[neuro] Clase Antipsicoticos - 2005

ANTIPSICOTICOS (AP) El primer antipsicótico, clorpromazina, se sintetizó en 1950. Antes se habían utilizado barbitúricos para sedar a pacientes psicóticos agitados, sin remisión de los síntomas psiquiátricos. También se utilizaron baños de agua fría o compresas heladas, con la misma intención. El hecho de que la clorpromazina podía disminuir la temperatura corporal en animales, estimuló su uso en pacientes agitados, sin lograr una disminución significativa de la temperatura pero, sin embargo, produjo un control significativo de la agitación en relación a síntomas psicóticos. También se observó que se lograba un efecto antipsicótico sin marcada sedación, en contraste con lo que sucedía con los barbitúricos. Brevísima reseña sobre la sintomatología de la Esquizofrenia Síntomas positivos: alucinaciones, ideas delirantes, alteraciones del lenguaje, discurso y/o conducta desorganizados, conducta catatónica y agitación. (por hiperactividad dopaminérgica en vía mesolímbica) Síntomas negativos: aplanamiento afectivo, retraimiento emocional, pasividad, falta de espontaneidad, alogia, abulia y anhedonia. (por déficit cortical de dopamina) Síntomas cognitivos Síntomas agresivo/hostiles Síntomas depresivo/ansiosos Aún son muchos los interrogantes sobre la fisiopatogenia de esta enfermedad, sin embargo, luego de la aparición de la clorpromazina se fortaleció la hipótesis dopaminérgica del trastorno. Todos los antipsicóticos actuales tienen en mayor o menor medida la capacidad de bloquear receptores dopaminérgicos. El bloqueo más importante para el efecto AP es el del receptor D2. Consecuencias clínicas del bloqueo D2 Vía o estructura Nigro – estriada Mesolímbica Mesocortical Túbero – infundibular ZQRG

Efectos adversos

Efecto terapéutico

Síntomas extrapiramidales Trat. Enf. De Huntington (SEP) Sme. Amotivacional Antipsicótico Aplanamiento afectivo (Sx negativos 2os) Anergia psíquica Antipsicótico Disminución de la iniciativa Hiperprolactinemia ____ ____

Antiemético

En los últimos años se volvió a darle importancia a la serotonina (5-HT) en la fisiopatología de esta enfermedad, y otros neurotransmisores han sido involucrados, entre ellos la acetilcolina (Ach) y el glutamato (Glu). Neurolépticos vs. Antipsicóticos atípicos (APA) 1

