Peptic Ulcer Disease (pud): Deisy 114117503 Brevmana 114117507 Grace 114118012

PEPTIC ULCER DISEASE (PUD) DEISY BREVMANA GRACE

114117503 114117507 114118012

DEFINISI PUD merupakan sebuah penyakit akibat dari episode dispepsia yang berulang, dan berhubungan dengan komplikasi PENDARAHAN dan PERFORASI. NICE,2014

PUD adalah keadaan rusaknya lambung atau dinding mukosa duodenum yang membentang dari mukosa muskularis hingga ke lapisan dalam submukosa. PUD berbeda dengan Gastritis dan Erosi Lambung. PUD terdapat ulkus dengan lebar 5 mm atau lebih.

KLASIFIKASI PUD DUODENAL ULCER GASTRIC ULCER

FAKTOR RESIKO Helicobacter pylori NSAID Critical illness (stress-related mucosal damage) Zollinger-Ellison syndrome (ZES) Viral infections (e.g., cytomegalovirus) Radiation Chemotherapy Alcohol ingestion, cigarette smoking, psychological stress; corticosteroids; and chronic diseases such as renal failure, cirrhosis, pancreatitis, obstructive pulmonary disease, Crohn disease, or organ transplantation

Kode Kimble,Dipiro

ETIOLOGI

PATOFISIOLOGI Helicobacter pylori •Kerusakan mukosa secara langsung •Perubahan respon inflamasi host •Peningkatan sekresi asam dan hypergastrinemia

NSAID • Iritasi epitel lambung secara langsung •Inhibisi sintesis PG pada endogenous mucosa secara sistemik

Stress-Related Mucosal Damage (SRMD) •Pada pasien dengan critical illness terjadi kerusakan pada mukosa disebabkan oleh iskemia mukosa lambung dan intraluminal acid •sepsis, organ failure, prolonged mechanical ventilation, thermal injury, and surgery.

DIAGNOSA

Marie A. Chisholm-Burns, Pharmacotherapy Principles & Practice FOURTH EDITION,2016

DIAGNOSA

ENDOSKOPI NON ENDOSKOPI

TUJUAN TERAPI

Pharmacotherapy Handbook 9th edition, Barbara G Wells et all

TERAPI NON-FARMAKOLOGI MENGHINDARI FAKTOR RESIKO Menghindari atau mengurangi penggunaan NSAID termasuk Aspirin,penggunaan rokok, stres psikologis. Bila memungkinkan,parasetamol bisa digunakan untuk mengurangi rasa nyeri.

MENGHINDARI MAKANAN DAN MINUMAN YANG MENYEBABKAN DISPEPSIA ATAU EKSASERBASI GEJALA ULKUS Misal : makanan pedas,kopi,alkohol

ELECTIVE SURGERY Dilakukan pada kasus perdarahan,perforasi,atau obstruksi

TERAPI FARMAKOLOGI Flowchart for DUODENAL ULCER

NICE,2014

TERAPI FARMAKOLOGI Flowchart for GASTRIC ULCER

NICE,2014

PUD & Helicobacter pylori 1. Duodenal Ulcer Healing •

•

2 RCT pada 207 pasien ,membandingkan antara eradikasi H pylori dan terapi penekanan asam vs no treatment selama lebih dari 2 minggu-4 minggu,hasil: RR : 0.37 (95%CI:0.26-0.53) NNT : 2.6 (95%CI:1.8-4.5) Meta analisa dari 34 RCT pada 3910 pasien,membandingkan antara Eradikasi H pylori dan terapi penekanan asam vs terapi penekanan asam sendiri selama lebih dari 4 minggu-8 minggu,hasil: RR :0.68 (95%CI:0.58-0.80) NNT : 18 (95%CI:13-32)

Duodenal ulcer and prevention of recurrence (Pencegahan Kekambuhan) •Meta analisa dari 26 RCT pada 2434 pasien yang positif H pylori dengan duodenal ulcer,membandingkan kekambuhan setelah 1 tahun pada kelompok eradikasi H pylori dan terapi penekanan asam vs terapi penekanan asam, selama 4 minggu hingga 8 minggu. Hasil: RR : 0.19 (95%CI:0.15-0.26) NNT : 1.9 (95%CI:1.7-2.3) •4 RCT pada 319 pasien,membandingkan antara eradikasi H pylori dan terapi penekanan asam jangka pendek vs terapi penekanan asam jangka panjang (3 percobaan denganH2RAs, 1 percobaan dengan PPI). Hasil menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna.

