Nefropatii-interstitale.docx

Nefropatii interstitale Definitie - boli inflamatorii ale tesutului interstitial cu leziuni tubulare 10 – 15% din bolile de rinichi

NI sunt afecţiuni renale în care leziunile dominante sunt situate în interstiţiul renal la care se asociază ulterior modificări tubulare, cu păstrarea integrităţii glomerulare şi a vascularizaţiei intrarenale. Nefropatii interstitale acute Interstitiul renal - edem -infiltrat PMN - leziuni ale epiteliului tubular - necroza tubulara

Nefropatii interstitale cornice - fibroza interstitiala - infiltrat mononucleare - atrofii, dilatatii tubulare

Cauze nefropatii interstitiale: Infectioase - PN acuta, cronica, abcese intrarenale Neinfectioase: 1 toxine exogene - plumb, metale grele - medicamente: AINS, antibiotice (meticilina, aminoglicozide) - subst de contrast - plante medicinale (ierburi chinezesti pentru slabit) acid aristolochic 2. metabolice - acid uric - hiper Ca-emica - hipo K - emica - hiperoxalica, cistinoza 3. limfoame - leucemii - mielom multiplu 4. imunologice - nefropatia de hipersensibilizare - S Sjogren - nefropatia transplant 5. boli vasculare - boala ateroembolica - nefropatia din siclemie - necroza tubulara acuta Necroza tubulara acuta ischemica, nefrotoxica

6. boli renale ereditare - rinichi polichistic - sindrom Alport - rinichi cu medulara spongiosa - necroza chistica medulara 7. cauze diverse - nefropatia obstructiva - nefropatia de iradiere - refluxul vezico-ureteral

Nefropatii interstitale- tub proximal Scade reabsorbtia: - sodiului  natriureza - bicarbonat  acidoza - urat  hipouricemie - glucoza  glicozurie renala - fosfati  fosfaturie - aminoacizi  Sindrom Fanconi Nefropatii interstitale- tub distal Scade secretia: - hidrogen  acidoza, pH urinar >5,9 - potasiu  hiperpotasemie Scade reabsorbtia: - sodiu  natriureza Nefropatii interstitale- Ansa Henle, tubi colectori Scade secretia: - hidrogen  acidoza, pH urinar >5,9 - potasiu  hiperpotasemie Scade reabsorbtia: - sodiu  natriureza

Infectii de tract urinar Infectii joase : - uretrita, cistita, prostatita Infectii inalte : - pielonefrita acuta/cronica, abcese simptomatice / asimptomatice - urocultura > 100 000 germeni/ml - bacteriuria asimptomatica - varstnici - simptomatice - urocultura 100 - 100 000 germeni/ml poate indica infectie Infectii urinare – comunitare - femei tinere: frecvent - barbatii < 50 ani: f rar nosocomiale (cateter) Infectii recurente - acelasi germen (recadere) - semnifica focar persistent: - obstructie urinara, prostatita - colonizare vaginala - germen diferit (reinfectie) - o noua infectie

ETIOLOGIA I. infectii simptomatice cu urocultura pozitiva Bacili gram negative: - E. Coli – 80%, in absenta cateterelor - Proteus, Klebsiella, - Enterobacter - Serratia, Pseudomonas (infectii recurente) Coci Gram pozitivi: - S aureus coagulazonegativ 10% infectiile urinare la femei – PN ascendenta (bacteriemie) II. infectii simptomatice cu urocultura negativa ½ din infectiile la femei ¾ din acestea au piurie germenii pot fi: E. Coli, Klebsiella, Proteus - C. trachomatis, Neisseria ghonoree - Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma - adenovirusuri, HIV, citomegalovirus - Candida - copii – citomegalovirus- cistite hemoragice ITU polimicrobiene cateva situaţii: - Cateterizare urinară îndelungată - Fistulă uro-genitală sau uro-digestivă - Evacuare dificilă a vezicii urinare (instrumentare urologică) PATOGENIE Infectii ascendente - germeni din introitul vaginal, uretra distala - streptococci, stafilococci, - bacili gram negativi - infectia urinara facilitate de: - contraceptive spermicide - intercurs sexual ce distruge lactobacilii din vagin - infectii genitale - colonizarea colonica Infectii descendente (pielonefrite hematogene) - boli cronice debilizante – sindroame de imunodeficienta - patogenii: stafilococi, candida, Infectiile de cateter - germeni antibirezistenti: E Coli, Klebsilla, Proteus, Piocianic - penetranta germenilor – pericateter zona perineala, genitala - film mucos intracateter - incrustatii pe ‘filmul mucos

