Paralizia Faciala

DEFINIŢIE ŞI GENERALITĂŢI Nervii faciali sunt nervi micşti, care au următoarele funcţii:  asigură sensibilitatea gustativă,  inervaţia musculaturii mimicii,  secreţia glandelor salivare sublinguale şi submaxilare  secreţia glandelor lacrimale. La periferie, nervul facial se divide în două ramuri: • una superioară sau temporo-mandibulară, din care ia naştere o ramură intermediară care se anastomozează cu ramura inferioară formând plexul naso-genian; • ramură inferioară sau cervico-facială. Paralizia facială periferică este caracterizată de o atingere totală sau parţială a musculaturii hemifeţei, în mod obişnuit fiind interesat în mod egal atât teritoriul de inervaţie al facialului superior, cât şi acela al facialului inferior. Paralizia facială “a frigore” are următoarele caracteristici:  Este cea mai frecventă dintre paraliziile faciale, având o incidenţă de 23 cazuri la 100.000 persoane/an.  Afectează ambele sexe. 

Îmbolnăvirile sunt mai frecvente toamna şi primăvara (după expuneri la curenţi de aer).

Afecţiunile neurologice determină importante deficienţe motorii, senzitivo-senzoriale şi psiho-comportamentale care transformă bolnavul, cel puţin într-o primă etapă, dependent de serviciile medicale specializate, iar apoi de asistenţa socială sau familială. Recuperarea, şi mai ales readaptarea, unui individ cu deficite neurologice începe încă din faza acută a bolii, extinzînduse în timp, cel puţin doi ani, perioadă în care bolnavul poate redobîndi un anume grad de autonomie.

ETIOLOGIE Extrem de multiple şi diverse cauze pot afecta nervul facial. În funcţie de topografia unei posibile leziuni, cele mai frecvente cauze sunt: Afectarea facială uni- sau bilaterală prin leziune supranucleară poate fi expresia unui:  accident vascular cerebral (ischemic sau hemoragic),  a unei tumori primitive sau secundare,  infecţii,  traumatism În unghiul ponto-cerebelos, nervul poate fi afectat în:  tumori (neurinom de acustic, meningiom, colesteatom),  meningite,  polineuropatii infecţioase (lues, mononucleoza infecţioasă)  sarcoidoză, Lezarea în apeduct se produce în:  tumori  traumatisme  accidental operator,  osteite,  paralizia facială “a frigore” Extracranian nervul poate fi interesat în cursul tumorilor sau infecţiilor parotidiene sau de vecinătate, rar comprimat prin aplicare de forceps (paralizie obstetricală). Afectarea bilaterală a VII poate fi:  congenitală (sindrom Moebius)  în sarcidoză (sindrom Heerford)  scleroza laterala amiotrofică Paralizii faciale mai pot apărea într-o serie de boli:  cardio-vasculare (HTA),  boli metabolice (diabet, porfirie, uremie)  stări caşectice

 boli musculare

ANATOMIE PATOLOGICĂ Forme anatomo - patologice ale paraliziei faciale: • Paralizia facială centrală are sediul leziunii supranuclear şi se caracterizează clinic prin: defict motor limitat în etajul inferior al feţei; se poate insoţi de hemiplegie, hemianestezie, testele electroşi neelectrodiagnostice sunt negative. • Paralizia facială periferică are sediul leziunii nuclear, radicular sau troncular, caracterizându-se prin: deficit motor total al hemifaciesului prin afectarea ambelor ramuri terminale; se poate însoţi de hemiplegie (în leziunile pontine). Testele electro şi neelectrodiagnostice sunt perturbate. Atât muşchii palpebrali, cât şi muşchii mimicii, se bucură de unele particularităţi:  prezintă o inserţie osoasă fixă şi o altă inserţie mobilă subcutanată,  sunt grupaţi în jurul orificiilor feţei acţionând fie ca şi constrictori, fie ca dilatatori,  au un rol morfo-funcţional, dar şi estetic. 0 menţiune particulară se referă la amplitudinea contracţiei acestor muşchi. Această amplitudine poate fi variabilă în funcţie de intensitatea sentimentelor pe care individul vrea să le exprime. Astfel se explică de ce, în paralizia nervului facial, pe lângă interesarea fizică evidentă, este prezentă şi o participare psihologică importantă, bolnavul având sentimentul pierderii personalităţii sale. Lezarea nervului facial se poate produce fie la nivelul nucleului facialului, fie la nivelul traiectului intra- sau extracranian, la nivelul ramurilor de diviziune din parotidă sau la nivelul ramurilor terminale. În paralizia facială “a frigore” se produce o inflamaţie nonsupurativă ce determină edemaţierea nervului în apeduct vizibilă la computer tomografie.