Cuando se comenzaron a utilizar las drogas antipsicóticas, se vio que su efecto terapéutico se evidenciaba al mismo tiempo que aparecían efectos adversos que generaban un cuadro al que se denominó “síndrome neuroléptico”. Las tres manifestaciones principales de este síndrome son: enlentecimiento psicomotor, tranquilidad emocional e indiferencia afectiva. Se pensó entonces que este síndrome era el correlato clínico para la aparición del efecto antipsicótico, por lo que se denominó “neurolépticos” a este grupo de fármacos y el objetivo terapéutico apuntaba a “neuroleptizar” al paciente. Con el tiempo se supo que este síndrome era un efecto adverso básicamente de tipo extrapiramidal y que no era necesario alcanzar este objetivo para obtener el beneficio terapéutico de estas drogas. Más aún, desde hace tiempo, la búsqueda de nuevas drogas antipsicóticas se orienta hacia el hallazgo de compuestos que no produzcan esta sintomatología y es así como surgen los llamados APA. Podemos decir entonces que el grupo de fármacos antipsicóticos esta comprendido por los clásicos, típicos o neurolépticos, productores de SEP y los atípicos, que característicamente no producen SEP o lo hacen con una frecuencia mucho menor. Aquí va una lista de AP, clasificados según estructura química. Entre paréntesis van los nombres comerciales más conocidos, los precios aproximados y algunos con sus formas de administración. La lista es más larga, pero hice una selección ya que muchos de ellos no se comercializan en nuestro país o prácticamente no se utilizan. 1- Fenotiazinas Clorpromazina (Ampliactil® – 100 mg x 50 comp $ 65 – comp, iny) Levomepromazina (Nozinan® – se utiliza como antialérgico o hipnótico, no como AP – 25 mg x 30 comp $ 37 – comp, gotas, iny) Prometazina (Fenergan® – se utiliza como antialérgico o hipnótico, no como AP – 25 mg x 30 comp $ 15 – comp, iny) Tioridazina (Meleril® – 25 mg x 25 comp $ 18 – susp, comp, gotas) Propericiazina (Neuleptil® – 10 mg x 30 comp $ 50) Pipotiazina (Piportil® - sólo se comercializa en forma inyectable – 25 mg x 1 iny $ 28) Trifluoperazina (Stelazine® – 5 mg x 25 comp $ 18 - comp) 2- Tioxantenos Zuclopentixol (Clopixol® – 10 mg x 50 comp $ 45 – comp, gotas, iny, depot) 3- Butirofenonas Haloperidol (Halopidol® – 5 mg x 60 comp $ 80 – comp, gotas, iny, depot) Bromperidol (Bromodol® – 5 mg x 50 comp $100) 4- Difenilbutilpiperidinas Pimozida (Orap® – comp x 30 $ 16) 5- Dibenzodiazepinas Clozapina (Lapenax® – 100 mg x 100 comp $ 350 - comp) 6- Dibenzotiazepinas Quetiapina (Seroquel® – 100 mg x 30 comp $200 - comp)

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7- Derivados Benzisoxazólicos Risperidona (Risperdal® – 2 mg x 60 comp $ 260 – comp, susp) 8- Tienobenzodiazepinas Olanzapina (Midax® – 10 mg x 28 comp $ 400 – comp, iny!!) 9- Benzotiazolilpiperazinas Ziprasidona (Zeldox® – 40 mg x 30 comp $ 180 – comp, iny) Si bien, en general, existen varios laboratorios que fabrican estas drogas, por lo que se podrían encontrar variaciones en los precios del mercado, resulta fácil, echando una mirada a la lista, encontrar que existe un grupo más barato (1, 2, 3, 4), son los AP típicos. Se deduce entonces que si uno deseara indicar un tratamiento crónico con la intención de evitar la aparición de SEP, elegiría un APA (5,6,7,8,9), lo que aumenta en gran medida el costo del tratamiento. Bloqueo de otros receptores El bloqueo de otros receptores, además de poder contribuir quizás a largo plazo al efecto AP, genera en lo inmediato otros efectos que pueden ser terapéuticos o adversos. Bloqueo

Efecto clínico

α1

Hipotensión ortostática (hTA)  taquicardia refleja Sedación Congestión nasal Mareos Eyaculación retrograda

H1

Sedación Aumento de peso Potenciación de depresores centrales Confusión

M1

Sequedad bucal Visión borrosa Constipación Taquicardia Aumento de presión intraocular (Ojo glaucoma) Retención urinaria (Ojo prostatismo) Trastornos cognitivos Delirium Disminución de SEP!!

Canales de EA cardiovasculares Ca2+ Eyaculación retrógrada (tioridazina, trifluoperazina, pimozida)