2. Gastric Ulcer Healing • Tidak ada RCT yang ditemukan yang membandingkan eradikasi H pylori vs no treatment • 12 RCT pada 1349 pasien,membandingkan eradikasi H pylori dan terapi penekanan asam vs terapi penekanan asam,selama lebih dari 4 minggu sampai 8 minggu. Hasilnya tidak ada perbedaan bermakna

Gastric Ulcer and Prevention of Recurrence •Meta analisa dari 9 RCT pada 774 pasien positif H pylori dengan gastric ulcer, membandingkan kekambuhan setelah 1 tahun pada kelompok eradikasi H pylori dan terapi penekanan asam vs terapi penekanan asam, selama 4 minggu hingga 8 minggu. Hasil: RR : 0.31 (95%CI:0.20-0.48) NNT :3.1 (95%CI:2.3-5.0) •Tidak ada RCT yang ditemukan yang membandingkan kekambuhan antara eradikasi H pylori dan terapi penekanan asam jangka pendek vs terapi penekanan asam jangka panjang

3.Cost effectiveness Eradikasi H pylori pada PUD Markov Model and Monte Carlo Simulation Membandingkan antara eradikasi H pylori dengan antasida selama 4 minggu vs ranitidin dosis penyembuhan. Hasil: Terapi jangka panjang dengan H2RAs sama efektifnya dengan eradikasi H pylori.

Duodenal ulcer Menunjukkan bahwa terapi eradikasi H pylori pada duodenal ulcer sangat hemat biaya,bahkan jika lebih dari 50% pasien tetap bergejala walaupun ulkus mereka telah sembuh.

Gastric Ulcer Menunjukkan efektivitas biaya yang kurang jika dibandingkan pada Duodenal Ulcer

PUD & Non-Steroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs) Cara untuk mengurangi resiko efek samping terkait dengan NSAID : Penghentian Obat Pengurangan Dosis

Substitusi

Obat Pelindung

Eradikasi H. Pylori

PUD & Non-Steroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs) 1.Penggunaan NSAID dan Eradikasi H pylori 2 Penelitian RCT  Efek eradikasi H.Pylori pada pengobatan peptic ulcer dengan penggunaan NSAID. Total Pasien : 81 pasien dengan ulcer Pasien diberi eradikasi H.Pylori, dikombinasi dengan omeprazole (20 mg, 1 X sehari selama 4 minggu) VS Omeprazole tunggal

Total Pasien: 195 pasien dengan ulcer Pasien diberi eradikasi H. pylori dan omeprazole 20 mg 1x sehari selama 8 minggu VS omeprazole tunggal

Tidak ada perbedaan bermakna pada proses penyembuhan antara Eradikasi H pylori-Omeprazole dibandingkan dengan Omeprazole saja

2 RCT  membandingkan pengaruh Eradikasi H pylori dalam mencegah PUD

Total Pasien : 100 pasien positif menggunakan NSAID dengan history pernah dyspepsia / peptic ulcer (tetapi bukan ulcer yang aktif)

Diberi eradikasi

placebo

Eradikasi mengurangi prevalensi deteksi PU dengan endoskopi selama 6 bulan (9,8%) dibandingkan dengan placebo (18,4%) RR: 0.32, 95%CI: 0.13 - 0.77; NNT: 5, 95%CI: 3-19

Total Pasien: 100 pasien positif menggunakan NSAID tanpa history pernah dyspepsia / peptic ulcer (tetapi bukan ulcer yang aktif)

Diberi eradikasi

placebo

.Eradikasi mengurangi resiko peptic ulcer selama 8 minggu (7%) dibandingkan yang tidak diberi eradikasi (26%) RR: 0.26, 95%CI: 0.08-0.79; NNT 6, 95%CI: 3-25

Penelitian RCT pada pasien Bleeding Peptic Ulcer Penderita Bleeding Peptic Ulcer

Total Pasien : 250 pasien menggunakan Aspirin dosis rendah ( < 325 mg/hari)