SIMPTOMATOLOGIE ŞI EXAMEN CLINIC Înainte cu 2/3 zile de la debut pot apărea dureri auriculare după care paralizia se instalează rapid, în decurs de câteva ore sau zile. Uneori bolnavii se plâng de "faţă grea" sau "faţă artificială" fără a avea semne obiective de alterare a sensibilităţii:  dispariţia ridurilor frontale,  coborârea vârfului sprâncenei,  devierea nasului spre partea sănătoasă,  dispariţia şanţului naso-genian,  dispariţia şanţului naso-labial,  deviaţia şi ştergerea comisurii labiale,  buza superioară coborâtă,  buza inferioară coborâtă,  obrazul căzut. Semnele clinice sunt de tip motor, senzitiv, senzorial şi parasimpatic. Pentru funcţia motorie se va avea în vedere aspectul static şi dinamic al feţei (mişcări voluntare, involuntare, reflexe).

    



În repaus se observă de partea paraliziei o asimetrie, cu: ştergerea pliurilor feţei (datorită hipotoniei musculare), lărgirea fantei palpebrale (lagoftamia), coborârea şi îngustarea comisurii bucale, turtirea narinei ce nu se mişcă în respiraţie, uneori secreţie lacrimală abundentă (epifora). Aceasta s-ar datora: paraliziei muşchiului Homer care normal dilată sacul lacrimal; paraliziei orbicularului ce determină deschiderea înafară a sacului lacrimo-nazal; absenţa clipitului favorizează iritarea corneană şi declanşarea reflexului lacrimal.

În dinamică, semnele menţionate mai sus se accentuează. Bolnavul  nu mai poate încreţi fruntea,  nu poate închide ochiul  nu poate arăta dinţii.



   



la privirea în sus, datorită lagoftalmiei ochiul pare mai mare (semn Neero). Suflatul, fluieratul, pronunţarea labialelor (m, b, p) se face cu dificultate. Paralizia buccinatorului produce zgomot la respirat, semnul pipei şi tulburări de masticaţie. În protuzia limbii, aceasta deviază de partea bolnavă. În mimica emoţională şi vorbire, comisura bucală de partea sănătoasă este atrasă puternic şi asimetria poate fi uneori mai bine relevată. În pareze se constată slaba contracţie a orbicularului.

Reflexele nazo-palpebral, optico-palpebral, cornean sunt abolite sau diminuate.

cohleo-palpebral,

Afectarea funcţiei senzoriale se traduce prin tulburări de auz (hiperacuzie dureroasă) şi gustative (hipognezie) în cele 2/3 anterioare ale linibii. Tulburări de sensibilitate: dureri retroauriculare, hipoestezie în concă. Prin afectarea parasimpatică se diminuă (dar nu se suprimă) secreţia lacrimală, nazală, sudorală şi salivară. EXAMENE PARACLINICE Au drept scop precizarea diagnosticului topografic, prognosticului şi conduitei terapeutice. Cele mai utilizate teste sunt: 





Examenul electric clasic apreciază prin detecţie vizuală existenţa unei reacţii de degenerare totală sau parţială după 23 săptămâni de la instalarea paraliziei. Electromiografia (EMG): după două săptămâni de la instalarea paraliziei evidenţiază gradul de denervare, dar şi semnele timpurii de reinervare. Măsurarea timpului de latenţă a conducerii nervoase: normal acesta nu trebuie să depăşească 4 msec de la stimulare. Acest timp poate fi uşor alungit (vindecare rapidă); alungit (recuperare tardivă); inexcitabil (sechele, sincinezii). Testul se face comparativ stânga/dreapta sau între ramul superior şi cel inferior din aceeaşi parte.







Electroneurografia sau testul Elsen poate fumiza elemente de prognostic dacă este efectuată în primele 10 zile. Prin acest test se cuantifică procentul de fibre nervoase atinse. Computer - tomografia craniană este un examen de mare valoare diagnostică. Pentru diagnosticul topografic al lezării nervului facial se recurge la: • testul Schrimer (studiul secreţiei lacrimale), • testul Blatt (studiul secreţiei salivare), • studiul reflexului scâriţei, • audiometria.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Diagnosticul diferenţial se va face cu:  Paraliziile celorlalţi nervi cranieni care dau simptomatologie asemănătoare (nv. III oculomotor, nv. V trigemen, nv. VI abducens, nv. VIII vestibulo-cohlear)  Paralizii ale nervului facial, dar cu altă etiologie (metabolică, toxică, vasculară, tumorală, infecţioasă) EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC Evoluţia este în general favorabilă şi, în 70-80% din cazuri, bolnavul se ameliorează în 1-3 luni. Complicaţiile care pot influenţa evoluţia sunt:  



Conjunctivite şi ulceraţii corneene (prin lagoftalmie); Sindromul "lacrimilor de crocodil": se produce datorită unei reinervări aberante, axonii fibrelor salivare fiind îndreptaţi din ganglionul geniculat către marele nerv pietros superficial, în ganglionul sfeno-palatin. Înghiţitul va produce lacrimi în loc de salivă. Hemispasmul facial postparalitic apare datorită unei leziuni iritative în lungul nervului facial. De obicei se observă după 34 săptămîni de la instalarea paraliziei pe care o însoţeşte. Aceste contracţii pot fi spontane sau declanşate în cursul unor mişcări.

Prognosticul este favorabil atunci când ameliorarea fenomenelor se face repede (1 – 2 săptămâni). În paraliziile totale, persistente peste 3 luni, refacerea va fi cu defect. Practica a demonstrat că orice paralizie de nerv facial la care leziunea este mai lungă de 25 de zile şi nu apare nici un semn de regenerare nervoasă, va evolua în mod sigur spre dezvoltarea sechelelor. TRATAMENT Obiectivul principal este înlăturarea cauzei. Tratamentul va avea în vedere posibilităţile existente: • medicale, • chirurgicale • fizioterapice. Tratamentul medical este eficace în paralizia “a frigore” şi constă în:  administrarea de prednison (sau preparate înrudite) în doză de 1mg / kg corp, timp de 5 zile, după care doza se va scădea treptat în funcţie de evoluţia clinică. Se vor avea m vedere contraindicaţiile majore (H.T.A., ulcer, diabet). La nevoie se va administra un pansament gastric.  Cu rezultate favorabile se mai pot folosi şi antiinflamatoare nesteroidiene (dacă cele steroidice sunt contraindicate): diclofenac 2 tb/zi sau supozitoare timp de 7 zile, piroxicam, etc.  Neuroprotectoare (vitamina B, piracetam) şi vasoactive în doză moderată au efect benefic. Pentru complicaţiile oculare se recomandă:  coliruri antiseptice,  instilaţii cu Vitamina A,  aplicarea de leucoplast,  blefarorafie (după caz)  în “sindromul lacrimilor de crocodil” se secţionează ramul timpanic al nervului IX.  decontracturante sau alcolizare în hemispasm. Tratamentul chirurgical se poate face în scop de decompresiune a nervului (mastoidectomia). Intervenţiile chirurgicale estetice

încearcă anastomoza VII cu alţi nervi (IX, X) sau grefe de nerv sural.

