Patofisiologi Dan Penatalaksanaan Penyakit Gastrointestinal

PATOFISIOLOGI DAN PENATALAKSANAAN PENYAKIT GASTROINTESTINAL

Meet Our Team

DEISY

BREVMANA

GRACE

114117503

114117507

114118012

KASUS 3 GASTRO GASTRITIS EROSIVE (PUD)

Tanggal MRS : 11 April 2018, sore hari Nomor Registrasi : XXXX Nama Pasien : Tn. IP Jenis Kelamin : pria Usia : 52 tahun Berat badan : 80 kg Tinggi badan

: 168 cm

Keluhan

:Rasa nyeri di ulu hati yang terasa parah, selama 2 bulan

terakhir sudah sering merasakan nyeri ulu hati dengan gejala hilang dan timbul. Sering merasa mual, dan kadang juga muntah. Tadi pagi minum ranitidine dan vometa, setelah itu muntah.

Riwayat Penyakit lutut

: Hipertensi, diabetes, dyslipidemia, dan arthritis

Riwayat Pengobatan

:Lisinopril

5

mg

1x1

Metformin

500mg

3x1

Simvastatin 40mg 1x1 Ascardia 80mg 1x1 Profenid 100mg 2x1 setelah makan

prn. Akhir-akhir ini profenid dipakai rutin karena nyeri artritisnya semakin memburuk. Riwayat alergi Riwayat keluarga

: Tidak ada : Ayah meninggal karena serangan jantung, ibu meninggal karena diabetes.

Riwayat Sosial

: Wiraswasta, punya usaha transportasi, merokok (2

pak sehari), minum alkohol kadang-kadang (setelah makan malam) Pemeriksaan : 11/4 kesadaran baik, tampak kesakitan, agak pucat

G A S T R I T I S E R O S I V E

OUTLINE 01

SUBYEKTIF (S)

02

OBYEKTIF (O)

03

ASSESMENT (A)

04

PLAN (P)

SUBYEKTIF (S) Style Rasa nyeri di ulu hati yang terasa parah. Gejala sudah dari 2 bulan terakhir,timbul hilang. Mual +, muntah +. Tanggal 11/4 pagi minum ranitidine dan vometa, setelah itu muntah. Riwayat pengobatan profenid 100 mg sehari 2x1 prn, tetapi akhir-akhir ini sering minum obat tersebut. Riwayat sosial merokok 2 pak sehari, kadangkadang setelah makan malam konsumsi alkohol.

OBYEKTIF (O) Diagnosa Tekanan darah Nadi Temperatur Fecal occult Blood test H pylori urea breath test Endoskopi

: Gastritis Erosive : 100/80 : 90 kali/menit : 37° C : positif : negatif : gastritis erosive

TERAPI YANG DITERIMA PASIEN

ASSESMENT (A) DRP I  Obat tidak diperlukan (M3.2) H pylori Urea breath test  negatif 11 April sorepasien diberikan injeksi Cravit 500 mg (Levofloxacin)

DRP II  pemilihan obat tidak tepat (bukan untuk indikasi yang paling tepat) termasuk penggunaan obat yang kontraindikasi 1. 12 April  pasien tetap mendapatkan obat jenis NSAIDs, yaitu Profenid (ketoprofen) 100 mg 2. Penelitian systematic review dan meta analisa yang dilakukan oleh Castellsague, dkk, 2012, menggunakan basis data MEDLINE untuk mengidentifikasi penelitian cohort dan case control yang dipublikasikan antara 1 Januari 1980 dan 31 Mei 2011, dengan outcome UGIC (upper GI complications) yang membandingkan individu yang menggunakan NSAID dengan individu yang tidak menggunakan NSAID, diperoleh hasil berupa gabungan RR dan CI 95% dengan menggunakan metode fixed- and randomeffects. Hasil untuk ketoprofen menunjukkan RR 3.92; 95%CI 2.70, 5.69. 3. Berdasarkan RR yang ada dapat disimpulkan bahwa penggunaan Ketoprofen 3.92 kali lebih besar menimbulkan upper GI complication dibandingkan dengan tidak menggunakan Ketoprofen.