I. Omeprazole selama 8 minggu dan eradikasi H. Pylori

II. 20 mg omeprazole, 1x sehari selama 6 bulan

Resiko terjadinya ulcer kembali HAMPIR SAMA Pada I (0,8%) dan II (1,6%) Risk Ratio: 0.5, 95%CI: 0.07-3.8

Total Pasien: 150 pasien yang menggunakan naproxen (500 mg 2x sehari)

I. Omeprazole selama 8 minggu dan eradikasi H. Pylori

II. 20 mg omeprazole, 1x sehari selama 6 bulan

Resiko terjadinya ulcer kembali lebih tinggi pada I (17%) daripada yang II (4%) Risk Ratio: 0.23, 95%CI: 0.07-0.71; NNT: 8, 95%CI 5-27

2. COX-2 selective NSAIDs Cyclo-oxygenase 1, penyebab (harm) gastro intestinal

NSAID menghambat Cyclo-oxygenase 2, manfaat anti inflamasi

Dikembangkan cox-2 selective NSAID, ↑ toleransi Gastro intestinal

RCT  Efficacy,tolerability and safety of Celecoxib •TOTAL PESERTA : 15.187 pasien OA / RA (9 percobaan) 1. Gambaran symptomatic (efektifitas) sama ketika membandingkan Celecoxib dengan NSAID 2. Celecoxib meningkatkan toleransi, mengurangi angka terdeteksinya ulcer saat diendoskopi 3. Celecoxib menyebabkan lebih sedikit terjadinya komplikasi pada saluran GI dibandingkan penggunaan NSAID.

•TOTAL PESERTA : 287 pasien membandingkan celecoxib (4,9%) VS diklofenak dikombinasi dengan omeprazole (6,4%) Kemungkinan berulangnya perdarahan tidak berbeda bermakna antara 2 grup selama 6 bulan

Yang harus diwaspadai dari penggunaan cox 2 selective NSAID : resiko ginjal dan jantung 1. Penelitian dengan rofecoxib  kejadian kematian akibat cardiovascular  VIGOR TRIAL 2. Percobaan membandingkan celecoxib dengan diclofenac dikombinasi dengan omeprazole  celecoxib mengakibatkan acute renal failure pada pasien yg pre-existing renal impairment.

3. Penekanan Asam dan NSAIDs-induced peptic ulcers COCHRANE RCT  PREVENTION OF NSAIDs-induced Peptic Ulcers 4 percobaan selama 3-12 bulan membandingkan full-dose H2RA(ranitidin 150 mg) dengan placebo untuk melihat pengurangan kejadian Ulcer yang terdeteksi dengan endoskopi. Hasil: Efektif dalam mengurangi resiko terjadinya gastric ulcer dan duodenal ulcer. 3 percobaan selama 3-12 bulan membandingkan double-dose H2RA dengan placebo untuk melihat pengurangan kejadian Ulcer yang terdeteksi dengan endoskopi. Hasil : efektif dalam mengurangi resiko terjadinya gastric ulcer dan duodenal ulcer 5 percobaan selama 3-12 bulan membandingkan PPI dengan placebo untuk melihat pengurangan kejadian Ulcer yang terdeteksi dengan endoskopi. Hasil: Efektif dalam mengurangi resiko terjadinya gastric ulcer dan duodenal ulcer. 1 percobaan terhadap 425 pasien yang membandingkan secara langsung antara penggunaan PPI dan H2RA. Hasil: penggunaan PPI signifikan lebih rendah dalam menimbulkan kejadian gastric ulcer dan duodenal ulcer.

4. Misoprostol •11 percobaan selama 3-24 bulan yang membandingkan misoprostol dengan placebo dalam pengurangan kejadian ulcer yang terdeteksi endoskopi. Hasil : penggunaan misoprostol efektif dalam menurunkan resiko terjadinya gastric ulcer dan duodenal ulcer. Dalam hal dosis,ditemukan hasil bahwa misoprostol dosis tinggi (800mcg) dibandingkan misoprostol dosis rendah (400mcg) dapat meningkatkan efikasi tetapi efek samping yang ditimbulkan juga besar. Tidak seperti PPI atau H2RAs, misoprostol signifikan meningkatkan kejadian diare, mual dan nyeri abdomen. •1 RCT besar membandingkan antara misoprostol dosis 800 mcg per hari dengan placebo. Hasil: pada placebo menurunkan 40% resiko komplikasi gastrointestinal yang serius. •OMNIUM TRIAL membandingkan antara placebo,omeprazole 20 mg dan misoprostol 200mcg bd pada pasien yang sudah memiliki ulcers. Hasil: NTT PPI : 5 NTT Misoprostol : 33.

