Rekam Medik -2007

REKAM MEDIK KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT JAKARTA SURABAYA 27 NOPEMBER 2007

REKAM MEDIK No STANDAR

1. Falsafah & tujuan 2. Administrasi & pengelolaan 3. Staf & Pimpinan

Jml parameter Yang dinilai

2 1 3 3– + 1=1 2 2 1

4. Fasilitas & peralatan

4 1= -21 2–

5. Kebijakan & Prosedur

5 3– + 2=2 3

6. Pengemb staf & prog pendd 7. Evaluasi & pengendalian mutu Total parameter

1+ 11 3+1 = 24 3-1 = 16 =21 16 + - 55 =11

S1 P1 Rekam Medis untuk setiap pasien dibuat sesuai Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Dokumen yang harus ada : Ada BPPRM edisi baru (masih berlku 2 tahun) Ada BPPRM vol 1 dan vol 2 BPPRM vol 1 berisi keputusan direktur ttg pembentukan komite/sub komite/panitia rekam medik dan bagan organisasi unit kerja rekam medis BPPRM vol 2 berisi keputusan direktur ttg berlakunya BPPRM , semua formulir dan juklak/SPO Bukti sosialisasi ke unit terkait

S2 P1

Ada Unit Kerja dalam struktur organisasi rumah sakit dibentuk untuk penyelenggaraan rekam medis (RM) Dokumen yg harus ada : Ada unit kerja, bagan organisasi + uraian tugas Berfungsi (ada program kerja, jadwal kegiatan, ada laporan kegiatan secara berkala)

S2 P2

Komite/Sub Komite/Panitia Rekam Medis harus dibentuk untuk melakukan monitoring dan evaluasi penyelenggaraan rekam medis rumah sakit Dokumen yg harus ada : SK pembentukan KRM, uraian tugas KRM, Program Kerja KRM Jadwal pertemuan Notulen pertemuan KRM, Laporan pertemuan di KRM

S3 P1

Tersedia staf dengan jumlah dan kualifikasi sesuai tugas dan fungsinya Yg harus ada : SK pengangkatan Persyaratan pegawai Uraian tugas Evaluasi terhadap jumlah dan kualifikasi staf rekam medis

S4 P1 Ruang dan fasilitas kerja harus disediakan agar tercapai pelayanan yang effisien Yg harus ada Denah ruangan Flow chart penanganan berkas rekam medis

S5 P1 Sistem identifikasi pasien ditetapkan dalam BPPRM Yg harus ada BPPRM yang sudah ditetapkan direktur RS Cara melakukan identitas pasien termasuk bayi baru lahir(nomor tunggal)

S5 P2

Kebijakan tentang Informed Consent (IC) , penggunaan simbol, tanda khusus, ICD, harus ditetapkan dalam BPPRM

Yg harus ada Kebijakan dalam BPPRM Edaran Dirjen yan medik, 1999 SK IC, juklak dan SPO, formulir IC , Hasil evaluasi

S5 P3

Rekam Medis harus diisi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat waktu oleh petugas yang berwewenang

Yg harus ada : Dokumen rekam medis (sampling) Buku penyerahan dokumen RM

S6 P1

Program pendidikan dan pelatihan harus diselenggarakanuntuk mendukung fungsi unit kerja rekam medis dan meningkatkan kinerja pegawai yang bertugas di unit rekam medis Yg harus ada : Program diklat rumah sakit Program diklat unit kerja rekam medis Kerangka Acuan pelaksanaan program Evaluasi terhadap program

S7 P1 Monitoring dan evaluasi dilakukan secara berkala terhadap indikator klinik Yg harus ada : Program peningkatan mutu rumah sakit Kerangka Acuan KLPCM (ketidaklengkapan pengisian catatan medis) Dokumen evaluasi, analisa, laporan dan rekomendasi

S7 P2

Laporan berkala harus dibuat dan disampaikan kepada semua pihak terkait dengan penyelenggaraan rekam medis Yg harus ada : Dokumen pelaporan, Bukti sirkulasi luas

S7 P3 Ditetapkan sistem pencatatan, pengumpulan, pelaporan data kejadian tidak diharapkan (KTD) Yg harus ada ; Ada ketetapan Direktur Rumah Sakit ttg sistem pencatatan dan pelaporan KTD dan dokumen laporan KTD (evaluasi dan analisis data KTD)----- Laporan insiden dri Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit(PERSI)

S7 P4

Tersedia informasi tentang hasil analisis masalah kejadian “Kejadian Nyaris Cedera” atau (Near Miss) dan “Kejadian Sentinel” atau (Sentinel Event). Yg harus ada : Informasi dan Analisis tentang “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”; Hasil analisis telah diinformasikan ke semua unit kerja terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit