Orthopedya -mor Peletz

‫מור פלץ‬

‫‪1‬‬

‫אורטופדיה‬

‫אורטופדיה‬ ‫התחום שעוסק במע' המוסקוסקלטאלית‪ .‬נוצר מתוך הצורך לתקן עיוות‪ ,‬להחזיר תפקוד ולהקל‬ ‫כאב‪.‬‬ ‫מקצוע די וותיק וע"מ להבין מה קורה צריך לדעת אנטומיה‪ -‬הבסיס להבנת תהליכים פתולוגים‪.‬‬ ‫מרכיבים עיקריים של המע'‪ :‬עצם ושריר‪.‬‬ ‫עצם‪ -‬נותנת לנו תמיכה‪ ,‬תנועה‪ .‬ישנן פתולוגיות מחבלה וישנן מבעיות מולדות‪ ,‬מטבוליות וכו'‪.‬‬ ‫בנוסף לשריר ועצם עצמה ישנם סחוסים במפגשי עצמות שעוזרים לתנועה חלקה‪ .‬הבעיה‬ ‫בסחוס שזו רקמה שקשה לה לשחזר את עצמה וקשה לנו לשחזרה‪.‬‬ ‫תפקידי המע'‪ -‬הגנה‪ ,‬תמיכה ותנועה‪.‬‬ ‫ייצור תאי הדם ומאגר הסידן התוך מע' השלד‪.‬‬ ‫האזור שמתרחב בעצם זה המטאפיזה שיושבת בין הדיאפיזה לאפיפזה‪.‬‬ ‫ישנה לוחית צמיחה שבבוגר יש רק דלקת שרואים וכבר לא רואים אותה‪ -‬היא בין האפיפיזה‬ ‫למטאפיזה‪ .‬האפיפיזה יושבת על יד המרפק‪.‬‬ ‫אפיפיזה‪ -‬כמו אפיפיזה רק שלא מתחבר למפרק (לא בכל העצמות)‪ -‬הכוח שפועל על לוחית‬ ‫הצמיחה הוא שריר שמושך את העצם‪.‬‬ ‫סוגי מפרקים‪ -‬מפרק חיבור בין שתי עצמות ישנו חיבור שמאפשר תנועה וישנו שאין מאפשר‬ ‫תנועה‪.‬‬ ‫בסטרנוקוויקולה ג'וינט‪ -‬יש המון תנועה לעומת מפרק בין הסטרנום לצלע שבה אין תנועה והוא‬ ‫כמו החיבורים בגולגולת‪.‬‬ ‫במפרק זה יש סחוס‪ -‬כמו בין עצמות חוט השדרה‪.‬‬ ‫מפרק סינוביאלי‪ -‬המפרק שבו יש הכי הרבה תנועה‪ .‬המשטח המפרקי מכוסה בסחוס הילאני‪.‬‬ ‫ישנו חלל מפרקי שבו יש נוזל סינובאלי‪ ,‬החלל עטוף מעטפת סינובאלית‪ -‬קופסית חיצונית‬ ‫וקשה‪.‬‬ ‫בנוזל ישנם חומרי הזנה והוא מהווה סיבוך‪.‬‬ ‫לקופסית שני מרכיבים‪ -‬חיצוני ונוקשה ופנימי סינוביאלי שמייצרת נוזל‪.‬‬ ‫הוא קיים ב‪ -‬ברך‪ ,‬ירך‪ ,‬קרסול‪ ,‬כתף‪ ,‬מרפק‪ -‬כל מפרק בעל המון תנועה‪.‬‬ ‫הערכת חולה‪ -‬רוב הבעיות קלות לאבחון‪ .‬צריכים לקחת אנמנזה ולשאול שאלו רלוונטיות ואז‬ ‫צריך לבדוק את החולה‪ -‬לראות‪,‬בדיקות ספציפיות למפרקים‪.‬‬ ‫אנמנזה‪ -‬כואב? איפה כואב? תלונה נוספת על כאב? נימול? (הפרעה בתחושה‪ -‬פגיעה‬ ‫בעצבים) לשאול על עיוותים? הפרעה בתפקוד? כמה זמן? מה מנגנון החבלה?‬ ‫התבוננות‪ -‬עיוותים? נפיחות? גוש? תנוחה? מבנה? תנועה? צבע?‬ ‫מישוש‪ -‬רגישות? כאב? חום מקומי?‬ ‫הערכה עיצבית וסקולרית‪.‬‬ ‫בשבר פתוח‪ -‬ככל שיש יותר פגיעה ברקמה רכה יש פרוגנוזה פחות טובה‪ -‬פחות חזרה לתפקוד‪.‬‬ ‫בדיקות ליציבות המפרק (לכל מפרק בדיקה משלו)‪ -Lachman tast :‬בדיקה לברך‬ ‫מעבדה‪ -‬מדדי זיהום‪ -‬לויקוציטים‪ ,‬סוכר בנוזל הסינובאלי‪ -‬נמוך‪ ,‬לויקוציטים בנוזל הסינואבלי‬ ‫אמור להיות כ‪ 200-‬בזיהום מעל ‪ 50‬אלף (גם בדם יהיה לויקוציטים)‪.‬‬ ‫מדדי פעילות עצם‪,‬תרביות‪ ,‬צביעת גרהם‪ ,‬הערכת נוזל מפרקי‪ ,‬שקיעת דם ו‪( CRP-‬חלבון‬ ‫שמיוצר ע"י הכבד‪ ,‬מה שמיוחד שהוא מיוצר במצבי דלקת וכשהדלקת חולפת הייצור נפסק‪.‬‬

‫רפואת חירום‬

‫שנה ב'‬

‫מור פלץ‬

‫‪2‬‬

‫אורטופדיה‬

‫אורך חיי החלבון קצר ולאחר מס' שעות מתפרק‪ -‬כך שברגע שהזיהום חלף נראה ירידה של‬ ‫‪.)CRP‬‬ ‫בנוזל תקין‪ ,WBC 200 -‬גלוקוז נורמלי‪PMV 25% ,‬‬ ‫בזיהום‪ PMV% -‬מעל ‪ ,25‬רמת גלוקוז נמוכה‪ WBC,‬עולים מאוד‪.‬‬ ‫הדמיה‪ -‬שיטות עזר לאבחנה‪ -‬רנטגן‪ ,‬מיפוי עצמות‪ .US, CT, MRI, EMG ,‬כשיש צורך‬ ‫צריך לבחור מה מבין הבדיקות שולחים‪ -‬לא נשלח את האדם לכולם‪.‬‬ ‫מיפוי עצמות‪ -‬מיפוי בכלל‪ ,‬הכנסת חומר רדיואקטיבי ולראות איפה הוא מצטבר‪ ,‬בהתאם‬ ‫לחומר נוצרת ‪ ,DD‬עם מתחברים לאריטרוציטים יראה פתולוגיות במע' ווסקולרית‪ ,‬עם‬ ‫מחברים לפוספט הוא נכנס לקומפלקס מסויים שנכנס לעצם ואז נראה את המקום של שבי‬ ‫מאמץ וכדומה‪ .‬ובאוסטאומיליטיס (תוך יומיים יראה חיובי) המיפוי יכול למקם זיהום‪.‬‬ ‫ב‪ CT-‬רואים שינויים מהר יותר היא בדיקה רגישה יותר‪.‬‬ ‫במיפוי ניתן להשתמש בחומרים שנקשרים לחומרי דלקת‪ -‬גליום‪ .‬וכשעושים עם הידיום הוא‬ ‫נקשר ל‪.WBC-‬‬ ‫‪ -US‬מראה פתולוגיות של רקמה רכה‪ ,‬נראה כתף‪ ,‬מפרק ירך בילדים‪ ,‬ברכיים‪ .‬בהמטומה‪,‬‬ ‫הכוונת מחט לגוש עמוק וכן הלאה‪.‬‬ ‫‪ -Arthografia‬צביעה של רקמה‪ .‬מזריקים חומר שברנטגן הוא לבן וכשמזריקים נגיד לכתף‬ ‫הוא לא אמור לצאת אלה עם יש חור‪.‬‬ ‫‪ -MRI‬בדיקה מצויינת לרקמה רכה‪ .‬יכול להראות פתולוגיות בתוך העצם‪ .‬עוזר הכי‬ ‫בפתולוגיות רקמה רכה‪ .‬ניתן לעשות עם חומר ניגוד‪.‬‬ ‫‪ -CT‬עוזר בפתולוגיות שרנטגן לא מראה‪ ,‬יכול לעזור לכוון מחט לתוך נגע‪ ,‬ניתן להוציא‬ ‫אזורים‪ ,‬זיהוי קל יותר של הנגעים‪ CT .‬תלת מימד מאפשר לזהות את הגאומטריה של העצם‬ ‫וזה עוזר בקביעת הציוד לניתוח והניתוח עצמו‪.‬‬ ‫שיטות טיפול באורטופדיה‪ -‬פיזיוטרפיה (הטיפול הלא ניתוחי)‪ ,‬ריפוי בעיסוק‪ ,‬קיבוע חיצוני‪,‬‬ ‫‪( Orthotics‬מדרסים למשל) וטיפולים ניתוחיים‪.‬‬ ‫קיבוע שבר‪ -‬ע"י גבס‪ ,‬מסמרים בניתוח‪ ,‬מקבע חיצוני בניתוח‪ -Arthnoscopy .‬מצלמה‬ ‫שנכנסת לברך וכו' ומצלמת בפנים (ניתוח) וקיבוע ע"י פלטות והברגות‪.‬‬ ‫תת מקצועות‪ -‬ילדים‪ ,‬טראומה‪ ,‬עמ"ש‪ ,‬רפואת ספורט‪ ,‬אונקולוגיה‪ ,‬כף יד‪ ,‬מיקרווסקולרי‪,‬‬ ‫קרסול וכף רגל‪ ,‬שיקום ומחקר‪.Adult reconstructive surgery .‬‬

‫רפואת חירום‬

‫שנה ב'‬

‫מור פלץ‬

‫‪3‬‬

‫אורטופדיה‬

‫מבוא לשברים‪:‬‬ ‫התייחסות ע"פ ‪ ABC- A‬האם הוא חי וכו'‪.‬‬ ‫בטראומה אורטופדית מתייחסים למסביב ורק עם אין שום דבר מסכן חיים נטפל באורטופדיה‪.‬‬ ‫חייבים לדעת איך האדם נושם‪ .‬אורטופד צריך לדעת שיש הרחבת בית חזה‪ -‬שרירים בין‬ ‫צלעיים‪ ,‬שרירי עזר והסרעפת‪ C3, C4, C5 .‬הם המעצבבים את הסרעפת‪ .‬עם הם נפגעו אז יש‬ ‫שיתוק נשימה ומת‪ .‬תמיד נתייחס לחיים לפני גפה‪.‬‬ ‫שבר‪ -‬פגיעה בהמשכיות החומר‪.‬‬ ‫פריקה‪ -‬אובדן התאמה בין חלקי המפרק‪.‬‬ ‫תת פריקה‪ -‬נותר מגע בין משטחי המפרק אך עם תזוזה‪.‬‬ ‫נקע‪ -‬קרע חלקי של רצועות‪.‬‬ ‫ישנם הגדרות שברים‪ -‬למשל שבר סגור‪ -‬פשוט‪ -‬אלכסוני ומיקומו‪ .‬שבר דחיסה למשל‪.‬‬ ‫תיאור שברים‪ -‬מיקום אנטומי‪,‬כיוון השבר‪ ,‬פשוט או מורכב‪,‬פתוח או סגור‪ ,‬פתולוגי (סרטן וכו')‬ ‫ומאמץ (הביטוי בעצם שעומדת תחת עומס יתר לנק' ממושכת גם ביטוי קליני וגם רנטגני‪ -‬בניית‬ ‫עצם בעודף והעצם איה תקינה‪ ,‬היא נחלשת ויש סכנה לשבר מלא)‪.‬‬ ‫כשיש קרע של כלי דם באזור יהיה איסכמיה‪ -‬אווזקולר נקרוזיס‪ .‬למשל בראש הפמור‪ .‬שבר‬ ‫אינטראטיקולרי שבר שמערב מפרק‪.‬‬ ‫תכונות ביומכניות של העצם‪ -‬בעצם שוקעים מינרלים שנותנים נוקשות ואלו הקולגן גמישות‪.‬‬ ‫האיזון בניהם מבנה אלסטיות ופלסטיות‪.‬‬ ‫התעייפות‪ -‬מסבריה שבר מאמץ‪ ,‬קריסה של העצם תחת עומסים חוזרים‪.‬‬ ‫האלסטיות‪ -‬החזרה למבנה התקין‪ .‬פלסטיות‪ -‬מתן צורה חדשה בלי להישבר‪.‬‬ ‫כשישנו שבר‪ -‬עברנו את התחום הפלסטי והחומר קרס תחת העומס‪.‬‬ ‫ענף ירוק‪ -‬שבר בילדים‪ -‬יותר קולגן מול מינרלים‪ -‬כיפוף של העצם בלי שבר‪.‬‬ ‫עקרונות טיפול‪-‬‬ ‫* "‪"Life before limb‬‬ ‫* מנגנון חבלה‬ ‫* בדיקה גופנית קפדנית‬ ‫* שימוש באמצעי הדמיה‬ ‫שבר פתוח‪ -‬קשר לסביבה החיצונית (פתוח באזור השבר)‪ -‬ישנם סיבוכים משמעותיים‪ .‬זיהום‬ ‫והחלמה איטיים‪ ,‬סיווג‪ -‬גודל‪ ,‬מידת פגיעה ברקמה רכה‪ ,‬שיטת סיווג‪-‬‬ ‫‪ .I‬שבר שהפתח בעור פחות מס"מ‪.‬‬ ‫‪Gustillo‬‬‫‪ .II‬שבר שהפתח מעל ס"מ אבל אין בו פגיעה משמעותית ברקמה רכה‪.‬‬ ‫‪ .III‬פגיעה משמעותית ברקמה רכה ואספקת דם למקום‪.‬‬ ‫הטיפול‪ -‬הטרייה‪ -‬חיתוך הרקמה המלוכלכת ושטיפה תוך ‪ 8‬שעות‪ ,‬אנטיביוטיקה ‪ ,IV‬קיבוע‪-‬‬ ‫למנוע המשך פגיעה ולהורדת כאב‪ .‬מבחינה ניתוחית החזרת רקמה רכה וכיסוי טוב‪.‬‬ ‫יש להתייחס לפצע ירי כשבר פתוח!‬ ‫שיחזור‪ :‬אימובליזציה‪ -‬קיבוע מפחית כאב ומונע נזק‪ ,‬פתוח או סגור יחד עם שיקולים נוספים‪.‬‬ ‫עם הקיבוע בגבס אינו מספק ישנם אמצעי קיבוע חיצוניים (לאגן‪ ,‬רדיוס‪ ,‬טיביה וכן הלאה)‪.‬‬ ‫השבר מחלים ע"י יצירה של מבנה קלוס‪ .‬שלב ‪ -I‬המטומה‪ ,‬דימום‪ ,‬לתוך הקריש דם מגיעים‬ ‫תאים שמתמיינים לתאי סחוס ובסופו של דבר לעצם‪.‬‬

‫רפואת חירום‬

‫שנה ב'‬

‫מור פלץ‬

‫‪4‬‬

‫אורטופדיה‬

‫הדמיה‪ -‬השיטה הראשונה‪ -‬רנטגן‪ ,‬לאותה משפחה יש ‪( CT‬בונה תמונה וירטואלית תלת‬ ‫מיימדית) עוזרים בתכנון הניתוח‪.‬‬ ‫סיבוכים‪ :‬ישירות מהחבלה‬ ‫עקב או עם השפעה על איבר אחר‬ ‫בעיות בהחלמה‪ -‬חיבור מאוחר‪ ,‬חסר חיבור‪ ,‬עיוות‪ ,‬נקרוזיס‪ ,‬אוסקולרנקרוזיס (‪-AVN‬‬ ‫בפמור‪,‬‬ ‫בקרסול‪ ,‬שורש כף היד)‪.‬‬ ‫הסיבוך יכול להיות מקומי או שיסבך מקום אחר כדוגמת ‪.PE‬‬ ‫זיהום‪ -‬יכול להופיע בשברים פתוחים או בניתוחים‪ .‬כשהוא בעצם נקרא‪ -‬אוסטומיליטיס‪ .‬ישנה‬ ‫בעיה לטפל כי החיידקים מתחבאים‪.‬‬ ‫‪ -Gas gangrene‬חיידקים אנאירובים שמייצרים גז‪ ,‬תהליך סוער ומסוכן שגורם להרס נרחב‬ ‫של רקמה שהדרך היחידה לטפל זה גישה ניתוחית אגרסיבית‪.‬‬ ‫פגיעה ברקמה רכה‪ -‬עורקית‪ ,‬עיצבית‬ ‫תסמונת המדור‪ -‬בשוק‪ ,‬אמה‪ ,‬ירך וזרוע קיימים מדורים‪ -‬אזורים מסביב לשרירים‪ -‬פסיה‪ -‬ר"ח‬ ‫נוקשה‪ .‬דימום מצטבר בשקית זו‪ -‬נוצרת איסכמיה‪ -‬נמק ומוות של תאים‪ ,‬קודם ימות האזור‬ ‫שהכי רגיש להיפוקסיה‪ .‬הרגישים יותר זה תאי עצב ולכן נראה שבעקבות התסמונת השריר חי‬ ‫אבל יש בעיה בתפקוד‪ .‬האבחון ע"י מדידת לחץ ברקמה (במקרה של מעל ‪ mmhg 40‬צריכים‬ ‫לנתח ולעשות פתיחת מדור)‪.‬‬ ‫סיבוכים ראתיים‪ -ARDS, PE -‬תסחיף שומני‪ ,‬שבר בעצם ארוכה שכתוצאה מיציאת שומן מן‬ ‫העצם מגיע לראיות וחוסם את זרימת הדם שם כך שיש פגיעה בשחלוף הגזים‪ .‬ירידה ב‪,O2-‬‬ ‫נראה היפוקסיה‪ ,‬ירידה במצב מנטלי‪ ,‬פריחה פטכיאלית‪ -‬מרוכזת בצוואר ובבית החזה ודלילה‬ ‫בפריפריה‪.‬‬ ‫סיבוך מאוחר ‪ -RDS‬מצב שבו עקב פגיעה במע' עצבים סימפטטית יש כאב יתר‪ ,‬נפיחות‪ ,‬שינוי‬ ‫צבע‪ ,‬נוקשות ואוסטאופוריזיס‪.‬‬ ‫ישנם סיבוכים מאוחרים של חוסר חיבור או חיבור מאוחר בהתאם לגיל‪.‬‬ ‫סיבות לחוסר חיבור‪ -‬אינטרפוזיציה של רקמה רכה‪ ,‬אספקת דם לקויה‪ ,‬מרחק רב בין חלקי‬ ‫השבר וזיהום‪.‬‬

‫רפואת חירום‬

‫שנה ב'‬

‫מור פלץ‬

‫‪5‬‬

‫אורטופדיה‬

‫אנטומיה‪:‬‬ ‫כתף‪ -‬אזור שלם שבו יש הרבה שרירים גדולים כשהכוחות הפועלים עליו גדולים‪ .‬מקדימה‬ ‫הפקטוריס מיג'ור ובצד הדלתואיד ולהם משמעות בכוח שהגפה מפעילה‪.‬‬ ‫לפקטוריס יש תפקיד בסיבוב הגפה והבאת היד קדימה‪.‬‬ ‫באזור זה ‪ 4‬מפרקים‪:‬‬ ‫* ‪ -Sternoclavicular‬בין הסטרנום לקוויקולה יש תנועה‪.‬‬ ‫* ‪ -Acromioclavicular‬שלוחה של עצם השכם והקוויקולה ללא תנועה‪ ,‬אקרומין מבנה‬ ‫בשכם‪ -‬בליטה מעל ההומרוס שמפריעה‪ .‬הבסיס הרחב הזה הינו הבסיס של שריר הדלתואיד‬ ‫וזאת ע"מ שהפעילות תהיה יעילה יותר וכוחה גדול יותר‪ .‬צורתו מלווה בפתולוגיות‪ -‬בליטות‬ ‫שמפריעות לתנועה‪ ,‬צובטת את השרוול המסובב‪ .‬פתולוגיות ספציפיות‪ -‬פגיעה בין עצם הבריח‬ ‫לאקרומין מלמעלה תגרום להיפרדות בניהם דבר שנקרא ‪( ACJ sprain‬קרע חלקי של רצועה)‪.‬‬ ‫* ‪ -Glerohumeral‬הכי הרבה תנועה‪ ,‬המפרק בין עצם הזרוע לשכם‪ -‬הגלנואיד (אזור‬ ‫בסקפולה)‪ -‬עיקר התנועה מתרחשת בו טווח התנועה עצום‪ ,‬קיימת סכנה גדולה לפריקה‬ ‫(שכיחות גבוהה מאוד)‪ ,‬הקופסית המקשרת בין הגלמואיד להומרוס וסוגרת את חלל המפרק‪ .‬יש‬ ‫בה אזורים של התעבות שנקראים רצועות‪ -‬ליגמנטים‪ -‬לכולם תפקיד ביציבות המפרק‪ .‬עם היא‬ ‫גמישה מידי נראה גמישות יתר מצד שני‪ -‬תהליך כיווץ של הקופסית ובו טווח התנועה קן‬ ‫ומוגבל‪.‬‬ ‫* הסקפולה‪ -‬יושבת על בית החזה ומחוברת עליו בשרירים ומאחר ויש שם תנועה יש יחוס‬ ‫כמפרק אך אינו אמיתי‪ .‬ישנם אזורים קעורים מהם יוצאים שרירים‪ .‬מוצא השרירים הוא בחלק‬ ‫העליון של הסקפולה‪ ,‬בחלק התחתון ובשטח הקידמי‪ .‬נוצר שרוול של שרירים שנקרא השרוול‬ ‫המסובב‪ .‬המוצא הנרחב של השרירים התחתונים ע"מ להתנגד לדלתואיד‪ ,‬הוא נקרא‬ ‫אינפראספינטוס‪.‬‬ ‫זרוע‪ :Hrm -‬בהומרוס מגדירים צוואר כירוגי ואנטומי‪ .‬האנטומי זה מה שמתחת לראש‬ ‫ההומרוס והכירוגי הינו תחתון יותר והוא זה שנוטה להישבר‪ .‬לאחר מכן ישנה הדיאפזה‬ ‫(‪ )Shaft‬ואז ההומרוס הדיאסטלי שהינו גם אזור שנוטה להישבר בילדים (אז יש בניה מחדש‬ ‫והאזור חלש)‪.‬‬ ‫שרירים גדולים‪ -‬מלפנים הביספס (דו ראשי)‪ ,‬חלק שהם מכופפים קדימה את היד‪ .‬עוברים גם‬ ‫כלי דם ועצבים‪ .‬העצב הרדיאלי עובר צמוד ל‪ shaft -‬של ההומרוס וכאשר ישנו שבר במרכז‬ ‫הדיאפיזה העצב עלול להיפגע ונראה נפילה של שורש כף היד מטה וחוסר ישירות של‬ ‫האצבעות‪ -‬נקרא דרופ ריסט‪ .‬במצב כזה צריך לבדוק האם הנזק הוא מקיבוע או שהיה קודם‪,‬‬ ‫לכן לפני הקיבוע יש לבדוק מהו הנזק הקיים‪.‬‬ ‫מרפק‪ :‬מפגש ההומרוס (‪ ,)hemerus‬רדיוס (‪ )Radius‬ואולנה (‪ .)ulna‬זהו מבנה יציב מאוד‬ ‫אך בעל תנועה מוגבלת‪ .‬מבנה של ציר‪ .‬הרדיוס מוחזק למקום באמצעות ‪Annular ligament‬‬ ‫שבילדים ישנו מצב שהרדיוס נשלף ממקומו בליגמנט זה (מצב שנקרא ‪.)Pulled Elbow‬‬ ‫שורש כף היד‪ :‬רדיוס (גדולה בשורש וקטנה במרפק) בסיס השורש‪ ,‬ישנן ‪ 8‬עצמות קרפליות‪.‬‬ ‫מתוכן עצם ה‪ Scaphoid -‬שלה אספקת דם מיוחדת‪ -‬מגיע לחלק המרוחק ואז חוזר אחורה כך‬ ‫שבמקרה של שבר האזור התחתון יעבור נמק‪.‬‬ ‫בתוך קערת העצמות יש קב' גידים ועצב בודד שנקרא‪ -‬מדיל נירב‪ -‬עצב מידיני‪ -‬עובר בתוך‬ ‫הקרפלית‪ .‬בלחץ גבוה שם יהיה הפרעה בתחושה באצבעות ‪( 1-4‬חצי ‪ =1 ,4‬בוהן) זה יכול‬ ‫להיות עקב צבירת נוזל למשל בבעיה בתריס או סוכרת‪ ,‬ע"מ לשחרר את הלחץ נעשה חתך‬ ‫ברצועה‪.‬‬

‫רפואת חירום‬

‫שנה ב'‬

‫מור פלץ‬

‫‪6‬‬

‫אורטופדיה‬

‫ישנם עצבים רבים שלכל אחד מהם תפקיד משלו‪ -‬לדוגמא‪ Musculocutanecus -‬שמעצבב‬ ‫את הדו ראשי וחלק מסויים בזרוע‪ .‬עלול להיפגע בפריקת כתף‪ .‬העצב האולנרי משלים את‬ ‫העיצבוב שהמידאלי לא עושה (‪ + 5‬חצי ‪ ,)4‬העצב הרדיאלי שדואג ליישור כף היד והמרפק‪,‬‬ ‫מעצבב את התלת ראשי‪.‬‬ ‫עמ"ש‪ :‬מחולק לצווארי (‪ ,)7‬חזי (‪ ,)12‬לוברלי (‪ ,)5‬סקרום וקוקסיק‪ .‬כשמסתכלים מלפנים‬ ‫אמור להיות ישר ואילו מהצד יש ‪ 2‬עקומות‪ .1 -‬הלומברולורדיטי (יישור יתר) ו ‪ .2‬טורקלי‬ ‫(כיפוף לפנים)‪ .‬בחוליה בודדת ישנו אזור קידמי= גוף החוליה‪ .‬אזור אחורי= קשת החוליה‬ ‫ובאמצע יעבור חוט השדרה‪ .‬חוט השדרה נגמר בין ‪ L1‬ל‪ L2-‬ומתחת לקו זה ישנם שורשים‬ ‫בלבד‪.‬‬ ‫אגן‪ :‬שבר משמעותי באגן‪ 50%-‬תמותה‪ .‬מורכב מ‪ 3-‬עצמות‪ 2 .‬גדולות‪ -‬אינומיניט בון (עצם‬ ‫ללא שם) בנויה מ ‪ 3‬עצמות נפרדות שהתחברות‪ -‬היליום‪ ,‬היסכיום ופוביס (‪ilium, ischium,‬‬ ‫‪ )pubis‬הן יוצרות את טבעת האגן וכך מתייחסים ליציבות המבנה‪ -‬ישנם שברים שאינם פוגעים‬ ‫בטבעת עצמה והם יציבים לעומת אלו שפוגעים והם אינם יציבים‪.‬‬ ‫היציבות ניתנת ע"י רצועות קשיחות שמגשרות בין העצמות השונות‪.‬‬ ‫בתוך האגן ישנם איברים פנימיים ממע' העיכול‪ ,‬שתן ורבייה‪ .‬ישנם כלי דם גדולים (כך ששבר‬ ‫עלול להוביל לדימום משמעותי)‪.‬‬ ‫ירך‪ :‬מפרק הפמור‪ ,‬יציב מאוד‪ ,‬המגרעת של המפרק עמוקה מאוד מסביבה סחוס‪ ,‬קופסית עבה‬ ‫וטרוכנטרים‪ -‬זידי עצם מהם יוצאים שרירים ומחזיק את העצם במקום‪ .‬כלי דם קרובים מאוד‬ ‫למפרק‪.‬‬ ‫פמור‪ :‬ראש הפמור‪ ,‬יש לה שני זידים שעליהם שרירים‪ ,‬זה עטוף בקופסית מגיעה עד לאזור‬ ‫פרהטוכנטרי (בין הזיזים)‪ -‬עם יהיה שם שבר יהיה נמק של ראש הפמור‪.‬‬ ‫קרסול‪ :‬טיביה‪ +‬פיבולה והטלוס‪ -‬הן יחדיו יוצרות את מפרק הקרסול‪ .‬בצד הפנימי רצועה עבה‬ ‫וגדולה שנקראת דלתואיד ליגמנט‪ .‬בצד החיצוני רואים רצועות קטנות יותר ועדינות יותר ולכן‬ ‫שכיח יותר למצוא שם נקע‪ .‬בד"כ הרצועה בין הפיבולה לטלוס (בקשה יותר גם החיבור לעקב)‪.‬‬ ‫רצועה חשובה‪ -syndesmosis -‬בין טיביה לפיבולה‪ -‬בפגיעה תהיה הרחבה של המרווח בין‬ ‫הטיביה לפיבולה בפגיעה תהיה הרחבה של המרווח בין הטיביה לפיבולה (המנגנון שבר גבוה‬ ‫בפיבולה לכיוון החוצה)‪.‬‬ ‫בשורש כף הרגל ‪ 6‬עצמות‪.‬‬