TERAPIA FIZICALĂ ŞI DE RECUPERARE În faţa specialistului în medicină fizică şi recuperare medicală, bolnavul se poate prezenta în diferite stadii de evoluţie a paraliziei:  în stadiul iniţial,  în stadiul de reinervare spontană  în stadiul de sechelă cu musculatura feţei hipertonă şi prezenţa sincineziilor. Înaintea începerii unui program de recuperare funcţională este obligatorie efectuarea unei evaluări complexe din care nu vor lipsi: ♦ testarea musculară (tonus, forţa de contracţie), ♦ examene electrice ♦ unele examene suplimentare necesare stabilirii topografiei leziunii. Tonusul muscular se evaluează după o scală în trei trepte: 0 = tonus muscular normal, 1 = hipotonie musculară, 2 = muşchi aton. Bilanţul analitic al funcţiei musculare se efectuează după scala 0-4, urmărind intensitatea contracţiei realizate, numărul de repetiţii posibile, amplitudinea mişcării şi sincronizarea cu acţiunea musculaturii sănătoase. Bilanţul sechelelor este la fel de important, nu numai pentru cazurile vechi la care aceste sechele sunt deja instalate, dar mai ales pentru urmărirea eventualei apariţii a acestora în timpul tratamentului fizical-kinetic. Aceste sechele pe care le avem în vedere sunt:

  

hipertonia musculaturii, sincineziile musculare hemispasmul facial.

Hipertonia musculară evidenţiabilă prin întinderea intrabucală a muşchilor se apreciază ca fiind prezentă sau absentă. Acolo unde este prezentă, se cotează de la 1 la 3 următoarele modificări:  ridicarea anormală a sprâncenei,  exagerarea fosetei sprâncenoase,  exagerarea şanţului naso-genian,  atragerea comisurii labiale în sus şi în afară,  zbârcirea mentonului,  hipertonia muşchiului pielos al gâtului. Sincineziile esenţiale sunt două:  gură/ochi (mobilizarea orbicularului gurii induce concomitent închiderea ochiului)  ochi/gură (mobilizarea voluntară sau spontană a orbicularului induce deviaţia comisurii labiale în sus şi în afară. Sincineziile emoţionale pot fi prezente sau absente. Pe lângă aceste bilanţuri este recomandabil ca înaintea începerii programului de recuperare să se analizeze o fotografie mai veche, anterioară paraliziei faciale pentru a depista eventuale asimetrii preexistente şi este utilă şi o fotografie făcută la începerea tratamentului care poate fi un document util în aprecierea corectă a eficienţei tratamentului aplicat. De la tratamentul fizical-kinetic se exclud cazurile la care sa instalat spasmul facial. În toate celelalte situaţii, bolnavii beneficiază de un program fizical-kinetic de mai scurtă sau mai lungă durată: minimum 15 zile şi maxim 4 ani. În paraliziile faciale „a frigore" (cele mai frecvente) recuperarea funcţională depinde în totalitate de:  înălţimea leziunii,  a formei de compresiune a nervului, putând fi totală sau parţială.

În aceste cazuri, bilanţul se repetă săptămânal pentru a putea urmări evoluţia recuperării. Nu sunt rare cazurile în care apare, la început, o agravare a datelor bilanţului iniţial (în prima săptămânâ valoarea musculară scăzând la zero), pentru ca în continuarea tratamentului, în următoarele săptămâni, forţa musculară să crească progresiv.