PUD & non H pylori, non NSAIDs

•KETIDAKPATUHAN TERAPI •ADANYA KEGANASAN YANG MENDASARI •KEGAGALAN DALAM MENDETEKSI infeksi H pylori KARENA BARU SAJA MENGGUNAKAN PPI ATAU ANTIBIOTIK, PENGUJIAN YANG KURANG MEMADAI, KESALAHAN DALAM KLASIFIKASI •PENGGUNAAN NSAID ATAU ASPIRIN YANG TIDAK SENGAJA ATAU DIAMDIAM •ULCER YANG TERJADI AKIBAT PENGGUNAAN OBAT SEPERTI KCL,BIFOSFONAT DAN AGEN IMUNOSUPRESAN DAN SSRI •ZOLLINGER-ELLISON SYNDROME,TERUTAMA DALAM HUBUNGANNYA DENGAN MULTIPLE ULCERS,DIARE,PENURUNAN BERAT BADAN DAN HIPERKALCEMIA. RUJUKAN KE SPESIALIS SANGAT DIANJURKAN •CHROHN’S DISEASE

REKOMENDASI 1.PASIEN DENGAN H pylori POSITIF DAN MEMILIKI PUD •TERAPI ERADIKASI H pylori MENINGKATKAN PENYEMBUHAN DUODENAL ULCER. SETELAH 4-8 MINGGU PASIEN YANG MENERIMA TERAPI PENEKANAN ASAM RATA-RATA 69% SEMBUH DAN MENINGKAT 5.4% LAGI DENGAN ADANYA ERADIKASI, NTT: 18 •TERAPI ERADIKASI H pylori MENGURANGI MUNCULNYA KEKAMBUHAN PADA DUODENAL ULCER. SETELAH 3-12 BULAN,39% PASIEN YANG MENERIMA TERAPI PENEKANAN ASAM JANGKA PENDEK TIDAK MEMILIKI ULCER DAN ADANYA ERADIKASI MENINGKATKAN 52%LAGI. NTT: 2 •TERAPI ERADIKASI H pylori BILA DIBANDINGKAN DENGAN TERAPI PENEKANAN ASAM LAMBUNG (4-8 MINGGU) TIDAK MENINGKATKAN PENYEMBUHAN PADA GASTRIC ULCER •TERAPI ERADIKASI H pylori MENGURANGI MUNCULNYA KEKAMBUHAN PADA GASTRIC ULCER. SETELAH 3-12 BULAN,45% PASIEN YANG MENERIMA TERAPI PENEKANAN ASAM JANGKA PENDEK TIDAK MEMILIKI ULCER DAN ADANYA ERADIKASI MENINGKATKAN 32%LAGI. NTT: 3 •TERAPI ERADIKASI H pylori PADA PASIEN PUD MEMILIKI COST-EFFECTIVENESS YANG BAIK (HEMAT BIAYA).

REKOMENDASI 2. PASIEN MEMILIKI PUD YANG SEDANG MENGGUNAKAN NSAIDs • Sebisa mungkin hentikan penggunaan NSAIDs • Gunakan PPI Full-Dose atau H2RA selama 8 minggu • Bila disertai dengan infeksi H pylori: 1. Eradikasi H pylori tidak meningkatkan penyembuhan jika dibandingkan dengan terapi penekanan asam 2. Eradiaksi H pylori mengurangi kekambuhan PUD pada pasien yang menggunakan NSAIDs dan riwayat PUD 3. Eradiaksi H pylori mengurangi resiko munculnya PUD pertama kali pada pasien yang menggunakan NSAIDs dan tidak memiliki riwayat PUD

REKOMENDASI

3. Pasien dengan gastric ulcer dan H pylori melakukan endoskopi setelah 6-8 minggu sejak awal terapi,tergantung ukuran lesi. 4. Pasien dengan PUD dan H pylori melakukan test ulang H pylori setelah 6-8 minggu sejak awal terapi,tergantung ukuran lesi. 5. Pasien yang –H pylori,-NSAIDs  full-dose PPI atau H2RA selama 4-8 minggu 6. Pasien yang melanjutkan penggunaan NSAIDs setelah PUD sembuh,diskusikan efek samping yang berpotensial terjadi. Review paling tidak setiap 6 bulan dan tawarkan penggunaan terbatas,kalau perlu saja. Mempertimbangkan pengurangan dosis, penggantian dengan Parasetamol, atau penggunaan analgesik alternatif atau ibuprofen dosis rendah.