‫רפואת חירום‬

‫שנה ב'‬

‫מור פלץ‬

‫‪7‬‬

‫אורטופדיה‬

‫שברים בעמ"ש‪:‬‬ ‫בכל טראומה יש לחשוד בפגיעה בעמ"ש (עמש"צ)‪ -‬המשמעות של הנעת אדם עם שבר לא יציב‬ ‫בעמ"ש זה שיתוק‪.‬‬ ‫ע"מ למנוע שיתוק יש לעשות אימובליזציה ולכן שייך ל‪ A-‬בטראומה‪.‬‬ ‫במחוזר הכרה שאין ידע איפה כואב ויש אי יציבות נוירולוגית אנו צריכים למנוע יצירת נזק‬ ‫נוסף‪.‬‬ ‫כשחולה מחוסר הכרה ניתן להעריך האם יש פגיעה‪ -‬חוסר רפלקסים‪ ,‬טונוס רקטלי חסר‪ ,‬שוק‬ ‫נוירוגני (שוק‪ -‬ל"ד נמוך‪ ,‬חוסר פרפוזיה על רקע עיצבי‪ ,‬אין עיצבוב ששומר על טונוס כלי הדם)‬ ‫ושוק ספינאלי (עמ"ש בשוק‪ ,‬הוא אינו מתפקד ולא כל הגוף בשוק‪ .‬יכול להיות מטראומה וכו'‪,‬‬ ‫נראה בעיה בתפקוד עמ"ש ולא יהיה סימנים כלליים‪ ,‬יהיה חוסר רפלקסים)‪.‬‬ ‫‪ C3-4-5‬מעצבבים את הסרעפת‪.‬‬ ‫נרצה לעשות צילום לטראלי‪ -‬לשים לב לקו קידמת החוליות וקו אחורי של החוליות‪ ,‬קו‬ ‫בפדיקלס כשיש שבירה של קווים אלו נחשוד בפריקה‪ /‬שבר בעמ"שצ‪.‬‬ ‫‪( A.P‬קו הקרניים) זהו קו שבשבר או פריקה נראה בו תזוזה‪ .‬צילום ‪ -Dens‬דרך פה פתוח‪,‬‬ ‫רואים את הדנס (‪ C2), C1‬טבעת שבתוכה יושב הדנס של ‪ .C2‬המרחק בין ‪ 2‬הצדדים של גוף‬ ‫הדנס לצד הטבעת של ‪ C1‬צריך להיות שווה וכך גם הרוחב של המסה הלטראלית (בצד ‪.)C1‬‬ ‫ניתן לעשות ‪ CT‬בכל מיני דרכים‪ ,‬אבחנה של פגיעה גרמית בעמש"צ‪.‬‬ ‫ניתן לעשות ‪ -MRI‬פריצה של דיסק‪ -‬פגיעה ברקמה רכה שעלולה גם עם אין פגיעה גרמית‬ ‫ליצור שיתוק‪.‬‬ ‫כשאדם נכנס עם צווארון בהכרה מלאה‪ ,‬מהלך‪ ,‬בלי פציעות מעל קוויקולה ובלי כאבים בצוואר‬ ‫אין צורך בצווארון או בצילום‪ .‬עם יש כאבים בצוואר‪ -‬מבקשים שיגיד איפה כואב‪ ,‬בשכיבה‬ ‫לפתוח צווארון ולשאול האם תנועות רצוניות ניתן לעשות בלי כאב‪ ,‬מישוש‪ -‬גובה רגישות‪,‬‬ ‫הערכה נוירולוגית מלאה‪ .‬במידה ויש כאב‪ ,‬אין תנועה וכו' נעשה את הצילומים שזקוק להם‪.‬‬ ‫סוגי שברים‪ -‬שבר בטבעת ‪ ,C1‬שבר ב‪ -C2-‬בדנס עצמו או ניתוק הדנס מהחוליה (נפוץ‬ ‫בתליה)‪ .‬זהו האזור עם התנועתיות הגדולה ביותר ולכן הם פחות יציבים‪.‬‬ ‫‪ -C3-7‬שברים יציבים יותר והטיפול הוא צווארון‪ .‬עם הם לא יציבים ישנו טיפול דפינטיבי‪.‬‬ ‫עמ"ש (‪ -)L,T‬חלוקת שברים ע"פ דניס‪ .‬התייחסות ע"פ ‪ 3‬עמודות שמקנות יציבות‪.‬‬ ‫דניס ‪ -1‬רק קדימה= יציב‬ ‫דניס ‪ -2‬לא יציב‬ ‫דניס ‪ -3‬לא יציב (‪ 2+3‬נחשבים מיג'ור טראומה)‬ ‫טיפול‪ -‬קיבוע‪ ,‬מתן נוזלים ‪ ,IV‬בפגיעה עיצבית חלקית נטפל בסטרואידים כי משפר תוצאה‪.‬‬

‫רפואת חירום‬

‫שנה ב'‬

‫מור פלץ‬

‫‪8‬‬

‫אורטופדיה‬

‫אגן‪:‬‬ ‫טראומה באגן‪ -‬עלולה ליצור קרעים בפלקסוסים הוורידיים ולגרום לדימום מסיבי‪ -‬דימום בלתי‬ ‫נשלט‪ .‬צפיפות כלי הדם גדולה ואין יכולת לשלוט על הכלים‪ .‬ניתוח שלהם מעלה תמותה‪-‬‬ ‫פתחנו את לחץ שכבר סגר כלים‪ .‬ישנה אפשרות לאימובליזציה‪.‬‬ ‫אדם שבר אגן‪ -ABC -‬זיהוי שבר באגן‪ -‬מנגנון‪ ,‬שט"ד‪ ,‬סימן חבלה‪ ,‬המטומה בשק‬ ‫האשכים‪/‬פרינאום באישה‪ ,‬דמם רקטלי‪ ,‬דמם האורטא‪ .‬עם נזיז אגן לראות יציבות עלולים‬ ‫לפתוח קריש שכבר נתקע‪ .‬כמו כן היפותרמיה פוגעת בתפקודי קרישה וגם אז עלולים לפתוח‬ ‫קריש ולהמשיך דימום‪ .‬חשוב לעשות קיבוע לאגן ‪.‬‬ ‫מנגנוני חבלה‪ -‬מכה בצד‪ ,‬נפילה מגובה‪ ,‬מכה מלפנים‪.‬‬ ‫הדמיה‪ -‬הטלים שונים נותנים מבטים שונים של האגן‪.‬‬ ‫אימובליזציה‪ -‬תחת אנגיוגרפיה סלקטיבית‪.‬‬ ‫גפה תחתונה‪:‬‬ ‫סד תומס‪ -‬לשברים בפמור‪ -‬ייצוב החלקים של העצם אחד מול השני‪ -‬משיכה עלייך וחזרה‪.‬‬ ‫ניתוח בשבר בפמור כמה שיותר מהר‪ -‬ימנע סיבוכים‪ ,‬ימנע עוד דימום וכו' ובניתוח מכניסים‬ ‫מסמר תוך שילדי‪.‬‬ ‫כשרואים ברך בפריקה‪ -‬חובה להחזירה למקום‪ -‬אסור שיגיע לצילום פרוק‪ ,‬מתיחה כלפייך‪.‬‬ ‫גפה עליונה‪:‬‬ ‫ישנם שברים שניתן להחזיר בלי בעיה וישנם שחובה ניתוח ע"מ להחזיר למקום‪ .‬ניתן להפעיל‬ ‫משקל וכובד ע"י גבס ותנוחת יד‪.‬‬ ‫ישנה סכנה שהעצב הרדיאלי יקלע בתוך השבר‪.‬‬ ‫שברים בשאפט ההומרוס בד"כ טיפול שמרני אך ישנם אינדיקציות לניתוח‪.‬‬ ‫‪ -Colles fracture‬שבר של הרדיוס הדיסטאלי‪ -‬בד"כ בנפילה על יד מושטת ואז נוצרת‬ ‫מדרגה‪ -‬המשטח המפרקי נשאר שלם‪ .‬רואים בנהג בתאונות דרכים או באנשים עם‬ ‫אוסטאופרוזיס שנופלים על היד‪.‬‬ ‫לשבר זה יש סיבוכים ‪ 0‬פגיעה בעצב המידאני‪ ,‬תזוזה ואובדן השחזור כך שזקוק לניתוח‪ ,‬הגיד‬ ‫שמיישר את האגודל עובר במיקום השבר ולפעמים הוא נתפס בקלוס או נגרם קרע של הגיד‪-‬‬ ‫לכן צריך לבדוק כל הזמן את התפקוד‪.‬‬ ‫שברים של האמה‪ -‬המון שרירים ולכן אי אפשר לשלוט על שיחזור בגבס ולכן לרוב זה פלטה‬ ‫וברגים‪.‬‬ ‫שבר של הרדיוס והאולנה‪ -‬בד"כ טיפול ע"י פלטות וברגים‪ -‬ניתוחית‪.‬‬ ‫שברי צוואר הירך‪:‬‬ ‫‪ 90%‬מעל גיל ‪ ,50‬מוכפל בכל עשור מעל זה‪ .‬גבוה פי ‪ 2‬בנשים‪ ,‬שיעור תמותה ‪14-50%‬‬ ‫בשנה הראשונה‪.‬‬ ‫גורמי סיכון‪ -‬שברי צוואר הירך באם‪ ,‬צריכת אלכוהול וקפה‪ ,‬פעילות גופנית ירודה‪ ,‬משקל נמוך‬ ‫וקומה גבוהה (אסטרוגן נוצר בשומן ולכן במשקל גבוהה יהיה יותר אסטרוגן שמונע‬ ‫אוסטאופרוזיס‪ ,‬לכן משקל נמוך הינו גורם סיכון)‪.‬‬ ‫אוסטאופורוזיס‪ -‬ירידה בצפיפות העצם ליח' עצם (יחס מינרלים משתית‪ -‬קולגן‪ -‬תקין)‪.‬‬