TERMOTERAPIE Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvoltă o mare cantitate de căldură. Efectele de bază ale termoterapiei sunt: • analgezia, • hiperemia, • hipertermia locală şi sistemică, • reducerea tonusului muscular, • creşterea elasticităţii ţesutului conjunctiv. Aceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregătirea programelor de kinetoterapie şi masaj. Metodologia de termoterapie include tehnici variate de aplicaţii: • Căldură profundă, produsă de diatermie şi ultrasunete • Căldură superficială, produsă de celelalte tehnici, în care efectul de penetraţie este mai redus, de numai cîţiva centimetri de la tegument. În paralizia facială, încălzirea hemifeţei se poate face cu lampa Solux plasată la distanţa de 1 metru timp de l0 minute. Cataplasmele – constau în aplicarea în scop terapeutic a diverselor substanţe, la temperaturi variate asura diferitelor regiuni ale corpului. Ele acţionează prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor hiperemiant şi rezorbiv, precum şi pentru acţiunea antispastică şi antialgică. La cataplasmele cu plante medicinale se mai adaugă şi efectul chimic. ELECTROTERAPIE

CELE MAI IMPORTANTE EFECTE ALE ELECTROTERAPIEI SUNT:  stimularea electrică eficientă a muşchilor denervaţi, cu scopul menţinerii tonusului şi metabolismului lor pe perioada necesară pînă la reinervarea eficientă şi reluarea funcţiei.  stimularea electrică a muşchilor cu inervaţie păstrată, cu efecte de creştere a forţei de contracţie  stimularea cu frecvenţe adecvate pentru modularea durerilor acute şi cronice  realizarea prin curenţi unidirecţionali (galvanic, curenţi de joasă frecvenţă) a unor efecte de pătrundere transcutană a unor substanţe farmacologice în formă ionizată (ionoforeză)  stimularea cu parametrii adecvaţi a musculaturii netede  efecte termice obţinute cu unde electromagnetice de înaltă frecvenţă (unde scurte şi microunde) Electrostimularea musculaturii denervate se poate realiza numai cu curenţi exponenţiali de joasă frecvenţă (10 – 200 Hz), după un prealabil electrodiagnostic care stabileşte parametrii optimi de excitaţie. Stimularea se realizează cu stimuli apropiaţi de cei electrofiziologici, cu pantă progresivă (triunghiulari, trapezoidali, exponenţiali), cu durate diferite ale impulsurilor, pauzelor şi frecvenţelor, în funcţie de gradul de degenerare indicat de curbele de intensitate / durată, de coeficientul de acomodare şi de datele EMG.

    

Contraindicaţiile electrostimulării: leziuni iritative la nivelul pielii regiuni inflamate aparate electronice sau endopreteze implantate (pacemaker) sarcină aplicarea în regiunea inimii

Alte manevre folosite sunt: Baia galvanică – combină acţiunea curentului galvanic cu efectul termic al apei, apa fiind mijlocitoare între tegument şi electrod şi un bun conductor de electricitate. Se folosesc intensităţi reduse ale curentului, evitîndu-se astfel producerea arsurilor. Baia galvanică poate fi celulară sau generală. În cazul paraliziei de nerv facial se va aplica baia celulară, avînd ca timp de aplicare între 10-30 min, într-un ritm zilnic sau la două zile. Curentul galvanic se mai utilizează şi sub forma ionizărilor cu Kl pentru asuplizarea cicatricelor feţei. Şi pentru acest gen de

