los niveles,calidad y tipo de concienciación de la experiencia); (2) la distinción entre procesos cognitivos controlados y automáticos (los procesos automáticos e inconscientes pueden dirigir la atención y experiencia consciente de la persona, sobretodo ante temas de fuerte afecto); (3) La distinción entre procesamiento en paralelo y procesamiento automático (Los clientes procesan mucho material inconsciente que influye en su experiencia consciente, sin que ellos de percaten de ello); (4) Papel de la memoria (la terapia supone un contexto de recuperación y recodificación de la experiencia almacenada en la memoria) y (5) Rol del procesamiento esquemático (Las personas organizan la información de su experiencia en unidades molares, que se denominan "esquemas" , que a su vez guian la dirección de las nuevas experiencias venideras, y que por lo tanto pueden impedir el cambio). Respecto a las teorias de la emoción, se considera que las emociones son importantes para comprender la acción o conducta. Las emociones influyen en los temas a que prestamos atención, en las metas o propósitos que las personas persiguen y en la relación entre las personas. También influyen en las tendencias a la ación mediante determinados circuitos cerebrales (sistema de busqueda/ exploración, sistema de ira-agresión-rabia, sistema de ansiedad-miedo, sistema de separaciónpánico-angustia y sistema de juego-vinculo social). La teoria de las emociones aporta además la existencia de afectos primários precognitivos de base filogenética (transmitidos por la especie) que se disparan de manera no semántica, conceptual o linguistica, y que suelen tener un caracter adaptativo (p.e los afectos implicados en el seguimiento ocular del infante hacia el progenitor, o en la vinculación primaria niñoprogenitor) . Las emociones secundárias más complejas (p.e amor, odio..) evolucionarian de estas primárias (Pascual-Leone, 1992). Por último la experiencia emocional que conforman los sentimientos conscientes tal como los experimenta el sujeto fenomenológicamente, provienen de la sintesis de al menos tres sistemas no conscientes de su experiencia interna : (1) El sistema expresivo-motor (basado filogeneticamente); (2) El sistema de recuerdo emocional (basado en la memoria episódica de eventos vividos y no conscientes ) y (3) El sistema conceptual (basado en actitudes y significados semánticos no conscientes). Los tres sistemas anteriores se organizan por nivele experienciales en los llamados "Esquemas emocionales". La disfunción psicológica no se entiende como producto de una motivación inconsciente o el producto de emociones reprimidas. Más bién las personas presentan malestar por la falta de concienciación adecuada de sus experiencias. La disfunción proviene tanto de un fallo de la simbolización de las emociones (que hace que la información que conllevan no se utilicen o se entiendan de manera inadecuada o distorsionada); como de la activación de esquemas emocionales disfuncionales desarrollados a partir de una experiencia vivida. Cuando los significados conceptuales (razones y atribuciones de la persona para su malestar o el relacional con otros) dominan, contradicen o ignoran la propia experiencia emocional y los 33

propios significados mas subjetivos, la persona presenta disfunción (disfunción 1 : de significado emocional, proveniente de una inadecuada sintesis emocional) . Otro tipo de disfunción (disfunción 2 : disfunción esquemática) proviene de los esquemas generados en las experiencias traumáticas crónicas o agudas, que contienen represantaciones amenazantes del mundo, del si mismo o los otros. Estos esquemas suelen generar expectativas disfuncionales de abandono, desilusión y no la necesidad de apego. Por lo general en las disfunciones leves o moderadas se presenta una mayor implicación de la disfunción de significado emocional (que lleva a un mayor énfasis en el trabajo centrado en tareas) , mientras que en las disfunciones más graves se suele presentar disfunciones a niveles esquemáticos (que lleva a un mayor enfasis en la relación terapeútica para su desconfirmación ). La psicoterapia procesual y vivencial es un enfoque de tratamiento no directivo, en cuanto trabaja con las vivencias disfuncionales que presenta el propio cliente y que se refieren a malestar emocional y/o relacional (foco "vivencial" de la terapia), y es/puede ser también activo, en cuanto trata de facilitar la adecuada simbolización de determinadas experiencias emocionales (foco "procesual" de la terapia) . El terapeuta cuenta con dos vertientes de trabajo rspecto al foco vivencial de la terapia: 1º-La facilitación de la relación terapeútica y 2º-Las tareas de tratamiento. Respecto a la facilitación de la relación terapeutica, el terapeuta trabaja con dos áreas : la armonia empática y el vinculo terapeútico. Con la armonia empática intenta como objetivo entrar en el marco de refererencia subjetivo del cliente. Para ello evita formulaciones o ideas preconcebidas del cliente, contacta con el mundo verbal y no verbal de las acciones de este y armoniza con la experiencia de aquel como resonando en él mismo. En los minutos iniciales de la consulta, el terapeuta se permite unos minutos de silencio previos incluso a la entrada de su cliente al despacho, para fomentar la apertura. También suele utilizar preguntas iniciales del estilo : "¿Sobre que te gustaria hablar?...¿Donde te gustaria comenzar?". Usa de manera adecuada la "selección empática" centrandose en lo que el propio cliente presenta como más vivo e importante en el aquí y ahora. El otro área referida al vinculo terapeutico tiene como objetivos el comunicar al paciente empatia y consideración positiva, asi como el aprecio y valoración por parte del terapeuta de la experoencia interna del cliente. Para ello el terapeuta usa las tres condiciones necesarias enunciadas por Rogers; la empatia, el aprecio-aceptación incondicional del cliente y la autenticidad (ver apartado de psicoterapias humanistas) . La terapia es "procesual" en cuanto facilita mediante una serie de tareas que se simbolicen las emociones vivenciadas de modo adecuado. La psicoterapia vivencial y procesual trabaja con 6 tipos de tareas o técnicas terapeúticas que son aplicadas en determinados momentos claves, en función de una serie de indicadores presentados por el paciente a lo largo del proceso terapeútico. De manera resumida el siguiente esquema recoge los indicadores, operaciones terapeúticas y el estado final-objetivo de simbolización buscado con ellas : 1º- Indicador de una reacción problemática y despliege evocador sistemático : El sujeto cuenta una reacción tenida por el mismo que le resulta sorprendente para su experiencia habitual (p.e un estallido emocional ante un evento aparentemente trivial). El terapeuta propone explorar esta experiencia mediante el despliege evocador sistemático que basicamente consiste en reexperimentar la escena original, reviviendo la situación estimular y sus componente cognitivos y afectivos, de modo que se vá repasando lentamente hasta que el sujeto logra una nueva visión del si-mismo y el mundo. 2º-Indicador de un sentido poco claro o ausente y enfoque vivencial : 34

El sujeto refiere una experiencia interna particular que no entiende y le produce malestar o aturdimiento (p.e el relato de un sueño repetitivo o una sensación referida inicialmente como angustia, tristeza o ira que no comprende su porqué). El terapeuta le propone el enfoque vivencial (una modalidad avanzada del focusing de Gendlin) . Basicamente se lleva la experiencia del paciente desde un estado progresivo de relajación ,pasando por un lugar visulizado de exploración (p.e un claro de un bosque), dejando venir en una especie de asociación libre las preocupaciones actuales en formas de imágenes, que se van focalizando posteriormente en sus dimensiones sensoriales-emocionales y que se van etiquetando mediante palabras que se ajustan con ellas. Posteriormente el cliente inicia un autodialógo con la experiencia simbolizada a fín de encontrar el meollo del problema y sus posibles soluciones. La finalidad de esta tarea es simbolizar el sentido de las experiencias internas, darles un sentido o significado más ajustado a la vivencias de las mismas. 3º-Indicador de escisión autoevaluadora y dialogo de las dos sillas : El sujeto expresa que dos aspectos de si mismo están en oposición conflictiva, expresandose una de ellas de manera coercitiva ("Deberia/No deberia") o en forma de autoevaluación global negativa .El terpeuta presenta el dialogo de las dos sillas como forma de integrar ambos polos, de modo que se acepten mutuamente, y se elimine la "escisión". El procedimiento básico es que en cada silla el cliente asume el rol de cada parte del conflicto de modo que las vá identificando y expresando, haciendo resonar a través del diálogo con la otra parte. La emergencia de una nueva posición más integrada suele favorecer una mejor resolución del conflicto. 4º-Indicador de escisión autointerruptora y representación de las dos sillas : El sujeto relata una experiencia personal donde experimenta impotencia, se siente anulado o apabullado. Esos sentimientos derivan de que el cliente percibe que una parte de si mismo está autocontrolando a otra. (Ejemplos son la contensión de los deseos de llorar, gritar y decirse a sí mismo que no se haga algo; en una especie de "represión"). El terapeut trata de que el cliente se sienta autorizado y se dé la oportunidad para expresar los sentimientos autointerrumpidos. Basicamente se presenta una representación de las dos sillas, donde después de percatarse de la actividad autointerruptora en una de las sillas, se vá apoyando cada vez más en expresar asertivamente desde la otra silla la necesidad sentida e interrumpida. 5º-Indicador de asuntos inacabados y trabajo con la silla vacia : El sujeto expresa sentimientos persistentes no resueltos que generan dolor o resentimiento. El sentimiento no resuleto se relaciona con un otro significativo y presenta signos de interrupción de expresión de sentimientos hacia esa persona. El terapeuta presenta la modalidad de la silla vacia como forma de llegar a perdonar o al menos entender al otro, conjuntamente con la afirmación de si mismo como alguién distinto y separado. La silla vacia representa al otro significativo, y desde la silla que ocupa el sujeto se vá estableciendo un diálogo con aquél expresando los sentimientos inicialmente reprimidos o autointerrumpidos. 6º-Indicador de vulnerabilidad y afirmación empática : El sujeto manifiesta un malestar intenso y generalizado, una sensación de estar al límite de sus fuerzas y capacidades. El terapeuta trata de que el sujeto se sienta comprendido esperanzado y fortalezido. A través de la afirmación empática se facilita que se expresen estos sentimientos tn intensos sin que el terapeuta emita juicios descalificadores, hasta que este parece tocar fondo, y emerger nuevas posibilidades. Aquí las condiciones rogerianas de la relación terapeútica son las funciones prioritárias. Los indicadores pueden ir evolucionando a lo largo del proceso terapéutico, y las intervenciones se ván adaptado a ellos. 35

Por último es destacable que actualmente las intervenciones experienciales sean reconsideradas desde otros enfoques terapeúticos (como el cognitivo-conductual) como procedimientos poderosos de cambio emocional, y progresivamente se vayan incorporando a aquellos. Esto supone un mayor acercamiento entre paradigmas inicialmente distintos. Las referencias del enfoque procesual-vivencial en los textos cognitivos conductuales se hacen cada vez más frecuentes (p.e Golfried,1996; Mahoney, 1997) 6. DESARROLLOS ACTUALES PSICOTERAPEUTICAS

EN

LAS

DISTINTAS

ORIENTACIONES

6.3. Psicoterapia sistémica: Psicoterapia breve centrada en la solución de De Shazer (1993). Este modelo se construyo a partir del supuesto básico de que todos los pacientes cuentan con fuerzar y recursos para cambiar, y que además ningun problema sucede de manera permanente durante todo el tiempo, teniendo las llamadas excepciones a la regla. La terapia breve enfocada asi trata de catalizar los recursos de los pacientes para que participen en "conversaciones sobre el cambio", lo que parece generar modificaciones rápidas en las creencias y conductas de los pacientes. El modelo terapeutico se basa en una serie de supuestos (Selekman,1996) : 1º-La resistencia no es un concepto util : Las excepciones constituyen una alternativa mucho más util. 2º-La cooperación es inevitable : Cualquier cosa que el cliente traiga a terapia se puede utilizar como elemento de cooperación.Las conductas negativas pueden ser connotadas o reformuladas como intentos de solución y además, y sobretetodo las excepciones. 3º-El cambio es inevitable : Como dicen los budistas el cambio es un proceso continuo, y la estabilidad una ilusión. Todo cambio llegará de manera inevitable como una excepción. 4º-Sólo se necesita un pequeño cambio : Las partes de un sistema familiar, o un conjunto de problemas individuales estan interconectados, de modo que un pequeño cambio en un elemento clave del sistema produce efectos en otras partes del sistema. 5º-Los pacientes cuentan con las fuerzas y los recursos necesarios para cambiar :Las terapias que enfatizan las fuerzas y recursos de las familias y pacientes para resolver us problemas dan más resultados mas positivos que otras terapias. 6º-Los problemas son intentos fallidos de resolver conflictos : Los problemas derivan de un tipo de solución, o su combinación, que implica : a-Se necesita actuar pero no se actua (negación del problema), b-Se actua cuando no se debe (las cosas deben ser perfectas y todo cambio gradual es despreciable), c-Se actua a un nivel lógico equivocado (Se establece una paradoja del estilo : !Sé espontáneo!). 7º-No es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo : Los problemas no se presentan todo el tiempo, hay excepciones temporales y circunstanciales. El terapeuta adopta el papel de Sherlock Holmes en la busqueda y desarrollo de estas excepciones. 8º-Los pacientes fijan los objetivos del tratamiento : Es importante que el terapeuta induzca a los pacientes a describir como seran las cosas cuando resuelvan el problema actual y que lo describan como si se vieran en una cinta de video. 9º-La realidad es definida por el observador y el terapeuta participa en la construcción del sistema terapeútico : Nuestras teorias determinan lo que podemos observar. La visión del "ojo de Dios" objetivo es un mito. Las construcciones que no son ni demasiado parecidas ni demasiado insólitas para el paciente-familia son las que más posibilidades terapeuticas presentan. 36

