Panduan Pelayanan Rekam Medik Fix.docx

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya sejak Zaman (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua. Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai

dewa

berkepala

iblis.Ia

mengarang

36

buah

–

42

buku.Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan. Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan). Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of Medicine, USA. Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers. Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing.Di Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam. Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih

dipakai

sebagai

simbol

ilmu

kedokteran

diseluruh

dunia.Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus.

1

Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah Barat Althena. Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu Kedokteran.Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern. Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar.Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang. Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota Roma adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (pembuluh darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan ginjal. Di zaman ini telah mempunyai majalah kedokteran bernama Romana Acta Diurna. Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau Hopitalia dalam bahasa latin(Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun 390. Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno). Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi.Bangsa Hibrani termasuk pencipta dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu yang baru melahirkan.

2

Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 – 925 SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar “Treatise on Smallpox and Measles” yang merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka. Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumbersumber kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik. Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang memulai membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran.Rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada.Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera.Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit.ST Bartholomeus mendapat dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan. Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang berkebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang keras oleh gereja Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat.Ia juga selalu membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University of Padua (Italia). Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan rekam medisnya.Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi medis dari pasien. Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik pada tahun 1661.Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality (angka Kematian). Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia

3

(1752).Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan. Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit.Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan. Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka memiliki rekam medis dan katalog lengkap.Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari Association of Record Librarian of North America.Ia adalah ahli medical record pertama di rumah sakit.Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negaranegara barat. Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis.Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya : “Aclinical Chart for The Record of Patient in Small Hospital” yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association terbit 23-91905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit. Berikut adalah perkembangan selanjutnya : Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne. Dengan

demikian

dunia

internasional

sudah

menyadari

bagaimana pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis.

4

Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau mengikuti sistem yang benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-masing rumah sakit. Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis.Kemudian pada tahun

1972

dengan

Surat

Keputusan

Menteri

Kesehatan

RI

No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit: Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah ditetapkan. Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik.Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan. Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes / per / XV / tahun 1989 tentang rekam medis / medical record yang merupakan tenaga medis dan paramedis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya. Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun

Petunjuk

Pelaksanaan

Penyelenggaraan

Rekam

Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Permenkes

RI

No

269

/

Menkes

/

Per

/

III

/

2008

menyempurnakan permenkes sebelumnya sebagai dasar pengelolaan Rekam Medis di RS.

5

Dengan

adanya

perkembangan

akan

kebutuhan

dengan

mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.

B.

Pengertian Rekam Medis Menurut Huffman EK,1992 definisi rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat

informasi

yang

cukup

untuk

mengidentifikasi

pasien,

memberikan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya. Didalam KUBI (Kamus Umum Bahasa Indonesia), rekam medis berarti hasil rekaman yang berupa keterangan hasil pengobatan pasien, sedangkan rekam kesehatan, yaitu perakaman yang berupa keterangan mengenai kesehatan pasien. Rekam medis menurut Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan dan rekaman dibuat secara akurat, lengkap, jelas dan kronologis bertujuan untuk menegakan diagnosa dan pengobatan serta hasilnya.Rekam medis dibuat bagi setiap

pasien

kesehatan.Semua

yang

memperoleh

catatan,rekaman

pelayanan dan

formulir

dalam yang

fasilitas dihasilkan

daripadanya disatukan dalam satu kesatuan.

C.

Manfaat dan Kegunaan Rekam Medis 1. Alat komunikasi antara pemberi asuhan pasien dan penerima asuhan (communication) ; 2. Dasar dalam perhitungan biaya pelayanan kepada pasien (financial billing) ; 3. Penyedia data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan (research & education) 4. Dasar untuk merencanakan asuhan yang harus diberikan kepada pasien (assessment) ;

6

5. Bahan yang berguna untuk analisis, penelitian, dan evaluasi kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien (audit klinis) 6. Sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan pelaporan 7. Bukti tertulis/terekam atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit; 8. Pelindung kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit, maupun pemberi asuhan (legal documentation)

D. Tujuan Unit Rekam Medis Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit .

E. Ruang Lingkup Pelayanan Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RS Langit Golden Medika meliputi managemen rekam medis dan admission & registrasi.

F. Batasan Operasional 1. Tujuan dan Peranan Rekam Medis Tujuan rekam medis secara akurat dan lengkap dapat di jadikan dokumentasi sejarah kehidupan dan kesehatan pasien, termasuk penyakit masa lalu dan penyakitsekarang serta pengobatannya dengan penekanan pada kejadian-kejadian yang mempengaruhi pasien selama perawatan. 2. Penggunaan Rekam Medis Dokumen yang dirangkum sebagai rekam medis berisi informasi dan kegunaannya, baik personal maupun impersonal. Penggunaan personal dengan mencantumkan nama pasien di dalamnya dan memerlukan izin dari pasien atau kuasa hukum sebelum informasi

7

tersebut dilepaskan, sedangkan penggunaan impersonal adalah penggunaan rekam medis tanpa identitas pasien. 3. Tanggung Jawab Rekam Medis Fasilitas asuhan kesehatan wajib menyediakan sebuah catatan untuk setiap pasien dan menjaga catatan serta isinya dari kehilangan, kerusakan, perusakan dan penggunaan yang tidak sah.Tanggung jawab langsung atau tidak langsung untuk membuat rekam medis yang akurat berada pada staf administrasi dan staf medis.Tanggung jawab utama untuk rekam medis yang lengkap dan akurat berada ditangan dokter yang merawat.Dokter dan tenaga kesehatan lainnya bertanggung jawab atas pencatatan asuhan yang mereka berikan.

G. Landasan Hukum Instalasi Rekam Medis di RS adalah merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan : 1. UU 44 BAB VIII pasal 29 tahuh 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun 1963 No. 78). 3. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran. 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 / Menkes / Per / III / 2008 tentang Rekam Medis. 5. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to

date.

Melalui

peraturan-

peraturan

tentang

rekam

medis,

diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan. 6. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor : 78 / Yan. Med / RS. Um. Dik / YMU / I / 91 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. 7. Kebijakan RS

8

H.

Sifat Kerahasiaan Rekam Medis Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam

medis

bersifat

rahasia.

Tetapi

kalau

dianalisis,

konsep

kerahasiaan ini akan ditemui banyak pengecualiannya, yang menjadi msalah disini yaitu bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan, dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahsiakan. Dikatakan rahasia karena didalam rekam medis memuat dan menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perudang-undangan yang berlaku. 1. PP Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran 2. Didalam Permenkes Nomor 269 tahun 2008 pada BAB IV dijelaskan bahwa: Pasal 10: Ayat (1)Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riawayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Ayat (2)Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riawayat pengobatan dapat dibuka dalam hal: a. Untuk kepentingan kesehatan pasien, b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan, c. Permintaan dan /atau persetujuan pasien sendiri, d. Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perundangundangan, dan e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. Ayat

(3)Permintaan

rekam

medis

untujk

tujuan

sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Pasal 11: Ayat (1)Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang –undangan.

9

Ayat (2)Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.

Bila petugas kesehatan lalai dalam pembocoran rahasia pasien dapat dikenakan sanksi sesuai pasal 322 KUHP yang berbunyi: “Barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaan, baik yang sekarang maupun yang dulu, dihukum dengan selama-lamanya 9 (sembilan) bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah (uang lama)”

I.

Isi Rekam Medis 1. Isi rekam medis rawat jalan dan IGD Rekam Medis memuat informasi pasien antara lain: a. Identitas pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil Anamnesis mencakup keluhan dan riwayat penyakit d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medik e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan/atau tindakan h. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien i.

Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

j.

Persetujuan tindakan bila diperlukan

2. Isi rekam medis rawat inap Rekam Medis memuat informasi pasien antara lain: a. Identitas pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil Anamnesis mencakup keluhan dan riwayat penyakit d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medik e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan / atau tindakan h. Persetujuan tindakan bila diperlukan

10

i.

Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

j.

Ringkasan pulang (discharge summary)

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan l.

Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

3. Cara Pengisian Rekam Medis a. Pengisian rekam medis harus jelas, yaitu dapat dibaca oleh tenaga medis, tenaga paramedis keperawatan, tenaga paramedis non keperawatan, tenaga rekam medis dan setiap orang yang berkepentingan b. Pengisian rekam medis harus benar, yaitu sesuai dengan hasil wawancara, hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang medis lainnya c. Pengisian rekam medis harus lengkap, yaitu sesuai pedoman tertulis atau tata cara pengisiannya d. Pengisian rekam medis harus tepat waktu, yaitu sesuai dengan batas waktu yang telah ditentukan, yaitu: 1) 2 X 24 jam; Pasien yang sudah pulang dari rawat inap, rekam medisnya harus segera dikembalikan ke Unit Rekam Medis. 2) 30 hari; Semua hasil PA (patologi anatomi) harus sudah selesai dan siap untuk disimpan. 4. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis a. Setiap rumah sakit wajib membuat rekam medis, sesuai dengan petunjuk teknis dari Direktur Jenderal Pelayanan Medik. b. Tenaga yang berhak mengisi Rekam Medis di rumah sakit adalah : 1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang bekerja di RS Langit Golden Medika 2) Dokter tamu yang sudah bekerja sama dengan RS Langit Golden Medika 3) Tenaga perawat, non perawat yang terlibat langsung dalam pelayanan kepada pasien (perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anesthesi, penata radiologi, rehabilitasi medis dan rekam medis) c. Kelengkapan isi Rekam Medis

11

1) Setiap tindakan/konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 2 x 24 jam harus ditulis dalam formulir rekam medis 2) Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal 3) Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya 4) Pencatatan yang dibuat oleh residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya. 5) Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf 6) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

12

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.

B. Distribusi Ketenagaan SDM Bagian Rekam Medis RS berjumlah 8 orang dan sesuai dengan struktur organisasi Bagian rekam medis terbagi menjadi 2 bagian yaitu : 1.

Managemen Rekam Medis

2.

Registrasi Dan Admission Instalasi rekam medis RS dikepalai oleh seorang kepala bagian

dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal 5 tahun, dan bersertifikat. 1. Managemen Rekam Medis a.

Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :

b.

Perakitan / Assembling.

c.

Indeks Kode Penyakit / koding.

d.

Penyimpanan / filling.

e.

Pendistribusian rekam Medis.

f.

Statistik dan pelaporan.

g.

Administrasi / pemberkasan

C. Pengaturan Jaga Dalam pengaturan jam dinas dibagi menjadi 3 shift dimana pada shift I dinas pagi mulai jam 07.30 wib s/d jam 14.00 wib, shift 2 dinas

13

siang mulai Jam 14.00 wib s/d jam 20.00 wib dan shift 3 dinas malam mulai 20.00 wib s/d jam 07.30 wib.

14

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

15

B. Standar Fasilitas Rumah

sakit

adalah

Institusi

pelayanan

kesehatan

yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.Fasilitas adalah segala sesuatu hal yang menyangkut Sarana, Prasarana maupun Alat (baik alat medik maupun alat non medik) yang dibutuhkan oleh rumah sakit dalam memberikan pelayanan yang sebaikbaiknya bagi pasien. Sarana

adalah

Segala

sesuatu

benda

fisik

yang

dapat

tervisualisasi mata maupun teraba oleh panca indra dan dengan mudah dapat dikenali oleh pasien dan (umumnya) merupakan bagian dari suatu gedung ataupun bangunan gedung itu sendiri. Prasarana

adalah

Benda

maupun

jaringan/instalasi

yang

membuat suatu sarana yang ada bisa berfungsi sesuai dengan tujuan yang diharapkan. Instalasi Rawat Jalan adalah Fasilitas yang digunakan sebagai tempat konsultasi, penyelidikan, pemeriksaan dan pengobatan pasien oleh dokter ahli di bidang masing-masing yang disediakan untuk pasien yang membutuhkan waktu singkat untuk penyembuhannya atau tidak memerlukan pelayanan perawatan. Instalasi Gawat Darurat adalah Fasilitas yang melayani pasien yang berada dalam keadaan gawat dan terancam nyawanya yang membutuhkan pertolongan secepatnya. Instalasi Rawat Inap adalah Fasilitas yang digunakan merawat pasien yang harus di rawat lebih dari 24 jam (pasien menginap di rumah sakit). Instalasi Perawatan Intensif (ICU) adalah Fasilitas untuk merawat pasien yang dalam keadaan sakit berat sesudah operasi berat atau bukan karena operasi berat yang memerlukan pemantauan secara intensif dan tindakan segera. Instalasi Kebidanan dan penyakit kandungan adalah Fasilitas menyelenggarakan kegiatan persalinan, perinatal, nifas dan gangguan kesehatan reproduksi.Instalasi Bedah adalah Suatu unit khusus di rumah sakit yang berfungsi sebagai tempat untuk melakukan tindakan pembedahan/operasi secara elektif maupun akut, yang membutuhkan kondisi steril dan kondisi khusus lainnya. Instalasi Farmasi adalah Fasilitas untuk penyediaan dan membuat obat racikan, penyediaan obat paten, serta memberikan informasi dan konsultasi

perihal obat. Instalasi Radiologi adalah Fasilitas untuk

melakukan pemeriksaan terhadap pasien dengan menggunakan energi

16

radioaktif dalam diagnosis dan pengobatan penyakit. Unit Hemodialisa adalah Fasilitas tempat pasien cuci darah akibat terjadinya gangguan pada ginjal. Instalasi Sterilisasi Pusat (CSSD/Central Supply Sterilization Departement) adalah Fasilitas untuk mensterilkan instrumen, linen, bahan perbekalan. Instalasi Laboratorium adalah Fasilitas kerja khususnya untuk melakukan pemeriksaan dan penyelidikan ilmiah (misalnya fisika, kimia, higiene, dan sebagainya). Kamar Jenazah adalah Fasilitas untuk meletakkan/menyimpan sementara jenazah sebelum diambil oleh keluarganya, memandikan jenazah, pemulasaraan. Instalasi

Gizi/Dapur

adalah

Fasilitas

melakukan

proses

penanganan makanan dan minuman meliputi kegiatan; pengadaan bahan mentah, penyimpanan, pengolahan, dan penyajian makananminuman. Instalasi Cuci (Laundry) adalah Fasilitas untuk melakukan pencucian linen rumah sakit. Instalasi Rekam Medik adalah Fasilitas untuk menyimpan dokumen pasien

17

BAB IV PENOMORAN REKAM MEDIS

A. Sistem Pemberian Nomor Rekam Medis Menurut shofari (1998) ada tiga pemberian nomor pasien 1. Serial Numbering System 2. Unit Numbering System 3. Serial Unit Numbering System RS Langit Golden Medika sistem pemberian nomor rekam medis yang digunakan adalah system penomoran unit (Unit Numbering System). Sistem ini memberikan satu nomor rekam medis kepada setiap pasien rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap pada waktu pertama kali datang berkunjung ke rumah sakit yang berlaku untuk selamanya. Meskipun pasien datang dengan kondisi dan layanan berbeda, nomor rekam medis yang dipakai adalah nomor yang samapada saat pasien pertama kali datang.Jika pasien tersebut meninggal, maka nomor pasien yang bersangkutan tidak dibenarkan dialokasikan kepada pasien baru.Sementara untuk pada BBL diberikan nomor rekam medis yang terpisah dari ibunya setelah bayi dilahirkan dan nomor rekam medisnya tetap dipakai jika bayi tersebut berkunjung ke rumah sakit untuk berobat.

B. Tujuan Pemberian Nomor Rekam Medis 1. Memberi ciri pengenal kepada tiap rekam medis 2. Sebagai acuan dalam penyimpanan rekam medis 3. Memudahkan dalam pengambilan kembali rekam medis 4. Mencegah terjadinya duplikasi rekam medis

C. Sumber Nomor Rekam Medis Nomor rekam medis yang diberikan kepada setiap pasien adalah berasal dari bank nomor yang dihasilkan oleh sistem informasi manajemen rumah sakit yang dipakai di Rumah Sakit Langit Golden Medika. Setiap form data sosial pasien yang diisikan akan secara otomatis diberikan satu nomor rekam medis (Unit Numbering System), apabila ada beberapa kesamaan dalam data sosial pasien secara

18

otomatis sistem akan memberikan peringatan sebagai jaminan bahwa tidak terjadinya nomor rekam medis ganda.

19

BAB V IDENTIFIKASI DAN INDEKS UTAMA PASIEN

A. Identifikasi Pasien 1. Pengertian Identifikasi Identifikasi adalah pengumpulan dan pencatatan data, ciri, dan bukti-bukti dari seseorang sehingga diperoleh persamaan ciri yang tersebut dengan individu seseorang, dengan kata lain bahwa dengan identifikasi dapat diketahui identitas seseorang dan dengan identitas tersebut kita dapat mengenal seseorang dengan membedakan dari orang lain. Secara

umum,

seluruh

ruangan/bagian

klinis

(keperawatan,

penunjang medis, gizi, unit khusus) maupun non klinis (Admisi dan kasir) melakukan identifikasi dengan menggunakan beberapa cara, yaitu: a. Verbal dengan menggunakan pertanyaan terbuka kepada pasien, meliputi: b. Verbal dan visual (campuran) dengan memberikan pertanyaan terbuka dan mencocokan dengan data yang ada seperti nomor rekam medis dan gelang pengenal. No.269/MENKES/PER/III/2008melakukan identifikasi pasien harus memperhatikan beberapa halberikut; a. Penulisan nama harus ditulis dengan menggunakan huruf kapital/huruf balok 1) Nama ditulis lengkap dengan keterangan sapaan seperti, Tn, Ny, Nn dan An dibelakang nama dan didahului dengan tanda coma (“,”).

Contoh: FEBI LIANASARI, An RITA EFRIANTI, Ny WAHYUNI ILAHI, Nn M. RENALDI, Tn

20

Rumah sakit langit golden medika melakukan identifikasi berdasarkan KTP pasien dengan mengikuti identitas yang tertera

pada

KTP.

“ex; ZAINUDIN, Tn b. Apabila ada ketidak jelasan/kesamaan pada nama dan tanggal lahir, maka ditambahkan alamat lengkap dan identitas dari keluarga terdekat pasien. 2. Tujuan Identifikasi a. Memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama mendapatkan perawatan/pelayanan di rumah sakit. b. Mencirikan pasien dengan tepat dan akurat sehingga resiko kesalahan (salah pasien, salah prosedur, salah medikasi, salah transfusi dan kesalahan pemeriksaan diagnostik) dalam pemberian asuhan dapat dihindari. 3. Kegunaan dan Manfaat Identifikasi a. Mencegah terjadinya kesalahan dalam pemberian assesmen b. Mencegah terjadinya kesalahan diagnosa c. Mencegah risiko penularan infeksi d. Menentukan rencana pegobatan pasien e. Agar pasien mendapatkan pengobatan yang tepat 4. Identifikasi Pasien Rawat Jalan Pasien rawat jalan diidentifikasi berdasarkan kartu identitas yang dimiliki pasien.Untuk dapat mengidentifikasi pasien minimal memiliki 3 data yang dapat mencirikan pasien tersebut. Data tersebut adalah Nama, Tanggal Lahir, dan Nomor Rekam Medis. Jika memungkinkan identifikasi dapat ditambah dengan jenis kelamin, alamat, tanggal dan jam kunjungan serta data sosial keluarga terdekat pasien. Pasien rawat jalan diidentifikasi secara lengkap ketika pasien pertama kali melakukan kunjungan ke Rumah sakit langit golden medika. Untuk kunjungan berikutnya pasien akan diidentifikasi dengan mencocokan nomor rekam medis, nama dan tanggal lahir. Identitas pasien rawat jalan yang harus diisi antara lain:

21

a. Nomor rekam medis b. Nama lengkap pasien c. Tanggal lahir pasien d. Jenis kelamin e. Pekerjaan f. Status perkawinan g. Alamat lengkap h. Agama i.

Nomor telepon

5. Identifikasi Pasien Rawat Inap Terdapat dua cara masuk pasien rawat inap di Rumah Sakit Langit Golden Medika. Pertama adalah pasien yang masuk melalui poliklinik dan IGD, maka identifikasi pasien dilakukan ketika pasien berkunjung ke poliklinik atau IGD hanya saja pada saat pasien berubah status menjadi pasien rawat inap pasien akan dipasangkan gelang identifikasi pasien yang mencirikan bahwa pasien tersebut merupakan pasien rawat inap. Gelang identifikasi pasien di Rumah sakit langit golden medika terdiri atas dua, yaitu: a. Warna Pink untuk pasien perempuan b. Warna Biru untuk pasien laki-laki Data yang terdapat di gelang identifikasi setidaknya memuat nomor rekam medis, nama pasien dan tanggal lahir pasien. Identitas pasien rawat inap yang harus diisi antara lain: a. Nomor rekam medis b. Nama lengkap pasien c. Tempat dan tanggal lahir d. Jenis kelamin e. Status perkawinan f. Pendidikan g. Nama Ibu Kandung/ ayah/suami/wali h. Agama i.

Pekerjaan

j.

Nomor KTP

22

k. Nama dan alamat penanggung jawab l.

Asal pasien

6. Identifikasi Pasien IGD Pasien IGD diidentifikasi berdasarkan kartu identitas, keluarga, kerabat atau pasien itu sendiri. Jika ditemukan pasien yang tidak mempunyai identitas dan tidak dapat memberi keterangan tentang identitas nya maka pasien akan di beri nama “X”, Tn/Ny/An Jika pasien yang tersebut lebih dari satu maka penamaanny akan ditambah dengan angka setelah huruf “X” contoh: “X1”, Tn/Ny/Nn Identifikasi dapat diperjelas dengan mencantumkan tanggal dan jam kedatangan pasien ke rumah sakit dan pemberian nomor rekam medis sesuai prosedurnya. Nama didalam formulir IGD dapat dirubah jika keluarga atau kerabat yang mengenal pasien datang. Identitas pasien IGD yang harus diisi antara lain: a. Nomorrekam medis b. Nama lengkap pasien c. Tanggal lahir d. Pekerjaan e. Status f. Alamat g. Agama h. Nomor telepon i.

Nama dan alamat penanggung jawab

7. Identifikasi Bayi Baru Lahir Setiap bayi yang lahir di Rumah Sakit Baiturrahim akan diberikan nomor rekam medis baru yang terpisah dari rekam medis ibunya. Bayi yang baru lahir diidentifikasi dengan: a. Pemberian nomor rekam medis melalui proses pendaftaran pasien rawat inap b. Pengambilan sidik kaki bayi kanan dan kiri yang dicantumkan dalam berkas rekam medis bayi c. Pemberian gelang berlabel yang dibagi menjadi 2 (dua): Bayi Perempuan : Warna Merah Muda Bayi Laki-laki

: Warna Biru

23

B. Indeks Utama Pasien 1. Pengertian Kartu Indeks Utama Pasien atau KIUP adalah kartu yang dijadikan database pasien secara manual,sehingga KIUP harus mutlak dibuat bagi setiap pasien yang baru mendaftar di TPP (Tempat Pendaftaran Pasien ) Baik itu pasien rawat jalan ,rawat inap,dan rawat darurat. Kartu Indeks Utama Pasien berguna sebagai backup apabila pasien lupa membawa kartu berobatnya. KIUP yang merupakan salah satu sumber data penting pasien ini bersifat permanen atau disimpan selamanya pada instansi rumah sakit, karena itu KIUP harus diisi secara lengkap dan tepat sesuai dengan identitas pasien.Rumah sakit langit golden medika tidak lagi menggunakan KIUP manual, melainkan sudah berbasis komputerisasi yang biasa disebut billing pasien. 2. Kegunaan Billing pasien dibuat berdasarkan atas ringkasan riwayat klinik yang diterima dari tempat penerimaan pasien, serta tanggal kunjungan terakhir pasien. Penginputan billing

harus lengkap dan

sejelas mungkin dilakukan saat pasien pertama kali mendaftar untuk berobat. Namun dalam billing pasien hanya memuat beberapa data identitas pasien secara terperinci saja, data tersebut antara lain: a. Nama Lengkap Pasien b. Nomor Rekam Medis c. Tempat Tanggal Lahir d. Jenis Kelamin e. Alamat Lengkap f. Agama g. Pekerjaan h. Status i.

Penanggung Jawab

j.

Tanggal Kunjungan

Ada beberapa catatan penting dalam pengisian data billing pasien yaitu ada beberapa data yang bisa saja berubah seperti

24

Alamat, Status, Nama Suami atau Istri, Agama, Pekerjaan, maka setiap terjadi perubahan data maka perubahan tersebut bisa di konfirmasi ulang dengan petugas registrasi, agar data yang dimunculkan berikutnya benar adanya.

25

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (flow chat)

PENDAFTARAN

PERNAH BEROBAT

TIDAK PERNAH BEROBAT

MEMBAWA KIB

TIDAK

KIB

YA

CARI DATA DI SIM RS

RM & NO. RM BARU

TRACER

FILLING

RM

KLINIK

Fasilitas Rawat Jalan yang Tersedia No Poliklinik/Ruangan

Pelayanan Tersedia

1

Poliklinik Umum

Pengobatan Medis Umum

2

Poliklinik Spesialis Penyakit Pengobatan Medis Internist Dalam

3

Poliklinik

Spesialis Pemeriksaan kehamilan

Kandungan

Pemeriksaan

kelainan

reproduksi

wanita Pemeriksaan infertilitas 4

Poliklinik Gigi

Pengobatan Medis Dentist

5

Poliklinik Spesialis Anak

Pengobatan Medis Penyakit pada Anak

6

Poliklinik Bedah

Pengobatan dan pemeriksaan kasus bedah

26

7

Poliklinik THT

Pengobatan dan pemeriksaan telinga hidung tenggorokan

8

Poliklinik kulit

Pengoatan dan pemeriksaan jaringan dan lapisan kulit

B. Penerimaan (Admission/ Registrasi Pasien) 

Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan

1. Pasien baru a. Menyiapkan form rekam medis rawat jalan. b. Mendaftar pasien dengan menyalin identitas pasien dari KTP, SIM, data identitas lainnya ke SIM RS c. Memberikan kartu berobat kepada pasien. d. Memasukan data pasien ke

komputer sesuai klinik yang

dikehendaki. e. Mencetak karcis dan membuat form rawat jalan kemudian diserahkan keklinik yang dikehendaki. f. Mempersilahkan keluarga pasien atau keluarga untuk menunggu diklinik yang dikehendaki. 2. Pasien lama tanpa perjanjian a. Mendaftar pasien (langsung maupun lewat telepon) dengan menanyakan kartu berobat yang dulu. b. Memasukan data pasien ke SIM RS berdasarkan data yang diberikan pasien c. Mengambil

berkas

rekam

medis

kemudian

diserahkan

keklinik dikehendaki. d. Mempersilahkan keluarga pasien atau keluarga untuk menunggu diklinik yang dikehendaki.

3. Pasien lama dengan perjanjian a. Mendaftar pasien (langsung maupun lewat telpon) dengan menanyakan kartu berobat yang dulu. b. Menegosiasi klinik yang akan dikehendaki. c. Memberikan jadwal dan jam praktek klinik yang dikendaki serta memberikan info nomor urut pasien.

27



Prosedur Peneriman Pasien IGD

1. Keluarga pasien atau pasien mendaftar ke pendaftaran. 2. Menyalin data pasien dari pendaftaran ke dalam form IGD. 3. Memeriksa pasien. 4. Mengeksekusi pasien (rawat jalan atau rawat inap). Pasien Gawat Darurat adalah keadaan yang terjadinya mendadak, terjadi dimana saja dan dapat menyangkut siapa saja sebagai akibat dari suatu kecelakaan, suatu proses medik atau perjalanan suatu penyakit. Jika pasien masuk dalam kategori gawat, maka akan di cek kondisi tubuhnya seperti suhu tubuh, denyut nadi, tensi dan cek labor. Jika kondisinya membutuhkan perawatan, maka pasien tersebut akan disarankan rawat inap untuk membantu proses penyembuhan. Rekam medis pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, jam keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari IGD dan instruksi tindak lanjut asuhan. 