- fatori de risc:

- sex feminin - asepsie deficitara - cateterizare > 2 saptamani - boli cronice - discontinuare cateter - tub de dren. - absenta antibioterapiei Protectia fata de infectie urinara

- urini hipertona, concentratia de uree urinara - proprietati antiinfectioase ale mucoasei vezicale - proprietati antiinfectioase ale secretiei prostatice - eliberarea rapida a PMN in urina Factori favorizanti - femei: uretra scurta, act sexual, sarcina - 8% infectii urinare - 20-30% din bacteriuriile asimptomatice devin pielonefrite - incompetenta temporara vezico-ureterala - barbati: prostatite, nefropatii obstructive ( litiaza, tumor, hipertrofie prostata), homosexualitatea infectia HIV (CD14< 200 celule/microlitru) Copii mai frecvent - reflux vezico-ureteral - poate conditiona infectia - poate fi consecinta infectiei( se remite prin tratamentul infectiei) - deteriorarea functiei renale -depependenta de marimea refluxului - factori genetici: - receptori pe epiteliul urinar pentru fimbriile bacteriilor (eritrocite P+) Virulenta patogenilor : - fimbriile E Coli, Proteus - hemolizinele - rezistenta la actiunea bactericida a serului Manifestari clinice Forme simptomatice : - 70% cazuri au bacteriurie pozitiva - pieleonefrite acute - durere lombara, febra, frisoane + disurie - cistite - polachiurie, disurie,dureri Forme asimptomatice: - bacteriurie pozitiva Diagnostic paraclinic Urocultura pozitiva - 100 000 germeni/ml - diferentiaza de contaminare - 1000 – 100 000 germeni/ml - E Coli ( 102 femei simpt) - Klebsiella, Proteus, S Saprophyticus

Urocultura negativa - crestere bacteriana inhibata - ph acid, hiperosmolaritate, uree urinara >, antibioterapie Metode rapide: - crestere bacteriana in fotometrie, 1-2 h - bioluminiscenta) - sensibilitate 80 - 90% pentru 1 00 000 germeni/ml - sensibilitate 40 - 60% pentru 10 000 germeni/ml - piurie mai mult de 10/leucocite pe camp - leucociturie - > 2000/mm - dipstick pentru esteraze leucocitare: cand nu este disponibila leucocituria -bacteriuria cel putin un microb pe camp in urina necentrifugata -nitriti -proteinurie 0,5-1 g de tip tubular -hematurie- cauze: litiaza, tumori, rinichi polichistic, necroza papilara, tuberculoza

Localizarea infectiei: Înalte:

Pielonefrite - cilindrii leucocitari si glitter cells - “germeni inveliti in anticorpi” - PCR, fibrinogen crescut - scade capacitatea de concentrare - retentie azotata -beta 2microglobulina, atc anti-proteina Tamm Horsfall, PDF, enzime urinare: lizozim Joase :

- germeni 1000 -10000/ml - C Trachomatis, Trichomonas, Candida - leucociturie, +/- urocultura pozitiva Ecografia: rinichi mari + eventual cauze de obstructie a cailor urinare

Clasificarea ITU Tip

cistite pielonefrite, bacteriurie asimptomatica Simptome simptomatice asimptomatice Recurenta sporadice ≤1 I TU/6L si ≤ 2/1an recurente ≥ 2 ITU/6L sau ≥3/an -recaderi - reinfectii Factori de complicare : necomplicate complicate(f. predispozanti anomalii structurale/functionale