10º-Existen muchas maneras de enfocar una situación pero ninguna es mas "correcta" que otra : No hay una explicación última de la realidad. Como terapeutas es importante no aferrarse demasiado a los propios modelos terapeuticos. Cuando la propia terapia centrada en la solución no parece adecuada, !podemos cambiar de enfoque! . Esta terapia no es una panacea. Selekman (1996) siguiendo el anterior enfoque aplicado a adolescentes toxicomanos y sus familias ha presentado el proceso terapeutico seguido : En la segunda consulta (con el paciente individual o este y su familia), tras haber recogido en la primera el motivo de consulta y su contexto; yá inicia la sesión con el planteamiento de (1)"La secuencia del cambio previo al tratamiento" que consiste en una pregunta del estilo : "¿Que han notado que vá mejor desde la 1ª vez que vinieron al centro?" . Si la respuesta es afirmativa se indaga sobre el contexto y forma de esas mejorias. Si la respuesta es negativa, y plantean que no ha habido cambio, el terapeuta presenta (2) "La secuencia de la pregunta por el milagro" que supone una pregunta hipotética sobre un cambio imaginado del estilo : "Supongamos que regresan a casa esta noche y mientras duermen se produce tal milagro, de modo que al despertarse se encuentran con tal....¿que cosas seran diferentes?...¿como lo habran logrado?..¿qué codas seran distintas entre ustedes..?". Si la familia imagina la hipótesis el terapeuta les sigue indagando y generando un contexto de cambio posible. Si la familia es descreida respecto a la posibilidad de los milagros, el terapeuta plantea (3) "La secuencia sobre el manejo del problema" donde se plantea la pregunta : "¿Por qué las cosas no estan peor?.¿Que és lo que usted y otras personas estan haciendo para que las cosas no empeoren? ". Si se plantean como en las otras cuestiones, excepciones, el terapeuta se extiende sobre ellas. Si consideran que ninguna estrategia parece util, el terapeuta plantea una nueva opción (4) "La secuencia pesimista" a través de una pregunta del siguiente estilo : "¿Que creen uestedes que pasará si las cosas no mejoran?..¿que es lo memos que puede hacerse para que eso ocurre en el menor grado?. Además en esta secuencia pesimista el terapeuta puede contar con cuatro estratégias adicionales : A-Externalizar el problema : Empleando el lenguaje de la familia-paciente se presenta el problema como un elemento extraño que oprime a la famila-paciente B-Preguntar sobre el futuro : Empleando también el lenguaje del cliente se pregunta o suguieren cambios futuros y como podrian notarlo. C-Rastrear el problema : Se abordan los intentos de solución hasta el momento y como bloquearlos (en la línea de Fisch, Weakland y Watzlawick). D-Preguntas conversacionales : Util sobretodo con familias muy pesismistas por el cambio y que han pasado por diversos tratamientos sin mejoria. Se les pide que detallen por qué creen que esas inrervenciones no funcionaron y se les pide que ellos mismos aporten nuevas sugerencias. En la primera sesión también el terapeura cuenta con el tipo de paciente o familia que se presenta a terapia. De esta manera si los demandantes presentan "quejas vagas", el terapeuta suele indicar también para la próxima sesión la realización de una tarea vaga (p.e "Observen cualquier cosa que vaya mejor para la siguente sesión y que consideren importante de contarme"). Para demandantes que se presentan como "visitantes" de rivados por un agente de control social (p.e un juez un médico o asistente social que indica una terapia) es mejor no prescribir tareas y estar tan solo atento a elogiar excepciones. Para demandantes que "no identifican excepciones" se les plantea la tarea de simular como si el milagro yá hubiese ocurrido. Para demandantes que se "involucran excesivamente con el paciente identificado" se les indica la tarea de convertirse en imprevisibles indicandoles que a partir de ahora hagan algo distinto a lo habitual aunque les parezca extravagante,insólito o ridiculo, y presentandolo de modo general. Con demandantes que presentan "excepciones pero 37

que refieren no saber como ocurren o controlarlas" se les indica la tarea de predecir el futuro y tratar de averiguar cuando ocurrira la próxima excepción.Y con demandantes que presentan "excepciones deliberadas y controladas" se les indica seguir haciendo más de lo mismo. La segunda y siguiente consultas (máximo de 10) consiste en seguir seleciionando tareas segun la evolución de los demandantes : (1)Si estos refieren que las cosas van mejor se les pregunta para ampliar y elogiar las excepciones y cambios producidos asi como seguiran sabiendo que sus objetivos se ván consiguiendo; de modo que se vá aumentando los intervalos de citas. (2) Los demandantes que estan confusos o no tiene claro si hay mejorar o nó, tambien se sigue una secuencia similar a la anterior y se les prescribe hacer algo distinto. (3) Los demandantes que refieren que estan igual reciben preguntas pidiendoles por lo menos un evento de un dia bueno o excepción ocurrido; si no lo encuentran se continua con plantearle que hicieron al menos para que las cosas no empeorasen, y si la contestación es también negativa, se les formula la tarea de hacer algo distinto como cambiar la secuencia de como ocurre el problema. (4) Los demandantes refieren que estan peor. En este caso el terapeuta inicia la secuencia pesimista (ver referencia anterior) y propone también hacer algo distinto (externalización del problema, preguntas conversacionales, etc..) En resumen, se trata de generar el máximo de excepciones a los problemas de una manera estratégica y planificada. Esta terapia es de tipo breve (se establece un contrato de 2 sesiones mínimas y un máximo de 10 ). Supone un enfoque centrado en los recursos y posibilidades mas que en la patologia o problemas, por lo que supone un enfoque innovador y bastante radical respecto a otros planteamientos psicoterapeúticos. Es destacable que puede resultar catalizador de refinamientos en otros enfoques terapeúticos : Respecto a los planteamientos humanistas se considera que el "potencial de crecimiento" está yá ahi a la vista" como excepción .Respecto a los enfoques conductuales indican de manera directa "que alternativa hay que reforzar de manera diferencial". Respecto a los enfoques cognitivos y psicodinámicos centrado en lo defectual o conflictivo se plantea la alternativa de la excepción. Además a los enfoques cognitivos en la línea de Beck les indica donde buscar "pruebas de realidad" frente a formulaciones distorsionadas". 6.4. Psicoterapia conductual: Psicoterapia analítica funcional de Kohlenberg y Tsai (1987). La terapia de conducta cuenta con numerosos méritos que suponen a su vez una serie de limitaciones (Goldfried y Castonguay, 1993): Ha determinado, mediante el llamado análisis funcional, como reaccionan los individuos a situaciones precisas; pero ha obscurecido paralelamente patrones más generales de funcionamiento.Se ha dedicado al desarrollo y refinamiento de las técnicas terapeúticas; pero ha prestado poca atención a las diferencias individuales de clientes y terapeutas, y los principios del cambio. Ha adoptado un modelo de entrenamiento en habilidades de competencias conductuales ,pero ha caido a veces en un modelo de "deficiencia" excesivo que ha generado reactancia en el paciente. Se ha centrado en los problemas del paciente fuera del despacho, pero ha descuidado la relación terapeútica. Ha estimulado la investigación de los resultados o eficacia de la terapia, pero ha infravalorado la investigación del proceso de cambio. Y por último, se ha centrado en el manejo de sintomatologias específicas, descuidando los problemas interpersonales y de personalidad mas complejos. La psicoterapia analítica funcional (PAF) viene a responder a estas deficiencias. Esta terapia se define como una terapia de conducta actualizada y conectada a la tradicción conductista radical de Skinner. Su denominación de "analítica funcional" 38

apunta hacia el análisis funcional de la conducta. En este punto lo decisivo no serán las conductas específicas y moleculares, sino la "clase de conducta" (grupos más molares de tipo o patrones de conducta), sobretodo aquellas que se presentan en la relación terapeútica. Esto implica en primer lugar considerar que la relación terapéutica es sobretodo un intercambio verbal, y en segundo lugar, que en la misma sesión ocurren problemas importantes. Se retoma un tema olvidado,gravosamente,por los propios terapeutas conductuales, la conducta verbal. En este aspecto se sigue el planteamiento iniciado por Skinner en su obra de 1957 "Conducta verbal", dedicada al análisis de las funciones del lenguaje . Este olvido ha generado, segun los autores de este enfoque, el surgimiento de planteamiento dualistas mentales-conductuales ( "terapia cognitivaconductual") de tipo especulativo y a veces anticientíficos. Otro punto importante es considerar el "reforzamiento natural" (Fester, 1967) como contingencias implicada en las conductas generales de las personas, frente a los programas artificiosos de refuerzo propuestos por el terapeuta de conducta tradicional. La denominación de la PAF como "psicoterapia" pretende también establecer un puente de acercamiento con otros enfoques y orientaciones, aunque desde la perspectiva conductista. Actualmente la PAF se emplea de manera conjunta con la terapia de conducta habitual, aunque puede ser el tratamiento único en determinados problemas (p.e trastornos de la personalidad e interpersonales). Se podria decir, siguiendo a Marino Perez (1996),que la PAF es una terapia de conducta interesada en los problemas clásicos de la psicoterapia. Ahora bien, entre la PAF y la terapia de conducta, tal como esta se ha venido aplicando, hay importantes y significativas diferencias. El punto de mayor diferencia radica en la importancia para ambas de la relación terapeútica. En efecto, la terapia de conducta ha solido desconsiderar la relación clínica, concediendo un enfasis a las técnicas de inrervención, donde la propia relación era tan solo un vehiculo que permitia aplicar aquellas intervenciones. La PAF en esto supone la antitesis de tal posición. Lo relevante para ella es precisamente la relación terapeútica como via de cambio .En este enfoque habria una equivalencia funcional entre la conducta del paciente fuera del despacho y la conducta que presenta en la misma sesión. Es decir en la relación terapeútica se presentan problemas similares aquellos que estan en la vida del paciente en otros contextos. Esto requiere que el terapeuta tenga distintas habilidades a las que se les supone al terapeuta de conducta tradicional (llamado a veces de manera gráfica "ingeniero conductual"). Estas nuevas habilidades pertenencen al ambito de las relacion clínica como por ejemplo detectar manifestaciones del cliente dirigidas hacia su persona, apreciar el papel de sus propias reacciones en la relaciín terapeútica, el papel de las funciones del lenguaje, etc...habilidades que implican un rol bastante distinto de la ingeniero conductal o tecnócrata. Además aunque las técnicas conductuales se utilizan como tales ante determinados problemas, adquieren nuevas funciones en la PAF. Por ejemplo las tareas para casa pueden revelar aspectos de la relación terapeútica (grado de colaboración, reactancia,etc). Tambien es interesante apuntar que la PAF retoma el área de los trastornos de la personalidad y de la subjetividad, desconsiderados en la terapia de conducta al uso. Otro aspecto clave es el replanteamiento conductista radical de las funciones del lenguaje, y de camino de la llamada "terapia cognitiva" que es totalmente reconceptualizada desde una optica conductista radical (el término radical hace alusión a la raiz de las cosas y no a la intrasigencia,como erróneamente se entiende).

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La PAF se articula mediante una serie de componentes que basicamente són : (1) La noción de "Conducta clínica relevante", (2) La "identificación" de conductas clínicas relevantes y (3) Las "reglas para una actuación terapéutica relevante". A-Conductas clínicas relevantes (CCRs): La PAF considera la importancia de 3 CCRs que pueden y deben darse en la sesión . 1º-CCR1: Los problemas del cliente durante la sesión : Se parte de que muchos problemas por lo que la gente solicita ayuda terapeutica consiste en dificultades relacionales que tienen que ver por lo general con clases de conductas relacionadas con el control aversivo, la dependencia, el temor al abandono, las dificultades en las relaciones sociales y temas similares. Lo importante es que estas dificultades se presenten aquí ante/con el terapeuta en la sesión. 2º-CCR2: Las mejorias del cliente durante la sesión : A lo largo de las sesiones el paciente presenta en las mismas aspectos o mejorias de la clase de sus conductas en la misma sesión presente. El terapeuta debe estar atento a las mismas. 3º-CCR3: Las interpretaciones del cliente acerca de su conducta : Se trata de las atribuciones causales que el propio paciente dá a sus conductas. Importa sobretodo las explicaciones del cliente sobre las conductas presentadas en la misma sesión (sean del tipo CCR1 o CCR2). Para la PAF las descripciones mas precisas son aquellas que se ajustan a las condiciones antecedentes (evocativas y discriminativas ) y a sus fines, propósitos, intenciones o conseciencias (reforzantes); asi como las "relaciones de equivalencia" entre estas explicaciones de la conducta in situ en la sesión y aquellas de las referidas a la vida cotidiana. B-La identificación de las CCRs : Las CCRs no resultan nada fáciles de identificar, al estar inmersa en la misma relación terapéutica. A pesar de esta gran dificultad , el terapeuta, cuenta con dos referentes importantes para afrontar este tema : 1º-El análisis funcional del lenguaje en la terapia : La relación terapeutica es mas que nada, una relación verbal. De hecho casi todas las psicoterapias son eso, relaciones verbales, o mejor dicho, terapias verbales. Lo relevante será por lo tanto entender las funciones del lenguaje en esa relación. Siguiendo los planteamientos skinnerianos se presta especial atención a dos de las funciones del lenguaje; los llamados "tactos" y "mandos" . Los tactos se refieren a la conducta verbal que es evocada y diferenciada por situaciones concretas y particulares (depende de un control discriminativo) y está mantenida por reforzadores generalizados. Representa la clásica función "referencial" del lenguaje (refleja tanto las descripciones del paciente de su entorno externo como inrterno al referir su propia experiencia tal como el la vive en ese contexto). Los tactos y autotactos que más interesan a la PAF son aquellos bajo "causación múltiple" que implican reefeencias que conectan situaciones externas e internas a la sesión (p.e cuando el cliente dice "me siento ahora tan tenso con usted como esta mañana al hablar con mi padre"). Por otro lado el mando es un tipo de conducta verbal que es antecedida por diversas situaciones discriminativas y que es seguida de reforzadores específicos. Por lo general se relaciona con las demandas, peticiones y solicitudes hacia otros. Lo decisivo de estos mandos no es su forma, sino su función . De esta manera los mando se pueden presentar en la sesión como "mandos disfrazados" , es decir como peticiones indirectas (llamadas por cierto en la psicoterapia psicodinámica "alusiones a la transferencia") .Es importante señalar que la propia función de la conducta verbal del sujeto puede pasar inadvertida a este (se diria que es "inconsciente"), porque se encuentra reforzada por "reforzadores sutiles" y "estimulos suplementários". Dicho de manera mas directa suponen un control o significado inconsciente de la propia conducta. Por lo que esta puede estar determinada de manera múltiple ("causación multiple" ; que por cierto defienden 40

también los teóricos psicodinámicos). Parte de ese desconocimiento remite al control aversivo ejercido por el condicionamiento aversivo (aprendizaje de evitación que hace referenia a la "represión" y los "mecanismos de defensa"). 2º-Situaciones terapéuticas que evocan CCRS : Junto a la aportación del análisis de las funciones del lenguaje (que a uno de los autores de este libro le suguiere un retorno hacia el conductismo radical parecido al retorno lacaniano al psicoanálisis de Freud; al menos en la reconsideración, aunque distinta claro está, del lenguaje en ambos enfoques).; está la percepción de otras causas "sutiles" que pueden evocar conductas clínicas relevantes. Entre estas situaciones estan : (1) La propia estructura temporal de la sesión (los problemas de horario, tardanzas, etc pueden evocar problemas relacionados con los compromisos, el abandono, etc) ; (2) Las vacaciones del terapeuta (puede generar tambien cuestiones de dependencia, ansiedad de separación, etc) ; (3) La terminación del tratamiento (puede evocar aspectos relacinados con la terminación de las relaciones afectivas) ; (4) Los honorarios en terapia privada (puede evocar aspectos de motivación, saldar deudas, compra de relaciones, etc..clinicamente relevantes); (5)Los fallos del terapeuta (puede evocar en el paciente acusaciones o evitaciones de expresión de malestar, etc); (6) Los silencios en la conversación (pueden evocar ansiedades, premuras, solicitudes ,etc); (7) La expresión de afecto (temor a expresar afecto por miedo al ridiculo, sensación de vulnerabiluad y exposición, etc); (8) Sentirse bien (algunos pacientes temen sentirse bien porque puede tener como consecuencia la terminación de la relación y la salida de la terapia) ; (9) Reforzamiento positivo vivido como rechazo (algunos pacientes pueden vivir con malestar o desconfianza las muestras de aceptación por parte del terapeuta, sobretodo si en sus historias estas conductas han sido seguidas por "finales infelices"); (10) Sentirse unido al terapeuta (incluye la tradicional transferencia positiva y sus problemas) ; (11) Las propias caractericticas del terapeuta (estilo, edad, clase social..etc puede generar determinadas respuestas relevantes en el paciente) ; (12) Eventos inusuales (p.e el que el paciente vea al terapeuta por la calle con su conyuge, el qu este tenga que salir a atender una urgencia, etc..podria evocar CCRS) ; (13) Sentimientos del terapeuta (las propias reacciones "contratransferenciales" del terapeuta pueden conectarse a CCRs del cliente. Ver en este punto lo aportado por la psicoterapia breve de Strupp y Binder en este mismo volumen) y (14) La propia demanda de ayuda (la propia petición de ayuda para tratamiento implica CCRs relevantes como han apuntado insistentemente tanto los teóricos sistemicos como psicodinámicos). C-Reglas para una actuación terapéutica relevante : Kohlenberg y Tsai (1991) definen 5 reglas que definen las condiciones de contingencias en que la conducta del terapeuta será reforzada por efectos clínicamente relevantes. 1º-Regla 1: Atienda a las CCrs : La situación clínica es una oportunidad para que se presenten los problemas del paciente, no solamente referidos a hablar de ellos sino de expresarlos en la misma sesión, formando parte de la relación terapéutica. El terapeuta está también atento a las posibles mejorias terapéuticas presentadas también in situ en la misma sesión. Es importante señalar que las interpretaciones que se refieren a las conductas problemáticas/de mejoria presentadas en la misma sesión son más efectivas que aquellas que se refieren a eventos de fuera de la sesión. 2º-Regla 2: Evoque la ocurrencia de CCRs : Además de atenden las CCRs dadas en la misma sesión, hay que crear las condiciones para que estas ocurran. Esto se logra a través de la misma implicación del terapeuta con el paciente, facilitando que vayan apareciendo problemas relacionales. El terapeuta puede además modificar algun aspecto de su conducta y comprobar el efecto en el paciente (p.e en el caso de un paciente dependiente le solicita que el mismo eliga la fecha de la próxima cita). 41

También las mismas técnicas conductuales y de otras orientaciones pueden revelar problemas adicionales : Por ejemplo la "asociación libre" puede generar problemas en pacientes que demandan indicaciones técnicas precisas; las tareas para casa pueden evocar un detallismo inusitado en pacientes obsesivos, o problemas de cumplimiento/reactancia..etc. 3º-Regla 3 : Refuerce las mejorias : Es mejor que el reforzamiento sea natural a la conducta del paciente y emplear al mínimo el refuerzo artificial. El reforzamiento debe de provenir de los aspectos relacionales mismos. Se pueden usar dos enfoques de reforzamiento natural. Un enfoque "directo" se refiere a lo que ha de hacer el momento en que ha de reforzar una conducta. Conlleva el reforzar (1)"clases de conducta " (conductas con funciones similares) más que respuestas o conductas moleculares, (2)usar el "moldeamiento por aproximaciones sucesivas " (acomodarse al repertorio/ nivel del paciente actual) ,(3) "amplificar los sentimientos del paciente" (estar atento a señales que indican afecto y pedir que se percaten y se hable de ellas), (4) Usar las "condiciones rogersianas" (empatia, autenticidad y aceptación ) que producen refuerzos naturales, (5) Usar solo en casos muy necesarios los "refuerzos artificiosos" pero de modo temporal y limitado (p.e en una depresión grave) , (6) "No usar el castigo, a no ser que se use la confrontación" pero de modo limitado (p.e la repetición de una pregunta ante un tema evitado de modo frecuente), (7) "Autoobservación de las propias reacciones al paciente" que puede incluir grabaciones. Un enfoque "indirecto" del reforzamiento se centra más bien en las condiciones del terapeuta que le llevan al reforzamiento natural. Conlleva el (1)" tener conciencia de que clases de conductas reforzar" como mejores interpretaciones de los propios problemas y sus alternativas, (2) "Ser reforzante en general" como estilo propio de las relaciones interpersonales y (3) "Reforzar las mejorias presentadas". 4º-Regla 4 : Observe su potencial reforzante como terapeuta : Utilizar sondeos de como el paciente percibe las intervenciones del terapeuta y observar las propias reacciones son puntos importantes para evaluar el tipo de refuerzo empleado en el caso específico y como funciona en ese momento el proceso terapéutico. 5º-Regla 5: Proporcione interpretaciones relacionadas con las conductas clínicas relevantes : Es importante ofrecer al paciente interpretaciones de su conducta que relacione su conducta en la sesión con otros contextos de su vida. Para ello el terapeuta está especialmente atento a los eventos que ocurren en la sesión, como se siente el paciente al venir y al final de la sesión, preguntas de como se siente viniendo hoy, preguntas de como se sintió despues de la última sesión, que le parece la terapia/terapeuta, etc. También el terapeuta anima al cliente a preguntarle cualquier cuestión que desee respecto a la terapia. Otro punto muy importante es las referencias del paciente a eventos de su vida que pueden representar alusiones indirectas o demandas al terapeuta en forma de "metáforas" . Por ejemplo el paciente que dice haber tenido una semana horrible puede estar demandando mayor simpatia al terapeuta, o aquel que se refiere a un médico determinado puede estar comunicando algo del mismo tema al terapeuta. Las metaforas remiren a su vez al tipo de conducta verbal llamado "mandos disfrazados " (demandas disfrazadas de descripciones o "tactos") . La PAF es una terapia conductista moderna, actualizada y aplicable a los trastornos de la personalidad y los problemas interpersonales . Guarda afinidad con otras orientaciones terapéuticas : con la terapia centrada en el cliente se interesa en las condiciones que facilitan la relación interpesonal ; con el psicoanálisis la importancia capital de la transferencia (aunque aquí entendida como conducta operante discriminada y con funciones de equivalencia) ; con la psicoterapia breve psicodinámica los efectos y manejo de la contratransferencia actual y con la 42

psicoterapia cognitiva interpersonal la importancia de la conducta en la sesión como manifestación del problema interpersonal. Está en la linea del conductismo radical de Skinner y en el analisis de las funciones de la conducta verbal en las relaciones interpersonales . Por otro lado supone una terapia conductista bastante distinta a las terapias de conducta al uso, que siendo consideradas utiles desde el enfoque PAF para determinados casos, se ha quedado muy limitadas para problemas complejos; precisamente por no ser "radicales", conductistamente hablando. Ello conlleva replantear "las terapias dualistas" de tipo cognitivo-conductual, poniendolas en la línea de los planteamentos skinnerianos del lenguaje, aceptando su utilidad y refinandolas desde este paradigma. Por último es relevante señalar que en España contamos con un autor prestigioso en estos nuevos enfoques conductistas. Se trata de Marino Perez Alvarez que en su libro : "La psicoterapia desde un punto de vista conductista" (Biblioteca Nueva, 1996) presenta los desarrollos mas recientes de la terapia de conducta, que suponen no solo nuevas terapias, sino tambien, y eso es lo más importante, una nueva forma de hacer terapia de conducta. 6.5. Psicoterapia cognitiva : Psicoterapia cognitiva interpersonal de Safran y Segal (1991). El enfoque cognitivo en psicologia y psicoterapia se ha convertido en uno de los enfoques actuales más aceptados y populares. Parece gozar de una buena salud tanto en el ambito académico como clínico. En este contexto pareciera que la terapia cognitiva continua demostrando su eficacia y se cuestionan poco sus fundamentos. Nada más lejos de la realidad. Algunos terapeutas cognitivos estan insatisfechos con el estado actual de conocimientos y resultados y cuestionan los supuestos teóricos ampliamente aceptados. Podriamos esbozar algunas de las nuevas áreas emergentes en la terapia cognitiva que parecen comenzar a conectar también con inquietudes similares en el área de la psicologia cognitiva : (1) Un mayor interés por experimentar con nuevas ideas y técnicas de otras tradiciones psicoterapéuticas (en especial con los abordajes humanistas experienciales y las terapias interpersonales); (2) Un creciente interés por los procesos inconscientes (aunque reformulados desde la psicologia cognitiva); (3) Una critica a los planteamientos filosóficos objetivistas (que se manifiesta en la corriente constructivista de la terapia cognitiva) y (4) La importancia central de la relación terapeútica como via de cambio terapéutico. Es precisamente desde el último punto reseñado de donde parte el enfoque de terapia cognitiva de Safran y Segal (1991). Tradicionalmente la terapia cognitiva (Beck, Ellis..) habia seperado la relación terepéutica de los ingredientes activos de la terapia , y no la consideraban un requisito previo para el proceso de cambio. El supuesto central de la terapia cognitiva interpersonal (TCI) es que el individuo siempre debe ser considerado como parte del sistema interpersonal en el que está participando. De la misma manera que ocurria en la psicoterapia conductual, reseñada en el punto anterior, el terapeuta cognitivo se venia presentando como un simple técnico que aplicaba unos protocolos de eficacia demostrada en diversos trastornos . Para Safran y Segal este enfoque representa solo los aspectos más superficiales del cambio psicoterapeutico, y como ocurria con la consideración de Kohlenberg y Tsai (1987) , parecia incapaz de adaptarse a los problemas más complejos de la clínica (trastornos de personalidad, relaciones interpersonales problemáticas crónicas..) . Lo esencial aquí es hacer incapié en el proceso subyacente a través del cual se produce el cambio. La TCI se centra en tres mecanismos específicos de cambio : 43

