Neurologie Curs 2.docx

Neurologie curs 2 05.03.2013 Patologia extrapiramidala Daca sindromul piramidal se caracterizeaza prin paralizie, sindroamele extrapiramidale se caracterizeaza prin afectarea miscarilor reflexe, afectarea tonusului muscular, precum si aparitia miscarilor involuntare. Date de anatomie Sistemul extrapiramidal se intinde pe 3 etaje: - Uitelor inchise si a circuitelor Superior sau cortical - Mijlociu sau etajul corpilor striati- cel mai important Corpii striati sunt formati din: - Nucleul caudat - Nucleul lenticular, care la randul sau este format din: o Cutamen o Globul palid Dpdv filogenetic se impart in : - Neostriat care cuprinde nucleul caudat si cutamenul - Paleostriat format din globul palid Intre corpii striati si alte formatiuni ale sistemului nervos, exista mai multe conexiuni sub forma circuitelor deschise Circuite inchise - Circuitul caudato-cortico-caudal Circuite deschise - Calea alfa, cand impulsul pleaca de la nucleul palid, talamo-corticospinal, ajungand la motoneuronii alfa din cornul anterior medular. - Calea gamma unde impulsul porneste din globul palid, dar prin intermediul substantei reticulate din trunchiul cerebral, ajung la motoneuronii gamma din cornul anterior medular Cercetarile au pus in evidenta la nivelul corpilor striati, o serie de neurotransmitatori, cu rol in patologia si terapia bolilor extrapiramidale. Cei mai importanti neurotransmitatori: - Serotonina - Noradrenalina - Acidul gamma aminobuturic Intre acesti neurotransmitatori exista un raport cantitativ, cand acest raport se modifica, apar diverse boli extrapiramidale. Astfel in boala Parkinson, scaderea dopaminei la nivelul striatului este insotita de cresterea cantitatii de acetilcolina la acest nivel. In bolile coreice, scaderea cantitatii de noradrenalina, induce o crestere a cantitatii de dopamina la nivelul substantei negre. La baza unei activitati motirii normale, sta balanta unei activitati dopaminergica si unei activitati colinergica normale. Corelatia intre acesti neurotransmitatori a fost demonstrata clinic si farmacologic cu anumite substante, care intervin pentru echilibrarea activitatii dopaminergica si activitatii colinergica. s-a propus un raport la care la numarator este acetilcolina si acidul gammabutiric si la numitor dopamina, iar cand acest raport se modifica, fie prin scaderea dopaminei ca in Parkinson, fie prin scaderea acetilcolinei ca in coree, se poate vorbi despre o leziune biochimica extrapiramidala. - Inferior, diencefalo-mezencefalic, care cuprinde formatiuni extrapiramidale, situate intre corpii striati si mezencefal:

o o o o

Talamusul Nucleul subtalamic Louie Nucleul rosu Substanta neagra

Clasificarea: - Boli de paleostriat o Parkinson - Boli de neostriat o Coreea acuta o Coreea cronica - Boli de panstriat o Degenerestenta hepato-lenticulara

Boala Parkinson Este o boala degenerativa cronica ce afecteaza populatia de peste 50 de ani si se caracterizeaza prin: - Akinezie sau bradikinezie - Rigiditate sau contractura musculara - Miscari involuntare sau tremurul parkinsonian Dpdv anatomopatologic, leziunea caracteristica si frecventa este rarefactia neuronilor dopaminergici si depigmentarea substantei negre. Marca patogena a bolii Parkinson este reprezentata de corpii lui Lewis. Dpdv fiziopatologic, simptomatologia din boala Parkinson se explica prin diminuarea cantitatii de dopamina, ca urmare a distrugerii neuronilor dopaminergici din substanta neagra. In mod normal, numarul neuronilor dopaminergici din substanta neagra este de peste 500.000 la varsta de 50 de ani, scazand la ½ la varsta de 80 de ani si se instaleaza boala Parkinson cand numarul acestor neuroni scade sub 80.000. Acesti neuroni fabrica dopamina. Aceasta dopamina eliberata este stocata la nivel presinaptic, unde se afla la adapost de actiunea monoaminoxidazei care o distruge. In mod fiziologic, aceasta dopamina se elibereaza in fanta sinaptica, unde influenteaza receptorii D2. Se poate spune ca boala Parkinson este o boala presinaptica, determinata tulburari in sinteza, in depozitarea dopaminei. Simptomatologie: - AKINEZIA SAU BRADIKINEZIA o Diminuarea sau incetinirea tuturor miscarilor, dar cu precadere a miscarilor automate, reflexe o Nu avem paralizie, deoarece miscarea voluntara nu este afectata o Motilitatea reflexa este diminuata sau abolita, astfel ca in timpul mersului, bolnavul nu mai balanseaza membrele superioare pe langa corp, ci le tine flectate la nivelul cotului si aduse de torace. o Din cauza motilitatii miscarilor reflexe, bolnavul schimba cu greutate, un fel de miscare cu alta, astfel, [pornitul si opritul din mers se face cu mare greutate o Diminuatea motilitatii automate se observa si la nivelul faciesului, unde mimica emotionala este scazuta, bolnavul avand un facies inexpresiv, un facies ca de masca. o Volumul vocii este scazut, articuleaza cu greutate cuvintele, uneori repeta acelasi cuvant, fenomenul numindu-se PALILALIE.

-

-

o Scrisul se face cu litere mici, MICROFRAFIE o Aceiasi incetinire din sfera motorie se faseste si in sfera psihica, prezentand BRADIPSIHIE CONTRACTURA MUSCULARA SAU RIGIDITATEA o Aceqasta rigiditate este generalizata, dar predomina pe flexori, astfel bolnavul prezinta capul anteflectat, umerii addusi, trunchiul anteflectat, coatele si genunchii flectati, dand aspectul de semnul intrebarii o Aceasta contractura extrapiramidala cedeaza in sacade la intinderea diverselor grupe musculare, asa numita contractura in roata dintata. o Cand contractura nu este asa de accentuata, se cerceteaza semnul lui Noica, care consta in faptul ca miscarile de flexie si extensie la nivelul pumnului se blocheaza cand bolnavul ridica membrul inferior de aceiasi parte, care este extins o Aceasta contractura musculara este diferita ca intensitate in diverse locuri, astfel ca bolnavul in permanenta cauta o pozitie unde contractura este mai mica, fenomen denumit ACATISIE. o Tot din cauza contracturii, reflexul de postura este exagerat, datorita contractiei muschilor extensori ai labei piciorului MISCAREA INVOLUNTARA SAU TREMURUL PARKINSONIAN o Este un tremor la nivelul extremitatilor distale ale membrelor, este un tremor de postura si cu o frecventa de 5-7 ciclii pe secunda. o La mana, unde degetele au muscari de flexie si extensie, frecandu-se de police, aceasta tremuratura a fost comparata cu numararea banilor. Aceasta se deosebeste de tremuratura cerebeloasa , care are un caracter intentional, in sensul ca se accentueaza cand se apropie de tinta. Tremuratura din Parkinson nu are caracter intentionat, este accentuata de emotie si dispare in somn.

Evolutia bolii se face cu cateva decade. Este o boala cronica, ce poate ajunge pana la 30 de ani si sfarseste in fotoliu, cu infectii urinare, pulmonare sau escare. Tratamentul Urmareste echilibrarea balantei colinergo-dopaminergice. Sunt mai multe principii de actiune a medicamentelor in aceasta boala. 1. Blocarea excesului de acetilcolina. Acesta se face cu medicamente anticolinergice de timpul ROMPARKIN 2. Cresterea sau stimularea cresterii cantitatii de dopamina la nivelul striatului. Se face cu medicamente din grupul amantadinelor cum este VIREGIT. 3. Incoluirea cantitatii ineficienta de dopamina cu introducerea ei din afara organismului. Acesta este tratamentul de substitutie 4. Blocarea monoaminoxidazei B, care distruge dopamina: SELEGILINA-AZILEC 5. Agonistii receptorilor dopaminergici: PRAMIPEXOL SI ROPIMIROL La inceput, se incepea cu Romparkin. Acum se administreaza Amantadina, tablete de 100 de mg, 3 tablete pe zi, iar cand efectul Amantadinei scade, se incepe tratamentul de substitutie cu Levodopa, care este tratamentul care prelungeste viata activa a bolnavului. (precursor al dopaminei, deoarece dopamina nu trece bariera hematoencefalica, ci este distrusa in periferie). Se incepe cu o cantitate de 200-250 de mg, crescandu-se cantitatea pana la 2 g. Este contraindicata in psihozele acute, ICC, glob vezical. O mica cantitate de Levodopa poate sa treaca bariera hematoencefalica, deoarece o cantitate mare este metabolizata in periferie de catre o enzima numita dopa-decarboxilaza. Atunci s-a recurs la administrarea de Levodopa impreuna cu un inhibitor al acestei enzime. Astfel au aparut: MADOPAR(Levodopa+inhibitor al dopa-decarboxilazei, in proportie de 4/1), SINEMED, NAKOM.

Dupa cativa ani de tratament cu Levodopa, apar fenomene secundare, care pot fi: (secundare tardive) - Psihosenzoriale o Sub forma de halucinatii vizuale, care sunt inofensive, comparativ cu cele ale alcoolicilor care sunt insotite de anxietate - Motorii Cand apar aceste fenomene, se adauga la tratament BROMCRIPTINA, 75 de mg/24 de ore. Strategie actuala - In faza initiala, daca predomina contractura musculara se incepe cu Amantadina, daca predomina tremuratura, se incep cu agonisti: Pramipexol - Se trece apoi la tratamentuld e substitutie cu Levodopa - Cand apar fenomenele secundare tardive se introduce si Broncriptina Tratamentul simptomatic: - Pentru tulburari cognitive: Piracetam 400 mg de 3 ori pe zi - Daca fenomenul de acatisie este mai mare, se da Diazepam 10 mg de 2-3 ori pe zi - Daca prezinta depresie se dau antidepresive ciclice Tratament chirurgical: - Inital cu stereotaxie sau distrugerea nucleului ventral posterior al talamusului si se selectau numai pacientii care prezentau tremor accentuat unilateral la membrul superior - Apoi s-a incercat implanul cu substate cu potential dopaminergic: extras de suprarenala sau substanta neagra fetala - Acum se intrudic diverse stimulatoare, dar costul este foarte mare si eficienta este mica Sindroame Parkinsoniene 1. Parkinsonismul postencefalitic care apare dupa encefalita letargica si care se caracterizeaza prin miscari oculogire, adica devierea conjugata a globilor oculari, tulburari endocrine si spasmul de torsiune. 2. Parkinsonism in intoxicatia cu MnO 3. Parkinsonism postrtaumatic 4. Parkinsonismul aterosclerotic: la ora actuala nu se mai considera o entitate ci doua entitati diferite care evolueaza paralel (ateroscleroza si boala Parkinson) 5. Parkinsonismul bolnavilor psihici care fac tratament cu neuroleptice ce inhiba neuronii dopaminergici Bolile de neostriat Coreea acuta Este o manifestare cerebrala a RAA poststreptococic (cardita, artrita reumatismala si streptococ hemolitic la aproximativ 2/3 din bolnavii cu coree acuta) Miscarile involuntare sunt determinate de o hipersensibilizare a receptorilor dopaminergici. In favoarea acestei teorii exista faptul ca dopamina agraveaza coreea acuta, pe cata vreme neurolepticele o amelioreaza. Simptomatologie - Apare mai ales la copii intre 6-12 ani, dupa o infectie acuta, interventii chirurgicale, stress - Diskinezii sau miscari involuntaie: sunt bruste, scurte si neregulate. Ele apar initial la nivelul degetelor, apoi la nivelul mainii, incat scrisul, mancatul se fac cu dificultate - Hipotonie: se instaleaza prin palparea muschilor si prin manevrele de mobilizare pasiva, care se face cu amplitudine marita

-

Tulburari psihice: se manifesta prin oboseala, stare depresiva, anxietate, insomnii, fatigabilitate marcata

Tratamentul: - Tratamentul corect al RAA cu penicilina 1 mil la 8 ore timp de 4 saptamani - Se continua cu Moldamin 1,2 mil la 2 saptamani - Prednison 1 mg/kgc - Neuroleptice

Coreea cronica Este o boala degenerativa cu transmitere ereditara, autozonal dominanta. Se caracterizwaza clinic prin: - Tulburari psihice care ajung pana la dementa - Miscari involuntare - Hipotonie Anatomopatologic se produce o distrugere a neuronilor mici din nucleul caudat, cei care secreta acetilcolina. Scazand cantitatea de acetilcolina se produce un dezechilibru intre calea alfa si gamma, astfel incat miscarile sunt foarte rapide si foarte neregulate. Clinic: - Debutul la 45-50 de ani cu tulburari psihice, stare depresiva, insomnii, anxietate, tendinta la suicid, dementa - Miscarile involuntare sunt bruste, scurte, ilogice, neregulare, ele incep la nivelul fetei mai precis la nivelul orbiculatilor buzelor, la nivelul fruntii, realziand diverse grimase. Limba este animata de miscari involuntare, mentinerea limbii in cavitatea bucala se face cu dificultate. Miscarile afecteaza laringele, faringele, ducand la tulburari de vorbire de tip dizartric. Poate apoi sa cuprinda membrele superioare, la nivelul degtelor miscari de flexie-extensie, supinatie pronatie la nivelul antebratelor, la nivelul bratului miscari de abd-adductie. Poate sa cuprinda membrele inferioare incepand cu degetele, parazitand mersul, care se face cu dificultate (face cativa pasi si se opreste-mers dansant, saltaret) Paraclinic: - EEG arata o diminuare a ritmurilor fiziologice - TC craniana arata o atrofie a nucleilor caudati cu marirea simetrica a coarnelor anterioare ale ventriculului lateral Tratament - Neuroleptice: Haloperidol, Neureptil

Bolile de panstriat Degenerescenta hepato-lenticulara Este o boala cu transmitere recesiva, care poate sa apara fie in copilarie, cand vorbim despre boala WILSON sau la maturitate cand vorbim de forma WESTFALL-STRUMPFEL. Anatomopatologic leziunile sunt foarte intinse, cuprind corpii striati, substanta neagra, nucleul dintat al cerebelului, nucleul rosu, si constau in dostrugere neuronala cu o proliferare masiva a celulelor gliale. Simptomatologie: - In perioada de stare, simptomatologia este neurologica, atingerea hepatica poate sa fie determinata si pusa in evidenta intamplator

o o o o o

Diskinezii: pot avea caracter parkinsonian sau pot avea caracter cerebelos, depinde ce este lezat Distonii: hipertonie/hipotonie Crizele comitiale, epileptice, care pot sa fie generalizate sau partiale Intarziere mintala Frecvent gasim inelul lui Keise-Fleicher care se evidentiaza la marginea corneei, avand o culoare brun-verzuie (examinarea la lampa cu fanta)

Biochimic: - In mod normal, 95% din tot cuprul este legat stabil de o alfa2 globulina numita ceruloplasmina si numai 5% este cupru liber. - Defectul ereditar consta in faptul ca nu se secreta aceasta ceruloplasmina sau se secreta in cantitate foarte mica (VN 20-40mg%). Cand scade sub 9 mg% se instaleaza degenerescenta hepato-lenticulara. Cuprul se depoziteaza in diverse organe ca ficatul=>ciroza hepatica, rinichi=>tubulopatii cu proteinurie masiva. Se face punctie cu extragerea LCR pentru dozarea cant de Cu. 1. Forma Wilson care apare in copilarie si este foarte grava, copilul traind putin, prezentand diskinezii, crize comitiale si intarziere mintala 2. Forma Westphal-Strumpfel, care este o forma mai usoara de boala ce apare la maturitate si punem diagnosticul numai daca bolnavul prezinta inelul Keiser-Fleicher. Tratamentul - PENICILINAMINA SAU CUPREMIL. Se incepe cu 1 g, capsule de 250 de mg, se creste doza pana la 3-4 mg. La inceput cantitatea ce Cu urinar este masiva, apoi incepe sa scada, iar cand este minima, inseamna ca doza este buna. - Regim alimentar cu medicamente ce nu contin Cu

Alte sindroame: - Miscarile atetozice care constau in miscari lente, involuntare, la nivelul degetelor de la mana, miscari cu caracter vermicular, care apar la copii cu encefalite, cand icterul nuclear se prelungeste, sau in diverse AVC-uri, care afecteaza corpii striati - Hemibalismul consta in kiscari bruste, datorita contractiei misculaturii proximale la nivelul bratului. Apare in AVC de la nivelul nucleului subtalamis Louie. - Spasmul de torsiune consta in miscari sau contractii lente ale musculaturii corpului cu devierea toracelui. Poate sa apara in intoxicagtiile cu Mn sau fiind o boala degenerativa cronica - Torticolisul: devierea capuluidatorita contractiei SCM. Poate sa fie : o Spasmodic, fara o cauza anume o Simptomatic, aparand in diverse tumori de fosa cerebrala posterioara.