Nueva Ficha Inscripción_socio

FICHA DE INSCRIPCIÓN avv [email protected] T lf.: 622 593 100 Nº de Socio: _______ Fecha de Alta: _____ / _____ / _______ http://avvonovobarriodelosrosales.blogspot.com

Fecha de Baja: _____ / _____ / _______

Cuota Personal Cuota Familiar

DATOS PERSONALES

APELLIDOS: NOMBRE: D.N.I.:

FECHA NACIMIENTO:

DIRECCIÓN: C.P.:

LOCALIDAD:

TELÉFONO FIJO: CORREO ELECTRÓNICO:

/

TELÉFONO MÓVIL: @ MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR: Apellidos Fecha Nac.

Nombre

/

D.N.I.

Móvil

Esposo/a Hijo/a Hijo/a Hijo/a

CUOTAS DE INSCRIPCIÓN: Cuota Personal: dirigida a aquella persona que, en su domicilio, desee hacerse socio únicamente él o ella. El pago es de Doce Euros (12 €) Cuota Familiar: dirigida a aquellos domicilios en que ambos cónyuges deseen hacerse socios, a la vez que los hijos menores de 18 años también lo son. El pago es de Veinte Euros (20 €) Ambas cuotas son Anuales y se pasarían al cobro en el primer mes de cada año (Enero) pudiéndose realizar el pago de las siguientes maneras: - Domiciliación bancaria (permiso al dorso) - Ingreso en la cuenta de Caixa Galicia 2091_0716_37_3040001687 de Manuel Azaña,15 - En el Centro Cívico los miércoles de 19:45 a 20:45 horas. A Coruña,

de

Firma Titular

SI

de 20 Sello A.VV. Los Rosales

NO

Autorizo a la A.VV. Los Rosales a exponer imágenes (fotos o videos) en su página web

Con motivo de la entrada en vigor de la Ley 34/2002, de 11 de julio, de Servicios de la Sociedad de la Información y de Comercio Electrónico, te informamos que puedes revocar en cualquier momento, de forma sencilla y gratuita, el consentimiento para la recepción de nuestro servicio de Notificaciones referentes a la Asociación de Vecinos O Novo Barrio de Los Rosales, enviando un correo comunicándolo a: [email protected] La A.VV. Novo Barrio no compartirá ni hará uso fraudulento del listado de suscriptores con nadie bajo ninguna circunstancia.

Socio

Asociación de Vecinos Los Rosales C.I.F.: G-15939978 Plaza Elíptica s/n (Centro Cívico Municipal) 15011 A Coruña Telefono: 622 593 100 Correo-e.: [email protected]

AUTORIZACIÓN DOMICILIACIÓN BANCARIA

Sr. Director del Banco o Caja ____________________________________________ Dirección: ____________________________________________________________ C.P.: ______________________ Población: ________________________________

D./Dña.______________________________________________________________ con D.N.I. ____________________________ y domicilio en _________________________________________________________ de _______________________________ C.P. _____________________ Titular de la cuenta o libreta _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ AUTORIZO A la entidad arriba indicada para que, con cargo a mi cuenta o libreta, atiendan hasta nuevo aviso los recibos que les presente la Asociación de Vecinos Los Rosales

Firma del titular A Coruña,

de

de 20