Paralizia Nervului Facial

Paralizia nervului facial

Nervul facial este mixt, fiind format din fibre motorii, senzitive, senzoriale si vegetative (parasimpatice). 





Fibrele motorii - originea: nucleu situat în partea caudală a calotei pontine alcătuit dintr-o parte dorsală şi una ventrală. Zona dorsală primeste aferenţe motorii homo şi hetero-laterale, iar cea ventrală doar hetero-laterale. Fibrele motorii ale nervului facial (VII), după ce inconjoară nucleul oculomotorului extern (VI), se angajează în spaţiul bulbo-pontin, median faţă de acustico-vestibular (VIII), străbat unghiul ponto-cerebelos, intră în conductul auditiv intern (CAI), abordează apeductul Fallope, pentru a părăsi craniul prin gaura stilo-mastoidiană. De aici, după un traiect scurt, intră în parotidă. În profunzimea glandei se împarte într-un ram superior, temporo-facial şi un ram inferior, cervico-facial. Ramurile terminale vor inerva muşchii mimicii faciale (cu excepţia ridicătorului pleoapei superioare, III), iar la gît platisma (pielosul gâtului). Ramurile colaterale: intrapietros, un ram stapedian cu rol de acomodare auditiv; extracranian, ramuri pentru muşchii auricular posterior, occipital, stilo-hioidian, buccinator, burta posterioară a digastricului.

Fibrele senzitive şi senzoriale formează împreună intermediarul lui Wrisberg (VII’), sunt aferente, protoneuronul găsindu-se în ganglionul geniculat (situat în genunchiul apeductului Fallope). 









Fibrele senzitive culeg excitaţiile din teritoriul Ramsay-Hunt (conca, conduct auditiv extern CAE, o porţiune a tegumentului retroauricular, timpan extern), călătoresc apoi cu VII, formează VII’ terminându-se în nucleul spinal al trigemenului (V). Fibrele senzoriale culeg excitaţiile gustative din 2/3 anterioare ale limbii, se alătură nervilor lingual, coarda timpanului, VII, VII’, sfârşind în nucleul fascicolului solitar. Fibrele vegetative (parasimpatice) sunt eferente, cu rol secretor şi trofic. Sunt de 2 tipuri: cu originea în nucleul lacrimo-muco-nazal şi aderă la VII; cu originea în nucleul salivar superior şi însoţesc VII’. Fibrele lacrimo-muco-nazale, la nivelul ganglionului geniculat trec în marele nerv pietros superficial, ajung în ganglionul sfeno-palatin unde fac sinapsă, iar fibrele postganglionare asigură inervaţia glandei lacrimale şi a mucoasei nazale. Fibrele din nucleul salivar superior urmează VII’ terminându-se astfel: o parte din fibre se desprind din CAI formând anastomoza acustico-facială cu rol în menţinerea echilibrului neuro-vegetativ în urechea internă; alte fibre părăsesc VII în teritoriul mastoidian, trec în coarda timpanului, lingual, fac sinapsa în ganglionii submandibulari, fibrele postganglionare inervează şi reglează secreţia glandelor submaxilară şi sublinguală.

Etiologie Leziune supranucleară poate fi expresia unui accident vascular cerebral (ischemic sau hemoragic), a unei tumori primitive sau secundare, infecţii, traumatism şi rar poate apare în migrena oftalmoplegică. Afectarea facială prin leziune trans sau infranucleară se poate datora unor cauze mai sus menţionate, cu remarca frecventei interesări a nervului în sindroamele ischemice pontine, în poliomelită, siringo-bulbie, scleroză multiplă, boli degenerative. În unghiul ponto-cerebelos, nervul poate fi afectat în tumori, (neurinom de acustic, meningiom, colesteatom), meningite, polineuropatii infecţioase, (lues, mononucleoza infecţioasă, boala Lyme) sarcoidoză, arahnoidite. Lezarea VII în apeduct: suprageniculat se produce în tumori, traumatisme, accidental operator, osteite, osteoporoză; transgeniculat, la cauzele amintite se adaugă infecţia cu herpes-zoster, paralizia facială a frigore Bell (infecţie nonsupurativă, probabil virală): - suprastapedian, infrastapedian, infracordal nervul poate fi vătămat prin boli cronice ale urechii interne, fracturi, accidental operator, colesteatoame, infecţii, rar hemoragii în apeduct. Extracranian (infraforaminal), nervul poate fi interesat în cursul tumorilor sau infecţiilor parotidiene sau de vecinătate, rar comprimat prin aplicare de forceps (paralizie obstetricală). Afectarea bilaterală a VII poate fi congenitală (sindrom Moebius), în sarcoidoză (sindrom Heerford), histiocitoza X, lepra, tetanos, scleroza laterală amiotrofică, sindrom Guillain Barré.

Simptomatologie În repaus se observă de partea paraliziei: - o asimetrie, cu ştergerea pliurilor feţei (hipotonie musculara), - lărgirea fantei palpebrale (lagoftamia), - coborârea şi îngustarea comisurii bucale, - turtirea narinei ce nu se mişcă în respiraţie, - uneori secreţie lacrimală abundentă (epifora: paraliziei muşchiului Horner care normal dilată sacul lacrimal; ectropionului paralitic (paralizia orbicularului) ce determină deschiderea înafară a sacului lacrimo-nazal; - absenţa clipitului favorizează iritarea corneană, În dinamică, semnele menţionate mai sus se accentuează: - bolnavul nu mai poate încreţi fruntea, - nu poate închide ochiul, - arăta dinţii, contracta platisma, - apare semnul Charles-Bell.