1º-El descentramiento : Experimentar el propio papel en la construcción de la realidad. 2º-El desmentido experiencial : Rebatir creencias disfuncionales acerca de si mismo y de otros, mediante nuevas experiencias. 3º-El acceso a la información sobre disposiciones a la acción : Descubrir aspectos inconscientes de la propia expriencia interna. Los tres mecanismos pueden ser activados mediante (A)La exploración de acontecimientos de la vida del paciente, sobretodo cuando se activa en la sesión sus componentes emocionales, o bien (B) La exploración de eventos de la misma relación terapéutica misma. Es notable que la propuesta de estos autores de como se conforman las disfunciones psicológicas guarde nexos destacables con los planteamientos de Strupp y Binder (1989) en su enfoque psicodinámico de la psicoterapia, y los planteamientos conductistas de Kohlenberg y Tsai (1987) . De modo suscinto, la disfunción se genera en un contexto interpersonal temprano de vinculación afectiva con las figuras de apego de modo que el sujeto genera un "Esquema interpersonal" que vendria a ser una estructura de representación mental que contiene información sobre lo que el estilo subjetivo de que espera de los demás, como se valora a si-mismo y a otros en las interacciones. Tambien estos esquemas contienen el estilo o capacidad de autoconocimiento que el sujeto posee de si-mismo, de modo que determinadas informaciones-experiencias-significados, se pueden sesgar y apartar de su conciencia, aunque se manifieste de manera emocional, no verbal o somáticamente, de manera inconsciente( las llamadas tendencias a la acción inconscientes). El esquema interpersonal se conecta a determinados patrones de conducta interpersonal (verbal y no verbal) que tienden a ser complementado por las conductas, tambien interpersonales de los otros, formando una especie de ciclo circular de automantenimiento : Esquema interpersonal <---------->conducta interpersonal de otros . El terapeuta TCI trata de evaluar o analizar los procesos cognitivos centrales asociados al Esquema interpersonal .Para ello contacta con muestras del ciclo cognitivo-interpersonal. La interracción terapeútica le va a proporcionar los indicadores de esas muestras (que por lo general seran mas fiables cuanto mayor sea el trastorno de personalidad del paciente y su repercusión relacional). El terapeuta utiliza la interacción terapéutica para evaluar el Esquema interpersonal asumiendo la posición de "observador participante "(Sullivan, 1953) . Esto consiste en desarrollar la disciplina de atender a sus propios sentimientos y tendencias a la acción mientras participa en la interacción con el paciente; y en sustraerse a esa interacción para no confirmar el esquema interpersonal disfuncional. Desengancharse del influjo interpersonal del paciente consiste primero en advertir ese influjo y después en interrumpir las respuestas complementárias "metacomunicando" sus efectos. El problema se lleva entonces a como detectar l conducta del paciente que produce ese influjo. Aquí entran una serie de indicadores denominados "marcadores interpersonales " , que se refieren a acciones del paciente que se vinculan a determinados sentimientos-disposiciones a la acción del terapeuta. En todo este proceso lo más destacable es como el terapeuta mismo se convierte en fuente de evaluación. Otros aspectos que utiliza el terapeuta para evaluar el esquema interpersonal del paciente consiste en explorar las rupturas de la alianza de trabajo terapéutico. En cuanto a los "marcadores interpersonales" del paciente que pueden indicar una ruptura en la alianza terapéutica o problemas en esta se encuentran las siguientes conductas y comunicaciones del paciente : 44

(1) El paciente refiere de manera directa sentimientos y opiniones escpeticas hacia las posibilidades de ayuda del terapeuta/terapia. (2) El paciente refiere de manera indirecta, con sarcasmos, escepticismo hacia las posibilidades de ayuda del terapeuta/terapia. (3)El paciente refiere relaciones terapéuticas anteriores problemáticas o insatisfactorias. (4) El paciente y el terapeuta presentan discrepancias sobre los objetivos de la terapia. (5)El paciente acata o consiente con demasiada facilidad y prontitud el planteamiento del terapeuta (6)El paciente no responde a una intervención o tarea terapeutica (7) El paciente activa dispositivos de seguridad (evitaciones cognitivas-emocionalesconductuales, o "defensas" o "resistencias"). La TCI trabaja con tres focos terapéuticos : El foco de problemas fuera de la sesión, el foco de problemas presentados en la misma sesión , segun estas dificultades se vayan exponiendo y presentando en la terapia, y el acceso a la información sobre la disposición a la acción. A) El foco fuera de la sesión : Las intervenciones terapeuticas, son basicamente verbales, ya que en este enfoque no se utilizan los autorregistros y tareas para casa de la terapia cognitiva clásica. Cuando el paciente presenta un problema focalizado fuera de la sesión el terapeuta utiliza de manera distintiva dos tipos de intervenciones cognitivas. Por un lado si el paciente está relatando una experiencia extrasesión y presenta un "marcador de inmersión plena" (plantea pensamientos automáticos, cuando el terapeuta los sondea verbalmente, sin ninguna crítica a los mismos) el terapeuta utiliza una intervención de tipo "cuestionadora" (planteandole preguntas sobre su evidencia, otras posibles explicaciones, etc..al estilo de la terapia cognitiva tradicional). Por otro lado si el paciente relata una experiencia extrasesión y presenta un "marcador de conciencia dividida" (plantea pensamientos automáticos, cuando el terapeuta le sondea verbalmente, pero autocriticandolos al mismo tiempo como absurdos), el terapeuta le pide detener esa actividad autocrítica y continuar con la cadena de significados hasta llegar a supuestos o creencias más centrales (método de la flecha descendente), de modo que el significado salga a la luz sin ser protegido por la autocrítica. En esa fase no se emplea ningun cuestionamiento cognitivo (seria ineficaz, ya se lo hace el propio sujeto) . Más adelante cuando emergen los significados más profundos, pueden ser cuestionados (quizás tras varias sesiones). Con respecto a los hechos del foco extrasesión el terapeuta utiliza la concresión y especificidad, pidiendo al paciente que proporcione ejemplos específicos y concretos de sus experiencias. Se le puede animar a revivir las situaciones atravesandolas lentamente, parando en varios puntos pertinentes de las mismas donde se les sondea sobre sus sentimientos, pensamientos y acciones tal como las experimenta. En ese contexto suele ser util preguntar alternativamente por los sentimientos y pensamientos generados. Si el paciente tiene dificultades para reconstruir la situación problemática es importante que el terepeuta intente descubrir la causa de esto. Es frecuente que la presencia de verguenza, culpa o ansiedad ante como se vive esa situación de lugar auna sensación de amenaza para la propia autoestima (cree que es vergonzoso o ridículo interpretar las cosas como lo hace). Si se dá este caso el terapeuta se centra en sondear estas experiencias de bloqueo. Los terapeutas de la TCI insisten en que en las primeras fases de la terapia se evite el cuestionamiento de los pensamientos automáticos, yá que podria decrementar la alianza terapéutica a traves de la sensación de culpa . En cambio es mucho mas productivo en estas fases iniciales 45

fomentar la toma de conciencia de los pensamientos automáticos y los sentimientos asociados. Es uti aquí encarar varias dificultades. Una de ellas se puede referir a que el paciente refiera que "ya sabe que piensa mal"; planteandole entonces que es diferente saber que uno es autocrítico a reexperimentar los pensamientos automáticos cuando estan teniendo lugar (marcador de conciencia dividida). Se puede plantear al paciente que todos tenemos una parte racional y otra emocional, y que la primera puede impedir captar la segunda, por lo que es deseable dejarla a un lado a la hora de explorar (p.e el terapeuta dice al paciente : "Eso me suena a su parte racional, ¿que hay de la otra parte?). Si el paciente no logra acceder a pensamientos automáticos a problemas externos se les pide del aquí y ahora de la sesión.(p.e "¿Qué siente respecto a lo que está sucediendo en este mismo momento?, ¿que esta pensando al sentir así?"). Puede tambien que el paciente sea reacio a revelar los pensamientos automáticos al terapeuta. En este caso se le hace saber que lo importante es que tenga conciencia de ellos mientras experimenta determinados sentimientos, permitiendole que se los reserve. Tambien mientras se le dá la opción a la reserva se explora su temor a esto (p.e "¿Se imagina que podria ocurrir si me contara lo que está pasando por su mente?"). Si a pesar de todo esto, el paciente mantiene su actitud de reserva, el terapeuta le comunica que respeta su decisión personal, distinguiendo el concienciarse de esto del hecho de comunicarlo. Los sondeos de exploración cognitiva se realizan cuando hay "inmediatez emocional", cuando el paciente presenta signos emocionales en sus relatos. Pero dado que a veces los esquemas emocionales se codifican, al menos parcialmente en indicadores no verbales-motrices, el terapeuta hara bien en estar atento al lenguaje postural-corporal y a signos sensomotrices (p.e sonrojo), y sondear a partir de ellos los sentimientos-pensamientos automáticos asociados (p.e el paciente cambia bruscamente de postura y cruza los brazos delante se su pecho al hablar de un problema con su pareja, aunque no aparecen signos más visibles de emoción). B) El foco en la sesión : El rol del terapeuta en este punto es detectar cuales de sus respuestas están siendo complementárias al esquema interpersonal del paciente. El proceso de detección y percatación de los propios sentimientos y tendencias a la acción resulta esencial en este aspecto; asi como su relación con los marcadores interpersonales del paciente. Sin embargo, este trabajo no está exento de importantes obstáculos. El propio terapeuta puede tener creencias rigidas sobre que sentimientos son aceptables experimentar en la relación terapéutica (p.e un terapeuta que crea que experimentar atracción hacia sus pacientes es inadecuado, cuando experimente sentimientos de atracción en la relación, tendrá problemas con los mismos si aparecen en la interacción). A menudo el terapeuta establece de manera apresurada hipótesis sin haber contactado adecuadamente con los propios sentimientos en la relación. Puede ser de utilidad que el terapeuta se entrene en esta habilidad escuchando grabaciones de la sesión, o supervisandose con otro terapeuta supervisor en TCI. Cuando el terapeuta está atascado en una relación problemática, su supervisor puede sugerirle que dedique una o dos sesiones con el paciente a observar exclusivamente sus propios sentimientos en la sesión, asi como los pensamientos automáticos asociados a los mismos. Una vez logrado esto tratará de buscar que marcadores interpersonales del paciente se relacionan con ellos (proceso de "observación participante"). Cuando el terapeuta ha comenzado a desengancharse puede comenzar a "metacomunicarse " con el paciente : Hablar con el paciente sobre lo que sucede en la relación de modo que pueda ayudarle a advertir el papel de sus esquemas interpersonales disfuncionales y como se pueden desmentir por la nueva experiencia emergente. 46

