Hoja Inscrpicion Actividades 2008.09

HOJA DE INSCRIPCIÓN ACTIVIDADES DE LA ASOCIACIÓN DE VECINOS O NOVO BARRIO DE LOS ROSALES

G-15939978

Primer apellido

Segundo apellido

Nombre

Domicilio Municipio Sexo

C.P.

F

M

Correo electrónico: Socio/a

SI

Telefono:

Movil:

NO

ACTIVIDAD 1: ACTIVIDAD 2: ACTIVIDAD 3: OTRAS PROPUESTAS QUE QUIERAS REALIZAR:

AUTORIZACION FAMILIAR (menores de edad). Autorizo a mi hijo/a: ………………………………………………………………………….……….…... a participar en las actividades de …………………………………………organizadas por la Asociación de Vecinos novo barrio de Los Rosales y declaro que no padece dolencia o enfermedad que pudiera suponerle un impedimento o provocarle riesgos para la salud en el desarrollo de actividades físicas. En caso de no poder acudir a recoger a mi hijo/a al finalizar la actividad: Autorizo a ………………………………… para hacerse cargo del mismo/a en mi ausencia. Doy mi autorización para regrese por su cuenta a casa. Observaciones: - Padece alguna enfermedad: - Alergias:

Si

Si

No

- Medicación:

Si

No

No

- En caso de que se den las circunstancias anteriores, especificar……………………………….. Otras observaciones:…………………………………………………….……………………………….. Fdo. Madre/Padre /tutor/a (nombre completo)

A Coruña a

de

de 20__

(A totalidade ou parte dos datos persoáis aportados serán incorporados ó ficheiro de datos do que é responsable a Xunta Directiva da Asociación e que ten por obxecto a axeitada organización e prestación das actividades e servicios da mesma. Os que suscriben o presente documento garanten a veracidade dos datos persoáis facilitados e comprométense a comunicar calqueira actualización dos mesmos. De conformidade coa Ley Orgánica 15/1999 de 13 de decembro, de Protección de Datos de Cáracter Persoal, os titulares dos datos teñen recoñecido e poderán exercitar gratuitamente os dereitos de acceso, cancelación e rectificación ó traverso dun escrito dirixido á Xunta Directiva da Asociación.)