tratament sunt necesare o serie de măsuri de securitate pentru a nu provoca arsuri. Ultrasunetul se poate aplica în două feluri : - prin contact direct cu tegumentul, folosindu-se ca strat intermediar gel, ulei sau vaselină. - prin contact indirect (în apă), cînd se interpune între capul emitaţor şi tegument un strat de apă. În cazul aplicării prin contact direct, capul emiţator trebuie să se plimbe pe tegument prin intermediul gelului fără a se apăsa prea tare şi impunînd o mişcare circulară. Este important să se folosească o viteză cît mai mică a capului emiţator şi trebuie să se urmărească ca în permanenţă să aibă un contact perfect cu tegumentul şi să fie în poziţie verticală faţă de acesta. De asemenea, în cursa emiţătorului trebuiesc evitate zonele cu proeminenţe osoase, cît şi pe cele bogat vascularizate. Undele scurte - au efect hiperemiant, de activare a circulaţiei şi a metabolismului tisular, cît şi efect analgezic şi decontracturant. Bolnavul trebuie să fie aşezat pe o canapea care să aibă o saltea izolatoare şi să nu conţină piese metalice, sau pe un scaun de lemn. El nu trebuie dezbrăcat deoarece undele scurte străbat ţesăturile din bumbac, lînă, material sintetic sau chiar gips. Trebuie înlăturate obligatoriu toate obiectele metalice de pe pacient, deoarece acestea concentrează cîmpul electric putînd provoca arsuri şi compromite astfel tot programul recuperator. KINETOTERAPIE

Indiferent de etiologie, de intensitatea paraliziei, de tratamentul medicamentos sau chirurgical efectuat, kinetoterapia este mijlocul terapeutic indispensabil recuperării fizice şi psihice a bolnavului. În stadiul iniţial, când musculatura este flască şi întinderea repetată a muşchilor nu are nici un efect asupra refacerii tonusului, se practică o schemă terapeutică ce include următoarele mijloace terapeutice:  căldură locală,  masaj,  kinetoterapie.

Kinetoterapia este, la ora actuală, procedura cea mai agreată pentru recuperarea funcţională a paraliziilor faciale. Pentru a fi şi eficientă este obligatorie respectarea unor reguli fundamentale:  în primul rând, trebuie să se anuleze acţiunea muşchilor hemifeţei sănătoase deoarece activitatea acestora plasează musculatura hemifeţei paralizate în poziţie de întindere maximă.  Exerciţiile terapeutice se vor executa lent pentru a permite recrutarea maximă de unităţi motorii. De exemplu: închide lent ochii apoi întinde puternic unghiul extem, fără a deschide ochii. În timpul acestui exerciţiu, bolnavul să nu strângă dinţii deoarece astfel se riscă substituirea acţiunii orbicularului cu acţiunea muşchiului buccinator.  Ca regulă generală, se va evita activarea muşchilor din jumătatea inferioară a feţei atâta timp cât se lucrează muşchii din jumătatea superioară, şi invers. În cazul în care bolnavul se prezintă cu o paralizie de nerv facial în curs de reinervare, există pericolul ca musculatura denervată să treacă brusc în hipertonie şi să apară sincineziile. Dacă apar mişcări anarhice se va încerca frînarea activităţii muşchilor paralizaţi prin plasarea lor în poziţie de întindere maximă. Rolul kinetoterapeutului este triplu:  menţinerea unei bune troficităţi musculare,  instruirea precoce a bolnavului asupra tuturor aspectelor legate de recuperarea funcţională,  acordarea atenţiei, în principal, chiar înaintea apariţiei primelor semne de reinervare, recuperării muşchilor „constrictori" (orbicularii). Odată cu reapariţia influxului nervos, kinetoterapeutul are obligaţia de a împiedica bolnavul să cadă în greşeala recuperării globale a musculaturii hemifeţei paralizate, deoarece acest gen de activitate duce în mod sigur la dezvoltarea dezechilibrelor de forţă dintre muşchii „dilatatori" şi „constrictori". Pe cât este posibil, recuperarea va fi analitică şi, progresiv, pe măsura rezultatelor obţinute, se trece la integrarea fiecărui câştig de forţă musculară în exerciţii de mimică ce vizează redobândirea armoniei activităţii musculare a întregii feţe. MASAJUL