La TCI propone 4 tipos de cominucación : 1º-El terapeuta comunica sus propios sentimientos para ayudar al paciente atomar conciencia de sus efectos sobre otras personas : La forma que suele adoptar tales comunicaciones suele ser : "En este momento siento tal cosa" . Por ejemplo cuando el paciente comienza a llorar, el terapeuta le dice : "En este momento me siento deseos de protegerle". 2º-El terapeuta comunica sus propios sentimientos y sondea los del paciente al respecto : El mensaje adopta una forma general del estilo : "En este momento siento tal cosa, ¿se corresponde esto con algo que usted está sientiendo?". 3º-El terapeuta comunica sus propios sentimientos y los conecta con los marcadores de conducta del paciente : Estos mensajes adoptan una forma del estilo : "En este momento siento que estoy siendo tratado de tal manera, y tengo la impresión que esto tiene que ver con su conducta tal". Es importante que estos mensajes se transmitan como posibilidades e impresiones, no como afirmaciones categóricas. 4º-El terapeuta usa el marcador interpersonal del paciente para iniciar un sondeo cognitivo-afectivo del estado de aquel : El mensaje adopta la forma de : "Tengo la impresión de tal, cuando observo en usted tal, ¿Qué siente usted por dentro al respecto de esto?". La metacomunicación se realiza en momentos de "inmediatez emocional", cuando el terapeuta/ paciente estan experimentando en el aqui-ahora de la sesión determinados sentimientos y/o sus marcadores interpersonales (así como en moentos de ruptura de la alianza terapéutica). Sin embargo la metacomunicación también está sujeta a maniobras defensivas o dispositivos de seguridad del paciente. Este puede hablar en exceso del pasado o hacer lo que los psicoanalistas llaman "alusiones a la transferencia" (p.e un paciente que se siente atraido por su terapeuta puede hablar del gran afecto que siente por otro médico o psicólogo). Las conexiones con el pasado de los esquemas interpersonales, pueden ser productivas, sin embargo en algunos casos. Cuando el paciente las relate y muestre signos de inmediatez emocional, pueden ser sondeadas. Mucho más productivo es si además se si conectan y metacomunican con el aquí-ahora de la relación. C) La exploración de las disposiciones inconscientes a la acción : Conforme el paciente se siente aceptado por el terapeuta puede comenzar a expresar sentimientos y disposiciones a la acción de su experiencia interior, de las que antes se habia mantenido alejado conscientemente. Un terapeuta empático conectara con tales expresiones, evitando apresuradamente disipar los sentimientos generados al respecto. Esto en si mismo va á reformular uno de los aspectos del esquema interpersonal disfuncional. El terapeuta sondea los sentimientos relacionados con estas experiencias y como determinadas actitudes bloquean su expresión. Por ejemplo un paciente que está relatando una relación de ruptura afectiva de manera penosa, y un terapeuta que le metacomunica con empatia esa pena, puede parar su relato y bloquear el desarrollo del mismo, a veces diciendose que no le gusta sentir eso y que debe contenerlos o apartarlos de si mismo. En ese momento el terapeuta "sondea el como se bloquea". Por ejemplo le dice al paciente : "Ya veo que desea no sentir eso. Me gustaria saber ¿como lo hace?, ¿Como deja de sentir eso?". El terapeuta sondea los pensamientos automáticos del paciente asociados a la estrategia de autobloqueo de sentimientos. Mas adelante estos pueden ser cuestinados. Como algunas de las disposiciones a la acción están codificadas de manera no verbal en forma de acciones motoras, gestos, etc...el terapeuta TCI puede explorar estos eventos usando las técnicas experienciales (vease terapia vivencial y procesual de Greenberg y cols) .Estas proporcionan reactivación de los componentes no verbales 47

del esquema interpersonal, que una vez que son simbolizados pueden ser abordados cognitivamente. La TCI como ha quedado expuesto guarda muchas afinidades con la psicoterapia breve de tiempo limitado de Strupp y Binder, la psicoterapia analítica funcional de Kohlenberg y Tsai , y la terapia vivencial y procesual de Greenberg y cols. Los nuevos enfoques psicorterapéuticos giran en torno al análisis de la relación terapéutica, las funciones del lenguaje/significado y la experiencia emocional. 7.PSICOTERAPIA Y PSICOFARMACOS 7.1.Psicoterapia psicodinámica y psicofármacos 7.2.Psicoterapia humanista y psicofármacos 7.3.Psicoterapia conductual y psicofármacos 7.4..Psicoterapia sistemica y psicofármacos 7.5.Psicoterapia cognitiva y psicofármacos 7.1.Psicoterapia psicodinámica y psicofármacos La relación entre psicoterapia psicodinámica y farmacos es problemática. Y esto es aún mas evidente en el psicoanálisis, pues donde está el sintoma debe estar la "palabra". El sintoma para el psicoanálisis supone el resultado de una "formación de compromiso" entre fuerzas conflictivas inconscientes. El psicoanálisis como terapia no se centra en el sintoma, sino en el conflicto. Se trata del discurso del propio sujeto. De otro lado, la intervención psicofarmacológica se centra precisamente en el sintoma y su resolución. Además el sintoma desde esta optica no remite a una cuestión subjetiva psiquica, sino a una disfunción bioquímica o neurobiológica. Se trata del discurso de la ciencia. La relación médico(o sanitario)-enfermo puede remitir a dos subtipos de relación muy diferentes (P.B. Schneider, 1979) : la relación de servicio de reparación y la relación interpersonal, de la cuál participa la relación psicoanalítica y otras psicoterapias (dinámicas y no dinámicas). En la relación de servicio de reparación el paciente/cliente da explicaciones sobre los defectos de un objeto (su coche, su propio cuerpo, "su depresión"..) que él desea sea reparado. En los servicios mecánicos como un taller de coches o un servicio de electrodomésticos, el objeto es depositado y el cliente pierde todo contacto con el mismo durante un tiempo. El técnico comenzará la reparación del objeto sin ningun contacto afectivo, ya que se trata de una cosa; y después lo devolverá a su dueño, con un pequeño ritual afectivo y cobrará su trabajo. Desde la medicina, cuando se considera solo el organo enfermo, o el sindrome clínico a tratar (llamese depresión, esquizofrenia,etc..) el enfermo confia parte de su cuerpo o sus "trastornos" al médico/sanitario, de modo que este especialista establece una entrevista directiva o ritualizada a fín de obtener un diagnóstico del "mal funcionamiento" y el tratamiento consiguiente derivado. Lo subjetivo queda relegado, a veces totalmente olvidado. A lo sumo, el médico-reparador tendrá en cuenta algunas nociones de lo que consiste una buena relación terapeútica , pero sin contar con que sea el propio sujeto quién despliege su discurso a través de la palabra. Otros autores de orientación psicoanalítica tienen una opinión menos radical que la expresada anteriormente. Moizeszowiczi (1988) continua planteanto la misma relación problemática, pero plantea alternativas para su manejo. Parte de considerar que la misma intervención psicofarmacológica puede quedar sin el efecto debido si el paciente no tiene un lugar donde su "palabra" pueda ser tratada. El médico administrador de psicofármacos tiene la ventaja de evaluar los sintomas antes y 48

después de prescribir los psicofármacos de manera "objetiva y fiable" ; la desventaja es que si se remite a ello aumenta la distancia transferencial. Para el psicoterapeuta también hay problemas, en el momento que conoce la existencia de otra alternativa de tratamiento que no pasa por la palabra. Este puede apelar a la medicación cuando la psicoterapia parece no funcionar, pero con ello se aleja del vinculo terapéutico e introduce nuevos problemas. Puede depositar su propia angustia en el fármaco (más aún si se trata de un psiquiatra que hace el doble tratamiento) y hacerse expectativas desmesuradas de exito, por lo que fabrica su propio fracaso. De otro lado la familia presiona al médico no psicoterapeuta para que "cure" el trastorno. Las culpas e iras pueden caer sobre este si no se dán los resultados esperados. También la familia y/o el terapeuta pueden ocultar sus problemas relacionales a través de la exclusiva remitencia al fármaco. A pesar de todo lo anterior, continua afirmando Moizesocwiczi, la escucha psicoanalítica y los psicofármacos no son incompatibles se se hace lo siguiente : 1º-Se le plantea al paciente/familia la psicoterapia como un diálogo verbal para disipar conflictos y la medicación como una intervención dirigida a la resolución de sintomas. 2º-Se cuenta al menos con dos terapeutas. Uno se dedica a la labor psicoterapéutica y el otro a la medicación. Quién administra la medicación está fuera del ambito verbal del conflicto, y se mantiene en otro lugar de escucha de sintomas tan solo. 3º-Se establece por lo tanto un plan coherente entre el médico con funciones psicofarmacológica y el que hace de psicoterapeuta, cada uno con sus roles definidos. 4º-Se establece los momentos adecuados donde el tratamiento psicofarmacológico debe tener lugar : A) En las fases agudas : El nivel de ansiedad o excitación puede ser excesivo y bloquear la toma de conciencia del conflicto, o el nivel de inhibición puede ser tan intenso que tenga el mismo efecto de bloqueo. Los ansiolíticos, los antidepresivos o los neurolepticos son necesarios. B) En los procesos crónicos : La desorganización psiquica puede hacerse intolerable, ya sea por reactivaciones agudas o por déficits importantes. En esos casos los psicofármacos (y otras intervenciones psicosociales) son necesarias. Un tercer grupo de autores psicodinámicos, sobretodo aquellos que practican formas de psicoterapia breve orientada psicoanalíticamente, tienen otras actitudes ante este tema. Fiorini (1980) describe como en los últimos años el trabajo asistencial en servicios públicos ha abierto un panorama más complejo en el campo de la psicoterapia. Ahora el paciente se suele relacionar con un conjunto de profesionales y un conjunto de técnicas terapéuticas que se suministran de modo simultáneo o sucesivo. Es frecuente que un mismo paciente reciba psicoterapia (p.e de un psicólogo), tratamiento psicofarmacológico (de un psiquiatra), intervenciones sociales (de un asistente social) y además esté vinculado a un seguimiento de su médico de cabecera/equipo de enfermeria. Estas intervenciones conllevan sus riesgos de producir una acción dispersa o contradictoria. La alternativa que propone Fiorini es construir "estratégias terapéuticas". Se necesita además un espacio común para confrontar los datos de cada profesional, extraer unas conclusiones generales y un "programa de operaciones simultáneas". El modelo aportado es el indicado en el "Equipo/servicio de Salud Mental" y entre este y otros servicios (p.e los de atención primária o los hospitalarios). Braier (1980) en una línea similar a la anterior propone que la combinación entre psicofármacos y psicoterapia puede ser muy util, siempre que se tenga en cuenta ciertas condiciones : Debe de administrarse por el mismo terapeuta en lo posible (si este es un médico), ya que este es quién mejor conoce el caso. Debe de evitar emplear la medicación de un modo rutinario e indiscriminado, 49

que pudiera anular las posibilidades de insight (toma de conciencia del conflicto inconsciente). La medicación se administra tan solo en las fases en que avorece el empleo de la psicoterapia (desbloqueando al paciente de sus estados de interferencia). Es necesario también estar atento a las expectativas del paciente sobre la medicación y detectar posibles actitudes de este donde el "medicamente es idealizado" de modo que puede generar "actitudes maniacas". El terapeuta informa de las acciones de ambas intervenciones, p.e presentando la metafora del dolor de muelas (que puede ser aliviado con medicación) y la infección de la caries (conflicto subyacente) donde se dirige la psicoterapia. Otro autor de psicoterapia breve, Bellak (1986) habla de como los psicofármacos son de ayuda para el psicoterapeuta : En la terapia, son a menudo parte de las condiciones que hace posible el trabajo con el paciente.Proporcionan control sobre estados excesivos de ansiedad, procesos disfuncionales del pensamiento o depresión; y en suma facilitan las condiciones para el trabajo psicoterapéutico. Hay que manejar adecuadamente la medicación de modo que el paciente no pierda la motivación para la psicoterapia. También aquí hay que estar pendiente de las funciones y significados del fármacos para el paciente y el trabajo con las expectativas irrealistas. 7.2.Psicoterapia humanista y psicofármacos Nosotros no hemos encontrado ni una sola refererencia bibliográfica entre psicoterapia humanista y psicofármacos. Quizas esto se deba a la tradicional aversión de las corrientes humanistas por las tecnologias. Como apunta Marroquin (1982) al describir el enfoque de psicoterapia humanista de Carkhuff, ha habido una confrontación clásica , dualista y hasta maniquea entre la tecnologia (más interesada por los resultados que por el proceso) y el humanismo (más interesado en el proceso que en el resultado) . Esa dicotomia, aplicable a nuestro entender a la relación entre psicoterapia humanista y psicofármacos, se ha debido a la ausencia ética de la tecnologia y al rechazo tradicional del humanismo de la tecnologia, considerada mecaniscista. Es Carkuff, uno de los autores humanistas que hablan de "la creación de una tecnologia humanista", centrada en el desarrollo de los recursos humanos. No basta con proclamar la finalidad de ayuda autenticamente humana. Es necesario confrontar la efectividad de los distintos sistemas de ayuda. Esto es aún mas necesario donde las respuestas básicas del sujeto estan bloqueadas; y por lo tanto limitada su rango de libertad. La tecnologia (y en este caso la intervención farmacológica) adquiere un caracter humanista si favorece el crecimiento humano. El crecimiento humano abarca no solo el potencial del sujeto, sino también sus capacidades físicas, emocionales e intelectuales. Cuando la capacidad del sujeto esté bloqueada por limitaciones de procesos psiquicos-físicos, y por lo tanto su rango de libertad ; la intervención técnica (entiendase en el caso de los psicofármacos) es eticamente defendible. No se trata sino de una nueva versión del principio hipocrático. Una postura más radical del movimiento humanista, que conecta con la antipsiquiatria de los años 60, supone que los trastornos mentales son simples desviaciones de las expectativas culturales dominantes , que pasan por la "reconversión interesada de enfermedades" . Los psicofármacos vendrian a ser camisas de fuerzas que intentan atar la desviación, al servicio de las instancias de control. Esta postura radical ha sido fuertemente contestada por los estudios transculturales que identifican procesos psiquicos alterados similares a diferentes culturas y momentos históricos. No se trata desde esta última posición de negar las diferencias culturales , que las hay, sino de identificar también las semejanzas en lo humano. El debate sobre la "naturaleza humana" subyace a la anterior polémica. 50

