F-sm-gsm-021 Formulario De Entrevista (versión 01).docx

FORMULARIO DE ENTREVISTA

CODIGO: VERSION: VIGENTE: PAGINA:

F-SM-GSM-021 01 05/09/2015 Páá g. 1 de 1

Accidente / Incidente: _______________________Fecha Ocurrencia: _______________ Área: ____________________________________ Localización Exacta: _______________________________________________________ Entrevistador: _____________________________

Fecha de Entrevista: ____________

Entrevistado: ______________________________ Edad: _________ Registre las informaciones obtenidas mediante la entrevista tal cual como fueron entregadas por el entrevistado. Al final lea en voz alta lo escrito y pida al entrevistado que firme la hoja si él está de acuerdo con lo que fue registrado en el presente formato.

Nombre y Firma del Entrevistado

Nombre y Firma del Entrevistador