DRP III banyak obat (kelompok terapi atau bahan aktif yang berbeda) diresepkan untuk indikasi yang sama (P1.6) & menggunakan obat berlebih overused) atau pemberian obat melebihi aturan penggunaan (overadministered)

Pranza (Pantoprazole 40 mg) sehari 2x1 secara iv OMZ (Omeprazole) 20 mg sehari 1x1 po Rantin (Ranitidine) 150 mg sehari 2x1 po 1. NICE dosis Pantoprazole adalah 40 mg sehari 1x ATAU Omeprazole 20 mg sehari 1x 2. Penelitian systematic review dan meta analisa dilakukan oleh Jiang, dkk, 2016. OUTCOME: Efikasi dan keamanan berbagai intervensi medis yang digunakan untuk mengelola perdarahan gastrointestinal atas (UGH/Upper Gastrointestinal Hemorrhage) HASIL: • PPI adalah obat yang efektif untuk pasien UGH •PPI intravena menunjukkan keefektifan dan keamanan yang setara dibandingkan dengan PPI oral. •H2RA tidak dianjurkan untuk pasien UGH peningkatan risiko efek samping termasuk perdarahan ulang, kebutuhan untuk pembedahan dan semua penyebab kematian. Peningkatan rata-rata lama rawat inap di rumah sakit dan jumlah transfusi darah dibandingkan dengan mereka yang menggunakan PPI.

DRP IV  DRP pada penggunaan aspirin adalah efek samping dilaporkan kepada pihak yang berwenang (I4.2). 1. 12 April masih menerima Ascardia 80 mg (aspirin) sehari 1x1 malam hari 2. Penelitian observasional yang bersifat systematic review oleh Rodríguez, dkk, 2016, mengumpulkan dan mengidentifikasi penelitian observasional dari Medline dan Embase yang diterbitkan antara 1946 hingga 4 Maret 2015 OUTCOME : risiko perdarahan gastrointestinal (GI) atau perdarahan intrakranial (ICH) dengan aspirin dosis rendah jangka panjang (75–325 mg / hari) HASIL : • Insiden perdarahan GI dengan aspirin dosis rendah adalah 0,48-3,64 kasus per 1000 orang, dan perkiraan gabungan RR secara keseluruhan dengan aspirin dosis rendah adalah 1,4 (95% CI: 1,2-1,7). • Untuk perdarahan GI atas dengan aspirin dosis rendah diperoleh RRs 2,3 (2,02,6) dan perdarahan GI bawah dengan aspirin dosis rendah diperoleh RRs 1,8 (1,1-3,0)

PLAN (P)

PLAN I Menghentikan penggunaan Cravit 500mg. DASAR: TIDAK ADA INDIKASI INFEKSI PADA PASIEN

PLAN II Pemberian Profenid 100 mg secara oral dihentikan dan menggantinya dengan Ketoprofen Gel (Farmakologi) DASAR: 1. Penelitian sistematik review oleh Sardana, dkk, 2016, dengan mengumpulkan semua Database elektronik EMBASE, MEDLINE, HealthStar, dan PubMed mulai 1946 hingga Juni 2016. outcome : keamanan dan efektivitas penggunaan ketoprofen topikal (dalam bentuk gel Transfersome) pada osteoarthritis lutut (OA) hasil: • Berkaitan dengan nyerinya, setiap dosis ketoprofen dalam gel Transfersome ditemukan lebih unggul dari plasebo topikal, plasebo oral dan celecoxib oral. ketoprofen topikal dalam gel Transfersome, dengan dosis 100 mg, 50 mg dan 25 mg memiliki nilai −43.1%, −48.6% dan −53.4%

PLAN (P) • Berkaitan dengan perbaikan fungsional, 50 mg ketoprofen dalam gel transfersome lebih unggul dari semua pengobatan lainnya. ketoprofen topikal dalam gel Transfersome, dengan dosis 100 mg, 50 mg dan 25 mg memiliki nilai −37.9%, −44.7% dan −37,1%. • Skala nyeri dan fungsional, kelompok plasebo topikal memiliki nilai masing-masing −40,0% dan −40,2%. Kelompok celecoxib oral memiliki nilai −39.2% dan −35.8%. Plasebo oral memiliki nilai −26,2% dan −23,2%. 2. Penelitian lain telah dilakukan oleh Mason, dkk, 2004, membandingkan NSAID topikal dengan plasebo atau pengobatan aktif lainnya dengan mengumpulkan data The Cochrane Library, MEDLINE dan PreMedline, EMBASE dan PubMed yang diterbitkan sejak tahun 1996 hingga April 2003 . Outcome : Manfaat relatif dan jumlah yang diperlukan untuk mengobati (NNT), dan risiko relatif dan jumlah yang diperuntukkan untuk membahayakan (NNH).