Definiţia masajului Prin noţiunea de masaj se înţelege o serie de manipulări manuale, variate, aplicate simetric la suprafaţa organismului în scop terapeutic. Acţiunea fiziologică a acestor manevre constă în aceea că în timpul executării lor pornesc spre sistemul nervos central impulsuri nervoase de la terminaţiile nervoase profunde cutanate. Acestea măresc excitabilitatea şi întăresc starea funcţională a scoarţei cerebrale. Efectele masajului Efecte locale 1. Acţiune sedativă asupra: - durerilor de tip nevralgic; - durerilor musculare şi articulare. Acţiunea sedativă se obţine prin manevre uşoare, lente care stimulează repetat extraceptorii şi proprioceptorii existenti. 2. Acţiunea hiperemiantă locală se manifestă prin încălzirea şi înroşirea tegumentului asupra căruia se exercită masajul această acţiime se exercită prin manevre mai energice care comprimă alternativ vasele sangvine. 3. Îndepărtarea lichidelor de stază cu accelerarea proceselor de resorbţie în zona masată. Masajul permite înlăturarea lichidelor de stază. Acest efect este benefic la persoane cu insuficienţă venoasă periferică şi apare după manevre profunde care conduc lichidul de stază de la periferie spre centru. Efecte generale Creşterea metabolismului bazal stimulează funcţiile aparatului respirator şi circulator, influentează favorabil starea generală a organismului, îmbunătăţeşte somnul, îndepărtează oboseala musculară. Toate aceste efecte generale se explică prin acţiunea masajului asupra pielii care este un organ bine vascularizat şi mai ales bogat inervat. Mecanisme de acţiune

Cea mai importantă acţiune fiziologică a masajului este reprezentată de mecanismul reflex asupra organelor interne.

Un alt mecanism al masajului este acţiunea mecanică produsă de manevrele mai dure ca frământarea: contratimpul, mângăluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face transversal pe fibrele musculare ceea ce duce la tonifierea musculaturii, îmbunătăţirea funcţiei şi forţei musculare care participă la mişcarea într-o articulaţie. Descrierea regiunii anatomice: Pentru a aborda recuperarea neuro-motorie a afecţiunilor care interesează nervul facial, o atenţie specială trebuie acordată muşchilor feţei şi ai pleoapelor: • Muşchiul frontal este muşchiul mirării. • Muşchiul sprâncenos este muşchiul atenţiei, al dezaprobării. • Muşchiul piramidal al nasului acţionează simultan cu muşchiul orbicular al ochiului participând la protejarea ochiului. Contracţia lui provoacă riduri orizontale la rădăcina nasului. • Muşchiul transvers al nasului ridică şi dilată narina. Lucrează împreună cu piramidalul şi când se contractă cu forţă maximă exprimă dezgustul. • Muşchiul orbicular al ochiului: porţiunea orbitară declanşează închiderea pleoapelor (anatagonist al ridicătorului pleoapei inervat de n. oculomotor comun). La contracţie maximală provoacă riduri la marginea extemă a ochiului, „laba de gâscă". • Muşchiul mare zigomatic este muşchiul surâsului ducând comisura labială în sus şi în afară. • Muşchiul canin - muşchi ridicător al buzei superioare în dreptul caninului. • Muşchiul ridicător al buzei superioare retrage şi răsfrânge buza superioară, dezvelind dinţii maxilarului superior. • Muşchiul dilatator al narinei măreşte diametrul orizontal al narinei. • Muşchiul mirtiform coboară partea inferioară a narinei, îngustând transversal orificiul narinei şi coboară buza superioară. • Muşchiul orbicular al buzelor închide cavitatea bucală comprimând şi apropiind comisurile. • Muşchiul risorius întinde comisura labială în sens orizontal, este denumit şi muşchiul surâsului.