Suflatul, flueratul, pronunţarea labialelor (m, b, p) se face cu dificultate, paralizia buccinatorului produce zgomot la respirat, semnul pipei şi tulburări de masticaţie. În protuzia limbii, aceasta deviază de partea bolnavă. În mimica emoţională şi vorbire comisura bucală de partea sănătoasă este atrasă puternic şi asimetria poate fi uneori mai bine relevată. Reflexele nazo-palpebral, optico-palpebral, cohleo-palpebral, cornean, stapedian sunt abolite sau diminuate. Afectarea funcţiei senzoriale se traduce prin tulburări de auz (hiperacuzie dureroasă) şi gustative (hipognezie) în 2/3 anterioare ale limbii. Tulburări de sensibilitate: subiectiv, dureri retroauriculare; obiectiv, hipoestezie în concă. Afectarea parasimpatică diminuă (dar nu suprimă) secreţia lacrimală, nazală, sudorală şi salivară.

Explorări paraclinice Testele electrodiagnostice. Examenul electric clasic apreciază prin detecţie vizuală existenţa unei reacţii de degenerare totală sau parţială după 2-3 săptămâni de la instalarea paraliziei. Electromiografia (EMG). După două săptămâni de la instalarea paraliziei evidenţiază gradul de denervare (fibrilaţie), dar şi semnele timpurii de reinervare (potenţiale polifazice). Blink reflexul (reflexul de clipire, reflexul trigemino-palpebral)este similar reflexului clinic cornean şi constă în aprecierea răspunsului obţinut în orbicularul pleoapelor, stimulând electric nervul senzitiv supraorbital. Electrogustometria este simplă şi rapidă; determină tulburările de gust la stimularea unipolară cu anodul, cu curent continuu. În mod normal apare un gust metalic sau acid în 2/3 anterioare ale limbii. Testul se interpretează în raport cu partea sănătoasă. Cercetarea funcţiei lacrimale (test Schirmer), cercetarea reflexului stapedian prin tehnici de impedancemetrie, sialometrie. Acestea determină modificările cantitative şi calitative ale funcţiilor secretorii. Toate aceste teste au valoare diagnostică topografică fiind folosite în special în cursul intervenţiilor chirurgicale.

Complicaţiile paraliziilor faciale Conjunctivite şi ulceraţii corneene (prin lagoftalmie); Sindromul “lacrimilor de crocodil”. Se produce datorită unei reinervări aberante, axonii fibrelor salivare fiind îndreptaţi din ganglionul geniculat către marele nerv pietros superficial, în ganglionul sfeno-palatin. Înghiţitul va produce lacrimi în loc de salivă. Hemispasmul facial postparalitic. Apare datorită unei leziuni iritative în lungul nervului facial, după 3-4 săptămâni de la instalarea paraliziei pe care o însoţeşte. Poate fi tonic, clonic sau tonico-clonic, dând impresia instalării unei paralizii pe partea opusă. Aceste contracţii pot fi spontane sau declanşate în cursul unor mişcări (închiderea ochilor producând contracţia orbicularului buzelor) numite sincinezii. Hemispasmul facial “esenţial” (primitiv, izolat) fara paralizie facială, cu evoluţie cronică. Spasmul se accentuează la emoţii, oboseală şi după mai mulţi ani. Excitabilitatea nervului este în general normală, rar întâlnindu-se hiperexcitabilitate sau o scădere a timpilor de conducere pe trunchiul nervului facial.  Este necesar a se deosebi hemispasmul facial postparalitic de criza jaksoniană localizată cel mai frecvent oral, ultima având un caracter tonico-clonic, succesiv şi cu tendinţă de a se extinde în hemicorpul respectiv.

Diagnostic topografic şi forme clinice Paralizia facială centrală are sediul leziunii supranuclear şi se caracterizează clinic prin: deficit motor limitat în etajul inferior al feţei (vezi anatomie); se poate însoţi de hemiplegie, hemianestezie, de aceaşi parte cu paralizia facială, dar de partea opusă leziunii; testele electro şi neelectrodiagnostice sunt negative. Paralizia facială periferică are sediul leziunii nuclear, radicular sau troncular, caracterizându-se prin: deficit motor total al hemifaciesului prin afectarea ambelor ramuri terminale; se poate însoţi de hemiplegie, în leziunile pontine, dar hemiplegia este de partea opusă faţă de leziunea cerebrală şi paralizia facială; testele electro şi neelectrodiagnostice sunt perturbate. Paralizia facială periferică prin leziune nucleară este pur motorie, pentru ca în leziunile extinse pontin paralizia facială să se însoţească de prinderea şi a altor nervi cranieni vecini (VI, V). Lezarea nervului VII în unghiul ponto-cerebelos determină o simptomatologie caracteristică acestei regiuni: paralizii multiple unilaterale de VII, VIII, V motor , hemisindrom cerebelos. Paraliziile faciale supra, trans şi intrageniculate se asociază cu alterarea funcţională a VII’, VIII’, VIII. Paraliziile faciale infracordale sunt pur motorii, iar cele infraforaminale parcelare şi pur motorii.

Tratamentul paraliziei faciale “a frigore”

Protocol Steinnert Ziua I, II :Methylprednisolon 250 mg iv + Dextran 40 – 500ml in 8 h III, IV 160 mg V, VI 75 mg VII, VIII 50 mg IX, 40 mg X 20 mg Zilele XI – XVI corticoterapie orala

PENTOXIFILIN 400 mg / zi ACICLOVIR 400 MG x 6 /zi

Chirurgie decompresiva Chinetoterapie, masaje faciale Instilatii oculare protective Blefarorafie