Orthopedya -mor Peletz 2

‫מור פלץ‬

‫‪11‬‬

‫אורטופדיה‬

‫הילד הצולע‪:‬‬ ‫צליעה‪ -‬כל מצב ששונה מהליכה תקינה‪ ,‬בעיה במפרק הירך‪ ,‬הירך‪ ,‬שוק‪ ,‬הברך וכן הלאה‪.‬‬ ‫גנטיקה (הבדל באורכי הגפה)‪ ,‬כאב‪.‬‬ ‫הגיל‪ -‬ילד בן שנתיים‪/‬שלוש יהיה עם צליעה מסיבות שונות מאשר בגיל ‪.14‬‬ ‫יכול להיות מצב מסכן חיים (גידול בעצם) ועד סתם אבן‪/‬נעץ‪.‬‬ ‫‪ -DD‬טראומה‪ ,‬זיהומים‪ ,‬גידולים‪ ,‬תהליכים דלקתיים (‪ RF‬וכו')‪ ,‬בעיות התפתחויות וכו'‪.‬‬ ‫אנמנזה‪ -‬כמה זמן כואב‪ ,‬כמה זמן צולע‪ ,‬מתי התחיל‪ ,‬איפה כואב‪ ,‬האם מקרין מהגב או שזה‬ ‫נקודתי‪ ,‬כאב משתנה ע"פ זמן? (כאב בלילה הרבה פעמים קשור לממאירות)‪ ,‬גידול וזיהום הם‬ ‫מסכני חיים וחובה להתייחס עליהם‪.‬‬ ‫אוסטאומיליטיס‪ :Osteomyelititis-‬זיהום בעצם (כשהזיהום במפרק‪ -‬ספטיק ארטריטיס)‪,‬‬ ‫הגיל הינו מדד חשוב שיכול לתת רמז לגבי סוג החיידק‪ ,‬הסוג תלוי גם במחלות רקע‪ ,‬כיצד‬ ‫החיידק יכול להגיע‪ -‬דרך זרימת הדם או ישירות דרך פציעה חיצונית‪ ,‬פתוגנזיס‪ -‬מחלה כלשהי‬ ‫שבה יש חיי'ק שמגיע עם הדם לעצם‪ ,‬מתרבה וכן הלאה‪.‬‬ ‫ישנם אזורים‪ -‬במטפיזה בה יש זרימת דם איטי עם סטזיס יחסי שמאפשר לחיידקים סביבת‬ ‫התרבות‪.‬‬ ‫טראומה‪ -‬בקטרמיה נכנסה‪ ,‬גם כן במטפיזה (האזור לפני האפיפיזה שמתרחב)‪ ,‬נוצר בעצם‬ ‫אבסס שיכול להתרבות סביב העצם ולתוך המפרק (ספטיק ארטריטיס שמתחיל‬ ‫מאוסטאומילטיס)‪.‬‬ ‫הילד יספר‪ -‬טראומה לפעמים‪ ,‬זיהום (מחלה) לפעמים‪ -‬שכיח לאחר אבעבועות רוח‪ .‬לא תמיד‬ ‫הזיהום יהיה ברור‪ ,‬ב‪ 1/3-‬מהילדים חום נמוך מ‪ 41% ,37.5-‬כדוריות דם לבנות פחות מ‪-‬‬ ‫‪.10500‬‬ ‫לכן חשובה הקליניקה‪ -‬אנמנזה טובה‪ +‬בדיקה‪ .‬ילד בריא‪ ,‬עכשיו כואב‪ ,‬כאב רציני‪ ,‬ידוע אזור‪,‬‬ ‫הילד נראה חולה‪ ,‬ילד צולע‪ ,‬מחלת חום בעבר או טראומה‪ ,‬נראה אזור נפוח‪ ,‬נראה אדום‪ ,‬חום‬ ‫מקומי‪ ,‬רגישות גבוהה ובמישוש עדין נראה שעל המטפיזה רגישות גדולה‪ .‬נראה לפעמים‪-‬‬ ‫מפרק נפוח‪ ,‬מלא נוזל ורגיש (בעיה עם מפרק הירך‪ -‬נראה הגבלה פסיבית‪ +‬אקטיבית של‬ ‫הירך)‪.‬‬ ‫רק ב‪ 40-50%-‬מהמקרים נצליח לתרבת חיידק (רצוי לקחת מהמפרק עצמו‪ ,‬או כשזה בעצם‬ ‫מתוך אבסס‪ -‬חובה לנתח ולנקז את האבסס)‪.‬‬ ‫ייקח שבועיים עד שנראה שינוי במיפוי עצמות‪ 5-7 .‬ימים עש שיהיה שינוי ב‪ ,CT -‬בדיקת‬ ‫‪ MRI‬הינה רגישה אך מאוד יקרה ודורשת שהילד לא יזוז ‪ 40‬דק'‪.‬‬ ‫ב‪ 90%-‬מהמקרים נראה חיידק ‪ Staphylococcus‬ו‪ 5%-‬גרם שלילי‪.‬‬ ‫טיפול‪ -‬אנטיביוטיקה‪ ,‬ניתוח וניקוז (במקרה של אבסס)‪.‬‬ ‫‪ -Diskitis‬דלקת בדיסק עמ"ש‪.‬‬ ‫‪ -Vertebalom‬אוסטאומילטיס‪ -‬דלקת בחוליה‪.‬‬ ‫מצבים שאינם מסכנים חיים‪ -‬במפרק הירך ‪ 3‬מצבים בגילאים שונים‪( DDH -‬הפרעה‬ ‫בצמיחה)‪ ,‬פרטס וסליפקפיטל פמורל אפיפזיס‪.‬‬ ‫‪ -DDH‬בעיה התפתחותית בראש הפמור‪ ,‬יכול להופיע ברחם או להתפתח במהלך הימים‬ ‫הראשונים‪ .‬נראה הפרעה בהיווצרות המפרק וככל שהילד גדל המצב מחמיר (התערבות‬ ‫מוקדמת חשובה)‪ ,‬נטייה משפחתית וגורמי סיכון‪ -‬מפרק הירך השמאלי נפוץ יותר וכן הלאה‪.‬‬

‫רפואת חירום‬

‫שנה ב'‬

‫מור פלץ‬

‫‪12‬‬

‫אורטופדיה‬

‫ככל שהאבחנה מוקדמת הטיפול טוב יותר‪ .‬לפעמים מפרק שתקין בשבוע הראשון יהיה לא תקין‬ ‫בשבוע ה‪.4-‬‬ ‫עשוים ‪ US‬שבו נראה מאחר והוא עדיין סחוסי ולא נראה אותו ברנטגן‪.‬‬ ‫בבדיקה‪ -‬הגדלה בפיסוק והבדל גבהים ברגלים‪.‬‬ ‫הטיפול תלוי בגיל‪ ,‬השאיפה שלנו שהראש ישב טוב במקום והאצטבלום יבנה בהתאם וכך גם‬ ‫הראש‪ .‬נרצה שראש הפמור יתקבע באצטבלום‪.‬‬ ‫הטיפול עד חצי שנה‪ -‬בעזרת מתקן‪ -‬שמירה על פיסוק הרגלים ( כרית פיסוק‪pavlik -‬‬ ‫‪ ,)harness‬חיבור ע"י רצועות לכתפיים‪ ,‬ע"מ לזהות שהושג חיבור ניתן לעשות ‪ US‬עם זה‪.‬‬ ‫הילד חייב להיות בפנים מס' חודשים‪ -‬ככל שמשך הזמן פריקה ארוך יותר כך משך הטיפול‬ ‫ארוך יותר‪.‬‬ ‫כשזה לא עושר גבס!‬ ‫כשהילד יותר גדול‪ -‬קשה להחזיר את המפרק למקום‪ .‬צריך להתגבר על קיצור הרצועות‪-‬‬ ‫משיכת הרגלים במשך כמה ימים ואז ניתן לקחת לחדר ניתוח ולהחזיר למקום את המפרק‪.‬‬ ‫מעל גיל שנתיים טיפול ניתוחי‪.‬‬ ‫בצילום ישנם קווים שניתן להעביר ולזהות‪ .‬גרעין ההתגרמות קטן יותר‪ .‬הגרעין אמור להיות‬ ‫ברביע ימני תחתון‪ ,‬זווית האצטבלום‪ -‬ככל שגדולה יותר כך זה יותר ‪.DDH‬‬ ‫פרטס‪ -‬פגיעה באיפופיזה של ראש המפור‪ -‬פגיעה באספקת הדם‪ -‬קריסת האיפופיזה ואז תיקון‬ ‫ופגיעה מחדש‪ .‬מופיע בגילאי ‪ 4-10‬שנים‪ ,‬יותר בבנים‪.‬‬ ‫הילד הצולע‪ ,‬סיפור של חבלה‪ ,‬כאבים באזור הברך‪ -‬העצב הפמורלי נותן תחושה גם לקידמת‬ ‫הירך ולכן הכאב עלול להיות מפורש לברך‪ .‬העצב האופטירטור יכול להקרין לפנים הירך‪ ,‬העצב‬ ‫הסיטיק לחלקו האחורי של העכוז‪.‬‬ ‫נראה הגבלה בסיבוב פנימה של המפרק (סיבוב פנימה קשור לתהליך פתולוגי של המפרק)‬ ‫וקיצור של הגפה‪.‬‬ ‫חומרת המחלה היא בהתאם למידת המעורבות של המפרק וככל שהילד צעיר יותר כך יותר‬ ‫סיכוי לתיקון‪.‬‬ ‫טיפול‪ -‬לשמור על ראש הפמור באצטבלום‪ -‬נתקן ע"י מקל ששמור על הרגלים בפיסוק‪ .‬גורם‬ ‫לאוטאופוריזיס מוקדם‪.‬‬ ‫‪ -Slipd capital Femoral Epiphysis‬ילד בן ‪ ,11‬שמנמן‪ ,‬כאבים בברך‪ ,‬צולע‪ ,‬סיבוב‬ ‫חיצוני מוגבר ופנימי מוגבל‪ ,‬תזוזה של האפיפיזה‪ ,‬לוחית הצמיחה זזה עם המטיפיזה‬ ‫והאפיפיזה‪ -‬גולשת כלפי מטה‪.‬‬ ‫עומס המשקל גורר את הבעיה‪ ,‬היפותירואידיזם גורר להשמנה ולכן יש תיאוריית קשר‪.‬‬ ‫שכיח יותר בבנים‪ ,‬גילאי ‪ ,10-14‬בבנות הפרוגנוזה קשה יותר‪.‬‬ ‫הטיפול‪ -‬עצירה במקום שהגיע‪ -‬קיבוע האיפיפיזה למטפיזה ומניעה של המשך צניחה‪.‬‬ ‫כאבים בברך‪ -‬ספורטאים‪ ,‬דו צידי‪ ,‬כאב בקדמת הברך‪ ,‬רגישות נקודתית‪.‬‬ ‫אוסוגוד שלטר‪ -‬תהליך פתולוגי בחיבור גיד הפיקה לטיביה‪ ,‬כאב מוחמר בפעילות גופנית‬ ‫ומוקל במנוחה‪ ,‬יכול להפריע במשך שנים‪.‬‬ ‫הטיפול‪ -‬הורדת הפעילות והפסקת העומס‪ ,‬כשיש תלישה של האזור אז ישנה סכנה וצריך ניתוח‬ ‫(הגיד‪ +‬עצם נתלש מהמטפיזה)‪.‬‬ ‫מניסקוק‪ -‬סחוס בתוך הברך ותפקידו פיזור העומס‪ -‬יש מצב שבו במקום להיות בצורת ירח הוא‬ ‫בצורת דיסק ויביא לצליעה עקב בעיה מכנית‪.‬‬