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AP Típicos, tradicionales o neurolépticos Efectos farmacológicos Cada AP típico tiene distinta potencia para bloquear cada uno de los receptores mencionados. Esto provoca que para lograr un efecto determinado, varíen las dosis de cada AP. Los AP típicos más potentes para bloquear los receptores dopaminérgicos logran el efecto terapéutico (antipsicótico) a bajas dosis, lo cual tiene como ventaja el menor riesgo de producir EA por el bloqueo de otros receptores, sin embargo, es más probable que produzcan SEP (ya que, al igual que el efecto antipsicótico, se deben al bloqueo dopaminérgico). Repasando un poco de fármaco I… Lo que varía entre los AP típicos es la potencia y NO la eficacia, por lo que virtualmente, todos pueden lograr el mismo efecto terapéutico, la diferencia está en la dosis necesaria (potencia) para lograr dicho efecto. Esto divide al grupo de los AP típicos en 3 grupos: INCISIVOS, SEDATIVOS y DE TRANSICION, según la potencia para bloquear los distintos receptores. INCISIVOS (o de alta potencia): producen efecto AP más despojado de sedación. (de nuevo: no son más eficaces!). Al bloquear el receptor de dopamina a bajas dosis, se evita la aparición de EA por bloqueo de otros receptores, pero con mayor probabilidad de aparición de SEP y aumento de prolactina. (Ver tabla de consecuencias clínicas por bloqueo D2). Ej: haloperidol, trifluoperazina, pimozida, zuclopentixol. SEDATIVOS (o de baja potencia): producen un efecto sedativo que puede ser de tipo adverso o puede ser aprovechado como terapéutico en el caso de necesitar provocar sedación diurna o como hipnótico. Estos AP tienen baja potencia para el bloqueo D2, pero tienen mayor potencia para el bloqueo de otros receptores (H1, α1, M1). Provocan sedación, hTA, con cierta frecuencia síntomas atropínicos y más raramente SEP. Ej: clorpromazina, levomepromazina, prometazina. DE TRANSICION: son las que se ubican en el espectro intermedio. Se caracterizan por la baja frecuencia y baja intensidad de SEP y por poseer importantes efectos atropínicos (bloqueo M1). También producen sedación e hTA. Ej: tioridazina, pipotiazina. Sobre la farmacocinética No voy a explayarme con detalles en este punto. Sólo contarles que son drogas liposolubles, por lo que responden a la cinética típica de los fármacos con esta característica (alta unión a proteínas, alto volumen de distribución, metabolismo hepático, pasan al feto y a la leche materna y son prácticamente imposibles de eliminar por diálisis). La absorción por vía oral es muy variable, la BD por vía IM puede aumentar hasta 10 veces respecto de la VO. En general tienen una t1/2 de 20 a 40 hs., por lo que en pacientes que ya se han habituado a los EA (para algunos hay tolerancia), podrían administrarse en una única toma diaria (generalmente nocturna). Una vez suspendida la administración pueden ser detectados metabolitos de las drogas circulando durante varios meses, lo que explica la persistencia o aparición de EA de tipo extrapiramidal en pacientes que ya no reciben la droga y la lenta reaparición de los síntomas psicóticos, incluso hasta meses después de haber sido suspendido el tratamiento.

