Obstetricia - Clase De Eclampsia

ECLAMPSIA Definición Es la aparición de convulsiones o coma, sin relación con otros procesos cerebrales, en una paciente con signos o síntomas de preeclampsia. Puede ocurrir durante el embarazo, parto o puerperio Las convulsiones de la eclampsia son del tipo tónico- clónico. La mujer suele morder su propia lengua a no ser que se encuentre protegida y los movimientos respiratorios están ausentes durante toda la convulsión. El coma sigue a la convulsión y, generalmente, la paciente no puede recordar nada de lo sucedido. Puede presentar convulsiones repetidas, tal vez, recobre algún grado de conciencia después de cada convulsión. Suelen presentar respiraciones rápidas y profundas tan pronto como terminan las convulsiones. Es necesaria la hospitalización de la paciente en el nivel adecuado. El sulfato de magnesio es el fármaco de elección en esta enfermedad. Modo de acción del sulfato de magnesio No está claro como el sulfato de magnesio controla las convulsiones eclámpticas. El magnesio podría tener un “efecto cerebral localizado”. El efecto del sulfato de magnesio sobre el control de las convulsiones eclámpticas puede ser, a través de su papel como bloqueador de los receptores N-metilaspartato (NMDA) en el cerebro. Estos receptores NMDA son activados en respuesta a la asfixia, aumentando el flujo de calcio hacia las neuronas causando la injuria celular. El magnesio podría bloquear estos receptores, reduciendo así el mecanismo antedicho y protegiendo a las neuronas del daño. Además. El SOMg++ produce vasodilatación, con la subsiguiente reducción de la isquemia cerebral, por relajación del músculo liso vascular. Este efecto también se observa, en la vasculatura periférica, generando disminución de la tensión arterial y en el útero con disminución del tono uterino. Posibles beneficios del sulfato de magnesio El sulfato de magnesio puede reducir el riesgo de recurrencia de eclampsia. También este efecto puede reflejarse en un riesgo menor de otras complicaciones de la eclampsia tales como la falla renal, los accidentes cerebro vasculares, la falla hepática y un mejor control de la presión sanguínea. Posibles riesgos del sulfato de magnesio Los posibles riesgos maternos del sulfato de magnesio incluyen, depresión respiratoria, paro cardíaco e hipotensión. Tratamiento de las convulsiones eclámpticas. 1. No intentar abolir o acortar la convulsión inicial. No se deben administrar drogas del tipo del diazepam, la administración rápida de diazepam puede producir apnea, paro cardiaco o ambos. 2. Evitar las lesiones maternas durante la convulsión. Se coloca un dispositivo acolchado entre los dientes de la paciente para evitar que se muerda la lengua. Se coloca la mujer sobre su lado izquierdo y se aspiran la espuma y las secreciones de la boca. 3. Mantener una adecuada oxigenación. Mantener la vía aérea permeable y administrar oxigeno. 4. Minimizar el riesgo de aspiración

5. Colocar una sonda Foley para medir diuresis. Además, realizar una proteinuria por labstix 6. Administrar sulfato de magnesio. Se coloca una vía intravenosa de gran calibre y se administra una dosis de carga de sulfato de magnesio de acuerdo a dos esquemas terapéuticos: En 1995, se demostró que el sulfato de magnesio es el anticonvulsivante de elección para las pacientes con eclampsia (Tabla 1). Muertes Convulsiones recurrentes

MgSO n= 453 17 (3.8%)

Diazepan n= 452 23 (5.1%)

60 (13.2%) 126 (27.9%)

Relative risk (IC 95%) 0.74 (0.40 - 1.36) 0.48 (0.36 - 0.63)

MgSO n= 388 10 (2.6%)

Phenytoin n= 387 20 (5.2%)

22 (5.7%)

66 (17.1%)

Relative risk (IC 95%) 0.50 (0.24 - 1.05) 0.33 (0.21 0.53)

Tabla 1. Datos del Estudio Colaborativo de Eclampsia sobre la mortalidad materna y la recurrencia de convulsiones Esquema endovenoso: Comenzar con un bolo endovenoso lento (en 10 minutos) 5 g de Sulfato de Magnesio (4 ampollas al 25%). Continuar con un goteo de 20 g de sulfato de magnesio de 500cc de solución dextrosada al 5% a razón de 7 gotas por minuto, (1 gramo hora) preferentemente con bomba de infusión continua durante 24 hs. Si las convulsiones se repiten se puede repetir el bolo endovenoso diluido de 2,5 g de Sulfato de Magnesio endovenoso, o sea la mitad de la dosis de carga. Esquema intramuscular: Comenzar con un bolo endovenoso lento (en 10 minutos) de 5 g (4 ampollas de SO4Mg al 25%). A la dosis de carga endovenosa agregar 10 g intramuscular de Sulfato de Magnesio. (5g en cada nalga). El mantenimiento se continúa con 5g intramuscular cada 4 hs., alternando en cada nalga hasta 24 hs. después de la última convulsión, advirtiendo el intenso dolor en el lugar de la inyección. Si existiesen convulsiones recurrentes administrar la mitad de la dosis de carga endovenosa lenta. Monitoreo clínico de la paciente con sulfato de magnesio El tratamiento continúa solo si se satisfacen los siguientes criterios: 1. Reflejo rotuliano permanece presente 2. Frecuencia respiratoria es mayor a 16 respiraciones / minuto 3. Gasto urinario mayor a 100 ml. en las últimas 4 hs. Para la terapia endovenosa, el reflejo rotuliano y la frecuencia respiratoria deben ser controlados cada 30 minutos. Se pueden utilizar los niveles de magnesio, en sangre, en el manejo clínico de la paciente con eclampsia, solo si el clinico lo considera imprescindible ( niveles terapéuticos de magnesio en sangre: 4.7-7.4 mEq/l) El gluconato de calcio, es el antidoto, y se administrará 1 g EV, en caso de presencia de efectos adversos del sulfato de magnesio (ej. Depresión respiratoria, paro respiratorio o paro cardiovascular). 7. Corrección de la acidemia materna. 8. Evitar la administración de múltiples fármacos. Control de la hipertensión arterial. Administrar medicación antihipertensiva a fin de descender los niveles tensionales en no más de un 30% de las cifras que presentó la paciente al momento de la convulsión. Se podrá utilizar nifedipina, clonidina , nitroprusiato de Na, atenolol, alfametildopa. 9. Realizar análisis de laboratorio. Hemograma, rto. plaquetario, frotis de sangre periférica, Acido Úrico, creatininemia, hepatograma, LDH. (descartar Síndrome HELLP) 10. Interrupción del embarazo

Es una de las medidas terapéuticas y estará condicionada por la respuesta a la terapéutica instituida previamente, y a la vitalidad y madurez fetal. La maduración pulmonar fetal en la hipertensión arterial no está contraindicada y la misma tiene una indicación precisa. Si la madre y el feto se encuentran compensados, el parto vaginal no está contraindicado, y si la decisión es la inducción del mismo, debe ser controlado estrictamente en todo el período, preferentemente con monitorización materna y fetal.