Hasil : NSAID topikal secara signifikan lebih baik daripada plasebo, dengan manfaat relatif gabungan sebesar 1,6 (95% interval kepercayaan 1,4 hingga 1,7), dan NNT 3,8 (95% interval kepercayaan 3,4-4,4). Lima NSAID topikal semuanya secara signifikan lebih baik daripada plasebo, kecuali indometasin yang hampir tidak dapat dibedakan dari plasebo. Ketoprofen memiliki NNT terendah (terbaik) 2,6 (2,2-3,3). Hasil untuk ketoprofen secara signifikan lebih baik daripada ibuprofen (z = 2.2, p = 0.03), felbinac (z = 2.1, p = 0.03), piroxicam (z = 3.0, p = 0.003) dan indomethacin (z = 4.5, p < 0,00006) 3. Penelitian case-control dilakukan oleh Evans, dkk, 1995, untuk mengevaluasi hubungan antara obat anti-inflamasi non steroid yang diaplikasikan secara topikal dan perdarahan gastrointestinal atas dan perforasi antara Januari 1990 dan Desember 1992. Hasil: Secara signifikan terbukti bahwa tidak ada hubungan antara penggunaan NSAID topikal dengan kejadian perdarahan pada gastrointestinal dengan nilai odds ratio (OR) = 1.45 (95% confidence interval 0.84 to 2.50 dengan community controls); 1.06 (95% confidence interval 0.60 to 1.88 dengan hospital controls).

 disarankan Farmakologi)

pasien

menurunkan

berat

badan

(Non

DASAR: 1. Penelitian dilakukan oleh Christensen, dkk, 2007, dengan meta-analisis uji coba terkontrol acak (RCT). OUTCOME : Perubahan rasa sakit dan fungsi ketika pasien kelebihan berat badan dengan osteoarthritis lutut (OA) mencapai penurunan berat badan. HASIL: Pooled ES untuk nyeri dan cacat fisik adalah 0,20 (95% CI 0 hingga 0,39) dan 0,23 (0,04-0,42) pada penurunan berat badan 6,1 kg (4,7-7,6 kg). Analisis mendukung bahwa penurunan berat badan sebesar 0,5% harus dicapai dalam periode 20 minggu yaitu 0,25% per minggu.

PLAN III  Menghentikan pemberian Rantin DASAR: 1.

Penelitian yang bersifat systematic review dan meta analisa dilakukan oleh Jiang, dkk, 2016, dengan mengumpulkan semua artikel yang relevan di PubMed, Cochrane Library, dan Embase.

2.

H2RA tidak dianjurkan untuk pasien UGH karena pasien yang diobati dengan H2RA dikaitkan

dengan peningkatan risiko efek samping termasuk perdarahan

ulang, kebutuhan untuk pembedahan

dan semua penyebab kematian.Selain itu,

pasien yang diobati dengan H2RA menunjukkan peningkatan rata-rata lama rawat inap di rumah sakit dan jumlah transfusi darah dibandingkan mereka yang diobati dengan PPI.

PLAN IV Penghentian Pranza iv dan OMZ oral, diganti dengan Pantoprazole 40 mg sehari 1x per oral DASAR: 1. Penelitian dilakukan oleh Mostaghni, dkk, 2011, membandingkan antara Omeprazole oral dan Pantoprazole iv. HASIL: 106 pasien dengan ulkus peptikum risiko tinggi secara acak menerima omeprazole oral (80 mg BID selama 3 hari) atau pantoprazole IV (80 mg bolus dan 8 mg / jam infus

selama 3 hari) diikuti oleh omeprazole (20 mg setiap hari selama 30 hari). Semua pasien menjalani endoskopi dan terapi endoskopi dalam waktu 24 jam. 17 pasien dikeluarkan dari penelitian. 44 pasien secara acak dialokasikan ke dalam kelompok omeprazole dan

41 pasien untuk kelompok pantoprazole IV.. Perdarahan kembali terjadi pada lima pasien kelompok omeprazole dan empat pasien dalam kelompok pantoprazole (11,4% vs 9,8%, (p=0.810)). Rata-rata rawat inap di rumah sakit dan transfusi darah tidak berbeda pada kedua kelompok.