‫רפואת חירום‬

‫שנה ב'‬

‫מור פלץ‬

‫‪9‬‬

‫אורטופדיה‬

‫סיווג‪ -‬ראשוני‪ :‬יודעים מה הגורם אך אין פתולוגיה כגורם‪ ,‬זהו תהליך נורמלי של אובדן סידן‬ ‫בנשים (מעל גיל ‪ 70‬גם גברים) ‪ .‬ישנם מצבים שבהם זהו אדם צעיר שבכל זאת אין סיבה לזה=‬ ‫אדיופטי‪.‬‬ ‫משני‪ :‬עקב מחלה אחרת (סרטן‪ ,‬אוסטאוגנזיס אינטפקטה) סביבתי וגנטי וכו'‪.‬‬ ‫טיפול בשברי ירך‪ -‬המטרה החזרת תפקוד (מניעה‪ -‬שיפור ראיה וכדומה)‪ ,‬זיהוי ואיבחון מוקדם‬ ‫של אוסטאופרוזיס‪.‬‬ ‫תרופות‪ -‬סידן‪ ,‬ויטמין ‪ ,D‬חשיפה לשמש‪ ,‬פוסלן (דיפוספנט‪ -‬נכנס לקריסטל‪ -‬מולקולה‬ ‫הבסיסית של העצם ויוצרת מולקולה עמידה לפירוק כך שהעצם חזקה יותר ולא מתפרקת)‪.‬‬ ‫טיפול שמרני‪ -‬ניתוח‪ .‬לא מנתחים כשיש סכנה למוות‪ -‬סיכון גבוהה‪ ,‬אלו שלא הלכו לפני‬ ‫החבלה‪ ,‬דמנציה‪.‬‬ ‫מועד הניתוח‪ -‬כמה שיותר מהר‪ -‬כשתוך ‪ 24‬שעות שיעור התמותה גבוהה אך עם מחכים ‪5-2‬‬ ‫ימים השיעור יורד‪ .‬זה כי אז עושים אנמנזה מלאה לגבי מחלות רקע וכדומה ומאזנים אותה גם‬ ‫מבחינת שאר הדברים‪.‬‬ ‫קיבוע השברים ע"י פלטות‪ ,‬ברגים ומסמרים‪.‬‬ ‫יש סיכון לנמק של ראש הפמור‪ -‬במצבים אלה מחליפים את ראש בפרוטזה (גם כשהסיכון‬ ‫לעתיד נימקי קיים וזאת ע"פ חומרת השבר ברנטגן‪ -‬קלסיפיקציה ע"ש גרדן‪ -‬כל שהתזוזה‬ ‫גדולה יותר הדירוג גבוה יותר וכך גם הסיכון לנמק)‪.‬‬ ‫סיבוכים‪ :‬שכיבה ממושכת ולכן‪ ,DVT -‬פצעי לחץ‪ ,‬זיהומים בדרכי שתן וסיבוכים ריאתיים‬ ‫כמו ‪.PE‬‬ ‫החלמה תפקודית רק אצל ‪ 30%‬יחזרו לרמה שלפני המקרה‪.‬‬ ‫שברים בילדים‪:‬‬ ‫פקטורים‪ -‬גיל הילד‪ ,‬מרחק השבר מקצה העצם וזווית‪.‬‬ ‫יש קלסיפקציה שמדברת על לוחית הצמיחה וככל שהדירוג גבוהה יותר כך הפגיעה בלוחית‬ ‫קשה יותר (‪.)5‬‬ ‫גורמים פרוגנוסטים‪ -‬חומרת הפציעה‪ -‬פגיעה בשכבה הגרמנלית‪.‬‬ ‫טיפול‪ -Immobilization -‬לרוב גבס אלה עם קשה לשחזר או שהם תוך מפרקים שמחייבים‬ ‫שיחזור מדויק לחלוטין‪.‬‬ ‫סוגים‪ -‬במרפק‪ -‬הומרוס דאסטלי‪ -‬יש שינוי בצורת העצם לכיוון מבוגר בין גיל ‪ -8-10‬טיפול‪:‬‬ ‫קיבוע בזווית ‪ ,30-20‬תיקון אנגולציה‪ ,‬קיבוע פתוח‪ ,‬שיחזור תחת שיקוף‪ +‬החדרת מסמרים‪.‬‬ ‫שבר בתוך המרפק‪ -‬ניתוח‪.‬‬ ‫פולד אלבו‪ -‬משיכת היד בפרונציה ואז בעצם יציאה של ראש הרדיוס מהליגמנט הטבעתי‬ ‫שתופס אותה‪ -‬תת פריקה‪ .‬לא יניע את היד‪ .‬שיחזור פשוט!‬ ‫סופינציה מלאה וסיבוב המפרק‪ .‬עניין של שניה וללא הרבה כאב‪.‬‬ ‫שבר צוואר הירך‪ -‬מסוכן וחובה קיבוע‪ -‬תוך זהירות על לוחית הצמיחה‪.‬‬ ‫שבר בפמור‪ -‬בד"כ כתוצאה מת‪.‬ד‪ .‬הטיפול תלוי בגיל‪ ,‬ניתן ע"י גבס או ע"י מוטות שעוברות‬ ‫בתוך העצם למשך זמן מה עד התאחות‪.‬‬ ‫‪ -Child abuse‬שברים מרובים‪ ,‬שכיח מתחת לגיל ‪.3‬‬ ‫המבוגר שולל חבלה‪ ,‬מציין שינוי בהתנהגות‪ ,‬צורת הליכה או נפיחות‪ .‬מתחת לגיל שנה‪ -‬סיכוי‬ ‫זהה שבר בגולגולת יווצר עקב זה או תאונה‪.‬‬