7.3.Psicoterapia conductual y psicofármacos La relación entre psicoterapia conductual y psicofármacos viene matizada por la relación entre psicologia conductual y medicina. Bayés (1979) describe que esta relación tiene aspectos de interacción, cooperación y conflicto. Nos referimos a esta relación en seis áreas. Una primera área se relacion con la configuración de nuevos campos de estudio afines a las ciencias biológicas y a la psicologia conductual. La llamada "medicina conductual" es un exponente de este nuevo panorama. Esta área no solo abarca la aplicación de técnicas conductuales al campo de la salud, sino también la investigación de problemas orgánicos desde la optica del análisis conductual. En concreto, se interesa por los factores ambientales y patrones de conducta (los llamados "estilos de vida") que se asocian a determinadas patologias fisicas, asi como el trabajo con dichos factores a modo de prevención o de tratamiento. Una segunda área importante es la de la "farmacologia conductual" (Bayes, 1977) que trata de evaluar el efecto de los fármacos sobre la conducta. Una gran parte de la investigación psicofarmacológica, con modelos animales, deriva de los paradigmas de aprendizaje operante skinneriano (p.e efectos de los fármacos sobre la ansiedad condicionadada; indefensión aprendida como modelo de la depresión ; efecto de los fármacos sobre la tasa de aprendizaje, uso de la "caja de Skinner"..etc...). A esta investigación se une el estudio de las disfunciones bioquímicas asociadas a tales modificaciones de conducta por efecto de los psicofármacos. Una tercera área afecta a la relación entre los efectos de los psicofármacos y el tipo de personalidad de quienes lo utilizan. Eysenck (1967) ha dedicado parte de su trabajo al estudio del efecto diferencial de los fármacos en personas que diferian en caractericticas de la personalidad como la "extroversión", "la introversión" y el "neuroticismo" . Este área es importante, y suele ser desconsiderada en las pautas de indicación psicofarmacológica. Los resultados indican que los mismos psicofármacos tienen efectos diferentes segun las diferencias de personalidad de quienes lo consumen. Recordemos de pasada, como anecdota significativa, las dificultades asociadas al tratamiento ansiolítico o antidepresivo de los sujetos "histéricos". Una cuarta área importante, que constituye un refinamiento de la medicina conductual, se dedica a "la psicobiologia del estrés" (Valdés y Flores, 1985). Se parte del modelo de que la salud y la enfermedad, y los procesos biológicos con ellos relacionados, se relacionan con funciones psiquicas (área de la "psicosomática"). Se proponen por lo tanto intervenciones psicológicas que pueden modificar la contribución de los "factores psiquicos"a tales aspectos. Las técnicas de tipo conductual ( y cognitivas) integradas en programas de salud y tratamiento son propuestas como componentes esenciales del manejo de la salud. Muchas patologias derivadas de malos hábitos de salud (p.e tabaquismo, problemas de dietas, algunas patologias cardiovasculares..etc) derivan en gran parte de habitos inadecuados de vida. La "psicologia de la salud" se dedica a trabajar este campo, y forma parte del trabajo interdisciplinario en unidades médicas (p.e unidades de cancer, unidades de dolor, rehabilitación física, etc..). En este campo se emplea la combinación de los psicofármacos y la psicoterapia. Una quinta área (común y con frecuencia unida al enfoque cognitivo) se dedica al estudio de la "adhesión al tratamiento". Es conocido que un alto porcentaje de enfermos no siguen las prescripciones farmacológicas indicadas (incluidas las psicofarmacológicas) . Carnwath y Miller (1989) recogen tres grupo de razones/motivaciones que inducen a los pacientes a no tomar los medicamentos como se le indican : 51

A) Razones "volitivas" : Provienen de la actitud del paciente, de su percepción de la enfermedad y la conformidad con las razones del médico. Se enmarca a su véz en la relación médico-enfermo. Su manejo implica conocer las motivaciones del paciente, de modo que puedan ser modificadas a través de la relación con el profesional. Estos autores mantiene sin embargo que la mayoria de los problemas de seguimiento no se debe a este área (al menos en relaciones terapéuticas de menor implicación). B) Razones "accidentales" : Se debe a fallos de la comunicación de las prescripciones, fallos de memoria sobre las mismas y complejidad del regimen de tratamiento... C) Razones "circunstanciales" (efectos secundários o regimen inadecuado). Su manejo pasa por tratar los factores apuntados : Simplificar al máximo los tratamientos (p.e preparados con varios componentes frente a mayor número individualizado), estudiar los horários adecuados de toma del fármaco en función del estilo de vida del paciente, ayudas de memoria (p.e mediante estímulos recordatorios, principio de premack de asociar la ingesta a un hábito frecuente. etc), manejo de envasados con calendários, contar con familiares que actuen como reforzadores del cumplimiento, manejo e información de efectos secundários y programas de educación para la salud. La sexta área implica el cuestionamiento del modelo médico de salud. La medicina tradicional ha entendido el funcionamiento del organismo sobre el punto de vista de la "enfermedad". La salud se entiende como no-enfermedad. La alternativa de la medicina comunitaria (de la que participa la psicoterapia conductual) implica la intervención de múltiples factores tanto en los procesos de salud como de enfermedad (psico-bio-sociales). Ello implica un horizonte mucho más amplio del puramente asistencial, y apunta hacia la conducta en relación a su ambiente como factor relevante en la salud/enfermedad. El abordaje de los problemas "psiquicos" ,desde esta óptica, que se remite tan solo al fármaco queda en evidencia. Obviaria las condiciones de vida del sujeto, y su forma de vivir en ese contexto; aspectos que escapan a los "neurotransmisores" y la "bioquímica". Por otro lado remite a políticas de salud y aspectos sociales (Costa y López, 1986). El efecto comparativo de la psicoterapia conductual frente a los psicofármacos se recige de manera conjunta en el apartado de psicoterapia cognitiva y psicofármacos; al utilizarse ambas intervenciones de manera frecuentemente asociadas. 7.4.Psicoterapia sistemica y psicofármacos La psicoterapia sistémica en general ha considerado que los modelos de causalidad lineal son inadecuados para explicar los problemas que presenta un sujeto determinado. Si consideramos que la actuación psicofarmacológica se basa en un modelo médico de disfunción biológica, estariamos en un caso de causalidad lineal. Los problemas de un sujeto determinado son más bien los problemas relacionales del sistema donde este se inserta (p.e la familia) ; donde este aparece como "paciente identificado" con unas funciones para ese sistema (p.e mantener el equilibrio de una familia) . Los psicofármacos desde esta óptica legitimarian la función del rol de paciente identificado, que aparece como portador de los sintomas. Hasta aquí lo que ha sido la teoria sistémica tradicional preponderante. En los últimos años el anterior modelo ha ido evolucionando, y se reconsideran las intervenciones individuales como adecuadas a determinados casos disfuncionales. Lo importante, es ahora, que el sistema puede evolucionar y cambiar sin necesidad de tratar a todos sus componentes. Es más, incluso en ciertos casos la intervención adecuada puede ser la individual. Esto explica la proliferación de terapias sistémicas individuales o adaptables a casos familiares e individuales (p.e Fisch y cols.1984). Se mantiene el enfoque de evaluación sistémica, pero esa evaluación puede determinar 52

que el tratamiento adecuado puede ser el individual, el mixto (familiar e individual) o el multimodal (familiar e individuales de varios tipos). Uno de los casos más paradigmático del cambio de actitud lo constituye el tratamiento de la anorexia nerviosa. En este área actualmente se propone el tratamiento multidisciplinar, donde intervienen tanto la terápia familiar como la psicofarmacológica. Hercovici y Bay (1990) distinguen tres tipos de anorexias que requieren distintas intervenciones o tratamientos : A) Anorexias nerviosas por imitación : Son pacientes preocupadas por cuanto pesan, y se comparan con otras jovenes. Suelen presentar menor resistencia al tratamiento y se recuperan con mayor facilidad. Se suele indicar a sus padres que colaboren con el terapeuta en el tratamiento (coterapeutas) y con la chica se trabaja el diferenciarse del modelado excesivo del peso/imagen. B) Anorexia nerviosa en el contexto de una estructura familiar defectuosa : Son familias con problemas entre sus sistemas, hay coaliciones padres-hijos y alianzas donde el paciente identificado está en un contexto de triangulación . También en este caso se hace coterapeutas a ambos padres (para destriangulizar) y se trabaja con los subsistemas implicados (p. hijos) . La última etapa consiste en un trabajo con el paciente identificado o subsistema implicado para foverecer su autonomia (p.e respecto a los conflictos de los padres) , lo que suele a veces llevarse en forma de terapia individual. C) Anorexias nerviosas con restricciones personales autonomizadas : Por lo general se trata del grupo de pacientes de mayor edad, que no continuan en el contexto de su familia de origen, pero que suelen llevar aprendidos con ella los efectos de aquella convivencia. Es el grupo que suele requerir un abordaje más individualizado y más prolongado. En todo los grupos se cuenta con la colaboración con el médico nutricionista. Estos autores, aunque consideran poco util el tratamiento psicofarmacológico de la anorexia, no lo descartan si esta aparece asociada a determinados cuadros (p.e depresión mayor). Plantean incluso un "sistema de diagnosticos paralelos" (médico nutricional, psiquiátrico, sistemico, etc..) que abordado estratégicamente no tiene por qué ser incompatibles entre si, sino más bien complementários. Esto plantea nuevos desafios al abordaje sistémico, como el trabajar sistemicamente con agentes con visiones ajenas al propio paradigma sistémico. De todos modos, hay que recordar que el paradigma sistémico no es directamente identificable con la terapia familiar sistémica. Los sistemas multicomponentes forman partes interactivas de macrosistemas mayores, por ejemplo entre sistemas biológicos, conductuales y organizacionales. La conceptualización del sistema familiar (con el que suele más trabajar) como una dinámica de juego, donde cada actor proporciona su estratégia individual, apunta también hacia el individuo. Se puede llegar así a las terapias sistémicas individuales, que también han sido aplicadas a la anorexia nerviosa. Por la propia evaluación sistémica se llega a veces al caso, mas frecuente en las anorexias crónicas, que la intervención familiar no sea ni util ni aconsejable. Insistimos : La terapia sistémica no es igual a terapia familiar (Rodriguez Vega, 1994). El trabajo multidisciplinário en instituciones públicas (p.e hospitales, equipos de salud mental) ha generado que muchos terapeutas sistémicos compartan enfoques e intervenciones con otros profesionales dedicados a las terapias individuales (tanto psicofarmacológica como psicoterapéuticas) . Los terapeutas que trabajan en ambitos privados parecen más apartados de esta influencia, por otro lado creciente (Rolland y Walsh, 1996). Queda evidenciado que el propio proceder teórico practico del terapeuta sistémico cambia al contactar con otros sistemas teórico-practicos diferentes. Los nuevos planteamientos sistémicos-constructivistas inciden en la 53

