Examen-de-urina.docx

Examen de urina Analiza completa de urina include:  determinarea caracterelor fizice (culoare, aspect, greutate densitate)  chimice (pH, proteine, glucoza, corpi cetonici, hematii, bilirubina, urobilinogen, leucocite, nitriti,densitate)  examenul microscopic al sedimentului Volum -Valori patologice: - cantitatea de urina peste 2500 ml/24h defineste poliuria. - cantitatea de urina scazuta sub 500 ml/24h constituie oliguria. In mod normal, cantitatea de urina eliminata ziua este mai mare decat cea din timpul noptii. Inversarea acestui raport defineste starea patologica denumita nicturie Proprietăţi fizice Normal • culoarea (galben-pai); • transparenta • mirosul: slab aromatic datorita acizilor volatili Patologic • Culoarea: rosie (hematurie); neagra (melanurie); albastra (administrare de albastru de metilen), portocalie (administrare de antipiretice); • Transparenta: tulbure (fosfati -nor alb sau roz; filamente de mucus, bacterii, leucocite sau hematii) • Mirosul: in prezenta bacteriilor (hidrogen sulfurat); in cetoacidoza:(acetona); Hematuria -Proba celor 3 pahare -HPN -Mioglobinurie Proteinurie Piurie Examenul biochimic al urinei • pH-ul-normal este 5-7, rinichiul elimina excesul de acizi din organism prin acidifierea urinei in tubul contort • Valori scazute ale pH-ului (urini puternic acide) se intalnesc in: febra, diaree abundenta, acidoza diabetica sau metabolica, diabet zaharat, reumatism poliarticular cronic, insuficienta renala decompensata. • Valori crescute ale pH-ului (urini alcaline) se intalnesc in: alcaloza respiratorie si metabolica, varsaturi abundente, infectii ale cailor urinare. • Densitatea urinei (greutatea specifica) cuantifica capacitatea rinichiului de a concentra urina si starea de hidratare a pacientului; • Prezenta glucozei: glicozuria apare atunci cand glicemia depaseste pragul renal de absortie, in tulburari de transport ale glucozei;

•

• •

•

Corpii cetonici -in urina normala sunt absenti; sunt prezenti atunci cand sursa principala de energie este formata de acizii grasi, apare in cetoacidoza, inanitie, varsaturi abundente, regim alimentar dezechilibrat, efort intens; Proteinele- proteinuria reprezinta prezenta in urina a unei cantitati anormale de substante proteice datorita unor afectiuni renale sau extrarenale. Urobilinogenul:-in mod normal doar 1% din urobilinogen ajunge in urina; apare in supraincarcarea functiei hepatice, anemii hemolitice, intoxicatii, accidente transfuzionale, hepatite cronice, ciroza, tumori. Bilirubina:-in mod normal nu este prezenta in urina, daca este prezenta este bilirubina conjugata; valori crescute se intalnesc in obstructia canalului biliar de catre calculi, tumori, presiune canaliculara extrahepatica, fibroza hepatica

Densitatea urinii masoara capacitatea rinichiului de a concentra urina • Densitatea urinara este dependenta de cantitatea de fluide ingerata de pacient, dar poate fi influentata si de alti factori cum ar fi: transpiratii abundente, efectul temperaturilor scazute, agenti diuretici activi (cafea si alte substante), astfel ca se pot intalni variatii foarte mari ale densitatii urinare (1.000-1.040) chiar si la persoanele sanatoase. • In general, densitatea variaza invers proportional cu cantitatea de urina excretata; in anumite conditii aceasta relatie nu este valabila: diabet (volum si densitate urinara crescute), hipertensiune (volum normal, densitate scazuta), boala renala cronica incipienta (volum crescut, densitate scazuta). • Conditiile patologice in care se modifica densitatea sunt asociate cu alterarea capacitatii rinichiului de a dilua sau concentra urina: o Densitate >1.022 (hiperstenurie): proteinurie, nefroze, diabet, pierderi excesive de apa (transpiratii abundente, stari febrile, varsaturi, diaree), stres chirurgical (secretie crescuta de ADH), insuficienta cardiaca congestiva, toxemie de sarcina. o Densitate <1.015 (hipostenurie): aport excesiv de apa, diabet insipid, glomerulonefrite (densitatea poate fi scazuta, cu volum de urina scazut), pielonefrite cronice (alterarea tubulara afecteaza capacitatea rinichiului de a concentra urina) o (1.009-1.011) – izostenurie. Nitriţi • Testul se bazeaza pe conversia bacteriana a nitratului in nitrit (si aparitia culorii roz pe zona aferenta de pe strip) si este specific pentru prezenta bacteriuriei. Prezenta leucocitelor in cantitate mare si a nitritilor in urina semnalizeaza o infectie urinara produsa de bacterii ca Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella, Citrobacter etc. • Un singur rezultat negativ nu exclude infectia urinara, deoarece numarul de bacterii si continutul in nitrat al urinei pot varia foarte mult. Pe de alta parte, rezultate repetat negative mai pot sa apara in prezenta unui microorganism patogen care nu formeaza nitriti (unii enterococi, stafilococi sau Pseudomonas). • O proba de urina pozitiva atat pentru leucocite, cat si pentru nitriti impune cultivarea pentru bacterii patogene.