Ketentuan dan Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Inap

1. Menerima

pasien

rawat

inap

dengan

bukti

SPD

(Surat

Pengantar Dirawat) dari dokter, bidan, tenaga kesehatan, dan lainlain. 2. Mendaftar pasien (baik lama maupun baru) kedalam komputer. 3. Menawarkan ruang mondok sesuai dengan kelas yang dikehendaki

C. Pemulangan (Discharge) 

Ketentuan dan Prosedur Pasien Rawat Inap Pulang

1. Pasien dinyatakan sembuh oleh dokter yang merawat. 2. Pasien diizinkan pulang oleh dokter yang merawat. 3. Pasien pulang. 4. Setiap pasien pulang, akan diberikan lembar resume medis (Ringkasan Pulang). Informasi yang terdapat dalam ringkasan riwayat pulang (resume atau discharge summary) merupakan ringkasan dari seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para tenaga kesehatan dan pihak terkait. Lembar ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat pasien. Lazimnya informasi yang terdapat di dalamnya adalah mengenai jenis perawatan yang diterima pasien, reaksi tubuh terhadap pengobatan, kondisi saat pulang serta tindak lanjut pengobatan setelah perawatan (Hatta, 2008 : 107). 28

Tujuan Resume Medis sebagai berikut : a. Untuk menjamin pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima apabila pasien tersebut di rawat kembali di rumah sakit. b. Sebagai bahan penilaian staff medis rumah sakit. c. Untuk memenuhi permintaan dari badan – badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari perusahaan asuransi (dengan persetujuan pimpinan). d. Untuk diberikan tembusannya kepada staff ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat. Kegunaan Resume Medis sebagai berikut : a. Menjaga kelangsungan perawatan di kemudian hari dengan memberikan tembusannya kepada dokter utama pasien, dokter yang merujuk dan konsultan yang membutuhkan. b. Memberikan informasi untuk menunjang kegiatan komite telaah staff medis c. Memberikan informasi kepada pihak ketiga yang berwenang. d. Memberikan informasi kepada pihak pengirim pasien 

Ketentuan dan Prosedur Pasien Keluar Rumah Sakit

1. Pasien atau keluarga pasien telah menyelesaikan administrasi rawat inap. 2. Bila pasien tidak biasa menyelesaikan administrasi dengan catatan meninggalkan jaminan sebagai anggunan. 

Ketentuan dan Prosedur Konsul Pasien

1. Konsul pasien dilakukan antar dokter spesialis. 2. Setelah konsul, adanya pelimpahan tanggung jawab terhadap pasien. 

Ketentuan dan Prosedur Pasien Pulang Paksa Pasien yang belum mendapatkan izin pulang oleh dokter tetapi

ingin melakukan rawat jalan saja dengan segala risikonya, maka pasien tersebut akan dipulangkan dengan tanpa persetujuan dari dokter yang merawat (Pulang atas permintaan sendiri)

29

Prosedur pemulangan pasien atas permintaan sendiri 1) Pasien / keluarga pasien memberi tahu perawat ruang perawatan bahwa pasien ingin dirawat jalan. 2) Perawat menerangkan tentang segala kemungkinan dan risiko yang dapat terjadi jika pasien memaksa pulang hari itu juga. 3) Pasien / keluarga pasien membuat pernyataan bahwa bersedia menanggung segala risiko yang telah diterangkan perawat. 4) Pasien/ keluarga pasien, mengisi blangko APS dan mengisi kolom alasan pulang paksa karena (biaya, kondisi dan lainlain). 5) Perawat melengkapi rekam medis pasien. 6) Pasien menyelesaikan administrasi rumah sakit. 7) Pasien

/

keluarga

pasien

menunjukkan

bukti

bahwa

administrasi telah selesai. 8) Perawat mempersiapkan kepulangan pasien. 9) Pasien pulang dengan membawa resume / ringkasan keluar.



Pemulangan Pasien Dirujuk Jika kondisi pasien membutuhkan perawatan yang lebih intensif

dan tidak bisa lagi ditangani di Rumah sakit langit golden medika, maka pasien akan dirujuk ke rumah sakit yang memiliki fasilitas lebih lengkap dan memadai untuk perawatan pasien tersebut. Pasien yang sudah dirujuk ke rumah sakit lain maka dianggap telah selesai menjalani perawatan di rumah sakit langit golden medika. Prosedur pemulangan pasien dirujuk 1) Pasien telah menjalani pemeriksaan di Rumah Sakit Langit Golden

Medika

dan

dokter menyatakan

bahwa

pasien

membutuhkan perawatan lebih intensif dan tidak bisa dilakukan di Rumah sakit langit golden medika 2) Pasien / keluarga pasien diberi penjelasan tentang kondisi pasien. 3) Pasien menyetujui saran rujuk. 4) Pasien / keluarga pasien menyelesaikan administrasi di loket pembayaran. 5) Perawat mempersiapkan pasien untuk dirujuk.

30

6) Perawat menghubungi rumah sakit tujuan. 7) Perawat mengantar pasien sampai ke rumah sakit tujuan. 

Pemulangan Pasien Meninggal Pasien meninggal adalah pasien dengan kondisi nadi, nafas, dan

tekanan darah berhenti, serta hilang respon terhadap stimulus eksternal ditandai dengan terhentinya aktivitas otak atau terhentinya fungsi jantung paru dan secara menetap. 1) Pasien dinyatakan meninggal 2) Dokter memberi tahu keluarga tentang kondisi pasien 3) Observasi selama 30 menit 4) Keluarga pasien menyelesaikan administrasi 5) Perawat mempersiapkan kepulangan jenazah 6) Jenazah pasien dibawa pulang. 

Pemulangan Pasien dalam Kondisi Terminal Pasien dalam kondisi terminal adalah pasien yang dalam keadaan sakaratul maut. Dalam kondisi seperti ini dokter yang merawat akan memberi penjelasan kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien tersebut dan memberikan wewenang sepenuhnya kepada keluarga pasien untuk tindakan selanjutnya. Jika keluarga pasien memutuskan untuk membawa pulang pasien maka pasien ini bukan termasuk pasien pulang paksa. Prosedur pemulangan pasien dalam kondisi terminal 1) Dokter menjelaskan tentang kondisi pasien 2) Keluarga pasien memutuskan untuk membawa pulang pasien 3) Perawat mempersiapkan kepulangan pasien 4) Keluarga pasien menyelesaikan administrasi 5) Pasien dipulangkan



Pemulangan Pasien IGD Pasien yang telah mendapatkan assesment di IGD Rumah

Sakit Langit Golden Medika dan tidak perlu perawatan lebih lanjut atau bisa melakukan rawat jalan maka pasien tersebut diperbolehkan pulang dengan terapi yang diberikan.

31

BAB VII PENYIMPANAN REKAM MEDIS

A. Sistem Penyimpanan Rekam Medis Sistem penyimpanan rekam medis di Rumah Sakit Langit Golden Medika

menggunakan

sistem

sentralisasi.

Sistem

sentralisasi

menggabungan semua rekam medis pasien baik rawat inap maupun rawat jalan menjadi satu rekam medis dan disimpan dalam satu tempat penyimpanan. Antara rekam medis aktif dan in-aktif disimpan secara terpisah tetapi masih dalam satu lokasi, namun tetap disimpan dengan sistem nomor langsung. DiRumah Sakit Langit Golden Medika belum melakukan retensi aktif dan in-aktif. Jika pada waktu yang telah dilakukan diharuskan untuk melakukan retensi maka kegiatan tersebut mesti dilaksanakan, Hal ini mengingat file tersebut masih digunakan untuk penelitian dan pendidikan. Sambil menunggu pelaksanaan pemusnahan, maka rekam medis tetap disimpan sesuai ketentuan yang berlaku. 1. Sistem Penyimpanan Rekam Medis Aktif Rekam medis aktif adalah Rekam medis yang lama penyimpanannya sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. 2. Sistem Penyimpanan Rekam Medis In-aktif Rekam medis dikatakan in-aktif, jika: a. Pasien yang tidak pernah datang berobat lagi selama 5 (lima) tahun berturut-turut, maka rekam medisnya dinyatakan in-aktif b. Pasien yang sudah meninggal, rekam medisnya dinyatakan in-aktif c. Rekam medis in-aktif harus disimpan dengan baik sebelum proses pemusnahan rekam medis dilaksanakan.

B. Sistem Pengarsipan Rekam Medis Sistem pengarsipan rekam medis merupakan pola penjajaran rekam medis di dalam rak penyusunan.Terdapat 3 sistem pengarsipan rekam medis yang lazim digunakan, yaitu straight numerical filling system, middle

numerical

system.Rumah

filling

sakit

system,

langit

golden

32

dan

terminal

medika

numerical

menggunakan

filling sistem

perngarsipan terminal numerical filling system. dimana rekam medis disusun berdasarkan angka akhir.Yang bertujuan untuk memudahkan pengambilan dokumen rekam medis dengan tertuju dua angka terakhir sesuai kotak rak penyimpanan rekam medis, memudahkan dalam melatih petugas yang melaksanakan penjajaran serta mengurangi penambahan petugas yang bertanggung jawab pada setiap section. C. Penyusutan dan Pemusnahan Rekam Medis Mengingat peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 269/Menkes/PER/III/2008, pasal 8 Ayat (1) Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Ayat (2) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. Lama penyimpanan rekam medis disimpan berkaitan hal-hal yang bersifat khusus dapat ditetapkan oleh rumah sakit itu sendiri. Ketentuan Pemusnahan Rekam Medis: 1. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan Direktur yang beranggotakan

sekurang-kurangnya

dari

:

Ketua,

Unit

Penyelenggaraan Rekam Medis, Unit Pelayanan dan Komite Medis 2. Rekam Medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu 3. Membuat pertelaan arsip bagi rekam medis in aktif yang telah dinilai. 4. Daftar pertelaan arsip rekam medis yang akan dimusnahkan, dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit. 5. Berita Acara Pelaksanaan Pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah sakit dan kepada Direktur Jendral Pelayanan Medik KEMENKES RI. Formulir yang diambil sebelum dimusnahkan adalah: 1. Ringkasan masuk dan keluar 2. Laporan Operasi 3. Ringkasan pulang

33

BAB VIII HAK AKSES REKAM MEDIS DAN PEMELIHARAAN REKAM MEDIS

A.

Hak Akses Rekam Medis Yang berhak mengakses dan mengisi Rekam Medis adalah para PPA yang memiliki SIP (Surat Izin Praktek) yang masih berlaku sesuai Peraturan Perundangan.Pada proses verifikasi oleh Verifikator BPJSK. Salah satu yang sering menimbulkan perdebatan adalah soal hak akses ke RM. Tidak jarang terjadi ketegangan gara-gara beda pemahaman tentang hak tersebut. Dasar pembahasan tentang rekam medis diawali dari pasal 46-47 UU Praktek Kedokteran nomor 29/2004: Pasal 46: 1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. 2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. 3. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Pasal 47: 1. Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. 2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. 3. Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat(2) diatur dengan Peraturan Menteri. Hal itu didukung juga oleh Pasal 17 huruf (h) UU 14/2008 tentang KeterbukaanInformasi Publik, bahwa data dalam Rekam Medis adalah termasuk yang dikecualikan dari keharusan terbuka bagi publik. Pasal tentang rekam medis itu disusul dengan pasal tentang rahasia kedokteran: 1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran. 2. Rahasia

kedokteran

dapat

dibuka

hanya

untuk

kepentingan

kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum

34

dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan perundangundangan. 3. Ketentuan lebih lanjut mengenai rahasia kedokteran diatur dengan Peraturan Menteri. Sebagai turunan dari pasal 46-47 tersebut, diterbitkan Permenkes 269/2008 tentang Rekam Medis. Pada pasal 12 menjelaskan bahwa: 1. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan 2. Isi rekam medis merupakan milik pasien 3. Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis 4. Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu. Ringkasan Rekam Medis adalah salah satu isi dari berkas RM untuk pasien rawat inap sesuai pasal 3 ayat (2). Kemudian dijelaskan pada pasal 4 bahwa: 1. Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam pasal 3 ayat (2) harus dibuat oleh dokter atau dokter digi yang melakukan perawatan pasien. 2. Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurangkurangnya memuat : a. Identitas pasien b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien di rawat c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut d. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan. Pasal 14 Permenkes 269/2008 menyatakan bahwa Pimpinan Fasyankes bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.

A. Peminjaman Berkas Rekam Medis Dilihat dari banyaknya fungsi dan kegunaan rekam medis, tentu banyak

pula

yang

berkepentingan

untuk

menggunakan

rekam

medis.Yang berhak meminjam rekam medis adalah pihak yang

35

bertanggung

jawab

langsung

terhadap

pasien

(Dokter,

perawat,

fisioterapis, dll), petugas rekam medis dan staf medis. Peminjaman berkas rekam medis dilakukan dengan cara tertulis. Petugas yang menerima buku peminjaman berkas rekam medis harus meminta keterangan lebih lanjut berkas rekam medis yang dipinjamkan. Rekam medis hanya boleh keluar dari ruang penyimpanan untuk keperluan berikut:

1. Kunjungan ulang Peminjaman rekam untuk kunjungan ulang dilakukan ketika pasien yang pernah berobat atau pasien post rawat inap melakukan kunjungan ulang baik untuk kasus yang sama atau kasus lain. Peminjaman rekam medis untuk kunjungan ulang ini dicatat dalam buku ekspedisi rekam medis dan tidak perlu melampirkan tanda tangan pihak yang meminjam, hanya saja untuk control rekam medis diperlukan buku ekspedisi khusus untuk mengetahui apakah rekam medis yang dipinjam sudah kembali keruangan penyimpanan atau belum. Peminjaman rekam medis untuk kunjungan ulang rawat jalan hanya diperbolehkan selambat-lambatnya 1 x 24 jam sejak rekam medis dipinjam, sementara untuk kunjungan ulang rawat inap, selambat-lambatnya 5 x 24 jam.

2. Asuransi Peminjaman rekam medis untuk keperluan asuransi dilakukan jika pasien yang bersangkutan memberikan izin. Berkas rekam medis yang dipinjam tidak diperbolehkan untuk dibawa keluar dari rumah sakit dan harus dikembalikan selambat-lambatnya 2 x 24 jam setelah peminjaman. Untuk mengontrol rekam medis yang dipinjam untuk keperluan asuransi ini diperlukan buku ekspedisi yang berisi, Nomor rekam

medis,

nama

pasien,

tanggal

peminjaman,

tanggal

pengembalian, dan paraf peminjam.

3. Riset Peminjaman rekam medis untuk keperluan dilakukan dengan ketentuan pihak peminjam telah mendapat persetujuan dari rumah sakit dan mengajukan surat peminjaman resmiyang diajukan ke pihak rekam medis melalui rumah sakit. Untuk kebutuhan riset ini peneliti

36

tidak boleh mencantumkan nama, alamat, serta identitas pasien yang dijaga kerahasiaannya. Peneliti hanya boleh menggunakan rekam medis dalam lingkungan rumah sakit dan tidak dibenarkan mengkopi atau memperbanyak formulir apapun yang terdapat dalam rekam medis.Peneliti juga wajib disumpah dan membuat perjanjian tertulis untuk tidak membocorkan segala informasi pasien yang diperoleh selama melakukan riset.