Tablou clinic PNA

Debut brusc, în câteva ore: - Manifestări generale de infecţie - Dureri lombare, uni-sau bilaterale - Dureri colicative-litiază - Durerile pot lipsi -DZ

-

Sindrom cistitic (cale ascendentă) Manifestări digestive

Examen clinic PNA Palpare : - Sensibilitate la palparea lombelor - Puncte ureterale superior şi mijlociu dureroase Percuţie: - Manevra Giordano pozitivă - Manifestări cardiovasculare:tahicardie, şoc septic - Semne de deshidratare Examen paraclinic PNA Tablou biologic: - Sindrom inflamator nespecific - Leucociturie-piurie asociată bacteriuriei - Cilindrii leucocitari (originea renală) - Hematurie rar macroscopică (necroza papilară) - Proteinurie redusă, sub 1 g - Urocultură pozitivă - Hemoculturi pozitive la 20% din caziuri cu acelaşi germen - Creatinina şi ureea obligatoriu determinate Explorări imagistice PNA Ecografia renală, metodă neinvazivă, suficientă - Rinichi de dimensiuni uşor crescute - indice parenchimatos normal - Permite diagnosticul obstrucţiei şi litiazei Radiografia renală simplă - Depistarea prezenţei, localizării calculilor opaci Urografia - Risc de nefropatie de contrast, neindicată -Utilă după episodul acut, depistare fact. Obstructivi CT cu substranţă de contrast: PNA complicată Explorarea în PNA Indicaţii CT: - Primul episod de PNA la bărbat - Al doilea episod de PNA la femei - Prima PNA severă la femeie Consulturile interdisciplinare: - Ginecologic la femei (depistarea sarcinii) - Urologic la bărbat ( factori obstructivi subvezicali) Diagnostic diferenţial PNA Infecţiile urinare joase în prezenţa sindromului cistitic: - Cistita - Uretrita - Prostatita Alte boli febrile: - Nefropatii tubulointerstiţiale acute neinfecţioase

-

Pielonefrita cronică acutizată Tuberculoza renală Boala inflamatorie pelvină Pelviperitonita, avortul septic

Complicatiile PNA Complicaţii acute: abcesul renal, flegmonul perinefretic, pionefroza, necroza papilară, şocul toxico-septic, IRA, acutizarea bolii cronice de rinichi (BCR) Complicaţii cronice: - pielonefrita cronică, - BCR. Principii de tratament identificarea germen- urocultura cu antibiograma identificarea si tratarea factorilor predispozanti infectiile urinare joase raspund la doze mai mici si timp mai scurt de tra infectiile comunitare - de obicei patogeni sensibili la antibiotice infectiile repetate, instrumantare urologica, pacienti spitalizati germeni antibiorezistenti • -evaluarea finala : - simptome remise, bacteriurie - simptome remise, bacteriurie + • • • • •

Tratament : FEMEI

Cistite necomplicate:

- E coli – 80% cazuri - trimetoprim-sulfametoxazol - chinolone per os (norfloxacin, ciprofloxacin,ofloxacin) - amoxicilina – 1/3 rezistenta - durata: 3-7 zile - doza unica: infectii < 7 zile supraveghere posibila trimetoprim, fosfomycin - urocultura negativa - doxiciclina 200mg/zi -Uretrite: - doxiciclina 200mg/zi BARBATI - nu doze unice - durata  3 zile Infectiile de cateter - profilaxie infectiei cateterizare

- cateter < 2 saptamani - antibioterapie profilactica sau la bacteriurie asimptomatica - cateterism cronic : - schimbarea sondei - antibioterapie la bacteriurie simptomatica