misma línea : la construcción de la realidad por el terapeuta-otros sistemas. La realidad del sistema es una construcción intersubjetiva. ¿Como diferenciar entre el sistema y la construcción?. 7.5.Psicoterapia cognitiva y psicofármacos Dos son los puntos principales que relacionan a la psicoterapia cognitiva y el tratamiento psicoarmacológico (Ruiz, 1994) :(1) las contribuciones que la psicoterapia cognitiva puede aportar a un adecuado seguuimiento de las prescripciones médicas-farmacológicas y (2) la prioridad, efectividad o contribución conjunta, que ambos tipos de tratamiento tienen en distintos trastornos psicopatológicos. A) Contribución de la psicoterapia cognitiva al seguimiento de las prescripciones médicas : Se calcula que alrededor del 50% de los pacientes no siguen correctamente las indicaciones del médico. Como regla general, un tercio de los pacientes siempre parece tomar la medicación como se le prescribe, otro tercio lo hace a veces y el tercio restante casi nunca lo hace de la manera prescrita (Meichenbaum y Turk, 1991) . En enfermedades crónicas y/o graves el riesgo se incrementa al no seguir las prescripciones indicadas. En el terreno psicopatológico el cumplimiento de la prescripción psicofarmacológica puede ser un factor importante en la buena evolución de algunos trastornos, como en el caso de los cuadros psicóticos esquizofrénicos, bipolares, las depresiones moderadas o graves y algunos trastornos de ansiedad. Desde el enfoque cognitivo de la psicoterapia se ha prestado especial atención a la importancia que tiene para la salud el seguimiento de los tratamientos. De hecho, una parte de las intervenciones se dedica a revisar con el paciente el cumplimiento de las actividades intersesiones y los problemas surguidos al respecto (p.e Beck, 1979; Beck y Freeman, 1990; Ellis, 1989). Además, se han explorado los problemas que contribuyen a la falta de seguimiento de las prescripciones psicofarmacológicas (Beck, 1979) y del seguimiento de los tratamientos terapéuticos en general (Meichenbaum y Turk, 1991). Beck (1979) identifica una serie de creencias y distorsiones cognitivas que contribuyen a la falta de observancia de las prescripciones psicoarmacológicas del paciente depresivo; y que pueden ser extensibles a otros tipos de pacientes. Estas distorsiones hacen referencia a : 1º-Cogniciones acerca de la medicación antes de empezar a tomarla : -"Crea adicción" -"Soy más fuerte si no necesito las medicinas" -"Soy más debil por no necesitarlas" -"No me ayudará" -"Si no tomo la medicación significa que no estoy loco" -"No podré soportar los efectos secundários" -"Nunca podré dejar la medicación si empiezo a tomarla" -"No hay nada que necesite hacer, excepto tomar las medicinas" -"Solo necesito tomar las medicinas en los dias malos" 2º-Cogniciones acerca de la medicación mientras se está tomando : -"Después de varios dias (o semanas) no he mejorado, las emdicinas no sirven" -"Deberia sentirme totalmente bien con la medicación" -"Las medicinas resolveran todos mis problemas" -"Las medicinas no resolveran todos mis problemas, ¿Entonces para qué sirven?" 54

-"No puedo soportar los mareos y otros efectos secundários" -"Me hace sentir como un autómata" Estas cogniciones suelen llevar al abandono de los fármacos, con el efecto consiguiente de acelerar los procesos de recaída. Aunque la falta de observancia puede estar relacionada con el manejo inadecuado de la relación teraeútica, presentes en las cogniciones de evaluación interpersonal, sobretodo en el tratamiento de los trastornos crónicos (Beck y Freeman, 1990), en cuyo caso habría que abordar este área, lo más común es que se relacionen con cogniciones específicas acerca del fármaco, la enfermedad y las expectativas de tratamiento; como las referidas anteriormente. Igualmente, Beck (1979) dá una serie de pautas generales para aumentar la probabilidad del seguimiento de los fármacos : 1º-Proporcione al paciente información sobre los efectos de los fármacos, incluidos los efectos secundários y su posible manejo. 2º-Utilice técnicas cognitivas para : a) Detectar o evocar las cogniciones sobre los fármacos b) Detectar los significados o creencias asociados a esas cogniciones c) Proporcionar información para modificar las cogniciones distorsionadas 3º-Utilice preguntas de sondeo que puedan dar pistas sobre las cogniciones distorsionadas : -"¿Ha tomado anteriormente esta medicación?" -"¿Cuales fueron su experiencia con ella?" -"¿Que cree que sucederá al tomar esta medicación? -"¿Como ha llegado a pensar eso?" 4º-Utilice autorregistros como forma de detectar problemas asociados. Por ejemplo autorregistros que en su formato recojan datos como el dia, hora, situación, actividad, sintomas y dosis respecto al contexto de la prescripción. También Meichenbaum y Turk (1991) utilizan métodos de exploración cognitiva para aumentar el grado de seguimiento de las prescripciones. Oncluso apuntan, que entrevistas muy cortas, dirigidas a realizar estas exploraciones tienen un efecto positivo sobre el mejor seguimiento. Aquellos profesionales de la salud que se quejan de no tener tiempo material para realizar largas entrevistas, se pueden beneficiar (y a sus pacientes) de realizar varias preguntas o cuestiones de varios minutos de duración, dirigidas a explorar las ideas y expectativas de los pacientes. El proceso de exploración indicado pasaría por la siguiente secuencia : 1º Permitir que el paciente cuente su historia, con sus propias palabras al principio de la entrevista. El terapeuta "escucha" el significado o modelo causal que tiene el paciente sobre su enfermedad, las preocupaciones y temores al respecto, las expectativas que tiene sobre el tratamiento y el rol esperado del terapeuta. 2º-El terapeuta sondea más detenidamente el modelo explicativo del paciente sobre su enfermedad. Preguntas oportunas al respecto pueden ser del tipo: -"¿A qué atribuye usted este problema?" -"¿Como empezó?" -"Como le afecta?" 3º-Sondeo de preocupaciones y dudas acerca de la enfermedad : -"¿Qué le preocupa sobre esta enfermedad (o problema) ?" -"¿Qué le hace creer eso?" 4º-Sondeo de las expectativas del paciente sobre su tratamiento : -"¿Ha seguido usted otros tratamientos para este problema?" -"¿Qué resultados obtuvo con esos tratamiento?" -"¿Qué opina de ellos?" -"¿Hay algo que le gustaria conocer sobre su enfermedad?" 55

-"¿Le preocupa algo respecto a seguir este tratamiento?" En resumen, los elementos de la entrevista cognitiva puede ser descritos de forma breve en torno a cuatro preguntas claves : a) "¿Qué problema le trae aquí?" (Definición) b) "¿A qué atribuye este problema?" (Atribución) c) "Qué le preocupa más de este problema?" (Evluación del problema) d) "¿Haya algo que le preocupe de este tratamiento?" (Evaluación del tratamiento) B) Tratamiento psicofarmacológico versus tratamiento cognitivo Determinado estudios demuestran que el tratamiento psicofarmacológico produce modificaciones cognitivas en los sujetos depresivos (Polaino, Barcelo y Maldonado, 1991) : se produce mejorias en las atribuciones de indefensión y en la autoestima (aunque sin llegar a niveles optimos) ; también se produce una normalización de los sintomas afectivos-somáticos después del tratamiento farmacológico, pero suelen persistir las distorsiones cognitivas y los sintomas cognitivos. Se supone que esas distorsiones reflejan la vulnerabilidad personal (esquemas cognitivos) . Por lo tanto se cuestiona en el fondo, que el tratamiento psicofarmacológico por si solo, sea efectivo en el tratamiento de las depresiones no psicóticas. Por otro lado la terapia cognitiva sin ser combinada con fármacos, suele ser inefectiva en el tratamiento de las llamadas depresiones mayores (psicóticas y no psicóticas), yá que el paciente necesitaria de cierto grado de sintonia afectiva y cognitiva para realizar el trabajo psicoterapeútico (Maldonado y Buitrago, 1988). Además, a pesar que algunos investigadores (Blackburn y Cottraux, 1988) encuentran que la terapia cognitiva a solas es más eficaz, en general, en el tratamiento de las depresiones no psicóticas, que los psicofármacos, e incluso igual de efectiva cuando ambas intervenciones se combinan.En algunos casos, la experiencia de mejoria sintomática puede ser motivante para continuar el trabajo cognitivo, sobretodo cuando se ha conceptualizado y compartido con el paciente la explicación del proceso de ambas intervenciones (sintomas versus vulnerabilidad). Con respecto a los trastornos de ansiedad (Cottraux, 1990) se recomienda utilizar los antidepresivos en casos de pacientes agorafóbicos deprimidos y en casos de ataque de pánico presistentes e intensos después de seis semanas de utilizar la exposición, sin que remitan estos (el alprazolam es una benzodiacepina también indicada en estos casos). En las fobias sociales el tratamiento psicoterapéutico es más eficaz que el farmacológico, pero en algunos pacientes resistentes a la exposición, puede se útil, en una primera fase, la utilización de antidepresivos IMAO (p.e fenelzina) y la utilización de fármacos betabloqueantes en el caso de pacientes que presentan episódios ocacionales y predecibles de descargas autonómicas (Liebowitz, 1987). En el caso de la fobia simple la itervención más eficaz es la exposición, aunque pueda tener cierta utilidad el uso de benzodiacepinas (p.e valium) para reducir la ansiedad anticipatoria a la situación; los betabloqueantes para reducir la respuesta autonómica y la fenelzina para pacientes con descargas autonómicas periódicas (Fyer, 1987). Con respecto a los ataques de pánico no está suficientemente demostrada la superioridad de los psicofármacos sobre la terapia cognitiva y viceversa, pareciendo el tratamiento combinado el más eficaz. En este caso se utiliza antidepresivos (p.e imipramina, fenelzina) o el alprazolam junto a la prevención cognitiva (Gorman, 1987). En el tratamiento de la ansiedad generalizada, la terapia cognitiva centrada en el manejo de las preocupaciones, parece superior al tratamiento psicofarmacológico, aunque en algunos casos es útil combinar ambos enfoques (Cottraux, 1990). En el tratamiento de la esquizofrenia se debe contar siempre con la utilización e los neurolépticos. El abordaje cognitivo necesita que el paciente tenga un mínimo de contacto con la realidad para ser posible y que el paciente esté libre de sintomatologia aguda (Perris, 1988), o al menos no agitado, aunque pueda tener 56

sintomatologia aguda (Birchwood y Tarrier, 1995). Segun Kaplan y Sadok (1990) el tratamiento de la esquizofrenia tipo I (sintomatologia positiva) suele requerir necesariamente del uso de neurolepticos ; y la esquizofrenia tipo II (sintomatologia negativa defectual) suele responder mejor a programas de tipo rehabilitador, que suelen incluir procedimientos cognitivos-conductuales (p.e Liberman, 1988), y que escasamente responde a los neurolepticos, aunque se están investigando nuevos fármacos para este tipo de trastorno. En el tratamiento del proceso de duelo no se suele utilizar los psicofármacos, excepto las benzodiacepinas a dosis bajas en algunas ocasiones, salvo en el duelo complicado donde se utiliza antidepresivos y la intervención cognitiva de "pesar dirigido" (Ramsay, 1977; Raphael, 1977). La neurosis histérica (disociativas y conversivas) suelen responder mal al tratamiento psicofarmacológico solo, aunque los sintomas ansiosos-depresivos asociados pueden experimentar cierta mejoria. En caso de depresión atípica con sintomas histéricos, la llamada "disforia histeroide", suele ser eficaz emplar el IMAO fenelzina (Vallejo Ruiloba, 1991). En este caso las intervenciones cognitivas se estan experimentando y están aún poco consolidadas. En su lugar se emplean métodos más conductuales, procedimientos hipnosugestivos, terapia familiar (que suele incluir elementos cognitivos) y psicof´´armacos para la sintomatologia ansioso-depresiva asociada (Cinchilla Moreno, 1989 ; Vallejo Ruiloba, 1991) . En algunos casos de histeria disociativa, puede ser util la utilización de pentotal sódico para recuperar la información "olvidada" (Kaplan y cols., 1990). En el caso de los trastornos psicosomáticos, en general, espreferible evitar los psicofármacos, aunque las benzodiacepinas y antidepresivos se usan en casos de sintomas asociados, sobretodo los antidepresivos sedativos con pocos efectos secundários. El tratamiento combinado dirigido al manejo del estrés suele ser el indicado (Sauz Ruiz e Ibañez Cuadrado, 1992). El tratamiento de los problemas de pareja y trastornos sexuales suele responder a la terapia cognitiva-conductual, no teniendo los psicofármacos utilidad alguna, salvo que aparezcan otros cuadros asociados paralelos. El abordaje de los trastornos de personalidad suele centrarse en la psicoterapia. Los fármacos son útiles en el abordaje de trastornos asociados a estos. Debido a la dificultad para abordar a estos pacientes, aveces, puede se útil implicarles en el tratamiento tras abordar su malestar egodistónico (p.e ansiedad o depresión asociada) con fármacos (Vallejo Ruiloba, 1992). También es cierto que estos pacientes suelen perder su motivación para el tratamiento tras mejorar su sintomatologia más aguda. La psicoterapia cognitiva ha desarrollado un enfoque estructurado para el tratamiento de estos cuadros (beck y Freeman, 1990). Los trastornos de la alimentación (anorexia, bulimoa) suelen ser abordados con un enfoque multimodal que combina psicofármacos, técnicas cognitivas y conductuales individuales y grupales, regimenes de internamiento hospitalario temporal con intervenciones conductuales de tipo operante (en casos graves) , tratamiento médico diétetico y terapia familiar (Cotrraux, 1990). En el campo de los trastornos infanto-juveniles se suele recomendar un uso mínimo generalizado de los psicofármacos, ya que la mayoria de los trastornos responden a planteamientos psicoterapeúticos de tipo familiar más que individual. Soloen caso de trastornos graves de conducta (p.e hiperactividad), depresión grave, ansiedad extrema, psicosis infantil, retraso mental con excesiva agitación o violencia, etc..suele indicarse además medicación. A pesar de ello el tratamiento psicofarmacológico exclusivo de estos casos no suele ser muy efectivo, siendo casi siempre necesaria la intervención psicológica, contando la mayoria de las veces con los familiares, salvo en estratégias de individualización del niño. 57