4. Visum dan Kebutuhan Hukum (Pengadilan) Peminjaman rekam medis untuk keperluan visum hanya dibenarkan jika pihak yang meminjam menunjukkan surat pengantar dari pihak yang berwenang (kepolisian, kejaksaan, atau pengadilan). Rekam medis tidak dibenarkan untuk diperbanyak dan dibawa keluar rumah sakit.Jika memang harus dibawa ke pengadilan, harus disertakan minimal satu perwakilan dari pihak rumah sakit untuk membawa berkas tersebut dan harus dengan persetujuan pasien yang bersangkutan.

B. Pengambilan Berkas Rekam Medis dari Rak Penyimpanan Pengambilan berkas rekam medis adalah proses pencarian rekam medis pada rak penyimpanan aktif dan inaktif. Pengambilan ini dilakukan jika rekam medis diperlukan untuk kepentingan yang telah dijabarkan pada subbab sebelumnya.Sebagai pengganti rekam medis yang dikeluarkan dibutuhkan pemandu (outguide) yang berfungsi sebagai petunjuk kemana berkas rekam medis dikeluarkan. Outguide disisipkan pada rak penyimpanan untuk menggantikan posisi berkas yang dikirim keluar. Pada outguide dilampirkan nomor rekam medis, nama pasien dan tujuan pengiriman rekam medis tersebut.

C. Pengiriman Berkas Rekam Medis Pengiriman berkas rekam medis merupakan proses penyampaian rekam medis dari unit penyimpanan ke unit pelayanan tujuan. Untuk menghindari kesalahan dalam pengiriman harus ada serah terima yang jelas antara pengirim dan penerima berkas rekam medis. Jika diperlukan peminjam juga harus memiliki buku ekspedisi tersendiri untuk dapat dicocokkan dengan pihak pengirim. Rumah sakit Langit Golden Medika dalam melakukan pengiriman rekam medis merujuk pada nomor antrian

37

masing- masing poliklinik tujuan pasien dengan keterangan poli mana yang dituju serta dokter yang menangani kemudian pendistribusian disesuaikan berdasarkan meja perawat yang tersedia di bagian poli.

D. Pengembalian Berkas Rekam Medis Berkas rekam medis yang sudah selesai digunakan harus segera dikembalikan ke ruang penyimpanan dan dalam keadaan baik serta lengkap. Jangka waktu pengembalian rekam medis telah diterangkan pada subbab peminjaman rekam medis.

E. Pemeliharaan Berkas Rekam Medis Untuk memelihara agar berkas rekam medis tetap rapi terawat dengan baik maka berkas rekam medis harus diberi sampul pelindung. Berkas rekam medis yang sampul pelindungnya rusak atau lembarannya lepas harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak atau hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk menemukan atau mengetahui salah simpan dan melihat kartu petunjuk / out giude yang berkas rekam medisnya belum dikembalikan. Selain itu petugas rekam medis

juga

harus

memelihara

kerapian

dan

teraturnya

rak-rak

penyimpanan berkas rekam medis. Berkas rekam medis yang masih dalam proses atau digunakan oleh petugas rekam medis yang lain harus diletakkan diatas meja atau rak khusus dalam proses.

38

BAB IX PENGAMANAN BERKAS REKAM MEDIS

A. Peraturan dan Tata Tertib dalam Pengamanan Berkas Rekam Medis 1. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani berkas rekam medis, dokter, staf rumah sakit, pegawai dari unit lain tidak diperbolehkan mengambil berkas rekam medis dari rak penyimpanan. 2. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-badan atau perorangan, kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku. 3. Selama pasien dirawat, berkas rekam medis menjadi tanggung jawab perawat ruangan dan menjaga kerahasiaannya. 4. Tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari rumah sakit. 5. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas tersebut tersimpan rapi dan tertata dengan baik serta aman 6. Pengembalian berkas rekam medis pasien pulang rawat paling lambat 2 x 24 jam, setelah pasien keluar dari rumah sakit 7. Petugas rekam medis tidak boleh memberikan informasi kepada siapapun tentang data pasien 8. Semua petugas kesehatan yang terkait turut melaksanakan peraturan prosedur pengisian berkas rekam medis yang keseluruhannya dilakukan untuk menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan bagi rumah sakit, petugas pelayanan maupun pasien

B. Aspek Hukum Rekam Medis Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum seperti yang

tercantum

dalam

Peraturan

Pemerintah

No.269/Menkes/PER/III/2008, yaitu : 1. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. 2. Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Dan sesuai dengan PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989, tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS Langit Golden Medika adalah: 39

1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di RS Langit Golden Medika 2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS Langit Golden Medika 3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik 4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan (yang memiliki SIP) yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya. 5. Dalam

hal

dokter

ke

luar

negeri

maka

yang

melakukan

tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RS Langit Golden Medika Penyelenggaraan rekam medis di Rumah sakit langit golden medika mengacu pada ketentuan ketentuan sebagai landasan hukum sbb: 1. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun 1963 No. 78). 2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran. 3. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis. 4. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah

sakit

dapat

menyelenggarakan

rekam

medis

berjalan

sebagaimana yang diharapkan. 5. Permenkes No.749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang rekam medis merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis. 6. SK

Dir

Jen

Yan

Medik

78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91

tahun tentang

1991, Petunjuk

Nomor

:

Pelaksanaan

Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. 7. Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis.

40

8. Peraturan Pemerintah RI No 269/MenKes/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis 9. Peraturan

Pemerintah

RI

No.290/Menkes/PER/III/2008

Tentang

Persetujuan Tindakan Kedokteran.

C. Pertanggung jawaban Terhadap Rekam Medis Pimpinan rumah sakit langit golden medika bertanggung jawab atas kehilangan, kerusakan, pemalsuan dan/ atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak atas rekam medis.

D. Pemilikan Rekam Medis Penentuan

pemilikan

Rekam

Medis

sering

diperdebatkan

di

lingkungan rumah sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk membawa/membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya.Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis. Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini telah di atur dalam Peraturan Pemerintah No.269/Menkes/PER/III/2008 Pasal 2 tentang Kepemilikan Rekam Medis yang berisi: 1. Berkas rekam medis milik sarana kesehatan 2. Isi rekam medis merupakan milik pasien 3. Isi rekam medis sebagai mana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis. Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau oleh orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu. Mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan

41

kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien. : 

Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan

sepengetahuan

kepala

Unit

Rekam

Medis,

yang

peraturannya digariskan oleh Pimpinan RS Langit Golden Medika. 

Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktuwaktu dapat dibutuhkan oleh pasien.



Petugas Rekam Medis harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis.

Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien. Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter

yang

merawatnya.

Hal

ini

tidak

berarti

bahwa

pasien

diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halamanhalaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa “Rumah Sakit wajib memegang berkas asli”, kecuali untuk resep obat pasien. Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat 42

dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan

yang

berwenang

yang

secara

hukum

dapat

dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.

E. Kerahasiaan Rekam Medis Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis

sifatnya

rahasia.

Sesuai

dengan

Peraturan

Pemerintah

No.269/Menkes/PER/III/2008 yang terdapat dalam BAB IV tentang PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN, DAN KERAHASIAAN yang berisikan : 1. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan

dan

riwayat

pengobatan

pasien

harus

dijaga

kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. 2. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal : a. Untuk kepentingan kesehatan pasien b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan. c. Permintaan dan / atau persetujuan pasien sendiri. d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundangundangan e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. 3. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah”Bagi siapa rekam medis

43

itu

dirahasiakan

dan

dalam

keadaan

bagaimana

rekam

medis

dirahasiakan.Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran data didalam rekam medis sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku. Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori: 1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan. Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien.Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali. 2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan : Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan).Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin

bnermaksud

mengganggu.Oleh

kaena

itu

dimanapun

petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.

44

Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”.Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut. Pasal 1: Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran. Pasal 3: Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah: a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No. 78) b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. Kerahasiaan Status atau Berkas Rekam Medis di RS Langit Golden Medika : a. Akses ke rekam medis hanya diperbolehkan untuk petugas rekam medis b. Setiap non perekam medis dilakukan pengambilan sumpah untuk akses rekam medis secara elektronik c. Masing-masing username menggunakan system password untuk mengakses data menggunakan elekronik d. Ruangan penyimpanan berkas atau status pasien terjaga dengan mengunci

pintu

dan

hanya

petugas

rekam

medis

yang

diperbolehkan masuk.

F. Pemberian Informasi Rekam Medis Berbicara

tentang

pemberian

informasi,

kadang-kadang

membingungkan bagi seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan

45

yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut.

Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam

pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit. Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang sah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah: “Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.” Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain.Untuk dapat membayar klaim asuransi dari

pemegang

polisnya

perusahaan

asuransi

terlebih

dahulu

memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus

46

mampu

mengadakan

satu

formulir

standard

yang

memberikan

perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa / persetujuan harus ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat. Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang

berasal

dari

rekam

medis

itu.Peraturan-peraturan

tersebut

disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan instalasi Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis. Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku. Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah: 1. Setiap informasi kesehatan pasien harus dijaga sebagai rahasia 2. Secara umum dapat dikatakan bahwa menjaga sebagai rahasia berarti

bahwa

mengungkapkan

identitas

maka

tidak

boleh

mengungkap data medisnya, dan sebaliknya bila mengungkap data medis maka tidak boleh mengungkap identitasnya. 3. Sarana kesehatan tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika sarana kesehatan itu sendiri akan menggunakannya untuk melindungi dirinya atau mewakilinya 4. Dokter yang merawat pasien beserta timnya setiap saat dapat mengakses informasi kesehatan pasien tersebut dalam rangka melaksanakan pekerjaannya. Didalam rumah sakit pendidikan, residen dan co-ass juga memiliki hak akses tersebut untuk kepentingan pendidikan, pelayanan dan penelitian 5. Pasien yang menginginkan informasi kesehatannya secara tertulis harus mengajukan permohonan tertulis yang ditujukan kepada dokter yang merawatnya atau pimpinan rumah sakit. Dalam hal pasien yang tidak kompeten maka permohonan dapat diajukan oleh walinya

47

6. Informasi kesehatan pasien diserahkan kepada pasien dalam bentuk keterngan (ressume) medis dengan pengesahan berupa paraf, tanggal danstempel rumah sakit. 7. Rekam medis asli tidak diperkenankan dibawa keluar rumah sakit atau sarana kesehatan 8. Rumah sakit atau dokter bukan yang merawat pasien tidak diperkenankan mengakses rekam medis pasien tanpa persetujuan atau surat kuasa pasien. 9. Pihak lain selain pasien hanya dapat meminta informasi kesehatan pasien dengan persetujuan pasien, meskipun ia merupakan majikan atau membayar pelayanan medis pasien. Permohonan harus tertulis dandilampiri dengan bukti persetujuan pasien. 10. Persetujuan atau kuasa pasien harus jelas mencantumkan informasi kesehatan mana yang disetujui, kepada siapa persetujuan/kuasa tersebut diberikan, hingga kapan kuasa tersebut berlaku, dan kapan kuasa tersebut ditandatangani. 11. Dokter atau tenaga kesehatan lain yang memerlukan informasi kesehatan pasien untuk kepentingan penelitian, atas izin pimpinan sarana kesehatan dapat mengakses rekam medis pasien tanpa memerlukan persetujuan pasien. Dalam hal ini maka identitas pasien harus dikaburkan. Khusus tentang informasi kesehatan hasil dari suatu pengujian kesehatan dapat diberikan kepada pihak peminta pengujian kesehatan. Persetujuan tertulis terperiksa agar dimintakan pada saat pemeriksaan akan dilakukan. 12. Aparat penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, dapat meminta

secara

tertulis

informasi

kesehatan

pasien

tanpa

memerlukan persetujuan pasien. Dalam hal ini sarana pelayanan kesehatan akan menyerahkan fotocopi rekam medis yang disahkan. 13. Informasi kesehatan dalam bentuk visum et repertum hanya diberikan kepada institusi penyidik yang memintanya secara resmi. 14. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit mengijinkan. 15. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam

48

medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Instalasi Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah). 16. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis. 17. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya. 18. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. 19. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut. 20. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban. 21. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka. 22. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali. Pemberian informasi dalam

tentang

isi

rekam

medis

telah

diatur

Peraturan Pemerintah No.269/Menkes/PER/III/2008 BAB IV

pasal (11) kepada pihak lain:

49

1. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan. 2. Pimpinan sarana kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis

atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien

pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.

G. Persetujuan Tindakan Kedokteran Sesuai dengan Peraturan Pemerintah No.290/MENKES/PER/III/2008, tentang

Persetujuan

Tindakan

Kedokteran.

Persetujuan

tindakan

kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien. Di Rumah sakit langit golden medika hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi: 1. Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan. 2. Persetujuan secara tak langsung. Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien. Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.

50

Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu: 1. Disaat pasien akan dirawat: Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberi

persetujuan

dalam

pelaksanaan

prosedur

diagnosis,

pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum. 2. Persetujuan khusus (Informed Consent): sebelum dilakukannya suatu tindakan medis diluar prosedur 1 di atas misalnya pembedahan. Ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada pasal 3 bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta. Dan diatur juga pada Peraturan Pemerintah No.290/Menkes/PER/III/2008 BAB IV pasal (14) tentang Ketentuan Pada Situasi Khusus: 1. Tindakan penghentian / penundaan bantuan hidup (withdrawing / withholding life support) pada seorang pasien harus mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien. 2. sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah keluarga mendapat penjelasan dari tim dokter yang bersangkutan 3. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus diberikan secara tertulis.

Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan dan risiko serta komplikasi yang dapat terjadi mengikuti tindakan kedokteran yang dilakukan, sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada keluarga terdekat pasien, apabila dalam melakukan tindakan kedokteran akan mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien.Dalam masalah

51

persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk operasi / pembedahan.Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang yang berhak. Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi. Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian 1. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan keluarga pasien 2. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian Adanya permintaan akan jenazah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instalasi kamar jenasah maka dalam berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut.Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulary atau keterangan adopsi.Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima.Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh negara.Segala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya.Pihak Instalasi Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap.Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang terkunci dan aman.