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Efectos Adversos SNC Efectos colaterales motores: (más frecuentes con los incisivos, ej. Haloperidol) 1 - Distonías agudas: alteraciones del tono muscular, se manifiestan como posturas anormales de la cabeza, cuello: tortícolis, espasmos de los músculos de la masticación, disfagia, disfonía, espasmo laríngeo-faríngeo (puede ser mortal), bléfaroespasmo, discurso empastado por hipertonía de la lengua, opistótonos, crisis oculógiras, protrusión de la lengua. Severidad variable. Se acompañan de dolor, ansiedad, miedo. Aparecen entre 1 hora y 1 semana del inicio de la administración del fármaco o de un aumento de dosis. Es más frecuente en pacientes con antecedentes de haber padecido una distonía con algún AP previamente, con AP de alta potencia, sexo masculino, jóvenes (ojo prevención!). Deber realizarse diagnóstico diferencial con crisis histéricas o convulsiones. Incidencia de 5 al 15 % con neurolépticos. Tto de elección: drogas anticolinérgicas (biperideno VO o IM), con una respuesta total (sirve para dx diferencial). 2 – Parkinsonismo: a) Bradiquinesia o aquinesia: hasta en un 60% de los pacientes tratados con neurolépticos. Son la principal manifestación del parkinsonismo medicamentoso. Es una disminución o abolición de los movimientos espontáneos con hipomimia. b) Temblor: de reposo o en determinadas posiciones. De miembros, cabeza, mandíbula, boca labios (Sme. del conejo) o lengua c) Rigidez muscular: en todos o algunos músculos, continuo o en “rueda dentada”. Diagnóstico diferencial con catatonía (importante para establecer el tto!!!) Aparece entre los 5 y 30 días de haber iniciado tratamiento, ante los aumentos de la dosis, cambio de AP o si se disminuye o retira la medicación que se utilizaba para corregirlo. Más frecuente en adultos jóvenes y después de la 5ta década de vida, también si coexiste el cuadro con demencia, delirium, con el uso de AP de alta potencia, alta dosis del neuroléptico o su aumento repentino. Se debe realizar el diagnóstico diferencial con depresión y con la Enfermedad de Parkinson, ya que el agregado de levodopa o agonistas dopaminérgicos de acción directa pueden provocar agitación o exacerbar los síntomas psicóticos, además, el tratamiento con agonistas D2 no tiene sentido ya que dichos receptores se encuentran bloqueados. En las formas oligo o monosintomáticas se puede observar hasta en un 90 –95% de los pacientes. El tratamiento consiste en disminuir o retirar el AP, si esto fuera posible. Se pueden utilizar drogas anticolinérgicas como en el caso de las distonías agudas o amantadina. 3 – Acatisia: este síntoma tiene un componente subjetivo, se trata de una queja de inquietud del paciente y un componente objetivo, los movimientos en relación a esta sensación, que no siempre están presentes. En el caso de estar presentes, puede observarse un movimiento de balanceo en las piernas al estar sentado, movimientos agitados de las mismas, el pasaje del peso del cuerpo de un pie al otro “marchar en el lugar”, el paciente puede necesitar caminar sin parar para aliviar la inquietud y no puede permanecer sentado o quieto, incluso puede persistir mientras el paciente está acostado, lo que dificulta la

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conciliación del sueño. La acatisia desaparece durante el sueño. El componente subjetivo es referido como “temblor interno”, “aceleramiento” o “estar fuera de si”. Este síntoma junto con las distonías agudas constituyen una de las principales causas de abandono del tratamiento. Se asocia a disforia, irritabilidad, agresión o intentos de suicidio, lo que podría provocar la decisión errónea de aumentar la dosis del AP, aumentando esta sintomatología, por eso resulta importante realizar el diagnóstico diferencial con episodios de agitación en relación a los síntomas psicóticos. Puede aparecer entre 5 hasta 60 días de haber ingerido la medicación, también ante aumentos de dosis, cambios de AP, altas dosis. Incidencia del 20 al 75 %. Tiene menor respuesta que los otros síntomas a la administración de anticolinérgicos. Lo primero que se debe intentar es disminuir o retirar el AP y de no ser posible, pueden utilizarse B-bloqueantes (propranolol), como primera elección, sino anticolinérgicos o BZD. 4 - Síndrome neuroléptico maligno: cuadro de inicio rápido, con severa rigidez (catatonía) y temperatura corporal elevada, asociadas a alteraciones autonómicas. Diaforesis, disfagia, temblor, incontinencia, alteraciones de la conciencia, mutismo, taquicardia, aumento de la TA (o TA inestable), leucocitosis, mioglobinemia y aumento de la CPK por daño muscular. La sintomatología evoluciona en 24 a 72 hs. Es un cuadro grave con un 10 a un 20 % de mortalidad. Generalmente aparece durante el primer mes de tratamiento y en 2/3 durante la primera semana. Más frecuente en hombres jóvenes. Incidencia reportada variable, aproximadamente del 0,07 al 1,4 %. Requiere la suspensión inmediata del AP y la internación en UTI. Se pueden utilizar dantroleno y bromocriptina. Todos estos EA pueden aparecer con tan sólo una única dosis del AP y pueden persistir incluso una vez suspendido el mismo. Recordar que son más frecuentes con los de alta potencia pero pueden aparecer también con los de baja potencia. 5 – Síndromes tardíos: aparecen por el uso prolongado (al menos 3 meses). El tratamiento no es claro y generalmente es insatisfactorio. Hay que prevenirlos!!. Con una incidencia del 20 al 30 %, son más frecuentes en ancianos y en personas con trastornos del estado de ánimo. Mayor severidad en jóvenes. Son movimientos anormales de tipo coreico (disquinesias tardías), de tipo distónico (distonías tardías), también existe la acatisia tardía, sin componente subjetivo. Las más frecuentes son las disquinesias tardías, en general en los músculos del cuello, o como bléfaroespasmos, o como movimientos oromandibulares. Semejan tics: estereotipados, repetitivos, indoloros, involuntarios, rápidos. Tienden a empeorar con el retiro del AP, anticolinérgicos, estrés. Mejoran, al menos temporalmente, durante la relajación, el sueño y el aumento del neuroléptico. Otro efecto extrapiramidal, de aparición tardía es el temblor perioral, que mejora con anticolinérgicos.

