Neurologie

CURS 1.NEUROLOGIE SINDROMUL DE NEURON MOTOR DE TIP CENTRAL SI NEURON MOTOR DE TIP PERIFERIC Miscarea voluntara=miscarea efectuta in mod constient .Substratul anatomic al acestei miscari este alcatuit din 2 neuroni motori care fac sinapsa intre ei ,si anume : neuronul motor de tip central si neuronul motor de tip periferic. Neuronii motori de tip central sunt neuroni care isi au pericarionul(corpul) in scoarta lobului frontal ,mai precis in circumvolutia frontala ascendenta .Axonii acestor neuroni formeaza 4 fascicule : 2 fascicule corticospinale sau piramidale si 2 fascicule geniculate sau corticonucleare. Fasciculele piramidale coboara si fac sinapsa cu neuronii motori de tip periferic care se gasesc in cornul anterior medular din ½ controlaterala a maduvei spinarii. Fasciculatiile corticonucleare coboara si ele si fac sinapsa cu neuronii motori de tip periferic din nucleii nervilor cranieni din trunchiul cerebral. Neuronii motori de tip periferic sunt acei neuroni care isi au pericarionul in cornul anterior medular pt miscarile voluntare ale membrelor . Tot neuronii motori de tip periferic isi au pericarionul in trunchiul cerebral pt miscarile voluntare ale capului. Axonii neuronilor de tip periferic formeaza succesiv :  radacinile anterioare medulare  plexurile nervoase  nervii periferici  terminatiile nervoase de la nivelul muschiului Lezarea unuia dintre acesti neuroni determina sindromul de neuron motor de tip central sau neuron motor de tip periferic. Neuronii motori de tip central sunt grupati la nivelul circumvolutiilor frontale ascendente in 3 arii motorii: primara,secundara si suplimentara. Aria motorie primara se gaseste in circumvolutiaascendenta si se suprapune peste aria IV BRODMANN.Aceasta arie tine sub control miscarile voluntare din hemicorpul de partea opusa. La nivelul ariei motorii primare,exista o somatotopie anatomica primara si o somatotopie functionala. Somatotopia anatomica=Fiecare sgment al hemicorpului de partea opusa se afla sub comandasi sub controlul unei anumite parti din frontala ascendenta,astfel ca

membrele inferioare sunt comandate de portiunea superioara a frontalei ascendente iar membrele superioare si fata sunt comandate de portiunea inferioara a frontalei ascendente. Somatotopia functionala= marimea zonei motorii din frontala ascendenta nu este proportionala cu volumul segmentului de corp din hemicorpul de partea opusa ci cu importanta lui functionala.Astfel ca ,o mare parte din frontala ascendenta inerveaza limba,buzele si degetele de la mana. Fasciculele piramidale strabat substanta alba subcorticala iar fibrele care il compun coboara si trec prin capsula interna si anume prin 2/3 anterioare ale bratului posterior ;ulterior coboara ,trece prin trunchiul cerebral (mzencefal,punte,bulb) , in mezencefal ocupand piciorul mezencefalului ,in punte tot piciorul puntii iar in bulb piramidele bulbare .Caudal de bulb,75% din fibre se incruciseaza formand fasciculul piramidal incrucisat iar 25% merg drept formand fasciculul piramidal direct. Tabloul clinic al sdr de neuron motor de tip central : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Paralizia Exagerarea ROT Hipertonia Apar reflexele patologice Abolirea reflexelor abdominale si cremasteriene Aparitia SINCINEZIILOR

1.Paralizia Dupa intensitate poate fi denumita:  

Plegie(cand e completa) Pareza(cand e partiala)

Dupa modul de afectare a membrelor: a) b) c) d)

Monoplegie(un singur membru afectat) Hemiplegie(MS si MI de aceeasi parte ) Paraplegie( ambele MI) Tetraplegie ( toate membrele)

ROT sunt exagerate in sindromul piramidal cu suprafata de extensie mare si uneori polikinetice 2.Hipertonia Evidentiata prin rezistenta opusa la intinderea pasiva a unor grupe musculare.In sindromul piramidal,aceasta rezistenta opusa cedeaza la un moment dat in mod brusc :fenomenul de lama de briceag Hipertonia afecteaza cu precadere musculatura antrenata in miscari voluntare si miscarea antigravitationala.