H. Adopsi Adopsi berasal dari kata adop artinya mengangkat anak. Mengadopsi adalah untuk mengambil ke dalam keluarga seseorang (anak dari orang tua lain), terutama akibat perbuatan hokum formal. Hal ini juga dapat

52

berarti tindakan hukum mengasumsikan orang tua seorang anak yang bukan milik sendiri. Pemberian Informasi rekam medis pasien adopsi di rumah sakit langit golden medika sebagai berikut: 1. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak mereka untuk memeriksa berkas rekam medis anaknya yang telah diangkat, Karena dengan pengangkatan itu seluruh hak orang tua kandung telah berakhir. 2. Adopsi mengakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai orang tua asli berarti hak untuk memeriksa berkas rekam medis anak angkatnya hingga mencapai dewasa. Namun orang tua baru tidak boleh melihat rekam medis masa lampau si anak. Dalam hal ini petugas rekam medis wajib mengeluarkan semua identitas masa lampaunya yang berkaitan dengan orang tua asli sewaktu orang tua baru memeriksa berkas rekam medis anak angkat yang telah menjadikan anak kandung. 3. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam mediis dirinya pada saat mencapai usia dewasa namun petugas rekam medis harus menutup identitas orang tua aslinya, seperti pada keterangan diatas. 4. Pada anak yang diadopsi, orang tua lama kehilangan haknya untuk mengakses informasi kesehatan anak sejak ia diadopsi, namun tetap berhak atas informasi kesehatan anak sebelum diadopsi orang tua baru 5. Pada anak yang diadopsi, orang tua baru pada dasarnya tidak berhak mengakses informasi kesehatan anak sebelum ia diadopsi, kecuali atas

pertimbangan

dokter

dan

informasi

kesehatan

tersebut

diperlukan untuk kepentingan kesehatan anak. Orang tua asli tidak diperkenankan mengakses informasi tentang orang tua asli si anak yang diadopsi. 6. Pada anak yang diadopsi, anak dapat mengakses rekam medisnya, baik sebelum maupun sesudah adopsi, namun tidak diperkenankan mengakses informasi tentang orang tua aslinya.

53

BAB X PENGOLAHAN REKAM MEDIS

A. Penataan Berkas Rekam Medis (Assembling) Penataan berkas rekam medis (Assembling), merupakan proses menyusun formulir-formulir yang dibutuhkan dalam pemberian pelayanan kepada pasien baik itu rawat inap, rawat jalan, maupun IGD. Formulirformulir tersebut disusun secara berurut sesuai dengan nomor formulir yang telah ditetapkan dan di sepakati oleh komite rekam medis. Penataan rekam medis rawat inap dimulai dengan: 

RM. RJ 01



RM. IGD 01 :Rekam Medis IGD



RM. RI 01

: Rekam Medis Rawat Jalan

: Data Identitas Pasien Rawat Inap /Ringkasan

Masuk dan Keluar 

RM. RI 02

: Persetujuan Umum



RM. RI 05

: Grafik



RM. RI 06a : Catatan perkembangan pasien terintegrasi



RM. RI 06b : Sambungan Cppt



RM. RI 07a : Asesmen awal pasien rawat inap



RM. RI 08



RM. RI 09a : Bukti pemeberian komunikasi informasi edukasi

: Rencana keperawatan

(KIE) 

RM. RI 09b : Catatan edukasi terintegrasi rawat inap



RM. RI 10

: Lembaran Observasi



RM. RI 11

: Daftar obat harian



RM. RI 12

: Hasil laboratorium



RM. RI 13

: Discharge Planning



RM. RI 14

: Ringkasan Keluar

Formullir yang tidak disertakan nomor formulir, bukan merupakan bagian dari rekam medis.Apabila terjadi kehilangan, kerusakan, atau halhal yang tidak diinginkan bukan merupakan tanggung jawab dari rekam medis.

54

B. Pemberian Kode (Coding) Pemberian kode maksudnya adalah memberikan kode pada setiap diagnosa atau tindakan pasien sesuai dengan ICD-10 dan/atau sesuai dengan ICD-9 CM yang bertujuan untuk menyeragam kan data dan definisi untuk setiap diagnosa atau tindakan yang diberikan kepada pasien. Pemberian kode dilakukan segera setelah pasien selesai menjalani perawatan di rumah sakit langit golden medika.

C. Analisa Rekam Medis Analisa rekam medis lebih ke arah pemeriksaan kelengkapan isi dari rekam medis itu sendiri.Setelah pasien selesai menjalani perawatan, petugas rekam medis harus kembali memeriksa kelengkapan dari setiap formulir yang dilampirkan. Rekam medis yang lengkap akan kembali di susun ke dalam rak penyimpanan, sedangkan rekam medis yang tidak lengkap akan dikembalikan ke ruang perawatan untuk dilengkapi terlebih dahulu. Rekam medis yang dikembalikan ke ruang perawatan untuk dilengkapi harus kembali ke ruang rekam medis selambat-lambatnya 2 x 24 jam setelah rekam medis tersebut dikembalikan ke ruang perawatan. Analisa ini bertujuan agar data yang diperoleh dari rekam medis benar, dan akurat sehingga dapat menghasilkan laporan yang bermakna.

D. PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS 1. Pencatatan Rekam Medis Segala hal yang dicatat di rekam medis harus dibubuhi paraf/tanda tangan dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai kewenangannya serta diberi nama jelas dan tanggal. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan pada rekam medis pada hari itu juga dengan mencoret data yang salah dan mengganti dengan yang benar (tidak boleh di tipe ex/stipo) serta dibubuhi paraf dan tanggal. Tidak diperkenankan menghapus data rekam medis dengan cara apa pun juga, karena akan meragukan otentikasi (keaslian) data. Pencatatan harus ditulis dengan huruf jelas dan mudah terbaca, karena apabila penulisan tidak jelas dapat mengakibatkan salah pengertian. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pencatatan: 1. Mencatat secara tepat waktu 2. Up to date 3. Cermat dan lengkap 55

4. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan 5. Berkaitan dengan perihal/pokok permasalahan 6. Bersifat obyektif sehingga berkesan jelas 7. Tidak menggunakan singkatan-singkatan atau istilah lain yang tidak dimengerti oleh pihak lain serta tidak berlaku di lingkungan rumah sakit 2. Penulisan Singkatan, Simbol dan Tanda Khusus Penulisan simbol, singkatan medis, dan tanda khusus diberikan sesuai singkatan-singkatan dan simbol yang telah disahkan oleh panitia rekam medis rumah sakiit baiturrahim jambi.Simbol adalah tanda tanda yang dicantumkan pada dokumen Rekam Medis yang berisi mengenai keadaan pasien maupun tindakan yang diberikan kepada pasien. Singkatan medis adalah singkatan istilah-istilah medis yang sudah dikenal dan dianut yang diisi oleh petugas pemberi layanan di RS Baiturrahim Jambi. Tanda khusus adalah tanda-tanda khusus atau alergi yang harus dicantumkan pada sampul luar kanan berkas rekam medis yang merupakan peringatan bagi pemberi pelayanan medis. 3. Ringkasan Selama Dirawat (Resume) Ringkasan selama dirawat / Resume adalah Penjelasan singkat mengenai informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan, dan pengobatan yang telah diberikan kepada seorang pasien. Resume pasien yang pulang rawat inap harus dibuat segera setelah pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter yang merawat. Bila pasien meninggal dokter juga mengisikan lembar surat kematian yang langsung diberikan kepada keluarga pasien. Apabila pada saat pasien meninggal, sedangkan dokter yang merawat tidak berada di tempat, maka lembar surat kematian diisikan olah dokter jaga poliklinik atau IGD. Resume dibuat di ruang perawatan oleh dokter yang merawat. 1. Prosedur a. Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dokter segera membuat resume di lembar resume dokter. b. Jika pasien meninggal langsung dibuatkan surat keterangan kematian yang akan diberikan kepada keluarga pasien. c. Berkas rekam medis segera dikembalikan ke bagian rekam medis selambat-lambatnya 2 x 24 jam 2. Proses a. Resume dibuat oleh masing-masing dokter yang merawat pada waktu pasien keluar / pulang

56

b. Bentuk resume disesuaikan dengan keperluan dan minimal memuat :

1) Keluhan Utama 2) Riwayat penyakit, Lama perjalanan Penyakit, Pengobatan terdahulu 3) Pemeriksaan fisik 4) Pemeriksaan penunjang, Laboratorium (yang positif), Radiologi, Lain-lain (USG/ECG,PA) 5) Konsultasi 6) Diagnosa Akhir (Dx primer, Dx komplikasi, Dx Sekunder) 7) Pengobatan/Tindakan 8) Pronosis 9) Keadaan keluar RS 10) Tinjak Lanjut/Rujukan

4. Riwayat Penyakit Pasien Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik harus diisi oleh dokter yang merawat pada saat dilakukan pemeriksaan pertama kali/visite Pemeriksaan meliputi hal-hal sebagai berikut: 1. Keluhan utama 2. Anamnese 3. Kepala dan leher 4. Thorax 5. Cor 6. Pulmo 7. Abdomen 8. Extremitis 9. Status lokasi 10. Diagnosa

5. Catatan Instruksi Dokter untuk pengobatan Semua instruksi dokter wajib ditulis pada lembar catatan perawatan kolom tengah (instruksidokter), instruksi ini harus dijalankan oleh perawat terhadap pasien, termasuk instruksi dokter melalui telepon. Dokter menuliskan instruksi pada kolom yang tersedia, memuat tentang tanggal,

57

instruksi dokter, nama dan tanda tangan dokter pemberi instruksi. Apabila instruksi dokter melalui telepon, maka instruksi tersebut harus ditulis oleh perawat yang menerima instruksi melalui telepon, dan keesokan hari dimintakan tanda tangan kepada dokter yang memberikan instruksi/terapi untuk memenuhi fungsi legalitasnya. 6. Laporan Anesthesi, Operasi, Tindakan Lain Pencatatan anesthesi dilakukan oleh dokter anesthesi atau perawat anesthesi setelah tindakan anesthesi dimulai dengan mengisi berkas rekam medis catatan anesthesi.Pencatatan anesthesi ini harus lengkap mulai dari dilakukan anesthesi sampai dengan anesthesi selesai.Yang dimaksud dengan anesthesi general selesai adalah pada saat semua peralatan anesthesi dihentikan.Pada anesthesi SAB (Sub Arahnoid Blok), selesai anesthesi tidak bisa ditentukan.Pencatatan laporan operasi dilakukan oleh dokter/operator yang melakukan operasi atau tindakan. Pencatatan operasi dilakukan dengan cara mengisi berkas rekam medis laporan operasi. Pencatatan lembar operasi ini harus lengkap sesuai format yang tersedia.

7. Penulisan Diagnosa Setiap pasien yang telah mendapat pelayanan kesehatan di unit rawat inap RS Langit Golden Medika, dan mendapat ijin dari dokter yang merawat untuk pulang, harus dituliskan diagnosa keluarnya. Diagnosa keluar harus ditulis secara lengkap disertai diagnosa penyulit dan penyertanya dan dibuat sesuai kode klasifikasi internasional (ICD) revisi X (sepuluh), paling lambat dalam waktu 1x 24 jam setelah pasien diijinkan keluar dari rumah sakit. Yang termasuk diagnosa keluar, adalah diagnosa utama, diagnosa komplikasi, diagnosa sekunder, operasi dan tindakan, sebab kematian dan otopsi bila dilakukan. 1. Diagnosa utama diisi dengan diagnosa penyakit yang paling dominan yang menyebabkan pasien harus dirawat di rumah sakit. 2. Diagnosa

komplikasiadalah

kondisi/penyulit

yang

timbul

akibat

penyakit utama yang ada 3. Diagnosa sekunder adalah penyakit-penyakit lain yang mungkin dijumpai 4. Operasi diisikan nama operasi dan tanggal pelaksanaannya. 5. Sebab kematian diisikan jika pasien meninggal dalam perawatan di RS. Merupakan kondisi yang langsung menyebabkan kematian

58

pasien, bukan diagnosa penyakit atau cara pasien meninggal dunia. Misal pada kasus dehidrasi berat karena diare akut, maka kondisi yang langsung menyebabkan kematian adalah irreversible syok. Kondisi

tersebut

disebabkan

dehidrasi

berat

akibat

penyakit

gastroenteritis akut. 6. Otopsi diisi dengan tanda negatif (-) karena RS Langkit Golden Medika tidak melakukan otopsi (kasus otopsi dikirim ke RSUD PROF.DR.H.M.CHATIB QUZWAIN KABUPATEN SAROLANGUN).

8. Dokter Penanggung jawab Pelayanan (DPJP) Setiap pasien yang dirawat di RS Langit Golden Medika pasti ditentukan

dokter

penanggung

jawab

pelayanan

(DPJP).

Dokter

penanggung jawab pelayanan (DPJP) wajib memberikan penjelasan tentang penyakit pasien dan pendidikan kewajiban pasien Pendidikan kepada pasien/keluarganya diberikan dalam bentuk penjelasan secara lisan dan kemudian DPJP mencatat dalam berkas rekam medis dengan mendatatangani

lembar

pendidikan

kepada

pasien

tentang

kewajibannya.Pasien / keluarga yang telah mendapat penjelasan juga ikut memberikan tandatangan. Hal-hal berikut ini, tentang kewajiban pasien terhadap rumah sakit, yang sudah diterangkan oleh DPJP: 1. Memberi informasi yang benar, jelas dan jujur tentang riwayat penyakit 2. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga. 3. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan penyakitnya 4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan. 5. Memahami instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit. 6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa. 7. Memenuhi kewajiban finansial yang berlaku di rumah sakit dan disepakati.