Glucoză • Testul se bazeaza pe o reactie specifica in care D-glucoza este oxidata enzimatic de glucozoxidaza in prezenta oxigenului atmosferic in δ-D-gluconolactona. Peroxidul de hidrogen format oxideaza indicatorul TMB in prezenta peroxidazei, formand un compus colorat care determina o schimbare de culoare a zonei de pe strip, de la galben la verde. • Glicozuria apare in mod specific in diabetul zaharat; alte conditii asociate cu glicozurie sunt: hipertiroidism, acromegalie, boala Cushing, boli hepatice si pancreatice, boli SNC (traumatisme cerebrale, AVC), alterarea reabsorbtiei tubulare a glucozei (sindromul ToniDebre-Fanconi, boli tubulare renale avansate), sarcina cu posibil diabet latent (diabet gestational). • Prezenta glucozei in urina cand concentratia glucozei sangvine este in limite normale indica un defect tubular in reabsorbtia glucozei, care se exprima prin scaderea pragului renal de eliminare a glucozei si este caracteristica diabetului renal (glicozurie renala).

Lipidurie Corpi grăsoşi

“Cruce de Malta” PROTEINURIA  Prerenală, de supraîncărcare -MM-lanţuri uşoare , monoclonale  Tubulară -nefropatiile interstiţiale, -proteine cu GM mai mică decat albuminele  Glomerulară -nefropatiile glomerulare  Nefrogenă, postrenala -iritaţiile cronice ale căilor urinare-infecţii urinare, litiază

Proteinuria-diagnostic • determinarea cantitativă presupune colectarea urinei pe 24 de h • Eliminarea zilnică este de 60-80 mg (max 150 mg) • Poate fi înlocuită de determinarea raportului : -proteinurie-creatinurie dintr-un eşantion oarecare de urină (spot) -albumină-creatinină (RAC) RAC (raport albumină / creatinină Albumina, o proteină non-glicolizată cu greutate moleculară de 66000 D este o componentă importantă în sânge, lichid cefalo-rahidian şi urină. În mod normal, membrana glomerulară împiedică pasajul albuminei din sânge în filtratul glomerular, astfel că în urină se găsesc cantităţi foarte mici de albumină. La pacienţii cu bolii renale se întâlnesc însă pierderi anormale de albumină în urină. RAC-se preferă ca marker al afectării renale 1. albumina este principalul component al proteinelor urinare în majoritatea afecţiunilor renale; recomandările recente de determinare a proteinelor urinare pun accent pe cuantificarea albuminuriei mai degrabă decât pe cea a proteinuriei totale; 2. testele de determinare a proteinelor totale urinare prezintă în general sensibilitate şi precizie reduse la valori mici, astfel că pot să se producă creşteri relativ mari ale albuminuriei fără ca acestea să provoace o creştere măsurabilă a proteinelor totale urinare; 3. date epidemiologice recente din studii internaţionale au demonstrat prezenţa unei corelaţii strânse între cantitatea de albumină urinară, gradul afectării renale şi riscul cardiovascular; 4. recomandări recente din ghidul KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) clasifică bolile renale în funcţie de nivelul albuminuriei RAC  Este de preferat să fie recoltată prima urină de dimineaţă deoarece aceasta reflectă excreţia de proteine în 24 ore, are o variabilitate intraindividuală redusă şi este necesară pentru excluderea diagnosticului de proteinurie ortostatică (posturală). Totuşi este acceptată şi o probă de urină spontană dacă prima urină de dimineaţă nu este disponibilă. Excreţia urinară de creatinină fiind relativ constantă în cursul zilei este utilizată pentru a corecta variaţiile concentraţiei urinare de albumină.  altă menţiune a ghidului este aceea de a nu se mai folosi termenul de „microalbuminurie”. Sunt propuse în schimb trei categorii de albuminurie (A1-A3) cu valoare prognostică importantă: o A1 <30 mg/g (3 mg/mmol): albuminurie normală sau uşor crescută o A2 30-300 mg/g (3-30 mg/mmol): albuminurile moderată o A3 >300 mg/g (>30 mg/mmol): albuminurie severă. -Recomandări pentru determinarea albuminuriei – raport albumină/creatinină Albuminuria exprimată ca raport albumină/creatinină reprezintă un test de screening şi monitorizare a tratamentului pentru pacienţi cu:

• diabet zaharat tip I şi II • hipertensiune arterială – afecţiuni cardiace • boli vasculare generalizate • preeclampsie La pacienţii cu boală cronică de rinichi ghidul KDIGO recomandă monitorizarea albuminuriei (împreună cu rata filtrării glomerulare) cel puţin o dată pe an. Testul va fi efectuat mai frecvent în situaţiile în care există un risc mai mare de progresie a bolii (rată scăzută a filtrării glomerulare şi albuminurie crescută) şi/sau în cazurile în care determinarea va influenţa deciziile terapeutice (glomerulonefrite sau niveluri crescute de albuminurie). American Diabetes Association (ADA) recomandă pentru screening-ul nefropatiei diabetice determinarea anuală a albuminuriei la persoanele cu diabet zaharat tip 1 şi cu o evoluţie a bolii ≥ 5 ani precum şi la toate persoanele cu diabet zaharat tip 2 începând cu momentul diagnosticului. PCR-raportul proteine creatinină • Interpretation: • Consider when Urine Albumin to Creatinine Ratio is high (>300 mg/g) • Lower efficacy than Urine Albumin to Creatinine Ratio • Lower Test Sensitivity than Urine Albumin to Creatinine Ratio for low level Proteinuria (<150 mg/24 hours) • Also measures proteins unrelated to primary Kidney disease (e.g. Multiple Myeloma) • Adults and children over age 2 years • Normal ratio <0.2 grams protein per gram Creatinine • Nephrotic Ratio >3.5 grams protein per gram Creatinine • Estimation of total protein • Total protein (g/m2/day) = Upr/Cr * 0.63 • False positive causes (unrelated to Kidney disease) • Tubular secreted proteins (Tamm-Horsfall protein) • Plasma Proteins (Multiple Myeloma, Infectious disease) Leucociturie -Leucocitele excretate in urina sunt reprezentate aproape in exclusivitate de granulocite, a caror activitate esterazica este detectata prin reactia pe care se bazeaza testul inclus in strip (determinand aparitia unei coloratii purpurii). Testul detecteaza leucocite intacte, lizate si cilindri leucocitari. Testul nu este conceput pentru masurarea cantitatii de leucocite. -Este un indicator important pentru afectiuni inflamatorii ale tractului urinar: infectii bacteriene (cistita, uretrita, pielonefrita acuta sau cronica) infectii virale sau fungice, infestari parazitare (shistosomiaza), glomerulopatii nefropatie indusa de analgezice, intoxicatii, tulburari in evacuarea urinii -In intervalul dintre puseele acute ale unei pielonefrite cronice leucocituria reprezinta adesea singurul semn al bolii -Leucocituria “abacteriana” poate sa apara de asemenea in caz de tumori sau tuberculoza -Urinile cu un rezultat pozitiv pentru leucocite trebuie examinate microscopic pentru leucocite si bacterii