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Sedación: por bloqueo alfa-1 y H1. Es uno de los motivos por los que el tratamiento se inicia gradualmente. Suele aparecer cierta tolerancia. Puede disminuir fragmentando la dosis o administrándola en única toma nocturna. Efectos sobre el umbral para las convulsiones: todos los neurolépticos pueden aumentar el riesgo de convulsiones, pero es mayor en el caso de los de baja potencia. Debido a esta característica, es necesario investigar sobre factores de riesgo y si existieran, utilizar aquellos de alta potencia. CARDIOVASCULARES Hipotensión ortostática: es el EA cardiovascular más frecuente. Por bloqueo de receptor alfa–1, por acción central de inhibición de reflejos vasomotores en hipotálamo y tronco encefálico y por acción directa inotrópica negativa. También es causa del inicio progresivo del tratamiento y puede aparecer tolerancia. Más frecuente con AP de baja potencia. Arritmias cardíacas y alteraciones del ECG: los neurolépticos pueden producir un efecto quinidino-símil, con prolongación del intervalo PR y del QT (con riesgo de arritmia de tipo “torsión de puntas”), depresión del segmento ST y aplanamiento de onda T. Generalmente benignos y reversibles. Lo más frecuente es la taquicardia. Son más frecuentes con las drogas de baja potencia, especialmente tioridazina. También con pimozida. GENITO – URINARIOS Micción dificultosa/retención urinaria: ambas como consecuencia del bloqueo muscarínico, sobre todo en pacientes con hipertrofia prostática y/o en pacientes que reciben concomitantemente otros medicamentos anticolinérgicos. La hipertrofia prostática es una CI de AP más anticolinérgicos. Eyaculación retrógrada: como consecuencia del bloqueo alfa –1, sumado al bloqueo de los canales de Ca2+. Es más frecuente con la tioridazina. ENDOCRINOS Hiperprolactinemia: Por bloqueo de los receptores dopaminérgicos en la vía túberoinfundibular. En las mujeres puede aparecer el Sme. galactorrea – amenorrea, en los hombres impotencia hipoespermatogénesis, incluso galactorrea. En ambos, disminución de la libido. Disminución de la liberación de insulina: pueden alterar la PTOG. DIGESTIVOS Sequedad bucal: por efecto anticolinérgico, generalmente se desarrolla tolerancia. Constipación: también por efecto anticolinérgico. Trastornos hepáticos: raro, más frecuente con clorpromazina, se puede observar una ictericia leve de tipo colestásico, con nauseas, fiebre, prurito, rash y dolor abdominal más raramente. Es un fenómeno por hipersensibilidad. 7