Pielonefrite necomplicate: - E coli – 80% cazuri - trimetoprin-sulfametoxazol - chinolone parenteral (norfloxacin,ciprofloxacin,ofloxacin) - aminoglicozizi - cefalosporine - amoxicilina, ampicilina – 30%rezistenta - durata: 14 zile(2-6 saptamani PNA complicate) - forme medii: primele zile parenteral Urocultura la 7, 14 si 30 zile, apoi lunar pana la 6L Recaderea:-evaluare/indepartare cauze urologice Tratament –Criterii de internare - Pielonefrita complicate -Intoleranţa digestivă : impune tratament parenteral - Pacienţii necomplianţi la tratament

Pielonefrita complicata: - nosocomiala, nefropatii obstructive, imunodepresie, boli renale preexistente - ceftriaxone, ceftazidime - imipenem - durata: 7 – 21 zile, - urocultura la 2-4 saptamani de la intreruperea terapiei SARCINA

- cistita: 3-7 zile: - amoxicilina, cefalosporina - pielonefrita - spitalizare, cefalosporine parenteral - Bacteriuria asimptomatica ( 2 uroculturi +) - sarcina 7 zile terapie per os - infectie HIV, neutropenie, rinichi transplant - tratament prelungit

Pielonefrita cronica Infectii urinare recidivante AP- infiltrat interstitial, leziune tub distal, in final IRC Clinic: polachiurie si disurie,poliurie 25% cazuri HTA Paraclinic: urina izostenurica (densitate 1010-1011)

leucociturie, cilindrii leucocitari, hematurie minima, proteinurie minima, fara edeme,

eliminare urinara crescuta de Ca, Na, C, acidoza hipocloremica sindrom de retentie azotata – Ecografic: rinichi mici, neregulati, asimetrici+ eventual cauze de nefropatie obstructiva Prognostic sumbru Tratamentul: Infectiei urinare in recidiva Pielonefrita cronica Aspect de pseudo-tiroidizare al tubilor renali, dat de cilindrii hialini-MO

Pielonefrita acuta Infiltrat cu PMN in tubi si interstitiul renal

Nefropatia alergica - istoric – AINS, antibiotice ( gentamicina, peniciline - meticilina etc) - manifestari de nefrita interstitiala - poliurie - densitate urinara scazuta, - eozinofile urinara (80% cazuri) - eozinofilie - manifestari de IRA Rash cutanat, artralgii, febra - AINS – proteinurie nefrotica prin leziuni glomerulare concomitente) - antibiotice – proteinurie nefritica (<1g/zi) - biopsie renala: infiltrat limfocitar interstitial

Nefropatia cronica -analgezice Definitie: Nefropatia analgezică (NA) este o nefropatie interstiţială cronică consecutivă unui consum excesiv şi prelungit de analgezice asociată frecvent cu necroză papilară. -phenacetin, aspirina, phenacetin-acetaminofen, acetaminofen AINS - consum 2 – 3kg in mai multi ani la persoane cu: migrena, boli reumatismale manifestari: - piurie cu uroculturi sterile - colica renala cu hematurie (necroza papilara) - nefrocalcinoza ( acidoza tubulara distala) - anemie – IR - HTA – moderata - sangerari digestive - hemoliza – deficit G6PHD - evolutie - IRC Nefropatia plumb culori, vopsele, alcool distilat in vase de Pb - nefropatie cronica - leziuni: - tub contort proximal - ischemie glomerulara - manifestari - glicozurie, aminoacidurie - HTA - hiperuricemie (reabsorbtie crescuta - evolutie – IRC - encefalopatie saturnina la copii Dg diferential: nefropatia gutoasa, hipertensiva Diag paraclinic: ex urina: Pb urie>0,6 mg/zi Tratament : EDTA (chelator Pb)

ac.uric)