2. Penelitian systematic review dan meta analisa dilakukan oleh Jiang, dkk, 2016, mengemukakan bahwa PPI intravena menunjukkan keefektifan dan keamanan yang setara dibandingkan dengan PPI oral. 3. Penelitian dilakukan oleh Javid, dkk, 2009, mengevaluasi efek berbagai inhibitor ppi yang diberikan melalui rute yang berbeda pada pH intragastrik lebih dari 72 jam setelah hemostasis endoskopi pada bleeding peptic ulcer. 4. Penelitian yang dilakukan oleh Laumba,dkk, 2017 yaitu penelitian deskriptif dengan pengambilan data secara retrospektif OUTCOME: Direct Medical Cost (biaya medik langsung) terapi dari omeprazole dan pantoprazole pada pasien gastritis yang menjalani rawat inap di RSU Pancaran Kasih GMIM Manado. HASIL: ACER pantoprazole (Rp. 822.398. /hari) lebih kecil dari nilai ACER omeprazole (Rp.857.859 /hari) sehingga penggunaan pantoprazole lebih cost-effective dibanding omeprazole.

PLAN V Menghentikan aspirin dalam beberapa hari sambil melihat perkembangan pasien dalam 5-7 hari ke depan. Jika dalam waktu kurang dari 7 hari Tn. IP kondisi membaik dan pendarahan sudah berhenti (fecal occult blood test negative) maka pemberian aspirin bisa dilanjutkan kembali. DASAR: 1. Penelitian oleh Derogar, dkk, 2013, yaitu penelitian cohort reprospective menggunakan data dari pasien yang menerima terapi aspirin dosis rendah dan dirawat karena bleeding peptic ulcer antara 2007 dan 2010 di Rumah Sakit Universitas Karolinska, Stockholm, Swedia HASIL: Pasien yang terapi aspirinnya dihentikan memiliki lebih dari 6 kali lipat peningkatan risiko kematian atau kejadian kardiovaskular akut dalam 6 bulan pertama setelah tindak lanjut (HR, 6,3; 95% interval kepercayaan [CI], 1,3–31,3).

2. Belum banyak penelitian yang membahas apakah penggunaan aspirin baik

sebagai primary prevention maupun sebagai secondary prevention, perlu dilanjutkan atau diberhentikan untuk waktu tertentu, karena sungguh tidak etis untuk melakukan penelitian terkait pemberhentian aspirin terutama terhadap

pasien yang memiliki resiko tinggi terhadap CVD.

MONITORING NO NAMA OBAT

MONITORING EFEKTIVITAS MONITORING EFEK SAMPING

1.

Nyeri

Ketoprofen

pada

lutut Eritema

menghilang

Hipersensitivitas dermatitis Mild pruritus

2.

Pantoprazole

Nyeri ulu hati menghilang

Defisiensi Vit B12 ( Complete

Endoskopi

Blood Cell Count dan serum vit B12) Hipomagnesemia (serum

magnesium)

3.

Aspirin

Bleeding Risk ( CBC ) Fecal occult Blood test Dyspepsia symptom

H

D

D

I

I

Y

P

A

S

E

B

L

R

E

I

T

T

P

E

E

I

N

S

D

S

E

I

M I

OUTLINE 01

SUBYEKTIF (S)

02

OBYEKTIF (O)

03

ASSESMENT (A)

04

PLAN (P)

A

SUBYEKTIF (S) Style Riwayat keluarga ayah meninggal karena serangan jantung, ibu meninggal karena diabetes. Riwayat pengobatan Lisinopril 5 mg sehari 1x1, Metformin 500 mg sehari 3x1, Simvastatin 40 mg sehari 1x1, Ascardia 80 mg sehari 1x1 Riwayat sosial merokok 2 pak sehari dan kadangkadang minum alkohol setelah makan malam.

OBYEKTIF (O) Tekanan darah

: 100/80 mmHg

Nadi

: 90 kali/menit

Laju pernafasan

: 18 kali/menit

Cholesterol

: 197 mg/dl

Triglyceride

: 160 mg/dL

HDL

: 50 mg/dL

LDL

: 100 mg/dL

Terapi Yang Diterima Pasien Obat

Tanggal

Nama

Dosis

Frekuensi

Rute

Waktu

Lisinopril

5 mg

1x1

po

Pagi

11/4

12/4 √

Siang sore Malam Simvastatin

40 mg

1X1

po

Pagi Siang sore Malam

Metformin

500 mg

1X

IV drip

√

√ √

Pagi Siang

√

sore

Malam Ascardia (Aspirin)

80 mg

1x1

po

√

√

√

√

Pagi Siang

sore Malam

ASSESMENT (A) NO 1.

2.