En resumen, los psicofármacos suelen ser más útiles para el abordaje de síntomas agudos e incapacitantes (síntomas agudos productivos) que la psicoterapia cognitiva o cognitiva-conductual ; mientras que esta se propone para abordar los factores de vulnerabilidad personal que hacen que el trastorno se mantenga a lo largo del tiempo. Sin embargo, en muchos casos no se puede abordar esta "vulnerabilidad" sin antes recurrir a los psicofármacos para superar cierta "barrera" sintomatológica. 8. RELACION DE ALGUNAS ASOCIACIONES Y PAGINAS WEB EN INTERNET El siguiente listado de asociaciones, centros de formación, revistas y páginas web referidos a los distintos enfoques psicoterepéuticos no pretende ser exhaustivo ni completo. Tan solo se indican algunas referencias que los autores de esta obra consideran de interés. 8.1.Direcciones en Internet (1998) A) Psicoenlaces ( Páginas con múltiples direcciones o "links") 1-Psiconet (en español, psicoanálisis, cognitiva,humanista,sistémica..) ***Página muy completa. Recomendada en la enciclopedia Encarta 98 Direccción: www.psiconet.com/ 2-Behavior on line Dirección: http://www.behavior.net/ 3-Hipervinculos de salud mental Dirección : http://www.servicenet.com.ar/jantogna/links.htm/ (Inactivo en la actualidad) 4-Psicologia-Pablo Saavedra Dirección: http://www.geocities.com/Athens/3847/index.html (Actualmente cambió a www.psicologia.cl) 5-Psicoenlaces Dirección: http://www.ub.es/personal/psicoen2.htm B) Psicoterapia conductual : 1-Conductismo radical Dirección : http://www.lexxa.com.br/users/behaviorism/spanish.htm 2-Terapia multimodal Dirección : http://www.gallaudet.edu/~11mgourn/bt.html (Inactivo en la actualidad) C) Psicoterapia cognitiva : 1-Instituto de terapia cognitiva-constructivista Dirección : http://www.inteco.cl/ 2-Cognitive Therapy Resources on the Net Dirección: http://www.behavior.net/mhn/bolforums/message/21/2/2?user=&email =&depth=8& detail=description&lastread=5 (Inactivo en la actualidad) 3-Cognitive Therapy (Pretzer) Dirección : http://www.behavior.net/mhn/bofforum/message/21 (Inactivo en la actualidad) D) Psicoterapia humanista : 1-Short Description of Client-Centered Therapy (Terapia centrada en el Cliente) Dirección : http://world.std.com/~mbr2/cct.html 2-ITAA (Asociación internacional de análisis transaccional) Dirección : http://www.itaa-net.org/ 3-Análisis transaccional (en español) Dirección : http://web.jet.es/jollerv/index11.html 4-The Gestalt Therapy Page 58

Dirección : http://www.gestalt.org/index.htm E) Psicoterapia sistémica : 1-Sistémica en psiconet Dirección: http://www.psiconet.com/sistemica 2-Académia de Terapia Sistémica : Dirección : http://www.zaragoza.unam.mx/ACADEMIA/psicologia/ terapiasistemica/POLIT.HTM 3-Societá Italiana di Ricersa e Terapia Sistemica Dirección : http://www.spaziopiu.it/sirts/index.html F) Psicoterapia psicoanalítica -Página de psiconet sobre psicoterapias Dirección : www.psiconet.com/www/ Contiene un listado de conexiones con las siguientes 34 direcciones : 1-IPA (International Psychoanalytical Association) 2-Facultad de Psicologia-UBA 3-The A.A. Brill Library 4-APsa : The American Psychoanalytic Association 5-A.P.A (Asociación psicoanalítica argentina) 6-Escuela Andaluza de Rorscharch 7-Escuela Brasilera de Psicoanalisis 8-Ecole de la Cause Freudienne 9-Asociación Mundial de Psicoanálisis 10-Traco Freudiano Veredas Lacanianas 11-Centro Descartes 12-Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítica 13-APDEBA (Asociación psicoanalítica de Buenos Aires) 14-Escuela de Orientación Lacaniana 15-Societá Psicoanalitica Italiana 16-Asociación Psicoanalítica Mexicana 17-Instituto Freud (Brasil) 18-Centre d´etudes et de recherches en psychopatologie 19-FEPAL (Federación psicoanalítica de America Latina) 20-C.G.Jung Analytical Psychology and Culture 21-Planeta Jung 22-Association Oedipe 23-La section clinique de Lille 24-Escola da causa analitica 25-Associacó brasileira de psicoanálise 26-Discurso Freudiano 27-Psicoanálisis en Costa Rica 28-Escuela Freudiana de Buenos Aires 29-Sociedad de Psicoanálise de Porto Alegre 30-Sociedad de Psicoanalise de Rio de Janeiro 31-Centro de Estudios e Pesquisas Psicoanaliticos de Pelotas 32-Circulo Freudiano 33-ACF-Portugal 34-Gradiva (España. De orientación lacaniana) G) Otras orientaciones y asociaciones de psicoterapias : 1-Alfred Adler Intitute (Psicoterapia adleriana) Dirección : http://www.behavior.net/orgs/adler/aaisf.html 2-FEAP (Federación española de asociaciones de psicoterapias) Dirección : http://www.feap.es/ 59

3-SEIP (Sociedad española para la integración de las psicoterapias) Dirección : http://www.arrakis.es/~dmusti/seip/seiphome.htm 8.2. Asociaciones españolas relacionadas con la psicoterapia (Avila Espada, 1995) : -A.E.N : Asociación Española de Neuropsiquiatria -C.O.P : Colegio Oficial de Psicólogos -F.E.A.P : Federación española de asociaciones de psicoterapia -S.E.P : Sociedad Española de Psiquiatria -ASOCIACIONES DE PSICOTERAPEUTAS INTEGRADAS EN LA FEAP- (Ver direcciones en internent : http://www.feap.es/ ) 1) Orientación conductual y cognitiva : -Asociación Española de Terapia Cognitivo-Conductual Social -Asociación Española de Psicologia Conductual -Asociación Española de Psicoterapias Cognitivas 2) Orientación psicoanalítica y dinámica (adultos) : -Asociación Andaluza de Estudios Psicoanalíticos "Medina" -Asociación Española de Psicoanálisis Freudiano "Oskar Pfister" -Asociación Española de Psicoterapia Dinámica y Sistemas Humanos -Asociación Murciana de Psicoanálisis -Asociación Psicoanalítica del Norte -Asociación Vasca de Psicoterapia Dinámica y Sistémica -Associació Catalana de Psicoterapeutes -Centro de Estuduios y Aplicación del Psicoanálisis -Centro Psicoanalitico de Madrid (FISP) -Sociedad Española de Psicologia Dinámica -Sociedad Española para el Desarrollo del Grupo, la Psicoterapia y el Psicoanálisis -Sociedad "Forum" de Psicoterapia Psicoanalítica -Instituto de Estudios Psicosomáticos y Psicoterapia Médica 3) Terapia de Pareja y Familia : -Asociación Aragonesa de Terapia de Familia -Asociación de Terapeutas de Familia de la Comunidad Valenciana -Asociación Española de Psicoterapia Dinámica y Sistemas Humanos -Asociación Española de Sexologia Clínica -Asociación Madrileña de Terapia de Pareja, Familia y otros Sistemas Humanos -Asociación para el Estudio Sistémico de la Familia y otros Sistemas Humanos -Asociación Vasca de Psicoterapia Dinámica y Sistémica -Asociación Vasca de Terapia Familiar -Societat Catalana de Terapia Familiar -Asociación Andaluza de Terapia Familiar 4) Psicoterapia de niños y adolescentes : -Asociación de Escuela Clíinica Psicoanalítica con Niños y Adolescentes -Asociación española de Psicologia y Psiquiatria de la Infancia y Adolescencia -Sociadad Española de Psiquiatria y Psicoterapia del Niño y Adolescente 5) Psicoterapia de grupo : -Asociación de Psicoterapia Analítica Grupal -Asociación Española de Psicodrama -Asociación Española de Psicodrama Psicoanalítico -Sociedad Española de Psicoterapia y Técnica de Grupo -Sociedad Española para el Desarrollo del Grupo, la Psicoterapia y el Psicoanálisis 6) Terapia psicocorporal : -Escuela Española de Terapia Reichiana -Sociedad Española de Terapia Bioenergética 60

-Sociedad Madrileña de Análisis Bioenergético -Associació Catalana en l´Analisi Bioenergetica -Associació Catalana de Terapia d´ Integració Psico-Corporal -Asociación Anlaluza de Análisis Bioenergético 7) Psicoterapia experiencial y humanista : -Asociación Española de Análisis Transaccional -Asociación Española de Terapia Gestalt -Asociación de Psicoterapeutas "Laureano Cuesta" -Asociación de Psicoterapia Integradora Humanista 8) Otras no clasificadas : -Sociedad Española de Medicina Psicosomática y Psicologia Médica -Sociedad Española de Psicoterapia Autógena -Asociación Española de Psicoterapia Dialytica 8.3.Revistas en castellano y catalán de psicoterapia (Fuente :COP) -Clínica y Análisis Grupal (Orientación psicodinámica) -Psicologia Conductual (Orientación conductual) -Análisis y Modificación de Conducta (Orientación conductual) -Psicoterapia y Psicosomática (Orientación psicodinámica) -Revista de Psicoterapia (Orientación cognitiva - constructivista) -Revista de Psicoanálisis (de la Asociación Psicoanalítica Argentina) -Revista de Psicoanálisis de la A.P.M (de la Asociación Psicoanalítica de Madrid) -Psicoanálisis ( de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires) -Revista de Psicoterapia y Psicosomática (Orientación Psicodinámica) -Psicoanálisis con niños y adolescentes (editada en Buenos Aires) -Revista catalana de Psicoanálisi (de la Asociación Española de Psicoanálsis) BIBLIOGRAFIA - ABBAGNANO,N:Historia de la filosofia.Barcelona.Montaner y Simón,1978 - ANSBACHER,H.L y ANSBACHER,R(comps)(1964):Adler.Superioridad e interés social.Fondo de cultura económica.Mexico,1968. -AVILA, A : Sobre psicoterapeutas y psicólogos clínicos. Reflexiones en la encruicijada entre Europa y España. Papeles del Psicólogo. Revista del Colegio Oficial de Psicólogos. Epoca III. Nº 61. 1995. -AZOURI, C (1992) : El psicoanálisis. Acento Editorial, 1995. ?BANDURA,A(1977):Teoria del aprendizaje social.Madrid.Espasa?Calpe,1982. -BAYES, R : Iniciación a la farmacologia del comportamiento. Editorial Fontanella, Barcelona, 1977. -BAYES, R : Psicologia y medicina. Editorial Fontanella.Barcelona, 1979. - BECK,A.T;RUSH,J;SHAW,B y EMERY,G(1979):Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao.DDB,1983. - BECK,A.T y FREEMAN,A(1990):Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad. Barcelona,Paidós,1993. -BELLAK.L y SIEGEL.H : Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia.Manual Moderno, 1986. -BIRCHWOOD. M y TARRIER. N : El tratamiento psicológico de la esquizofrenia. Ariel S.A, Barcelona, 1995 -BLACKBURN. I et COTTRAUX . J : Thérapie cognitive de la depresión. Masson, Paris, 1988. -BRAIER, E.A : Psicoterapia breve de orientación psicoanalítica. Ediciones Nueva Visión, Buenos Aires, 1980. -CARNWATH, T y MILLER, D : Psicoterapia conductual en atención primária : Manual práctico. Martinez Roca, Barcelona, 1989. 61

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