Nefropatia urica nefropatia urică acută nefropatia urică cronică (nefropatia gutoasa) litiaza renală urică Nefropatia urică acuta Patogenie: apare în stările de hiperuricemie acută cu excreţie urinară crescută de acid uric. Cristale de acid uric precipită şi produc obstrucţia tubilor colectori renali cu IRA. Etiologie: - sindromul de liza tumorală din hemopatiile maligne (limfoame, leucemii). - şocul termic, - exerciţiile fizice excesive, - status epilepticus . Tabloul clinic in nefropatia urica acuta dominat de IRA (oligurie sau anurie, creşterea creatininei si ureei serice) rareori dureri lombare sau colici renale creşterea marcată a acidului uric (20-50 mg%) în ser cristale de acid uric în sedimentul urinar

raport acid uric urinar/creatinină urinară >1 (sugerează că acidul uric este cauza IRA) Terapia nefropatiei urice acute Prevenţie: - menţinerea unui flux urinar crescut prin hidratare per os sau iv (3000ml /zi) - alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu oral (1g/6 ore) sau iv. - Allopurinol 600 mg/zi; în cazul reducerii RFG se scade doza cu câte 100 mg pentru fiecare 30 ml/min reducere a RFG. Tratament: - hemodializă în formele severe de IRA anurică sau oligurică în care nu se reia diureza. Nefropatia urică cronică Tabloul clinic: - dominat de artropatia gutoasa cronica - asociază frecvent şi alte boli metabolice: obezitate, diabet zaharat. - in cazul asocierii litiazei renale urice pacientul poate prezenta episode de colici renale. - HTA este prezentă la 15-20% din cazuri Explorarea paraclinica sumarul de urină : proteinurie moderată sub 2 g/zi, leucociturie, hematurie microscopică, cristale de acid uric, în sânge retenţia azotată creşte lent, cu reducerea progresiva a RFG şi instalarea BCR . Ecografia renală relevă rinichi de dimensiuni reduse şi eventual prezenţa litiazei asociate. Tratament Dieta săraca în purine (fără viscere, vânat, ciocolată, ceai, băuturi alcoolice), Hiperhidratare pentru diureza >2000 ml/zi, Aport de sare dacă nu există contraindicaţii (deshidratarea creşte uricemia), Consum zilnic de citrice (lămâi), creşterea citraturiei măreşte solubilitatea acidului uric, Alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu, Medicamente uricozurice (Allopurinol 200-300 mg/zi 14 zile, cu reducerea dozei la 100 mg/zi). Nefropatia hipercalcemica - hierparatiroidism,sarcoidoza,mielom - intoxicatia cu vitam D - metastaze osoase - Precipitari Ca glomerul, arteriole renale - modif degenerative tub contort distal, ansa Henle - nefropatie: scaderea capacitatii de concentrare – poliurie, nicturie - acidoza tubulara distala cu pierdere Na, K, - tratament – cauza ce asociaza hiper Ca - emie Etiologie -Distrucţie osoasă exagerată: A. Hiperparatiroidism - primar (adenom sau carcinom paratiroidian) - secundar (boală cronică de rinichi) B. Tumori maligne - solide : cancer pulmonar, renal, pancreatic, ovarian, hepatic

- hemopatii maligne: mielomul multiplu, limfoame, leucemii (secretă factor stimulant al activităţii osteoclastice) C. Hipertiroidie (rar) D. Imobilizare (rar) -Absorbţie intestinală crescută a calciului: A. Aport crescut de calciu - sindrom lapte – alcaline B. Activitate crescută a vitaminei D - administrare excesivă de vitamină D - granulomatoze ( fungice, tuberculoză, lepra) - idiopatică -Alte cauze: - osteoporoza rapid progresivă a copilului - hipercalcemia hipocalciurică familială - medicamente (diuretice, xantine, estrogeni) Crizele acute de hipercalcemie se însoţesc de poliurie care duce la deshidratare şi IRA reversibilă. Nefropatia interstiţială cronică se manifestă clinic: - precoce prin poliurie şi nicturie (prin scăderea capacităţii de concentrare a urinii la nivel tubular), -tardiv prin manifestările clinice ale BCR. - se pot asocia manifestările litiazei renale (colici renale, hematurie). Se adaugă manifestările bolii de bază. Manifestări extrarenale (prin hipercalcemie): - neurologice: depresie, stupor, comă - musculare: oboseală, astenie - cardiace: aritmii, hipertensiune arterială - digestive: greaţă, vărsături, constipaţie Explorarea imagistică ( Radiografia abdominală simplă, ecografia şi tomografia computerizată renală) - nefrocalcinoza - eventual litiaza renala Diagnosticul pozitiv se susţine pe baza prezenţei modificărilor renale (poliurie, nicturie, depozite de calciu renale vizualizate imagistic) în contextul unei boli asociate cu hipercalcemie Tratament etiologic al bolii de bază - paratiroidectomie în hiperparatiroidism - citostatice în tumori solide sau hemopatii maligne - mobilizare precoce - excluderea medicaţiei care induce hipercalcemie . -corectarea hipercalcemiei - dietă săracă în calciu - hidratare 2000 -3000 ml soluţie fiziologică 0,9% - diuretice de ansă (furosemid) blochează reabsorbţia calciului în ansa Henle - bifosfonaţi (scad absorbţia intestinală de calciu) - hemodializa cu dializant lipsit de calciu pentru cazurile severe.