OFTALMOLOGICOS Visión borrosa, diplopía, aumento de la presión intraocular: por bloqueo antimuscarínico. El glaucoma de ángulo cerrado es una CI para los AP más anticolinérgicos. Depósitos granulosos en córnea y cristalino: por el uso de fenotiazinas en altas dosis y por largo tiempo. Revierten lentamente con la suspensión. Retinopatía pigmentaria: irreversible y puede conducir a la ceguera. Se observó con tioridazina a altas dosis. HEMATOLOGICOS Todos los AP pueden producir alteraciones hematológicas, eosinofilia, leucocitosis o leucopenia, incluso agranulocitosis. Esta última se veía más frecuentemente con clorpromazina, pero la frecuencia ha sido superada por la clozapina, por lo que hablaremos de esto al abordar los EA de los APA. DERMATOLOGICOS Pueden presentarse urticaria, dermatitis por contacto, fotosensibilidad o pigmentación color azul pizarra en zonas expuestas. AUMENTO DE PESO Es un EA que se observa con casi todos los AP típicos, especialmente con los de baja potencia. Es una de las causas de abandono del tratamiento crónico. Se postulan varios factores causales, entre ellos la inhibición H1. Debido a que es un EA de mayor significación en el caso de los APA, será abordado también más adelante. Resulta importante comentar que para este grupo de AP existe la posibilidad de administrarlos en formas de depósito, lo que trae la ventaja de asegurar la adherencia al tratamiento, pero a la vez, en el caso de aparición de EA, complican la desaparición o el tratamiento de los mismos, por lo que resulta conveniente contar con el antecedente de una buena respuesta a la administración previa de estas drogas. Estas formas de depósito pueden cubrir períodos de un mes (decanoato de haloperidol, palmitato de pipotiazina), 2 a 4 semanas (decanoato de zuclopentixol) o 3 días (acetato de zuclopentixol). Sobre las posibles interacciones de estas drogas, resulta importante recalcar el riesgo de su combinación con otras drogas con potencial sedativo, sobre todo las de baja potencia, así como también el riesgo de su combinación con alcohol y otros depresores del SNC. Recordar evitar sumar efecto anticolinérgico. Esto vale para todos los AP, especialmente los de baja potencia y como veremos más adelante, los AP atípicos. Situaciones especiales Embarazo: el más estudiado es la clorpromazina, sin evidencia de teratogénesis. De todas formas se recomienda evitar el uso de AP en el primer trimestre de embarazo y en el caso de ser inevitable, se recomiendan los de alta potencia. También, debido a la

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aparición de EA en el recién nacido, se recomienda suspenderlos o disminuir la dosis durante el tercer trimestre, hacia la fecha de parto. Lactancia: se debe evaluar la posibilidad de suspender la lactancia ya que los AP pasan en bajas dosis a la leche materna y existe el riego de SEP en el recién nacido, además se desconocen los efectos en el desarrollo. Ancianos: debido al enlentecimiento del metabolismo, se recomienda utilizar ½ o 1/3 de la dosis. También se deben evitar los AP de baja potencia por la sedación, la hipotensión arterial y los efectos anticolinérgicos.

AP atípicos Si bien no existe un consenso sobre la definición de “atípico”, todas coinciden en que son drogas que producen el efecto AP en dosis que no causan significativos efectos extrapiramidales agudos o subagudos. Otras características incluidas en algunas definiciones son el tener una eficacia superior a los típicos sobre los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia, la falta de producción de Smes. tardíos luego de su administración crónica, y que no producen hiperprolactinemia. Estos últimos rasgos se pueden encontrar de manera aislada en algunas de las drogas, pero no son parejos para todo el grupo. El prototipo es la clozapina, que tiene muchas ventajas clínicas pero tiene una gran desventaja, la de producir un efecto adverso potencialmente mortal, la agranulocitosis, por lo que su uso se restringe a aquellos pacientes que realmente obtienen de ella un beneficio que no alcanzan con otros AP y que justifique el riesgo que se toma. Vale aclarar que el término atípico no quiere decir que el fármaco sea nuevo, lo mismo que el hecho de que el fármaco sea nuevo, no implica que sea atípico. Es posible identificar varios mecanismos por los cuales el bloqueo D2 puede no acompañarse o acompañarse de pocos SEP. Estos son principalmente: 1. La rápida disociación de la droga con el receptor D2 2. El bloqueo M1 3. El bloqueo D2 selectivo 4. El bloqueo 5-HT2 (por la relación entre la DA y la 5-HT a nivel de los ganglios basales). El grupo más importante es el que posee la capacidad de bloquear los receptores 5-HT2 y los D2 de manera selectiva. Bloqueantes 5-HT2A/D2 Este grupo incluye a la clozapina, la risperidona, la olanzapina, la quetiapina y la ziprasidona. Todos comparten la capacidad de bloquear a estos receptores, además de bloquear los receptores alfa –1 y alfa – 2, H1, M1, 5-HT2C, D1 y estimular el receptor 5-HT1A. Difieren principalmente en su potencia para interactuar con los receptores mencionados.