‫רפואת חירום‬

‫שנה ב'‬

‫מור פלץ‬

‫‪13‬‬

‫אורטופדיה‬

‫יכולות להיות סיבות נוספות לכאבים‪ ,‬יש כאב גדילה‪ ,‬יש לזכור לחשוב על גידול‪ ,‬יכול להיות‬ ‫מוקרן ממקום אחר‪ -‬ממפרק הירך לברך וכו' וגם מהגב‪.‬‬

‫כאב גב‪-‬‬ ‫עמ"ש מורכב מכמה חלקים‪ -‬צוואר‪ ,‬חזה‪ ,‬לומבר‪ ,‬סקרום ועצם הזנב‪ .‬במבט מקדימה הוא ישר‬ ‫ואילו מהצד יש עקמומיות מותנית‪ -‬לורדוזיס מעל קיפוזיס ומעל שוב לורדוזיס‪.‬‬ ‫גוף החוליה קידמי לחוט השדרה והקשת אחורית לו (אזור למינה‪ -‬למינה באמצע ספוביס‬ ‫פרוביס) בגוף החוליה יש פסט‪ -‬משטח מפרקי‪ ,‬ישנם פסטים נוספים שבין כל הפסטים יש אזור‬ ‫שנקרא פרסאינטרקולרטולייטיס‪.‬‬ ‫החוליות מיוצבות ע"י ליגמנטים‪ -‬הרצועה הקידמית אורכית‪ ,‬רצועה אחרוית אורכית‪ ,‬ליגמנטום‬ ‫פלבום (הרצועה הצהובה)‪ ,‬אינטרספנויס ליגמנט וסופרהספנויס ליגמנט‪.‬‬ ‫בין החוליות ישנן דיסקים‪ -‬במרכז ישנו בליגמנט הפוסטריור שמונע פריצת דיסק במקום‪.‬‬ ‫בחור באמצע עובר חוט השדרה עד חוליות ‪ L2‬ומשם השורשים= זנב סוס‪.‬‬ ‫כאב גב תחתון אקוטי‪ -‬בד"כ נובע משרירים וזהו לא דבר פתולוגי‪ ,‬סיב מס' אחת לביקור אצל‬ ‫רופא המשפחה וההוצאות לכך גבוהות‪.‬‬ ‫בילדים סיבות שונות ממבוגרים‪ ,‬וגם בין מבוגרים יש שוני‪.‬‬ ‫ילדים‪ -‬בד"כ מדאיג‪ -‬זיהום‪ ,‬גידול‪ ,‬מומים מולדים ומומים התפתחותיים‪.‬‬ ‫מבוגר צעיר‪ -spondylolisthesis -‬שבר במרווח בין ספטים (מאמץ או גרורה)‪ ,‬פריצות‬ ‫דיסקץ‬ ‫מבוגר‪ -‬היצרות התעלה של חוט השידרה‪ -‬מולד ‪ spinal stenosis‬כשרק בגיל מבוגר נראה‬ ‫ביטוי קליני‪ -‬כאבי גב‪ ,‬הפרעה בתפקוד העצבים שעוברים שם‪ -‬סנסורי‪ ,‬מוטורי וכו'‪ .‬גרורות‪,‬‬ ‫שבר על רקע אוסטאופורוזיס‪.‬‬ ‫כאב רדיקלי‪ -‬כאב שורשי‪ -‬שורש של עצב נלחץ והביטוי ירידה בתחושה וחולשה‪ /‬שיתוק של‬ ‫אותם שרירים‪ .‬יכול להיות עקב פריצת דיסק או הרפס זוסטר‪.‬‬ ‫יכול להיות חלק מסינדרום‪ -Ankylosing spondylitis -‬התקשות של הליגמנטים סביב‬ ‫עמ"ש‪.‬‬ ‫הגישה‪ :‬אנמנזה‪ -‬ירידה במקל? נשירת שערות? הזעת לילה? (סימנים סיסטמים של גידול)‪,‬‬ ‫סרטן אחר ששלח גרורות ולא קישרו‪ ,‬ספורט?‪ ,‬טראומה?‪ ,‬חום?‪ ,‬מחלה לאחרונה?‬ ‫עם שללת זיהום‪ ,‬חבלה או גידול‬ ‫בדיקה גופנית‪ -‬מעלה עוד דגל אדום שמחייב התייחסות מיידית‪ ,‬כששללת את הדגלים האדומים‬ ‫נשלח הביתה ונזמן לביקורת בעוד חודש‪ ,‬כשעולה דגל אדום‪ -‬תשלים בירור‪ .‬גם כשהכאב‬ ‫נמשך מעל חודש נמשיך בירור‪.‬‬ ‫הבירור יהיה בהתאם לחשד‪ -‬זיהום‪ -‬בדיקות דם‪ ,‬שקיעת דם‪ ,‬מיפוי עצמות‪ .‬גידול‪ -‬מיפוי‬ ‫עצמות‪ ,CT ,‬ביופסיה‪ .‬בבדיקה מתייחסים לתנוחת האדם‪ -‬בפריצת דיסק הגוף יטה כך שהלחץ‬ ‫מוקל באזור הפריצה‪ ,‬צבע עור‪ -‬הרפס זוסטר‪ ,‬טווח תנועה‪ -‬כיפוף‪ ,‬יישור‪ ,‬הטייה‪ ,‬רוטציה‪,‬‬ ‫בערכה נוירולוגית‪ -‬בדיקת כל שריר לחוזק‪ ,‬תחושה והחזרים‪.‬‬ ‫(דוגמא‪ -SLR -‬יישור הרגל והרמתה ובמידה והאדם סובל יש חשד לגירוי שורשי)‪.‬‬ ‫לכל שורש ושורש יש את האזור התחושתי שלו (‪ -L4‬אזור פנימי בשוק וירידה ברפלקס‬ ‫הפיקה)‪.‬‬

‫רפואת חירום‬

‫שנה ב'‬

‫מור פלץ‬

‫‪14‬‬

‫אורטופדיה‬

‫פריצת דיסק‪ -‬התוכן של מרכז הדיסק פורץ הצידה ולפעמים יש ניתוק מוחלט ונשאר בתוך‬ ‫התעלה‪.‬‬ ‫זנב הסוס‪ -‬כשיש אי שליטה בסוגרים כתוצאה מפריצת דיסק יש להוציא את הדיסק הפרוץ‪.‬‬ ‫עם העצב סובל לאורך זמן הוא לא יחזור לתפקד‪.‬‬ ‫‪ CT+ MRI‬מדגימים פריצה‪.‬‬ ‫‪ 90%‬ירגישו טוב לאחר מנוחה וטיפול ב‪.MSAID -‬‬ ‫ננתח כשיש מצב אקוטי של חסר נוירולוגי או סבל ממושך ששום דבר לא הקל‪.‬‬ ‫פתיחת הלמינה והוצאת החלק שלוחץ‪ ,‬האזור ייסגר ע"י רקמת צלקת אך לפעמים תישאר שם‬ ‫שארית שעלולה לפתח שוב פריצת דיסק‪ .‬הלמינה נשארת פרוצה‪.‬‬ ‫‪ -Spinal stenosis‬היצרות תעלת חוט השדרה‪ ,‬צמיחת עצם לכיוון התעלה וחסימתה‪.‬‬ ‫הסימפטומים‪ -‬מעורבות של עצבים שונים‪ ,‬ישנם תנוחות שמקלות (שכיבה על הגב‪ +‬כיפוף הגב‬ ‫ורגל ורכינה קדימה) וישנן שמחמירות (ניידות ואקסטנציה)‪.‬‬ ‫נשווה ל‪ …vascular clau -‬רכינה קדימה תקשה לעומת סטנוזיס שיקל וכנ"ל עלייה‬ ‫במדרגות‪.‬‬ ‫‪ -Scoliosos‬עקמת עמ"ש שבה מס' מרכיבים‪ -‬אחד במישור ‪ -AP‬צפייה מקדימה ומרכיב‬ ‫נוסף רוטציה של חוליות – החוליה מסתובבת (ובאזור חזי הרוטציה תכלול גם את הצלע ואז‬ ‫תיווצר גיבנת)‪.‬‬ ‫השכיחה ביותר זה אדיופטי‪ -‬בעיקר בבנות‪ ,‬מחולק לנונסטרקטור (ללא רוטציה)‪ ,‬טרנסיס‬ ‫סטרקטורל וטרנסקטורל (שבהם הרוב אדיופטי‪ ,‬מולד ונוירומסקולר)‪.‬‬ ‫ניתן למדוד בזוויות את חומרת העקומה וזה עוזר להחליט חומרה ואיזה טיפול נמליץ‪ ,‬כמו כן‬ ‫עוזר לעקוב אחר שיפור וכו'‪.‬‬ ‫ישנם סוגים בהתאם למיקום ולמס' העיקומים‪.‬‬ ‫בצילום ‪ AP‬תראה את הפדיקלס כשתי נק' לבנות (בתקין)‪ -‬ברוטציה תראה תזוזה של הנק' ע"פ‬ ‫הכיוון)‪.‬‬ ‫כשיש לעקמת גמישות יש לשקול חגורה‪.‬‬ ‫קווים לטיפול‪ -‬סקולוזיס מפסיקה להחמיר בסוף הצמיחה ולכן חשוב הגיל של המטופל‪ ,‬נרצה‬ ‫לקבוע פוטנציאל צמיחה וקצב התפתחות העקומה (ע"פ גיל העצמות או ע"י התפתחות לוחית‬ ‫הצמיחה באגן (ע"פ ריסר אינדקס) ונרצה לדעת מחזור כן‪/‬לא (כי יותר נפוץ בנשים)‪.‬‬ ‫עד זווית של ‪ 30‬מעלות רק עוקבים אחר העקמת‪ .‬בין ‪ 30-40‬שי טעם לנסות לעצור התקדמות‬ ‫ע"י מחוך בהתאם לגובה פסגת העקומה‪.‬‬ ‫מעל ‪ 40‬מעלות זה ניתוח‬ ‫עקומה גדולה יכולה לגרום גם למחלות ריאה קשות‪.‬‬ ‫פתולוגיות בגפיים עליונות‪:‬‬

‫רפואת חירום‬

‫שנה ב'‬

‫מור פלץ‬

‫‪15‬‬

‫אורטופדיה‬

‫כף היד‪ -‬אחת הבעיות השכיחות זה טריגר פינגר!‬ ‫האנטומיה הנורמלית של הגידים באצבעות‪ -‬סידרת רצועות מחזיקות את הגידים לאצבע הן‬ ‫נקראות‪ -‬פלנגות‪ ,‬לפעמים יש שם היצרות ואז הגיד לא עובר בצורה חלקה בתעלה‪ ,‬ישנה‬ ‫מעטפת שנקראת טונוסינוביו‪ -‬עוזרת להחלקת הגיד בתעלה‪ .‬כשרצועות אלו אינן קיימות נראה‬ ‫בכיפוף ניתוק הגיד מהעצם‪.‬‬ ‫ב‪ -Trigger finger-‬יש שני פיקים של שכיחות‪ ,‬אחד אצל ילדים עקב פגמים מולדים (היצרות‬ ‫התעלה או התעבות הגיד) ואז זה –‪ ,congential‬הפיק הנוסף זה במבוגרים (או בשימוש‬ ‫מרובה או עקב גיל‪ -‬גידים מתעבים)‪ ,‬בכיפוף החלק העבה לא עובר בתעלה וצריך ליישר בכוח‬ ‫את האצבע ע"מ שהאזור יעבור (כואב גם יישור וגם כיפוף)‪.‬‬ ‫הקליניקה‪ -‬כאב באזור ראש הקרפוס וגם במישוש בתנועה נרגיש קליקים‪ .‬לפעמים יש נעילה‬ ‫של האצבע‪ -‬נעילה מכנית‪.‬‬ ‫טיפול‪ -‬זריקת סטרואידים להורדת דלקת או ניתוח‪ -‬חשיפת מעטפת מוצרת ופתיחת המעטפת‬ ‫הראשונה‪.‬‬ ‫‪ -DeQuervains‬הגידים נמצאים בתעלה שצרה מכדי להכילם‪ -‬אלו שמיישרים את האגודל‬ ‫(צמודים לרדיוס)‪.‬‬ ‫גם כאן‪ -‬הזרקת סטרואידים או מנוחה ע"י קיבוע שתופס את האגודל‪ ,‬או ניתוח של שחרור‬ ‫המעטפת שלוחצת‪.‬‬ ‫‪ -.Carpal tunnel synd‬תעלה בכניסה לכף היד‪ -‬בשורש כף היד כשבסיסה בעצמות‬ ‫הקרפליות והגג זה מבנה נוקשה של ר"ח שנקרא טרנוורס קרפל ליגמנט ובתוך התעלה עוברים‬ ‫כל הגידים המכופפים של האצבעות והעבת המידאני (שנותן תחושה לאצבעות ‪,1,2,3‬חצי ‪.)4‬‬ ‫אחת הסיבות לסינדרום זה דלקת‪ -‬עקב חבלה‪ ,‬עיבוי גידים עם הגיל או בצקת בהריון למשל‬ ‫ובמצבי סוכרת ו‪ ,CHF-‬אס"ק כליות והיפותירואידיזם‪.‬‬ ‫אבחון‪ -EMG -‬גירוי בנק' מסויימת ובדיקה כמה זמן לוקח לתחושה להגיע‪ ,‬כשההולכה איטית‬ ‫יודעים שיש בעיה וזה האבחון‪.‬‬ ‫טיפול‪ -‬כדורים נגד דלקת‪ -‬סימפטומטי‪ -Night splints ,‬קיבוע וניתוח שבו פותחים את‬ ‫התעלה‪.‬‬ ‫קליניקה‪ -‬תרדמת של האצבעות בלילה‪ +‬התעוררות עקב כאב ונימול‪ +‬האחיזה חלשה יותר‪.‬‬ ‫גנגליעון‪ -‬ציסטה‪ -‬שקית שמכילה נוזל שלרוב מקורו במפרק שבאזור‪ .‬יכול להיות כואב או ללא‬ ‫כאבים‪ -‬מטפלים כשזה מפריע (כאב‪ ,‬הפרעה תפקודית‪ ,‬נראה לא טוב אסטטית)‪.‬‬ ‫הציסטה יושבת על מעין גבעול שמחבר למפרק‪ .‬כנראה שנוצר עקב חולשה בקופסית המפרק‬ ‫שיוצר ציסטה‪.‬‬ ‫‪ -Lateral Epicondylitis‬מצב שבו יש דלקת באזור הבליטה בהומרוס ממנה יוצאים שרירים‬ ‫שמיישרים את שורש כף היד והאצבעות‪ -‬כשיש דלקת זה נקרא טניס אלבוו‪.‬‬ ‫יהיה רגישות בחלק הלטראלי ויוגבר כשהאדם יישר את האצבעות‪ .‬הטיפול‪ -‬להוריד את העומס‬ ‫באזור‪ ,‬או הזרקת סטרואידים‪ ,‬יש תהליך דומה בצד הפנימי‪.‬‬ ‫הכתף‪ -‬אזור שבו יש תנועה ומורכב מ‪ 4-‬מפרקים‪ :‬הסטרנוקוויקולרי‪ ,‬הקרומיוקוויקולרי‪,‬‬ ‫הסקפולה לבית החזה ועיקר התנועה בגלניומרן‪.‬‬ ‫כל מפרק עטוף בקפסולה ושם ישנם אזורים עבים יותר שהם הרצועות‪ .‬היא יכולה להתכווץ‬ ‫בתהליך דלקת ואז זה נקרא‪ -‬אדהנסיב קפטוליטיס‪ -‬כתוצאה מכך‪ -‬כאבי תופת‪ ,‬הגבלה בתנועה‪-‬‬ ‫הגבלה אובייקטיבית‪ .‬ישנו שרוול שרירים שמצמיד את ראש ההומרוס לגלנואיד ונקרא השרוול‬ ‫המסובב‪ .‬בעיות כתף שכיחות‪ -‬בהתאם לגיל יש בעיות שונות‪ .‬בצעירים נראה יותר פריקות‬ ‫ובמבוגרים נראה יותר דלקות שיעשו תסמונות צביטה‪.‬‬ ‫רפואת חירום‬