Boala cronica renala aterosclerotica 1% din pacientii cu HTA, 20% din boala cronica renala (BCR) de ultim stadiu asociata cu boala coronariana, arteriopatie aterosclerotica, AVC - histopatologic: lez tubulare + infiltrat inflamator interstitial - microlabuminurie, proteinurie 1-2g/zi, GFR <60ml/min/m2 - evolutie spre IRC - imagistica: ateromatoza arterelor renale (ecografie vasculara, CT angiografic, RMN, arteriografie) - Tratament – antihipertensiv (TA <140/90mmHg) - statine Boala cronica renala prin microembolii de colesterol Arteriole ingrosate, cristale de colesterol in lumen Infiltarat interstitial cu celule mononucleare Aparite Embolizare - spontana - postinterventionala Manifestari: IRA acuta, densitate urinara < Evolutie naturala: ameliorare Tratament – Nefropatia endemica balcanica - Romania, Bulgaria, Croatia - locuitorii zonei 10 – 20 ani AP: leziuni nespecifice de nefrita tubulointerstitiala Ochratoxina , Hidrocarburile policiclice aromatice, Acidul aristolochic - manifestari: - HTA - anemie - Sindrom nefropatie interstitiala - β2microgloburinurie - Evolutie cu IRC - 40% tumori de tract urinar Rinichiul polichistic 1/500 autopsii, 1/3000 spitalizari, autosomal dominanta AP: - chiste cu epiteliu cuboid, diverse marimi, ce comprima nefronii, - corticala si medulara subtire - parenchim normal, sau cu fibroza - manifestari: - durere - hematurie - nicturie - HTA- 75% - IRC - eritrocitoza

-

- Ex fizic - rinichi palpabili, asimetrici Rinichiul polichistic asociaza: - 30% chiste hepatice - chiste ovariene, splenice, pancreatice, tiroidiene - prolaps de valva mitrala, tricuspida Ex. Paraclinice: ecografia - urografie, CT Complicatii - hematurie - infectii urinare – IRA - IRC Tratament - complicatii - IRC – dializa/ transplant renal

Sindromul Fanconi Caracteristici clinice acidoză proximala tubulara renală sunt: • Poliurie, polidipsie şi deshidratare • Rahitism prin hipofosfatemie (la copii) şi osteomalacie (în adulţi) • Eşecul de creştere • Acidoză • Hipopotasemie Caracteristici paraclinice: • Hipofosfatemie/fosfaturie • Glicozurie • Aminoacidurie • Hiperuricozurie • Hipercalciurie

AFECŢIUNE GLOMERULARĂ, TUBULOINTERSTIŢIALĂ

GLOMERULOSCLEROZĂ

FIBROZĂ INTERSTIŢIALĂ

BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI

INSUFICINŢĂ RENALĂ

INSUFICIENŢĂ RENALĂ

BOALĂ CRONICĂ RENALĂ TERMINALĂ

TRANSPLANT RENAL

HEMODIALIZĂ