Sindromul nefritic acut: 1. Glomerulonefrita cu complexe imune: >70% 2. Glomerulonefrita pauci-imună: <30% 3. Boala anti-MBG este rară ( <1% ) Sindr. nefritic acut: *Tipic: -proteinurie -hematurie -oligurie (400 ml/24ore)"edeme -HTA *Atipic: -IRA oligoanurică (instalată în zile/săptămâni) -sd.nefritic disociat sau redus la unul din elemente : proteinurie izolată, HTA cu debut acut izolată Sindromul nefrotic Definiţie: manifestare a unei glomerulopatii, în care caracteristica principală este proteinuria masivă (peste 3,5 g/1,73 m2/zi), cu hipoalbuminurie (sub 3 g/dl), hipoproteinemie globală (sub 6 g/dl), edeme şi hiperlipoproteinemie cu lipidurie. Proteinuria glomerulară -Cantitate peste 2 g ( excepţie proteinuria Bence Jones din MM) -Se însoţeşte de alte semne de suferinţă glomerulară: hematurie, cilindrurie, edeme, HTA -analiza calitativă evidenţiază peste peste 50-60% albumine -selectivă: albumine şi proteine cu GM mai mică de 150 KD, transferină, urme de IgG - neselectivă:proteine cu GM mare, pana la 900 KD, chiar IgM 1)Deteriorarea filtrului glomerular • Inflamaţia endotelială • Pierderea sarcinilor electrice negative • Discontinuităţi ale MBG • Modificarea compoziţiei diafragmei dintre pedicele 2)Factori umorali • Factori solubili sintetizaţi de LT –GNLM-Interleukina 13 • Factor plasmatic produs de L-GNFS responsabil de recurenţa după transplant Etiologia SN Copil 1. GN primare: 2. -GNLM 70 % 3. -GSFS 4. -GNM(membranoasă) Adult 1) GN diabetică 2)GNM (membranoasă)- primară sau secundară autoimună (LES,tiroidită), infecţii (virus B sau C), neoplazii

3)GN membranoproliferativă-I secundară : infecţii cronice ( virus B sau C, şunt atrioventricular), gamapatii monoclonale 4)GSFS- primară sau secundară : reflux vezicoureteral, rinichi unic chirurgical, obezitate, HIV. 5) Rar GN proliferative -S. Nefritic Fiziopatologie-consecinţele proteinuriei 1. Hipoalbuminemie<3g/dl 2. Hipoproteinemie<6 g/dl 3. Pierderi urinare, accentuarea catabolismului scăderea alfa1 , creşterea alfa2-globulinelor 4. Hiperlipoproteinemie B,E,C II 5. Perturbări ionice Fe, Zn, Ca 6. Perturbări hormonale 7. Deficienţe de transport plasmatic al unor medicamente (ACO) 8. Suprasolicitarea reabsorbţiei tubulare de proteine , cu leziuni TI 9. Tulburări de coagulare 10. Predispoziţie la infecţii Tablou clinic • Edeme albe, pufoase , care lasă godeu localizate la faţă, periorbitar, pretibial, organe genitale • Edeme generalizate, anasarcă în formele grave • Creştere în greutate • Urină cu aspect spumos • Leuconichie • Xantoame, xantelasme • Trombozele : TVP, TEP, tromboza de venă renală • Infecţiile  Edemele „Underfilling hypothesis” Proteinurie Scăderea presiunii coloidoncotice a plasmei Complicaţiile sindromului nefrotic IRA • Episoade de hipovolemie • hTA • Tahicardie • Oligurie • Risc crescut de administrarea AINS

„Overfill hypothesis” Deficit renal de eliminare a Na şi apei Răspuns inadecvat la ADH

Hiperlipidemia • Valori crescute ale Colesterolului LDL TG • Valori normale ale HDL • Supraproducţie de apoproteine B,C,E • Catabolism redus VLDL, LDL Lipiduria • Corpi grăsoşi ovali şi • cruci de Malta (celule epiteliale cu corpusculi lipidici) • Biopsie incluziuni lipidice în celulele tubulare • Cilindri grăsoşi Complicaţii trombotice • Pierderi urinare antitrombină III • Alterarea producţiei/activităţii C,S • Creşterea sintezei hepatice de factor V, VIII, fibrinogen • Diminuarea fibrinolizei : scăderea plasminogenului, creşterea alfa2- antiplasminei • Hemoconcentraţia • Creşterea numărului şi activităţii T • TVP ale membrului inferior • TEP • TV Renală 20-30% GNM, uneori asimptomatică GN membranoproliferativă Amiloidoză • TV renală simptomatică:dureri lombare, hematurie macroscopică, varicocel stg. • Tromboze arteriale – risc coronarian , risc cardiovascular crescut Infecţiile • Pneumoniile • Peritonitele • Virozele-tratament imunosupresor CAUZE: • Pierderi urinare de IgG, componente ale complementului (factorul B şi D din calea alternă) • Imunosupresia terapeutică Perturbările ionice şi hormonale • Scade nivelul proteinelor transportoare: Fe, Cu, Zn, vit D, hormoni tiroidieni • Anemia secundar pierderii urinare de transferină, eritropoietină • hCa- hipoalbuminemie, pierdere proteină fixatoare vit.D • Zn vindecarea rănilor, alterarea imunităţii celulare