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Consecuencias clínicas del bloqueo de estos receptores Bloqueo D1 5-HT2A

5-HT2C alfa - 2

Efecto Clínico Débil: posible aumento de memoria (es el más frecuente) Intenso: posible hipofrontalidad; alteración de funciones cognitivas Disminución de síntomas negativos!! Mejoramiento de funciones cognitivas Disminución de SEP Posible efecto antidepresivo (AD) Potencial ansiolítico atenúa el aumento de prolactina aumento de peso Posible efecto AD

Es importante que a estos efectos debe sumarse los producidos por el bloqueo M1, H1 y alfa – 1, descriptos anteriormente para los AP típicos. Estos suelen ser más prominentes en el caso de la clozapina y menos evidentes en el caso de la ziprasidona. Respecto a la risperidona es conveniente aclarar que a dosis altas pierde su capacidad de bloquear los receptores de manera selectiva por lo que puede comportarse como un AP típico en relación a la aparición de síntomas por bloqueo D2 (SEP, hiperprolactinemia, etc.) Efectos adversos SNC Síntomas extrapiramidales agudos y subagudos: recordar la capacidad de la risperidona de producir SEP de manera dosis-dependiente. Para el resto de los AP de este grupo el riesgo es bastante menor, con la clozapina prácticamente nunca se observan SEP o disquinesias tardías. Sedación: es un EA dosis-dependiente y muy frecuente al inicio del tto con varias de estas drogas. Para algunos puede aparecer tolerancia. Convulsiones: la clozapina presenta un riesgo mayor que el resto de los AP para producir convulsiones!!, es capaz de desencadenarlas aún en pacientes sin riesgo. Este riesgo está en relación con la dosis de la droga, por lo que cuando se alcanzan altas dosis puede resultar necesario asociarla a un antiepiléptico de manera profiláctica. Aumento de la temperatura: con clozapina se puede observar en un 5% aumentos transitorios de la temperatura. Más frecuente en las primeras semanas de tratamiento. Es importante descartar una agranulocitosis como causa o el sme. neuroléptico maligno, que es muy raro en este grupo de AP, pero ha sido descripto para clozapina. Cefaleas: más frecuentes con olanzapina y clozapina. ENDOCRINOS Y METABOLICOS Hiperprolactinemia: ojo risperidona.