‫רפואת חירום‬

‫שנה ב'‬

‫מור פלץ‬

‫‪10‬‬

‫אורטופדיה‬

‫אוסטאוטריטיס‪:‬‬ ‫מבנה מפרק סינובילי‪ :‬סחוס הילאני‪ +‬נוזל סינובילי‪.‬‬ ‫מחלה שגורמת לדלקת במפרק נקראת אטריטיס‪.‬‬ ‫מחולק ל‪ .1 :‬ללא תהליך דלקתי בולט‬ ‫‪ .2‬תהליך דלקתי משמעותי‬ ‫‪ .3‬אורגניזם זר שחודר‬ ‫‪ .4‬דימום למפרק (בעיית קרישה)‬ ‫לכל קב' יש נציגים של מחלות שונות‪.‬‬ ‫לוקחים נוזל ובודקים כמה כדוריות דם לבנות יש‪ ,‬כמה גלוקוז‪ ,‬מה צבע הנוזל (גאוט= לבן)‪-‬‬ ‫עם יש מעל ‪ 80‬אלף תאים פולימורפיק נוקלארים זה כנראה זיהום‪ -‬כנ"ל גלוקוז נמוך‪.‬‬ ‫באוסטאוריטיס הנזק בעיקר לסחוס‪.‬‬ ‫מחלה ניוונית של המפק‪ -‬הרס של הסחוס וחוסר ייצור של סחוס חדש‪.‬‬ ‫תאי סחוס מייצרים נוזלים וכך הסחוס מאבד מחוזקו ואינזימים מפרקי חלבון הורסים עוד ממנו‪-‬‬ ‫בסוף הסחוס נהרס ויש ניסיון תיקון אך זה יהיה ע"י עצם חדשה (אוסטאוריטיס) ויהי‬ ‫דפורמציה‪.‬‬ ‫הגורם השכיח ביותר‪ :‬גיל‪ ,‬גנטי (פגם בייצור קולגן סוג ‪ ,)2‬עודף משקל‪ ,‬טראומה (היום‬ ‫ובעבר)‪.‬‬ ‫השינויים שרואים‪ -‬בתקין ישנה עצם סובכונדרלית צפופה ומתחתיה עצם ספוגית אך לאט לאט‬ ‫רואים סדיקה של הסחוס עד העצם‪ -‬סחוס נראה כמו שערות ובסוף נושר ורואים עצם חשופה‪.‬‬ ‫זה יכול לקרות בכל מפרק סינוביאלי‪ .‬מתחת לעצם הסינוביאלית נוצרת ציסטה‪.‬‬ ‫גורמי סיכון‪ -‬טראומה חוזרת‪ ,‬השמנת יתר ואי יציבות מפרק‪.‬‬ ‫בדיקה גופנית‪ -‬עיוות‪ ,‬תפליט‪ ,‬הגבלת טווח תנועה‪ ,‬כאב וחריקות‪.‬‬ ‫רנטגנית‪ -‬היצרות המרווח המפרקי‪ ,‬ציסטות סובכונדרליות ואוסטאופיטים‪.‬‬ ‫טיפול שמרני‪ -‬התאמת פעילות‪ ,‬מקל‪ ,‬פזיותרפיה‪ ,NSAID ,‬דיאטה‪( Glucoseamine ,‬שומר‬ ‫סחוס)‪.‬‬ ‫ישנה אפשרות להזריק חומר צמיג שיקטין חיכוך‪ -‬ח' הילוניק ‪ Hyaluronicacid‬חלבון שמקל‬ ‫ואינו מרפה (כרבולת של תרנוגלת) ועוזר לתק' קצרה‪.‬‬ ‫ניתן גם להזריק סטרואידים למפרק‪.‬‬ ‫טיפול ניתוחי‪ -‬אוסטאוטומיה‪ -‬הוצאת עצם ושמים פלטה במקום או פתיחה של העצם והכנסת‬ ‫חתיכה‪.‬‬ ‫קיבוע עם מסמרים‪.‬‬ ‫החלפת מפרק (שיפור בתפקוד‪ ,‬ירידה בכאבים) אסור להעמיס מידי‪.‬‬ ‫החלפת חלק מן המפרק‪.‬‬ ‫סיבוכים‪ DVT -‬וכו'‬

‫רפואת חירום‬

‫שנה ב'‬

‫מור פלץ‬

‫רפואת חירום‬

‫‪11‬‬

‫אורטופדיה‬

‫שנה ב'‬