9. Informed Consent 1. Ketentuan Umum a. Bahwa masalah kesehatan seseorang (pasien) adalah tanggung jawab seseorang (pasien) itu sendiri. Dengan demikian, sepanjang keadaan kesehatan tersebut tidak sampai mengganggu orang lain, maka

keputusan

untuk

mengobati

59

atau

tidaknya

masalah

kesehatan yang dimaksud, sepenuhnya terpulang dan menjadi tanggung jawab yang bersangkutan. b. Bahwa tindakan kedokteran yang dilakukan oleh dokter untuk meningkatkan atau memulihkan kesehatan seseorang (pasien) hanya merupakan suatu upaya yang tidak wajib diterima oleh seseorang (pasien) yang bersangkutan. Karena sesungguhnya dalam

pelayanan

kedokteran,

tidak

seorang

pun

dapat

memastikan hasil akhir dari diselenggarakannya pelayanan kedokteran tersebut (uncertainty result), dan karena itu tidak etik sifatnya jika penerimaannya dipaksakan. Jika seseorang karena satu dan lain hal, tidak dapat dan atau tidak bersedia menerima tindakan kedokteran yang ditawarkan, maka sepanjang penolakan tersebut tidak sampai membahayakan orang lain, harus dihormati. c. Bahwa hasil dari tindakan kedokteran akan lebih berdayaguna dan berhasilguna apabila terjalin kerja sama yang baik antara dokter dengan pasien, karena dokter dan pasien akan dapat saling mengisi dan melengkapi. Dalam rangka menjalin kerja sama yang baik ini perlu diadakan ketentuan yang mengatur tentang perjanjian antara dokter dan pasien. Pasien menyetujui (consent), atau menolak, hak pribadinya dilanggar setelah dia mendapat informasi dari dokter terhadap hal-hal yang akan dilakukan dokter sehubungan dengan pelayanan kedokteran yang akan diberikan kepadanya. d. Informed Consent terdiri dari kata informed yang berarti telah mendapat informasi dan consent berarti persetujuan (ijin). Yang dimaksud dengan Informed Consent dalam profesi kedokteran adalah pernyataan setuju (consent) atau ijin dari seseorang (pasien) yang diberikan dengan bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary) tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi cukup tentang tindakan kedokteran yang dimaksud. e. Bahwa, untuk mengatur keserasian, keharmonisan dan ketertiban hubungan dokter dan pasien melalui pemberian Informed Consent harus ada pedoman sebagai acuan bagi pemilik dan pengelola rumah sakit.

60

2. Dasar Informed Consent Sebagai dasar dikeluarkannya edaran ini adalah ketentuan dalam bidang kesehatan terutama yang menyangkut Informed Consent, yaitu: a. Peraturan

Menteri

Kesehatan

RI

Nomor:

159b/Menkes/SK/Per/II/1988 Tentang Rumah Sakit b. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 749a/Menkes/Per/IX/1989 Tentang Rekam Medis/Medical Record; c. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 585/Menkes/Per/IX/1989 Tentang Persetujuan Tindakan Medis; d. Undang-undang Nomor: 32 Tahun 1992 Tentang Kesehatan; e. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 436/Menkes/SK/VI/1993 Tentang Berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Rumah Sakit. f. Peraturan Pemerintah Nomor: 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan; 3. Tujuan Pedoman ini bertujuan agar dijadikan acuan bagi seluruh rumah sakit di Indonesia dalam melaksanakan ketentuan tentang Informed Consent. 4. Pengertian a. Persetujuan

Tindakan

Medik

(Informed

Consent)

adalah

persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar informasi dan penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. b. Tindakan

Medik

adalah

tindakan

yang

bersifat

diagnostic

terapeutik yang dilakukan terhadap pasien c. Tindakan invasive adalah tindakan medik langsung yang dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh d. Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di rumah sakit, baik dalam keadaan sehat maupun sakit e. Dokter adalah dokter umum/dokter spesialis dan dokter gigi/dokter gigi spesialis yang bekerja di rumah sakit f. Orang tua adalah ayah dan ibu Ayah:Ayah kandung dan termasuk “ayah” adalah ayah angkat yang ditetapkan berdasarkan Hukum Adat

61

Ibu: Ibu kandungdan termasuk “ibu” adalah ibu angkat yang ditetapkan berdasarkan Hukum Adat g. Suami: Seorang laki-laki yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang perempuan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku h. Istri: Seorang perempuan yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang laki-laki berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku i.

Apabila yang bersangkutan mempunyai lebih dari 1 (satu) istri, persetujuan/penolakan dapat dilakukan oleh salah satu dari mereka.

j.

Wali adalah orang yang menurut hukum menggantikan orang lain yang belum dewasa

untuk mewakilinya

dalam melakukan

perbuatan hukum, atau orang yang menurut hukum menggantikan kedudukan orang tua. k. Induk Semang adalah orang yang berkewajiban untuk mengawasi serta ikut bertanggungjawab terhadap pribadi orang lain, seperti pimpinan asrama dari anak perantauan, atau kepala rumah tangga dari seorang pembantu rumah tangga yang belum dewasa. l.

Gangguan Mental adalah sekelompok gejala psikologik atau perilaku yang secara klinis yang menimbulkan penderitaan dan gangguan

dalam

fungsi

kehidupan

seseorang

mencakup

Gangguan Mental Berat, Retardasi Mental Sedang, Retardasi Mental Berat, Dementia Senilis. m. Pasien Gawat Darurat adalah pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya (akan menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya (dikutip dalam buku Pedoman Pelayanan Gawat Darurat, Cetakan ke II, Departemen Kesehatan 1995, Nomor 362, 28 Ind P, halaman 2) 5. Ketentuan Informed Consent a. Pengaturan Persetujuan atau Penolakan Tindakan Medis harus dalam bentuk kebijakan dan prosedur (standard operating procedure) dan ditetapkan tertulis oleh pimpinan rumah sakit. b. Memperoleh informasi dan penjelasan merupakan hak pasien dan sebaliknya

memberikan

informasi

kewajiban dokter.

62

dan

penjelasan

adalah

c. Pelaksanaan Informed Consent dianggap benar jika memenuhi ketentuan di bawah ini: 1) Persetujuan atau Penolakan Tindakan Medis diberikan untuk tindakan

medis

yang

dinyatakan

secara

spesifik

(the

consentmust be for what will be actually performed) 2) Persetujuan atau Penolakan Tindakan Medis diberikan tanpa paksaan (voluntary) 3) Persetujuan atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh seseorang (pasien) yang sehat mental dan yang memang berhak memberikannya dari segi hukum 4) Persetujuan atau Penolakan Tindakan Medis diberikan setelah diberikan cukup (adekuat) informasi dan penjelasan yang diperlukan. d. Isi informasi dan penjelasan yang harus diberikan. Informasi dan penjelasan dianggap cukup (adekuat) jika paling sedikit enam hal pokok di bawah ini disampaikan dalam memberikan informasi dan penjelasan, yaitu: 1) Informasi

dan

penjelasan

tentang

tujuan

dan

prospek

keberhasilan tindakan medik yang akan dilakukan (purpose of medical procedures) 2) Informasi dan penjelasan tentang tata cara tindakan medis yang akan dilakukan (contemplated medical procedures) 3) Informasi dan penjelasan tentang resiko (risk inhcrent in such medical procedures) dan komplikasi yang mungkin terjadi 4) Informasi dan penjelasan tentang alternatif tindakan medis lain yang tersedia dan serta resikonya masing-masing (alternative medical procedures and risk) 5) Informasi dan penjelasan tentang prognosis penyakit apabila tindakan medis tersebut dilakukan (prognosis with and without medical procedures) 6) Diagnosis e. Kewajiban memberikan informasi dan penjelasan Dokter

yang

akan

melakukan

tindakan

medik mempunyai

tanggung jawab utama memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan. Apabila berhalangan, informasi dan penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan kepada dokter lain dengan sepengetahuan dokter yang bersangkutan.

63

1) Cara menyampaikan informasi dan penjelasan; Informasi dan penjelasan disampaikan secara lisan. Informasi dan penjelasan secara tertulis dilakukan hanya sebagai pelengkap penjelasan yang telah disampaikan secara lisan.

2) Pihak yang berhak menyatakan persetujuan: a) Pasien sendiri, yaitu apabila pasien telah berumur 21 tahun atau telah menikah b) Bagi pasien di bawah umur 21 tahun, Persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut : (1) Ayah/ibu kandung (2) Saudara – saudara kandung c) Bagi pasien di bawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orangtuanya berhalangan hadir, Persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan Tindakan

Medis

diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut : (1) Ayah/ibu adopsi (2) Saudara – saudara kandung (3) Induk semang d) Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, Persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan Tindakan

Medis

diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut : (1) Ayah/ibu kandung (2) Wali yang sah (3) Saudara – saudara kandung e) Bagi pasien dewasa yang berada di bawah pengampunan (Curatele), Persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan menurut urutan hal tersebut : (1) Wali (2) Curator f) Bagi pasien dewasa yang telah menikah / orang tua, Persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hal tersebut : (1) Suami/istri (2) Ayah/ibu kandung (3) Anak – anak kandung

64

(4) Saudara – saudara kandung f. Cara menyatakan persetujuan Cara pasien menyatakan persetujuan dapat secara tertulis (expres)

maupun

lisan.Persetujuan

secara

tertulis

mutlak

diperlukan pada tindakan medis yang mengandung resiko tinggi, sedangkan persetujuan secara lisan diperlukan pada tindakan medis yang tidak mengandung resiko tinggi. g. Semua jenis tindakan medis yang mengandung resiko tinggi harus disertai Informed Consent. Jenis tindakan yang memerlukan Informed Consent disusun oleh Komite Medis dan kemudian ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit. Bagi rumah sakit yang belum memiliki Komite Medis atau keberadaan Komite Medis belum lengkap, maka dapat mengacu pada jenis tindakan medis yang sudah ditetapkan oleh rumah sakit lain yang fungsi dan kelasnya sama. h. Peluasan tindakan medis selain tindakan medis yang telah disetujui tidak dibenarkan dilakukan dengan alasan apa pun juga, kecuali apabila perluasan tindakan medis tersebut terpaksa dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien. i.

Pelaksanaan Informed Consent untuk tindakan medis tertentu, misalnya tubektomi atau vasectomi yang berkaitan dengan program keluarga berencana harus merujuk pada ketentuan lain melalui konsultasi dengan perhimpunan profesi yang terkait.

j.

Demi kepentingan pasien, Informed Consent tidak diperlukan bagi pasien gawat darurat dalam keadaan tidak sadar dan tidak didampingi oleh keluarga pasien yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan medis.

k. Format isian Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) atau Penolakan Tindakan Medis, digunakan seperti contoh formulir terlampir, dengan ketentuan sebagai berikut : 1) Diketahui dan ditandatangani oleh dua orang saksi. Perawat bertindak sebagai salah satu saksi 2) Materai tidak diperlukan 3) Formulir asli harus disimpan dalam berkas rekam medis pasien 4) Formulir harus sudah diisi dan ditandatangani 24 jam sebelum tindakan medis dilakukan

65

5) Dokter harus ikut membubuhkan tanda tangan sebagai bukti bahwa telah diberikan informasi dan penjelasan secukupnya 6) Sebagai ganti tanda tangan, pasien atau keluarganya yang buta huruf harus membubuhkan cap jempol ibu jari tangan kanan, atau jari yang ada pada anggota tubuhnya.

l.

Yang Berhak Memberikan Persetujuan 1) Pasien dewasa yang berumur lebih 21 tahun atau telah menikah dalam keadaan sadar dan sehat mental 2) Penderita

dewasa

yang

menderita

gangguan

mental,

persetujuan diberikan oleh wali 3) Penderita dewasa yang berada di bawah umur 21 tahun, persetujuan diberikan oleh wali 4) Penderita umur kurang dari 21 tahun dengan mempunyai orang tua, persetujuan diberikan oleh orang tua 5) Penderita umur kurang dari 21 tahun dan tidak mempunyai orang

tua/wali

dan

atau

orang

tua/wali

berhalangan,

persetujuan diberikan oleh keluarga terdekat atau induk semang m. Penjelasan Yang Harus Disampaikan Penjelasan harus disampaikan dengan bahasa yang mudah dipahami dan meliputi 5 hal, yaitu: 1) Tujuan tindakan ke dokter yang akan dilakukan 2) Tata cara tindakan kedokteran yang akan dilakukan 3) Resiko yang akan dihadapi dan kemungkinan perluasan tindakan/operasi 4) Alternatif tindakan kedokteran lain yang tersedia dan resiko masing-masing tindakan 5) Prognosis penyakit apabila tindakan dilakukan atau tidak dilakukan

n. Jenis Tindakan Medis Yang Mengunakan Informed Consent. Jenis tindakan yang menggunakan Informed concent yang telah ditetapkan oleh Direktur RS Langit Golden Medika

berdasarkan

usulan dari ketua komite medis adalah: 1) Semua tindakan di kamar operasi 2) Semua pemeriksaan radiologi yang menggunakan kontras

66

3) Curetage 4) Vacum Extratie 5) Forcep 6) Induksi persalinan 7) Biopsi 8) Vena Seksi 9) Pemasangan WSD ( Water Sild Drainase ) 10) Sirkumsisi dengan GA ( General Anesthesi ) 11) Gips dengan GA ( General Anesthesi ) 12) Sito Statika 13) DC ( Decompresi Cardioversi ) Shock 14) Punctie Pleura 15) Punctie Ascites 16) Punctie Cavum Douglas 17) Punctie Lumbal 18) Hemodialisa 19) Operasi gigi 8 miring 20) Pemasangan Endotracheal Tube 21) Pemasangan Vena Sentral ( Double lumen / multilumen )

10. Pembuatan Visum Et Repertum Pembuatan Visum Et Repertum adalah suatu pelayanan dalam pembuatan laporan tertulis mengenai hasil pemeriksaan kedokteran terhadap pasien (korban hidup). Tujuan pembuatan visum adalah membantu pihak penyidik yang berwenang (Polisi, Polisi militer, Hakim, Jaksa) dalam penyelidikan tindak pidana untuk keperluan peradilan. Setiap pasien yang membutuhkan surat keterangan tertulis / pengisian Visum Et Repertum, harus ada surat permintaan dari pihak penyidik yang berwenang. Visum Et Repertum yang dilayani di RS Langit Golden Medika adalah visum luka, visum alkohol. Prosedur Pembuatan Visum Et Repertum: a. Penyidik yang berwenang menuju tempat penerimaan pasien, dan menyerahkan lembar permintaan Visum Et Repertum. b. Petugas mengecek apakah pasien benar-benar pernah mendapat pelayanan di rumah sakit langit golden medika .

67

c. Petugas menerima dan menanda tangani lembar permintaan Visum Et Repertum, dan mencatat di buku ekspedisi penerimaan SKM ( surat keterangan medis ). d. Petugas mencarikan berkas rekam medis, menyiapkan dan memintakan isian formulir visum et repertum kepada dokter yang bersangkutan. e. Petugas memfotocoppy, memberikan stempel rumah sakit dan memintakan surat pengantar ke bagian kesekretariatan. f. Petugas menyerahkan Visum Et Repertum yang sudah jadi kepada penyidik yang berwenang dan meminta tanda tanagan di buku ekspedisi pengambilan

11. Ketentuan dan Prosedur Pelayanan Asuransi Ketentuan dan prosedur pelayanan Asuransi ini dilakukan untuk memberikan citra positif bagi pelaksana pelayanan di RS Langit golden Medika, Pelayanan asuransi berlaku

untuk Asuransi yang sudah

disetujui dan memiliki perjanjian kerjasama dengan pihak rumah sakit langit golden medika, dimana rumah sakit berperan sebagai pihak yang menghubungkan/perantara transaksi pihak asuransi dengan pemegang polis asuransi. Prosedur pelayanan Asuransi: a. Pasien (pemegang Polis)/Keluarga, menuju ke kantor terima untuk mendaftar,

serta

memberikan

asuransi kerjasama

dengan

keterangan menunjukkan

sebagai kartu

peserta

Polis/Surat

Jaminan kepada petugas kantor terima. b. Petugas

kantor

terima

mengecek

apakah

benar

Asuransi

Penaggung pasien adalah asuransi yang bekerjasama dengan pihak rumah sakit langit golden medika c. Petugas kantor terima mendaftar dan membuatkan berkas rekam medis pasien kemudian mengantarnya ke poli yang diinginkan pasien. d. Petugas kantor terima meminta kepada pasien (pemegang polis) / keluarga untuk mengisi formulir yang menyatakan tidak keberatan pasien untuk diketahui penyakitnya oleh pihak ke-3 (Asuransi) ,untuk kepentingan administrasi pengantian biaya pengobatan. e. Peryataan tersebut dibuat dan ditandatangani diatas materei Rp. 6000,00

68

f. Petugas kantor terima melakukan konfirmasi kepada pihak asuransi melalui mesin gesek kartu / pertelepon sesuai ketentuan masing-masing asuransi. g. Petugas

Kantor

terima

memintakan

isian

riwayat/diagnosa

penyakit pasien sesuai formulir yang sudah disediakan oleh pihak Asuransi. h. Petugas

kantor

terima

menyerahkan

kelengkapkan

berkas

asuransi sesuai ketentuan masing-masing pihak asuransi yang sudah terisi dan lengkap, ke kantor pembayaran untuk di proses klaim pengantian biaya. 12. Otopsi Otopsi adalah pelayanan pembuatan laporan tertulis mengenai hasil

pemeriksaan

yang

dilakukan

oleh

dokter

Forensik

untuk

mengetahui penyebab kematian pasien, otopsi dilakukan bagi pasien yang mengalami kematian karena kasus kecelakaan atau kematian yang tidak wajar . Hasil otopsi dapat

digunakan untuk membantu pihak

penyidik yang berwenang ( polisi, polisi militer, hakim, jaksa) dalam penyelidikan

tindak

pidana

yang

diperkarakan

untuk

keperluan

pengadilan. Di RS Langit Golden Medika tidak melayani permintaan otopsi, bila ada permintaan pelayanan otopsi maka rumah sakit akan mengirim/merujuk jenasah ke rumah sakit yang berwenang yaitu RSUD PROF.DR.H.M.CHATIB QUZWAIN KABUPATEN SAROLANGUN Prosedur pelayanan Otopsi: a. Penyidik yang berwenang (polisi) menuju kantor terima, dan menyerahkan lembar permintaan Otopsi . b. Petugas kantor terima mencatat permintaan otopsi pada buku permintaan Surat Keterangan Medis (SKM). c. Petugas kantor terima menginformasikan permintaan otopsi ke dokter penanggungjawab pelayanan UGD. d. Dokter penanggungjawab pelayanan UGD membuatkan surat pengantar permintaan otopsi yang ditujukan ke RSUD yang berwenang. e. Jenazah dikirim ke RSUD yang dituju dengan ambulance/mobil pribadi/mobil polisi.

69

E. Laporan Kecelakaan Laporan kecelakaan merupakan salah satu jenis laporan yang dibuat berdasarkan data keadaan morbiditas pasien UGD, digolongkan berdasarkan penyebab terjadinya kecelakaan, golongan umur, jumlah pelayanan / kunjungan, keadaan pasien pulang atau masuk rumah sakit. Data dibuat dalam periode waktu bulanan,dan dikirim tanggal 10 bulan berikutnya. Laporan dibuat rangkap 3 dan dikirim ke; Dinas kesehatan kota, arsip kesekretariatan dan Rekam medis.

F. SISTEM PELAPORAN Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan manajemen rumah sakit akan data/pelaporan sebagai bahan perencanaan serta memenuhi kebutuhan pihak-pihak terkait seperti; Pihak menejemen Rumah Sakit, Yayasan, Kementerian Kesehatan RI, Dinas Kesehatan Propinsi, Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten,dll. Berdasarkan data dari setiap kegiatan akan menghasilkan laporan, demikian juga kegiatan yang berlangsung di RS Baiturrahim Jambi. Ada 3 (tiga) bentuk laporan yang harus dibuat oleh RS Baiturrahim Jambi, yaitu laporan untuk memenuhi kebutuhan internal, kebutuhan eksternal, dan laporan khusus sewaktu atau insidentil. G. SIM-RS Sistem informasi rumah sakit merupakan salah satu komponen yang penting dalam mewujudkan upaya peningkatan mutu tersebut.Sistem informasi rumah sakit secara umum bertujuan untuk mengintegrasikan sistem informasi dari berbagai subsistem dan mengolah informasi yang diperlukan sebagai pengambilan keputusan. Selain itu, Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) adalah sistem komputerisasi yang memproses dan mengintegrasikan seluruh alur proses bisnis layanan kesehatan dalam bentuk jaringan koordinasi, pelaporan dan prosedur administrasi untuk mendukung kinerja dan memperoleh informasi secara cepat, tepat dan akurat.

70

BAB XI PENGENDALIAN MUTU

Mutu pelayanan kesehatan dipengaruhi oleh ada tidaknya kritikan dan keluhan dari pasiennya, lembaga sosial atau seadaya masyarakat dan bahkan pemerintah sekalipun. Mutu akan diwujudkan jika telah ada dan berakhirnya interaksi antara penerima pelayanan dan pemberi pelayanan. Jika pemerintah yang menyampaikan kritikan ini dapat berarti bahwa masyarakat mendapatkan legalitas bahwa memang benar mutu pelayanan kesehatan harus diperbaiki. Mengukur mutu pelayanan dapat dilakukan dengan melihat indikator-indikator mutu pelayanan rumahsakit yang

ada

di

beberapa

kebijakan

pemerintah,

sudahkan

kita

mengetahuinya. Analisa indikator akan mengantarkan kita bagaimana sebenarnya kualitas manajemen input, manajemen proses dan output dari proses pelayanan kesehatan secara mikro maupun makro. Berikut merupakan tugas sekaligus & fungsi dari rumah sakit secara lengkap, yaitu: 1.

Melaksanakan pelayanan medis

2.

pelayanan penunjang medis

3.

Melaksanakan pelayanan medis tambahan

4.

pelayanan penunjang medis tambahan,

5.

Melaksanakan pelayanan kedokteran kehakiman

6.

Melaksanakan pelayanan medis khusus

7.

Melaksanakan pelayanan rujukan kesehatan

8.

Melaksanakan pelayanan kedokteran gigi

9.

Melaksanakan pelayanan kedokteran sosial

10. Melaksanakan pelayanan penyuluhan kesehatan

71

11. Melaksanakan pelayanan rawat jalan atau rawat darurat dan rawat tinggal observasi 12. Melaksanakan pelayanan rawat inap 13. Melaksanakan pelayanan administrati dan Melaksanakan pendidikan para medis 14. Membantu pendidikan tenaga medis umum 15. Membantu pendidikan tenaga medis spesialis 16. Membantu penelitian dan pengembangan kesehatan

72

BAB XII PENUTUP

Keberadaan unit rekam medis pada suatu rumah sakit sangat penting. Hal ini karena sumber informasi yang berasal dari data rekam medis sangat berguna sebagai landasan untuk menilai kinerja unit pelayanan medis, sehingga dapat digunakan untuk evaluasi kinerja dan kepuasan pasien yang akan mempengaruhi pengambilan keputusan atau penetapan kebijakan selanjutnya. Pedoman rekam medis ini dibuat guna sebagai pedoman atau panduan dalam pelaksanaan kegiatan rekam medis pada unit rekam medis Rumah Sakit Langit Golden Medika Sarolangun.

73

Lampiran 1

SIMBOL DAN SINGKATAN A.

Simbol dan Singkatan yang boleh digunakan dan yang tidak boleh dalam Rekam Medis Simbol merupakan tanda peringatan yang ditempatkan pada sampul berkas rekam medis, sedangkan singkatan merupakan rangkaian huruf yang digunakan untuk mempersingkat dan mempermudah pencatatan didalam Rekam Medis Tujuan : a. Sebagai tanda bagi para petugas pelayanan kesehatan agar berhati–hati dalam memberikan pelayanan yang mempunyai resiko tertular b. Agar dokter atau perawat cepat terhadap bahaya alergi obat pada pasien c. Sebagai tanda bagi petugas rekam medis untuk membedakan berkas pasien meninggal dengan berkas pasien lain d. Mempermudah, memperjelas dan mempersingkat maksud dari tulisan atau diagnose Kebijakan : a. Untuk keseragaman pengisian rekam medis dilakukan standarisasi simbol dan singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan b. Setiap pasien yang menderita penyakit menular, penderita alergi dan pasien pasien yang meninggal dunia harus memiliki tanda khusus di dalam berkas rekam medis

1. Simbol yang digunakan di RS antara lain : a. ♀ adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin laki-laki b. ♂adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin perempuan c. ↑adalah symbol untuk kenaikan d. ↓adalah symbol untuk penurunan e. = adalah symbol sama dengan f. ≠ adalah simbol not equal/tidak sama dengan g. ° adalah symbol untuk derajat

74

h. Symbol alergi hanya ditulis di cover status rekam medis dengan ditulis jenis obat alerginya. 1) Simbol yang tidak boleh digunakan a. Ʒ maksud symbol adalah Dram, namun sangat mirip dengan “3” b. x3d maksud simbol adalah for three days, dapat disalah artikan 3 dosis c. > and < pada penulisan angka tanpa spasi, dapat disalah artikan menjadi angka yang lain d. / pada penulisan dosis jika ditulis tanpa spasi e. @ maksud simbol adalah at, namun bisa menjadi “2” f. & maksud simbol adalah and, namun bisa menjadi “2”\ g. + maksud symbol adalah plus atau anda, namun bisa terbaca “4” h. ° maksud symbol adalah Hour, namun risiko terbaca zero (“nol”) i. Ø or 0 or Φ maksud symbol adalah zero/ null sign, namun risiko terbaca 4,6,8,9 2) Simbol alergi, kasus penyakit menular dan kematian ditulis pada pojok kanan atas berkas rekam medis. Jika berkas adalah berkas rawat inap maka symbol ditulis pada sampul depan berkas rekam medis rawat inap dan jika berkas adalah berkas rawat jalan atas IGD maka symbol ditulis pada berkas tersebut. 3) Ketentuan pelaksanaan penulisan simbol, adalah : Penulisan tanda peringatan kasus penyakit menular dilakukan dengan ketentuan : a. Surat permohonan (SP) pemeriksaan laboratorium pasien yang dicurigai mengidap penyakit menular (HIV/AIDS, Hbs Ag+, Tuberculosis+) diberi tanda bulatan warna pada pojok kanan atas SP pemeriksaan laboratorium b. Bila hasil laboratorium positir dan dokter membuat diagnose sebagai penyakit menular maka symbol ditulis pada pojok kanan atas berkas rekam medis 4) Alat yang digunakan untuk menandai atau menuliskan symbol adalah spidol whiteboard marker berwarna merah, biru, hijau dan hitam. 5) Penyediaan alat dikoordinir langsung oleh masing – masing unit (Rawat Jalan, IGD dan Rawat Inap).

75

6) Penanggungjawab penulisan symbol adalah unit terkait yang berinteraksi langsung dengan pasien.

7) Singkatan yang BOLEH digunakan di RS antara lain: Singkatan

Kepanjangan

A

Airway (Jalan Nafas)

AB

Antibiotik

Abd

Abdomen (perut)

a.c

Sebelum Makan

ACS

Acute Coronary Syndrom

A/E

Assesment/Evaluasi

AF

Atrial Fibrilasi

AFP

Acute Flaccid Paralysis

A-i-c-d

Anemia Icterus Cianosis Dispnoe

AJ

Angkat Jahitan

AN

Anemia

App

Appendicitis

APS

Atas Permintaan Sendiri

ARDS

Aduit Respiratory Distress

AS

Apgar score

ASHD

Athero Sclerotic Heart Disease

ASD

Atrial Septal Deffect

Ass

Assesment

Auric

Auriculen (Telinga)

Ax

Anamnesa

B

Breathing

BAB

Buang Air Besar

BAK

Buang Air Kecil

BB

Berat Badan

BBB

Batu Buli-Buli

BBL

Bayi Baru Lahir

BBLR

Berat Badan Lahir Rendah

BBLSR

Berat Badan Lahir Sangat Rendah

BPH

Benign Prostatic Hypertrophy

Br

Bronchial

BSN

Kadar Gula Darah Puasa

76

BSO

Bilateral Salphingo Oophorectomy

BTA

Batang Tahan Asam

BTK

Banyak Terima Kasih

BU

Bising Usus

By

Bayi

C1.C2…C8

Tulang Belakang Bagian Envikal

C

Circulation

Cc

Sendok Makan

C/

Cor

Ca.

Cancer

Caps

Capsul (obat)

CKB

Cidera Kepala Berat

CKR

Cidera Kepala Ringan

CO?