‫שנה ב'‬

‫מור פלץ‬

‫‪16‬‬

‫אורטופדיה‬

‫ניתן להעזר במקום הכאב המדויק= אנמנזה‪.‬‬ ‫כשרואים בעיה במפרק הגלניומרלי הכאב יקרין לרוב לזרוע‪.‬‬ ‫כשכואב באזור המפרק הקרוימיוקוויקולרי‪ -‬לרוב זה יהיה פריקה או נקע או שבר‪.‬‬ ‫בהתבוננות‪ -‬האם התנועה תקינה‪ ,‬האם יש תנועתיות מסביב‪ -‬קומסטורית שיעזרו למנוע כאב‪,‬‬ ‫האם יש אזורי דלדול שריר‪ -‬כרוני‪.‬‬ ‫בדיקות‪ -‬לכל שריר יש טסט ספציפי‪.‬‬ ‫ישנו מצב של צביטת הרקמה הרכה בין ראש ההומרוס לקרומיום‪ -‬יכול להיות עקב חולשת‬ ‫שרירים או בליטת עצם מהקרומיום (אוסטאופיט) ניתן לגרות כאב בתנוחה מסויימת‪ -‬מבחן‬ ‫צביטה‪.‬‬ ‫ניתן לראות גמישות יתר (נרצה לראות למשל בפריקות)‬ ‫מבחן ‪ -Apprehension‬חשש שהכתף תצא‪ -‬פריקה טראומתית שקרעה רצועות ויהיו פריקות‬ ‫חוזרות‪.‬‬ ‫הדמייה‪ -‬צילום רנטגן נותן לפעמים אבחנה‪ -‬כמו בשקיעת סידן בגיד‪ -‬הסתיידות בגיד של‬ ‫השרוול המסובב‪ -‬הבעיה בזה שזה בין הקרומיום להומרוס ולפעמים האזור נצבט‪.‬‬ ‫יש מצב של חוסר ברקמה הרכה‪ -‬קרע מסיבי‪ -‬עצם של עצם‪ US .‬מדמה רקמה רכה‪.‬‬ ‫כשמדובר בצביטה ניתן להזריק סטרואידים‪ .‬כשזה לא עוזר יש אופציות ניתוחיות‪ .‬כשיש קרע‬ ‫ניתן לתפור אותו‪.‬‬ ‫פריקות חוזרות או אי יציבות‪ -‬סיבות או גמישות יתר או קרע רצועות‪ .‬בפריקה הראשונה ראש‬ ‫ההומרוס קרע את הרצועות ועשה שבר דחיסה בעצם‪ ,‬כשהעצם חוזרת הרצועה ועשה שבר‬ ‫דחיסה בעצם‪ ,‬כשהעצם לא חוזרת למקום ולכן רואים פריקות חוזרות וע"מ למנוע יש לנתח‪.‬‬ ‫ישנם מצבים של שברים‪ ,‬פגיעה בעצב פגיעה וסקולית‪.‬‬ ‫כשקורה‪ -‬מחזירים את הכתף למקום ואז קיבוע למשך כמה זמן‪.‬‬ ‫בפריקות חוזרות טיפול ניתוחי‪.‬‬ ‫הברך‪-‬‬ ‫המפרק הכי גדול בגוף‪ -‬המון סחוס‪ ,‬עומס רב‪ ,‬זהו ציר תנועה ראשי של הגפה התחתונה‪ -‬ספורט‬ ‫ופעילות יומית (בעיקר בעודף משקל)‪.‬‬ ‫ישנן בעיות ברקמה הרכה‪ ,‬עצמות‪ ,‬סחוס מפרקי‪ ,‬המניסקוס‪ ,‬הרצועות ואזורים ליד הברך כמו‬ ‫עצבים‪.‬‬ ‫הגישה האנטומית‪ -‬הסתכלות ‪ ,‬היכן הכאב וע"פ האנטומיה מהאזור‪.‬‬ ‫בקדמת הברך‪ -‬הפיקה‪ ,‬הסחוס המפרקי‪ ,‬רקמות רכות מסביב‪ /‬בחלק הפנימי‪ -‬סחוס מפרקי‪,‬‬ ‫ליגמנטים‪.‬‬ ‫רואים את גיד הפיקה‪ .‬משני ציידי הפיקה רואים רצועות‪.‬‬ ‫ישנן רצועות קולטבאליות שאחראיות על יציבות הברך‪.‬‬ ‫כאב בצד הברך= קרע במניסקוס הלטראלי‪.‬‬ ‫ב‪ RF-‬יהיה כאב בכל הברך או טראומה‪.‬‬