FURTHER INFORMATION REQUIRED

ALASAN

Apakah pasien mempunyai riwayat hasil Sebagai pertimbangan dalam pemeriksaan gula darah puasa, 2 jam pp, evaluasi penggunaan metformin maupun HbA1c? 500 mg yang telah dikonsumsi oleh Tn. IP Berapa lamakah Tn. IP sudah mengkonsumsi metformin 500 mg?

Melihat kemungkinan terjadinya efek samping dari metformin

PLAN (P) PLAN I Melihat hasil pemeriksaan Tn.IP maka kami menyarankan untuk sementara semua pemberian obat Lisinopril 5 mg sehari 1x1, Metformin 500 mg sehari 3x1, Simvastatin 40 mg sehari 1x1 (kecuali Ascardia yang sudah dibahas sebelumnya), dilanjutkan sambil menunggu hasil informasi yang ditanyakan.

PLAN II Hasil Trigliseride sedikit melewati batas kadar normal SARAN •Terus mengkonsumsi obat dislipidemia (simvastatin) •Edukasi tentang pola hidup yang sehat berhenti merokok, berhenti mengkonsumsi alkohol dan melakukan aquatic exercise(pasien penderita knee OA). •Pemberian obat dyslipidemia seperti fenofibrate menurut kami masih belum perlu dilakukan, karena kadar TG masih 160mg/dL (kecenderungan naik saja,relatif normal ; mild to moderate = 177 mg/dL885 mg/dL)

MONITORING NO

NAMA OBAT

MONITORING EFEKTIVITAS

MONITORING EFEK SAMPING

1.

Lisinopril

Tensi darah normal

Batuk kering Hipotensi Creatinine

2.

Simvastatin

Kadar total kolesterol, LDL, Rhabdomiolisis HDL, TG Kadar creatinine kinase SGOT/SGPT

3.

Metformin

Gula darah puasa Gula darah 2jam pp HbA1c

GFR Serum B12 Diare, Dyspepsia symptom

DAFTAR PUSTAKA 1. NICE. Dyspepsia and gastro- oesophageal reflux disease : Natl Inst Heal care Excell. 2014;1(9):7. 2. Castellsague J, Riera-Guardia N. Individual NSAIDs and Upper Gastrointestinal Complications. Drug Saf [Internet]. 2012;35(12):1127–46. Available from: http://link.springer.com/article/10.1007/BF03261999 3. Physiology C. Systematic Review and Net-Work Meta- Analysis of Upper Gastrointestinal Hemorrhage Interventions. 2016;2477–91. 4. Rodríguez LAG, Martín-Pérez M, Hennekens CH, Rothwell PM, Lanas A. Bleeding risk with long-term low-dose aspirin: A systematic review of observational studies. PLoS One. 2016;11(8):1–20. 5. GUIDELINES MUSCO-20180817T113917Z-001. 6. Sardana V, Burzynski J, Zalzal P. Safety and efficacy of topical ketoprofen in transfersome gel in knee osteoarthritis : A systematic review. 2016;1–8. 7. Mason L, Moore RA, Edwards JE, Derry S, Mcquay HJ. Topical NSAIDs for acute pain : a meta-analysis. 2004;9:1–9.

8. Evans. HOSPITALISATION FOR UPPER GASTRO-INTESTINAL BLEEDING AND. 1995; 9. Christensen R, Bartels EM, Astrup A, Bliddal H. knee osteoarthritis : a systematic review and meta-analysis. 2007; 10. Mostaghni AA, Hashemi SA, Heydari ST. Comparison of Oral and Intravenous Proton Pump Inhibitor on Patients with High Risk Bleeding Peptic Ulcers : A Prospective , Randomized , Controlled Clinical Trial. 2011;13(7):458–63. 11. Javid G, Zargar SA, U-Saif R, Khan BA, Yatoo GN, Shah AH, et al. Comparison of p.o. or i.v. proton pump inhibitors on 72-h intragastric pH in bleeding peptic ulcer. J Gastroenterol Hepatol. 2009;24(7):1236–43. 12. Laumba F, Citraningtyas G, Yudistira A. ANALISIS EFEKTIVITAS BIAYA ( COST EFF ECTIVENESS ANALYSIS ) PADA PASIEN GASTRITIS KRONIK RAWAT INAP DI RSU PANCARAN. 2017;6(3). 13. Karlson BW, Palmer MK, Nicholls SJ, Lundman P, Barter PJ. SC. Am J Cardiol [Internet]. 2016; Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjcard.2016.02.011

Thank You