Predomina pe flexori la MS si pe extensori la MI ,realizand asa numitul mers cosit 3.Aparitia reflexelor patologice –cel mai important reflex patologic este semnul lui BABINSKI(consta in extensia halucelui cu flexia in evantai a celorlalte degete cand se excita tegumentul marginii ext a plantei de la calcai spre deget). Alte reflexe patologice :  

Reflexul ROSSOLIMO la membrele inferioare Reflexul MARINESCU RADOVICI SI COHMAN la membrele superioare

4.Abolirea reflexelor abdominale si cremasteriene care apar destul de timpuriu in sindromul piramidal. 5.Aparitia sincineziilor-sunt miscari care nu se pot efectua cu membrele paralizate dar se pot face cu amplitudine joasa cand efectuam aceeasi miscare cu membrele sanatoase.Sunt de mai multe feluri: a) Globale-care insotesc diverse eforturi: tuse,cascat b) De imitatie-apar ca miscari cu forta scazuta la nivelul membrelor paralizate,cand face aceeasi miscare aceeasi miscare cu membrul sanatos. In concluzie,sdr piramidal se caracterizeaza prin paralizie spastica,exagerarea ROT,aparitia reflexelor patologice si a sincineziilor Mai exista si exceptii si anume ,in sindroamele piramidale brusc instalate,cum ar fi in traumatismul cranio-cerebral, hemoragie cerebrala,paralizia face exceptie,nu mai este spastica iar ROT sunt abolite .Acest lucru se explica prin aparitia fenomenului de DIASCHIZIS: (conform acestui fenomen,sdr piramidal brusc instalat duce la o deconectare brutala a neuronului motor de tip periferic de la influentele cerebrale.Atunci neuronul motor de tip periferic intra in inhibitie ).Aceasta explica abolirea ROT si lipsa hipertoniei. Fenomenul de diaschizis dureaza 2-3 saptamani dupa care apare hipertonia si ROT exagerate. Diagnosticul topografic si etiologic al hemiplegiei- Hemiplegia poate fi : 1. 2. 3. 4.

Corticala cand leziunea e la nivelul scoartei Capsulara A trunchiului cerebral Prin leziuni medulare

1.Hemiplegia corticala-se caracterizeaza prin predominanta deficitului motor la membrele superioare sau inferioare dupa sediul leziunii pe frontala ascendenta conform cu somatotopia existenta aici.Astfel o leziune la nivelul portiunii superioare a ascendentei determina o hemiplegie cu predominanta caudala( membrele inferioare) , pe cata vreme o leziune a frontalei ascendente in portiunea inferioara determina o hemiplegie predominant la fata si membrele superioare.

Deoarece frontala ascendenta e irigata de 2 artere cerebrale (anterioara care iriga portiunea superioara a frontalei ascendente si medie care iriga portiunea inferioara a frontalei ascendente ),o ischemie la nivelul arterei cerebrale anterioare determina o hemiplegie predominant crurala. Hemiplegia corticala se caracterizeaza prin faptul ca gasim si elemente corticale( vorbirea de tip afazic,crize epileptice,tulburari de gestualitate numite si apraxie) 2.Hemiplegia capsulara-deoarece fasciculul piramidal ocupa un spatiu foarte mic in bratul posterior al capsulei interne,leziunea capsulara determina o hemiplegie egal repartizata a membrelor superioare si inferioare(globlizata).Se caracterizeaza prin faptul ca e insotit de o paralizie de nerv cranian cu sediul in trunchiul cerebral.Deoarece fasciculul piramidal ocupa partea ventrala a trunchiului si nervii cranieni ies tot prin trunchiul cerebral ,o leziune la acest nivel va afecta si nervul cranian si fasciculul = hemiplegii alterne Leziunea la nivelul mezencefalului determina sindrom WEBER care consta in paralizia de nerv facial periferica de aceeasi parte cu leziunea si hemiplegie de partea opusa Leziunea la nivelul puntii determina sindrom MILLER GRABLER care consta in paralizie de nerv facial periferic de aceeasi parte cu leziunea si hemiplegie de partea opusa. Leziunea la nivelul bulbului determina sindrom intraolivar care consta in tulburari de motilitate a limbii cu hemiplegie de partea opusa. 3.Hemiplegia prin leziuni medulare-deficitul motor este de aceeasi parte cu leziunea pentru ca fasciculul piramidal este deja incrucisat. Etiologie : a) Cea mai frecventa etiologie este AVC (fie ca este ischemic,fie hemoragic) hemiplegia se caracterizeaza prin faptul ca are debut brusc cu posibilitate de remisie. b) Procesele expansive intracraniene(tumori,metastaze,hematoame,abcese cerebrale).In aceasta situatie,debutul este lent ,progresiv,cu agravare permanenta. c) Etiologia infectioasa-hemiplegia apare intr-un complex simptomatic in care predomina febra. d) TCC-poate afecta scoarta cerebrala fie direct ,fie prin hematoame. e) Paralizii speciale: -paralegia(paralizia membrelor inferioare).Este determinata de afectarea bilaterala a fasciculelor piramidale 1. Dupa etiologie :  Traumatisme  Boli inflamatorii  Compresii prin tumori 2. Dupa sediul leziunii:  Paraplegie spinala  Paraplegie pontina  Paraplegie corticala Paraplegia spinala- scleroza multipla