‫רפואת חירום‬

‫שנה ב'‬

‫מור פלץ‬

‫‪17‬‬

‫אורטופדיה‬

‫ישנן ‪ 4‬ליגמנטים‪ -‬במרכז ‪ 2‬רצועות צולבות ‪ -X‬הקידמית והאחורית‪ ,‬תפקידן‪ -‬הקדמית מונעת‬ ‫הטיביה קדימה והאחורית מניעה אחורה של הטיביה‪ .‬בצד החיצוני ישנה רצועה קולטראלית‬ ‫לטראלית וישנה הקולטראלית המידאלית‪ .‬הקולטראליות מונעות תנועת המפרק לצדדים‪.‬‬ ‫הרצועה בקדמית צריכה להראות שחור (ב‪ -)MRI-‬רואים הכי טוב קרע של הרצועה הקדמית‬ ‫ב‪.MRI-‬‬ ‫מנגנון החבלה לקריעת הרצועה צולבת‪ -‬חבלה סיבובית (בד"כ לא ישירה)‪ -‬אנרגיה גבוהה‪-‬‬ ‫סיפור חבלה משמעותית‪ ,‬אך במקרים כמו‪ -‬אזור צר של תעלות גם כוח קטן יעשה קרע‪.‬‬ ‫יכול להיות גם ביישור יתר של רגל או חבלה ישירה‪.‬‬ ‫השחקן ייספר ששמע קליק קשה וחזק ולאחר מס' דק' הברך תתנפח‪ -‬מופיע דימום רב (שואבים‬ ‫כמות נכבדת)‪.‬‬ ‫גם שבר‪ /‬קרע במניסקוס‪ /‬דיסלוקציה של הפיקה‪ +‬קריעת רצועות = יכולים לגרום לדימום‪.‬‬ ‫כרוני‪ -‬בקרע של הרצועה הקדמית‪ -‬הרגשה שהברך בורחת‪ -‬אי יציבות מפרק‪ ,‬כשהברך לא‬ ‫יציבה יש סכנה של בריחה (פריקה‪ ,‬שחיקה של הסחוס‪ ,‬סכנה לקרע במניסקוס)‬ ‫יש מצב שבו מתפתחים שינויים ניוונים‪.‬‬ ‫בבדיקה גופנית נתרשם מאי יציבות ומהדימום‪.‬‬ ‫טיפול‪ -‬קרח לברך (יקטין דימום והצטברות נוזלים‪ ,‬מוריד נפיחות)‬ ‫‪ -NSAID‬ישנו תהליך דלקת שיש למנוע‪.‬‬ ‫‪ -ROM-PT, Crutches, Strengthening, Guidance‬הנעת הברך ושמירה על השרירים‬ ‫פועלים למניעת ניוון‪ .‬בדיקה לאחר שבועיים‪.‬‬ ‫קרע של הרצועה הטיפול‪ -‬מה שמנחה זה החזרת תפקוד ומניעת הידרדרות‪ /‬סיבוכים כמו‪-‬‬ ‫שינויים ניווניים של המפרק וקרע של המניסקוס‪ .‬לכן לרוב נמליץ על שיחזור הרצועה‪ -‬לקיחת‬ ‫גיד מהגוף ויצירת רצועה צולבת חדשה‪.‬‬ ‫המניסקוס‪ -‬תוספת של סחוס על המשטח המפרקי של הטיביה‪ -‬תפקידו‪ -‬בולם זעזועים ומניעת‬ ‫שחיקת הטיביה‪ .‬הוא יכול להיקרע על רקע טראומה או על רקע שינויים בגיל‪ -‬ירידה באיכות‬ ‫הרקמה (קרע ניווני)‪.‬‬ ‫האבחנה ע"י ‪MRI‬‬ ‫בהוצאה של כל המניסקוס‪ -‬קטסטרופה‪ -‬ישנה טריאדה אופיינית ע"ש ‪ -Fairbark‬היצרות‬ ‫המרווח המפרקי‪ ,‬אוטאופיטים והשטחת המרווח‪.‬‬ ‫חייבים לשמור על המניסקוס‪ -‬שמירה‪ ,‬שיחזור או השתלה! בלי מניסקוס‪ -‬בעיה מכנית‪.‬‬ ‫במניסקוס מושתל‪ -‬שכיחות גבוהה לקרעים וניתוחי תיקון‪ .‬אך כן עוצרים הידרדרות מבחינת‬ ‫הפגיעה במשטח המפרקי!‬