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Alteraciones de la glucemia: este es un EA importante de los APA, se ha observado un aumento de la glucemia, glicosuria y alteración de la PTOG en un 10 a un 33% de los pacientes que toman clozapina. Esta puede generar una DBT de novo o exacerbar una preexistente. También se pueden observar estas alteraciones con el resto de los APA. Aumento de colesterol y triglicéridos: en pacientes tratados con olanzapina y quetiapina. AUMENTO DE PESO Este parece ser el efecto adverso más común y molesto de los APA. Por bloqueo 5HT2C y H1. Este efecto adverso trae aparejado el problema de una desregulación metabólica con consecuencias sobre la glucemia (empeoramiento o aparición de DBT), alteraciones cardiovasculares (por hipertensión, hiperlipidemia) y osteoarticulares. El riesgo es mayor para clozapina y olanzapina. La ziprasidona parece ser la de menor riesgo. CARDIOVASCULARES Hipotensión ortostática: principalmente por bloqueo alfa-1. Esta es una de las razones por la que los tratamientos se inician de forma gradual y en dosis fraccionadas. Se desarrolla tolerancia. Arritmias cardíacas y alteraciones del ECG: la clozapina puede dar taquicardia en un 25% de los pacientes, aún sin hipotensión arterial. Generalmente transitoria. La ziprasidona y más raramente la risperidona pueden prolongar el QT. EFECTOS ANTICOLINERGICOS Se ven muy frecuentemente y son muy intensos con clozapina y menos con olanzapina. HEMATOLOGICOS Agranulocitosis!!!: es un EA grave que se observa principalmente con clozapina (aunque podría ocurrir con cualquier AP, sobre todo los AP típicos de baja potencia, como clorpromazina). Más frecuente en mujeres. Es independiente de la dosis!!, más frecuente durante el primer año y medio de tto, puede ser mortal, por lo que requiere de controles seriados hematológicos. Con una incidencia del 0,4 al 1 % (0,01% de mortalidad), es la razón por la cual este APA no forma parte de las drogas de primera elección. Debido a que aparece de manera súbita, la aparición de fiebre, malestar general, síntomas de infección, en un paciente en tratamiento con clozapina, requiere de un control hematológico inmediato. DIGESTIVOS Hipersalivación: efecto paradojal hasta en 1/3 de los pacientes con clozapina. Aumento de transaminasas: se asoció frecuentemente con clozapina, con normalización a los 3 meses, sin consecuencias clínicas graves. Si hubiera enfermedad hepática grave, se CI la clozapina. GENITO – URINARIOS

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Sexuales: disminución de la libido, dificultades en la erección o impotencia y eyaculación retrógrada, anorgasmia. Enuresis: infrecuentemente con clozapina. Precauciones y contraindicaciones - prudencia con el manejo de vehículos y maquinarias. - Las drogas más anticolinérgicas están CI en pacientes que presentan contraindicación de atropina. - La clozapina está CI en pacientes con antecedentes de granulocitopenia o agranulocitosis tóxica o idiosincrásica, con alteraciones funcionales de la MO o con epilepsia no controlada. Ojo pacientes con antecedentes de convulsiones. - La ziprasidona está CI en pacientes con prolongación del QT, IAM reciente, insuficiencia cardiaca no compensada o que toman otras drogas que prolongan el QT. Evitar la suspensión brusca de los tratamientos, especialmente en el caso de la clozapina, por riesgo de aparición de síntomas psicóticos, confusión mental, agitación, cefaleas, náuseas, vómitos, sialorrea, diaforesis y movimientos anormales. Situaciones especiales Embarazo y lactancia: se debe ser cauteloso con la clozapina ya que se han reportado casos del síndrome del niño sin tono muscular (“floppy infant síndrome”) y convulsiones en recién nacidos. Se recomienda suspender la lactancia, en el caso de clozapina por riesgo de agranulocitosis y sedación en el niño, y para el resto de los APA, por falta de datos. Ancianos: debido a la mayor sensibilidad para los EA, se recomienda utilizar dosis menores a las habituales y realizar cambios lentamente. Tratamiento farmacológico de la psicosis Las drogas antipsicóticas no son específicas para el tratamiento de un solo tipo de psicosis, de hecho, son efectivas para el tratamiento de episodios psicóticos agudos de etiología desconocida, la manía, las depresiones con síntomas psicóticos, las exacerbaciones agudas de la esquizofrenia, etc. También pueden ser utilizados empíricamente en trastornos (neurológicos, idiopáticos), donde los síntomas psicóticos se acompañan de un cuadro severo de agitación. Los AP son especialmente efectivos para tratar síntomas como la agitación, agresividad, hostilidad, alucinaciones, delirio agudo, insomnio, anorexia, descuido personal, negativismo. Son más variables en cuanto a los resultados para el tratamiento de las alteraciones cognitivas, de la motivación, el juicio, la memoria, la orientación. Recuerden que los AP, en general, son drogas con un amplio índice terapéutico y, bien utilizadas, son seguras.

Paula Woloski Residente de psicopatología, Htal. P. Piñero [email protected]

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