Din punct de vedere clinic,poate fi spastica sau flasca .Paraplegia flasca insoteste socul spinal.Se caracterizeaza prin tulburari de sensibilitate la nivelul leziunii( tulburari ale sfincterelor in special urinare) Paraplegia pontina-tot timpul este spastica .Apare in general la varstnici.Insoteste alte semne pontine Paraplegia corticala- determinata de afectarea bilaterala a lobului precentral fie prin tumori,fie prin tromboflebita sinusului longitudinal ,fie prin ischemie a arterelor cerebrale anterioare bilateral. Tetraplegia spinala Etiologie: traumatismele coloanei cervicale,tumori,procese inflamatorii.Clinic se caracterizeaza prin faptul ca bolnavul nu prezinta paralizie de tip central sau fenomen cortical. Tetraplegia pontina determinata fie de hemoragia pontina sau trombozarea arterei bazilare in totalitate.Este foarte grava .De obicei este insotita de coma. Sindromul pseudobulbar-determinat de lezarea bilaterala a fasciculelor corticonucleare astfel ca nucelii motori din trunchiul cerebral scapa de sub influenta corticala,bolnavul prezentand tulburari de deglutitie,fonatie,crize de ras si plans spasmodice,mersul cu pasi mici si baza de sustinere largita.Acest sindrom este determinat de AVC mici si repetate. SINDROMUL DE NEURON MOTOR DE TIP PERIFERIC Neuronul motor de tip periferic se gaseste in nucleii motorii .Sunt mai multe feluri de motoneuroni in cornul medular anterior :de tip α si δ. Cei de tip α actioneaza direct asupra contractiei fibrelor musculare.Sunt 2 categorii : α fazici care inerveaza fibrele contractie rapida si descarca numai in timpul contractiei si α tonici care inerveaza fibrele cu contractie lenta si care descarca in permanenta. Fiecare motoneuron inerveaza 100-200 fibre musculare realizand unitatea motorie. Conexiunile lor sunt aferente si eferente. Aferentele vin de la scoarta cerebrala prin fibrele piramidale si de la substanta reticulata din trunchiul cerebral.Ca eferente neuronul motor de tip periferic este singura eferenta a sistemului nervos la fibrele musculare.Se mai numeste si calea finala comuna. Functia neuronului motor de tip periferic=impreuna cu neuronul motor de tip central asigura miscarile voluntare.Impreuna cu fasciculul reticulo-spinal asigura tonusul muscular .Are rol trofic supra fibrei musculae. Tabloul clinic: a) Paralizie mai putin extinsa afectand in aceeasi masura toti muschii.

b) Hipotonie-prin faptul ca reflexul miotatic este intrerupt in portiunea lui anterioara. c) ROT abolite d) Amiotrofia(pt ca neuronul motor periferic are si functie trofica) e) Fasciculatiile-contractii bruste,neregulate,asimetrice ale unor fibre dintr-un muschi.Pot fi si fiziologice la oboseala sau frig.Pot fi generalizate(apar la nevrotici) Importanta mareo au fasciculatiile care apar pe o musculatura cu amiotrofie, Modificari electrofiziologiceale excitabilitatii neuromusculare. Se evidentiaza cu electromiograful care pune in evidenta biocurentii de actiune musculari) Pe electromiograma observam ce se intampla dupa introducerea unui ac in muschi,ce se intampla dupa o contractie minima si maxima a muschiului. In sindromul de neuron de tip periferic,dupa introducerea acului in muschi,apar potentialele de fibrilatie,cu amplitudine mare.La o contractie minima,apare o saracie de potentiale ,pentru ca unitatile motorii sunt distruse.La contractii maxime,nu apare fenomenul de interferenta. Diagnosticul topografic al leziunilor de neuron motor de tip periferic Sindromul de corn anterior medular-caracterizat prin faptul ca bolnavul prezinta paralizie de tip metameric,prezinta fasciculatii ,in schimb nu prezinta tulburari de sensibilitate. Sindromul de radacina anterioara-paralizie cu caracter metameric.Bolnavul nu prezinta fasciculatii,in schimb prezinta tulburari de sensibilitate si viteza de conducere pe nerv este micsorata. Etiologie : boli ale coloanei vertebrale(hernie de disc).Durerea se amplifica sau apare la eforturi(tuse ,stranut) cand se produce fenomenul Valsalva. Sindromul de plex-prezinta sensibilitate(hipo/anestezia),tulburari trofice.

tulburari

de

motilitate,de

Etiologie :adenopatii laterocervicale,sindromul de coasta cervicala,cancer de varf pulmonar Sindromul de nerv periferic:deficitul motor,tulburari de sensibilitate si trofice apar in teritoriul de distributie a nervului periferic.Viteza de conducere in nerv este micsorata Etiologie:traumatisme,polinevrite,mononevrite. Diagnosticul diferential se face cu : a) -paralizia din diskaliemii(paralizii cu hipotonie,in schimb anamneza arata ca apare dupa ingestia de dulciuri si K din sange se modifica) b) -miastenia gravis(unde deficitul motor este dat de blocarea neuromusculara.Deficitul apare la efort si dispare in repaus) c) -sindromul miotonic-contractura mai crescuta si decontractura mai scazuta

d) -sindromul de neuron motor de tip central