Carbon dioxide

COA

Camera Occuli Anterior

COB

Cedera Otak Berat

CC

Common Cold

CHF

Congestive Heart Failure

Chl

Chloride

CM

Compos Menthis

Comcer

Commotio Cerebri

COPD

Cronic Obstructive Pulmonary Disease

CPD

Cephalo Pelvic Disproportion

COR

Cedera Otak Ringan

COS

Cedera Otak Sedang

Cth

Sendok teh

CT Scan

Compyterized Tomography Scanning

CVA

Cerebro Vascular Accident

Cyan

Cyanoses

Dbn

Dalam Batas Normal

d.c

Bersama Makan

DHF

Dengue

Haemorragic

(DemanBerdarah Dengue DOA

Dead on Arrival

DD

Diferencial Diagnosa

DJJ

Denyut Jantung janin

77

Fever

DL

Darah Lengkap

DM

Diabetes Mellitus

DSS

Dengue Syock Syndrome

DVT

Deep Vein Thrombosis

Dx

Diagnosa

Dysp

Sesak

e.c

Et Causa

EKG

Elektrokardiografi

EEG

Electroencephalogram

Ext

Externitas (anggota gerak)

EDH

Epidural Haemorrhage

EMAS

Expanding Maternal and Neonatal Survival

FAM

Fibroadenoma Mammae

FBC

Fracture Basis Cranial

FC

Febral Convulsion

Fr, Fx

Fraktur

FU

Fundus Uteri

FUO

Fever Of Unknown Origin

GCS

Glaslow Coma Scale

H2O

Water

Hct

Hematokrit

GE

Gastro Enteritis

GERD

Gastroesophageal Reflux Disease

GDA

Gula Darah Acak

GDP

Gula Darah Puasa

Hb

Haemoglobin

HCC

Hepato Cell Carcinoma

GEA

Gastro Entritis Akut

GEAD

Gastro Enteritis Akut Dehidrasi

Hct

Hematocrit

HHF

Hypertensi Heart Failure

HIL

Hernia Inguinalis Lateralis

HIM

Hernia InguinalisMedialis

HM

Hematemsis Melena

HT

Hypertensi

ICD

International Classification of the Diseases

78

Ict

Icterus

IDDM

Insulin Dependen Diabetes Millitus

IGD

Instalasi Gawat Darurat

IKP

Insiden Keselamatan Pasien

IMA

Infark Myocard Acut

IPI

Instansi Pelayanan Intensive

i.m

Inmamuscular

Inj

Injeksi

Isk

Infeksi Saluran Kencing

ISPA

Infeksi Saluran Pernafasan Atas

ITP

Idiopatic Thrombocytopenia

IUFD

Intra Urine Fetal Death (Bayi Mati Dalam Kandungan)

i.v

Intra Venous

IVP

Intra Venous Pyelography

Jl

Jalan

Jr

Jari

JVP

Jugular Venous Pressure

K

Kalium

Kel

Kelurahan

Kec

Kecamatan

K-L

Kumbah Lambung

K/L

Kepala/Leher

Kep

Kepala

KET

Kehamilan Ektopik Terganggu

KLL

Kecelakaan Lalu Lintas

KP

Koch Pulmonum

K.0

Keluhan Utama / Keadaan Umum

KNC

Kejadian Nyaris Cidera

KPC

Kejadian Potensial Cedera

KPD

Ketuban Pecah Dini

KRS

Keluar Rumah Sakit

KTD

Kejadian Tidak Diharapkan

KTC

Kejadian tidak cedera

L1. L2….L5

Tulang Bagian Lumbal

L

Lefr (kiri)

79

LBP

Low Back Pain

LFT

Liver Function Test (Tes Fungsi Hati)

LMN

Lowell Moton Nuron

M-

Mur2

MH

Morbus Hansen

MODS

Multiple Organ Disfunction Sindrom

Mot

Motorik

MRS

Masuk Rumah Sakit

MRI

Magnetic Resonanre Imajing

N

Nadi

NA

Neonaterum (Bayi)

NGT

Nasogastric (Tube)

Nn

Nona (wanita belum menikah 17+)

NIDDM

Non Insulin Dependen Diabetes Militus

NSAID

Ninscroid Anti Inflamatory Drug

NT

Nyeri Tekan

Ny

Nyonya (wanita sudah menikah)

O2 2

Oksigen

OA

Osteo Arthritis

OB

Oran! Baru

Obs

Observasi

OD

Ocular Dextra

OK

Operating Kamer (Kamar Operasi)

OS

Occular Sinistra

Os

Bone, Mouth

p.c

Sesudah Makan

p.h

Hydrogen Ton Concentrasion

p.o

Per Oral

p.r.n

Kalau Perlu

P/

Pullnomal

PBI

Pupil Besar Isokor

PCT

Paracetamol

PDX

Planning Diagnose

Ped

Pediatrik

PEX

Planning Edukasi

PF

Pemeriksaan Fisik

80

Ph

Hydrogen Ion Consentrasion

PL

Pulang

PMX

Planning Monitoring

PP

Post Partum

Psg

Pasang

PTX

Planning tx

PX

Penderita

R

Right (Kanan)

RA

Rheumatoid Arthritis

RBC

Red Blood Cell

Reg

Regular

Regt

Register

Ret

Retensio

RF

Reflex Fisiologis

RFT

Renal Function test ( Tes Fungsi Ginjal )

Rh

Ronchi

Ro

Rontgen

Rom

Range Of Motion

RP/Rpat

Refleks Patologis

RPD

Riwayat Penyakit Dahulu

RPK

Riwayat Penyakit Keluarga

RR

Respiratory Rate

RT

Rectal Touch

Rt

Rukun Tetangga (Nama Julukan/Pangkat daerah)

Rw

Rukun Warga ( Nama Julukan/Pangkat Daerah)

SAH

Sub Arachnoid Hemorrhage

SCH

Supra Condiler humerus

Si .S2

S5

Sat

Saturasi

SC

Sectio caesaria

SDE

Sulit Dievaluasi

SDH

Subdural Hemorrhage

SH

Cirrhosis hepatitis

SK

Serum Kreatinin

81

SAH

Sub Arachnoid Hemorrhage

SKS

Surat Keterangan Sehat

Sp 02

Saturasi Tekanan Oksigen

Spt b

Spontan Belakang Kepala (Partus Normal)

SQO

Status Quo ( Tetap )

SRMD

Stress Releated Mucosal Dammage

St

Status

STD

Sexually Transmithted Disease

S1 – S2

Bunyi Jantung 1- Bunyi Jantung 2

T1. T2.T3…T12

Tulang Belakang Bagian Thoracal

T

Temperatur (Suhu Badan)

T/TD

Tensi (Tekanan Darah)

Taa

Tak Ada Apa-Apa

Tab

Tablet (Obat)

TBC

Tuberculosis

TFU

Tinggi Fundus Uteri

TAK

Tak Ada Kelainan

TENS

Transcutaneous

Electrical

Stimulation THA

Tension Type of Headache

TH/thx

Thorax (Dada)

TIA

Transient Ischemic Attack

TIO

Tekanan Intra Okuler

TM

Tidak Mampu

TOA

Tuba Ovari Abscess

Ttu

Tidak Teratur

Ttb

Tidak Teraba

TKR

Total Knee Replacement

TN

Tetanus Neonatorum

TS

Teman Sejawat

Tu

Tumor

TUR

Transurethral resection

Tx

Terapi

Uk

Ukuran

UL

Urine Lengkap

UMN

Upper motor Neurik

82

Nerve

UPPA

Unit Perawatan Pasca Anestesi

URI

Upper Respiratory Infection

UTI

Urinary Tract Infection

UUB

Ubun ubun

UUK

Ubun-ubun Kecil

VE

Vacum Ekstraksi

V/V

Vulva/Vagina

Ves

Vesikuler

VSD

Ventricular Septal Deffect

VT

Vaginal Toucher

WBC

White Blood Cell

WDx

Working Diagnosa

Wh

Wheezing

8) Singkatan yang Tidak Boleh digunakan di RS antara lain : Singkatan

Kepanjangan

Μ

Microgram

AD, AS, AU

Right ear, Left ear, each ear

OD, OS, OU

right eye, left eye, each eye

BT

Bedtime

Cc

Cubic centimeters

D/C

Discharge or Discontinue

11

Injection

IN

Intranasal

HS

Half-strength

Hs

At bedtime, hours of sleep

i.u

International uni

o.d or OD

Once daily

q6PM, etc

Every evening at 6 PM

Per os

By mouth, orally

q.d or QD

Every other day

SC, SQ, sub q

Subcutaneous

U or u

Unit

UD

As directed (“ut dictum”)

APAP

Acetaminophen

ARA A

Vidarabine

83

AZT

Zidovudine (Retrovir)

CPZ

Compazine (prochlorperazine)

DPT

Demerol-Phenergan-Thorazin

DTO

Diluted tincture of opium, or deodorized tincture of opium (Paregoric)

HCL

Hydrochloric acid or hydrochloride

HCT

Hydrocortisone

HCTZ

Hydrochlorothiazide

MgSO4**

MagnesiumSulfate

MS, MSO4**

Morphine Sulfate

MTX

Methotrexate

PCA

Procainamide

PTU

Prophylthioursacil

T3

Tylenol with codeine No. 3

TAC

Triamcinolone

TNK

TNKase

ZiSO4

Zinc sulfate

“Nitro” drip

Nitroglycerin infusion

“Norflox”

Norfloxacin

“IV Vane”

Intravenous vancomycin

84

9) Penulisan Dosis Yang Tidak Boleh Digunakan Penulisan

Maksud

Mis-Interpretasi

Angka ‘0’

Tidak boleh

dibelakang koma

Koreksi

1 mg

(contoh: 1,0

Disalahartikan

menulis angka ‘0’

sebagai 10 mg

setelah koma (1 mg)

mg) Angka ‘0’ di depan koma

Tidak boleh

pada penulisan

0,5 mg

decimal

Disalahartikan sebagai 5 mg

(contoh: ,5

menghilangkan angka ‘0’ di depan koma (0,5 mg)

mg) Penulisan dosis dan obat langsung digabung tanpa spasi (contoh:

Disalahartikan

Tempatkan spasi

Inderal 40 mg

sebagai Inderal 140

antara nama

Tegretol 300 mg

mg dan Tegretol

obat, dosis dan

1300 mg

satuan dosis

Inderal40m g.Te gretol300m g) Penulisan jumlah dosis dan obat digabung

Huruf ‘m’ sering 10 mg 100 mg

disalah artikan sebagai angka ‘0’

(contoh;

Tempatkan spasi antara jumlah dosis dan satuan dosis

10mg, 100mg) Penulisan satuan dosis

mg ml

Tanda titik sering

Tidak

disalahartikan

menggunakan

sebagai angka ‘1’

titik setelah

85

dengan

jika cara

penulisan satuan

tanda titik

penulisannya buruk

dosis.

dibelakangn ya (contoh mg.ml.) Menggunakan

Penulisan

koma yang tepat

dosis yag

pada jumlah

besar tanpa

dosis 1.000 unit

penempata n tanda koma yang benar

100.000 unit 1.000.000 unit

Disalahartikan dengan jumlah yang berbeda

(contoh:

atau lebih. Dapat juga menggunakan kalimat, contoh: ‘100 ribu’ dan ‘1

100000 unit

juta’ sehingga

1000000

lebih mudah

unit)

dibaca

10) Penulisan Obat Yang Tidak Boleh Digunakan Penulisan

Maksud

Mis-Interpretasi Disalahartikan

AZT

Zidovudin

sebagai ‘aztriopin’ atau ‘aztreonam’ Disalahartikan

HCl

Asam klorida

sebagai kalium klorida Disalahartikan

HCTZ

Hidroklorotiazid

sebagai ‘hidrokortison’ Disalahartikan

MgSO4

Magnesium sulfat

sebagai ‘morfin sulfat’ Disalahartikan

MS,MSO4

Morfin sulfat

sebagai ‘magnesium sulfat’

86

Koreksi Ditulis dengan ‘zidovudin’

Ditulis dengan lengkap

Ditulis dengan ‘hidroklorotiazid’

Ditulis dengan ‘magnesium sulfat’

Ditulis dengan ‘morfin sufat’

Disalahartikan ZnSO4

Zinc sulfat

sebagai ‘morfin sulfat’ Disalahartikan

“Nitri”drip

Infus nitrogliserin

sebagai infuse ‘natrium nitroprusid’

Norflox

IV Vanc

Ditulis dengan‘zinc sulfat’

Ditulis dengan ‘infus nitrogliserin’

Disalahartikan

Ditulis dengan

sebagai ‘Norflex’

‘norfloksasin’

Vankomisin

Disalahartikan

Ditulis dengan

intravena

sebagai ‘Ivanz’

‘vankomisin IV’

Norfloksasin

‘<’ disalahartikan ‘<’ dan ‘>’

Lebih kecil dan

sebagai ‘L’ dan ‘>’

Dituliskan’lebih

lebih besar dari

disalahartikan

dari’ dan ‘kurang’

sebagai 7’ Disalahartikan Memisahkan 2 /

dosis atau menyatakan ‘per’

sebagai angka “1’ (contoh;’25 unit/10 unit’) dibaca sebagai ’25 unit dan 110 unit’) Disalahartikan

@

At

&

Dan

+

Tambah atau dan

sebagai angka ‘2” Disalahartikan sebagai angka ‘2’ Disalahartikan sebagai angka ‘4’

Dituliskan”per’ untuk memisahkan dosis daripada menggunakan tanda garis miring Ditulis ‘At” Ditulis ‘dan’ Ditulis ‘dan’

Disalahartikan 0

Jam

sebagai angka ‘0’(misal:q20 dibaca

Ditulis dengan jam

sebagai q 20)

11) Daftar Satuan Pengukuran Yang digunakan Pengukuran

Satuan

Hemoglobin

g/dl

Hematokrit

Vol%

Erytrosit

/uL

87

Trombosit

/uL

Hitung jenis

/uL

Laju endap darah

mm/jam

SGOT

unit/L

SGPT

unit/L

LDH

unit/L

Bilirubin (direk/indirek)

mg/dL

Kolesterol

mg/dL

Ureum

mg/dL

Kreatinin

mg/dL

Asam urat

mg/dL

Na

mEg/L

Ka

mEg/L

Cl

mEg/L

PCO2

mmHg

PO2

mmHg

HC03

mEq/l

BE

mEq/L

Saturasi

%

Berat badan

Kg

Tinggi/panjang badan

Cm

Lingkar kepala,dada,perut, lengan atas

Cm

Lingkar dada, perut, lengan atas

Cm

Bilirubin (direk/indirek)

mg/dL

Kolesterol

mg/dL

Ureum

mg/dL

Kreatinin

mg/dL

Asam urat

mg/dL

Na

mEg/L

Ka

mEg/L

Cl

mEg/L

88

12) Daftar Simbol Yang Digunakan SIMBOL

ARTI SIMBOL mudah meledak (explosive)

Pengoksidasi (Oxydizing)

mudah menyala (flammable)

Racun (toxic)

berbahaya (harmful)

Iritasi (irritant)

Korosif (corrosive)

limbah sitotoksik

limbah radioaktif

89

Karsinogenik, teratogenik, dan mutagenic

bahaya lain berupa gas bertekanan (pressure gas)

berbahaya bagi lingkungan

limbah infeksius

limbah benda tajam

♀

Jenis Kelamin Laki-laki

♂

Jenis Kelamin Perempuan

+

Pasien Meninggal

90

91