REKOMENDASI 7. Pada pasien yang beresiko tinggi(riwayat ulcer) dan perlu melanjutkan NSAID, pertimbangkan penggantian dengan COX-2 Selective NSAID 8. Jika gejala kambuh setelah pengobatan awal, PPI dosis rendah bisa digunakan untuk mengontrol gejala. Penggunaan kalau perlu saja bisa digunakan bagi pasien untuk mengelolah gejala mereka sendiri. 9. Jika penggunaan PPI kurang memadai,boleh menggunakan H2RA

PENGECEKAN H pylori DAN ERADIKASI

FIRST LINE ERADICATION

FIRST LINE ERADICATION 1.PASIEN YANG DITES POSITIF H pylori 7 HARI, SEHARI 2X DENGAN: PPI+AMOXICILLIN+ CLARITHROMYCIN ATAU METRONIDAZOLE 2.PASIEN YANG ALERGI PENICILLIN, SEHARI 2X DENGAN : PPI+ CLARITHROMYCIN+METRONIDAZOLE 3.PASIEN YANG ALERGI PENICILLIN DAN PERNAH MENGKONSUMSI CLARITHROMYCIN 7 HARI, SEHARI 2X DENGAN : PPI+BISMUTH+METRONIDAZOLE+TETRACYCLINE 4.PENDEKATAN KEPADA PASIEN TERUTAMA TERKAIT TENTANG KEPATUHAN MINUM OBAT

SECOND LINE ERADICATION 1. PASIEN YANG SETELAH MENERIMA PENGOBATAN LINI PERTAMA 7 HARI TETAPI MASIH MEMILIKI GEJALA, SEHARI 2X DENGAN : PPI+AMOXICILLIN+ CLARITHROMYCIN ATAU METRONIDAZOLE (YANG TIDAK DIGUNAKAN PADA LINI PERTAMA) 2. PASIEN YANG SEBELUMNYA MENERIMA CLARITHROMYCIN DAN METRONIDAZOLE 7 HARI, SEHARI 2X DENGAN: PPI+AMOXICILLIN+QUINOLONE ATAU TETRACYCLINE (YANG RENDAH BIAYA) 3. PASIEN YANG ALERGI PENICILLIN (ATAU YANG SEBELUMNYA MENERIMA CLARITHROMYCIN TETAPI BUKAN QUINOLONE) 7 HARI, SEHARI 2X DENGAN : PPI+METRONIDAZOLE+LEVOFLOXACIN 4. PASIEN YANG ALERGI PENICILLIN DAN PERNAH MENGKONSUMSI CLARITHROMYCIN DAN QUINOLONE, DENGAN : PPI+BISMUTH+METRONIDAZOLE+TETRACYCLINE 5. KONSULTASIKAN KE GASTROENTEROLOGIST BILA ERADIKASI H pylori TIDAK BERHASIL DENGAN LINI KEDUA

DAFTAR PUSTAKA 1.Alldredge BK, Corelli RL, Ernst ME, Guglielmo BJ, Jacobson PA, Kradjan WA et al, editors. Koda-Kimble & Young’s Applied Therapeutics: the clinical use of drugs. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business; 2013. 2.Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM, editors. Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. 10th ed. New York: the McGraw-Hill Companies, Inc.; 2016. 3.National Institute fir Health and Care Excellence. Dyspepsia and gastro eosophageal reflux disease : investigation and management of dyspepsia, symptoms suggestive of gastro eosophageal reflux disease, or both. National Institute for Health and Care Excellence. 2014 4.Marie A. Chisholm-Burns,2016, Pharmacotherapy Principles & Practice 4TH ed, Mc Graw Hill, New York 5.Wells BG, Dipiro JT et all,2015,Pharmacotheray Handbook 9th ed, Mc Graw Hill, New York