‫רפואת חירום‬

‫שנה ב'‬

‫מור פלץ‬

‫‪18‬‬

‫אורטופדיה‬

‫למבחן‪:‬‬ ‫הדמייה‪ -EMG :‬בדיקת פעילות עצבים‬ ‫‪ -CT‬הדגמת עצמות‬ ‫‪ -MRI/US‬רקמות רכות (ב‪ MRI-‬ניתן לראות שבר)‬ ‫צילום רנטגן‪ -‬עצמות‬ ‫מיפוי עצמות‪ -‬עצמות‪ +‬רקמות רכות‬ ‫‪ +CT‬חומר ניגוד‪ -‬רקמה רכה‪.‬‬ ‫אוסאוד שלטר‪ -‬במתבגרים‪ ,‬התפוררות הטיבילטוברוסטי שעליו מתחבר גיד הפיקה‪ -‬רואים חלק‬ ‫עצם חופשי במפרק‪.‬‬ ‫דרגת שברים פתוחים‪ .1 -‬עד ‪cm‬‬ ‫‪ .2‬עד ‪cm 10‬‬ ‫‪ .3‬מעל ‪ cm 10‬או פגיעה משמעותית ברקמה רכה‪.‬‬ ‫כל שבר פתוח מצריך כניסה מהירה לחדר ניתוח לצורך הטרייה (כריתה של הרקמות הרכות‬ ‫מסביב) שטיפה וקיבוע השבר ‪ +‬מתן אנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫דבקורבין‬ ‫הגדרות‪ -‬שבר‪ ,‬דיסלוקציה‪ ,‬פריקות ותת פריקות‬ ‫סוגי סברים‬ ‫תסמונת המדור הסגור (כשיש ספק ניתן למדוד לחצים)‪ ,‬קליניקה‬ ‫‪ -Fat embolism‬שבר בעצם ארוכה (‪ 5‬ימים אחרי)‪ +‬פריחה וקליניקה של ‪PE‬‬ ‫אוסקולר נקרוזיס‪ -‬איפה‪ ,‬למה‪ ,‬איך מאבחנים‬ ‫‪Hallo‬‬ ‫שברי אגן‬ ‫כאב גב‪ -‬מתי‪ ,‬מתי נפנה לבירור‪ ,‬דגלים אדומים (חסר תחושתי‪ ,‬טראומה‪ ,‬חום וסימני זיהום)‬ ‫‪ ,Spinal stencsis‬קלאוביקציה‪ -‬צליעה לסירוגין‬ ‫אוסטאופורוזיס‬ ‫עקמת‬ ‫‪ DD‬לצליעה‬ ‫אוסטאומילטיס‬ ‫‪,DDH‬‬ ‫טריגר פינגר‬ ‫צביטה בכתף‬ ‫אוסטאוטריטיס‬

‫רפואת חירום‬

‫שנה ב'‬

‫מור פלץ‬

‫רפואת חירום‬

‫‪19‬‬

‫אורטופדיה‬

‫שנה ב'‬