• Muşchiul buccinator, cel mai profund muşchi, permite comprimarea obrazului când cavitatea bucală este plină cu aer, apă sau alimente. • Muşchiul triunghiular al buzelor — muşchiul suferinţei — trage buza inferioară oblic în jos şi în afară. • Muşchiul pielos al gâtului trage comisura labială în jos şi concomitent exercită o tracţiune în sus a pielii superioare şi anterioare a toracelui. • Muşchiul pătrat al mentonului coboară oblic în jos şi în afară partea latero-externă a mentonului. Tehnica masajului Masajul va fi extra- şi intrabucal. Masajul extern trebuie să fie blând, să pornească din „punctul central" (punct situat la 1,5 cm deasupra rădăcinii sprâncenelor) de unde se extinde spre treimea mediană a regiunii anterioare a pielii păroase a capului. Manevrele folosite constau din fricţiuni circulare efectuate în sensul acelor de ceasornic şi presiuni dinamice care mobilizează pielea păroasă a capului. La nivelul feţei se preferă effleurage-ul şi mişcările de glisare a tegumentului, iar la nivelul tâmplelor şi în regiunea temporo-mandibulară manevra de masaj „în 8". Prin aceste manevre, se reduce edemul tisular cu efect circulator favorabil în timpul fazei flaşte şi cu efect relaxant în hipertonia musculară. Masajul muşchilor hipertonici se asociază manevrelor de întindere pasivă blândă şi progresivă. Prin masajul endobucal se pot decela eventualele tetanizări ale muşchilor zigomatic, canin, buccinator şi pielos al gâtului. Dacă această tetanizare este prezentă, se va efectua masajul intrabucal şi se va continua cu întinderi progresive ale obrazului, în jos şi în afară faţă de axa de simetrie a feţei. Ca tehnică de lucru se recomandă ca întinderea să fie menţinută câteva secunde după care se reduce progresiv pentru a evita apariţia efectului de bumerang constatat la întreruperea bruscă a întinderii musculare. Automasajul se efectuează de către bolnav şi constituie elementul de bază al recuperării funcţionale. Tehnica de lucru este diferită de aceea a masajului endobucal efectuat de asistent. Acesta introduce indexul în cavitatea bucală şi masează faţa internă a obrazului căutând punctele de inserţie ale muşchilor

asupra cărora insistă, chiar dacă manevra este dureroasă. Dupâ ce a masat şi a întins lent muşchii, menţinând această întindere timp de câteva secunde, scade progresiv forţa presiunii digitale. Bolnavul va trebui să se automaseze de mai multe ori în cursul unei zile. Pentru aceasta, va introduce policele mâinii opuse hemifeţei paralizate în gură, pe faţa internă a obrazului, indexul şi mediusul sunt plasate pe faţa extern a obrazului. Masează bine între cele trei degete tot obrazul, întinde obrazul oblic în jos şi spre partea sănătoasă (fără a coborî concomitent pleoapa inferioară), când se lucrează muşchii superiori ai feţei, şi oblic şi în sus, pentru muşchii jumătăţii inferioare a feţei. Contraindicaţiile masajului: boli dermatologice, hematologice, traumatisme ale feţei.

infecţioase,

CURA BALNEARĂ

În perioada de remisiune bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical în staţiuni profilate pe tratamentul afecţiunilor neurologice (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.), unde asocierea factorilor naturali (apa minerală, nămol terapeutic, climatul) este benefică şi, împreună cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura refacerea completă. Terapia cu nămol acţionează prin cei trei factori cunoscuţi: termic, fizic (mecanic) şi chimic. Staţiunile indicate sunt:  Techirghiol (şi tot litoralul) care are nămol sapropelic;  Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slănic Prahova (nămoluri de lacuri sărate);  Vatra Dornei, Borsec, Felix (turbă);  Govora (nămol silicos şi iodat);  Geoagiu (nămoluri feruginoase) TERAPIA OCUPAŢIONALĂ Este forma de tratament care foloseste activitati si metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile necesare individului, de a compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice. Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaţionale sunt: - mobilizarea unor articulaţii şi creşterea amplitudinii lor;

- dezvoltarea forţei musculare; - restabilirea echilibrului psihic. Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluţiei bolii şi de încadrarea raţională a ergoterapiei în complexele de recuperare şi readaptare funcţională. În general, recuperarea spontana dureaza 6 luni - 1 an, si cam tot atit daca a fost necesara si sutura nervului.