Necrose, Trombose, Embolia, Hemorragias

14-09-2009

AULA PRÁTICA 1 – NECROSES, TROMBOSE, EMBOLIA, HEMORRAGIAS

OBJECTIVOS 1. Conhecer a necrose e identificar as suas diferentes formas de expressão morfológica 2. Correlacionar as necroses com os diferentes agentes causais que as provovam, nomeadamente vasculares. 3. Compreender os mecanismos biológicos que intervêm na génese das necroses, da trombose, das embolias, das hemorragias

Agressão Célula/Tecido/Órgão NORMAL Adaptação Lesão

Sub-letal

Letal

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LESÃO CELULAR/TECIDULAR Alterações morfológicas e/ou moleculares (e também funcionais) que um agente lesional provoca nas células e tecidos. O grau e intensidade dessas alterações podem levar ao aparecimento de sintomas e de sinais alertam o doente e que caracterizam determinada doença

LESÃO E ADAPTAÇÃO Quando a intensidade da agressão é suficientemente acentuada e provoca alterações morfológicas estruturais e funcionais óbvias, a identificação da LESÃO é evidente e fácil. Contudo, também pode acontecer que a agressão não provoque alterações morfológicas tão graves. Então as células e tecidos “adaptam-se” à nova situação através de alterações de forma (do tamanho, por exemplo) e não da estrutura. Falamos então de ADAPTAÇÃO EXEMPLO: Uma hipertrofia do miocárdio que surja num doente hipertenso e diabético pode ser olhada como lesão. Se a mesma hipertrofia ocorrer num atleta de alta competição, é considerada um fenómeno de adaptação. As fronteiras entre NORMAL, ADAPTAÇÃO e LESÃO nem sempre são fáceis de delimitar nas situações limite.

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NECROSE – morte celular ou tecidular de um tecido ou órgão no seio de um organismo vivo. A necrose é uma lesão letal. Na necrose as alterações histológicas principais ocorrem no núcleo: picnose, cariorrexis, cariólise, cromatólise. Há vários tipos de necrose de acordo com a causa, a célula e o tecido e o tempo de actuação. Genericamente e para efeitos pedagógicos, costumam dividir-se em dois tipos principais: de coagulação e de liquefacção. Como o nome indica, na necrose de coagulação o tecido necrosado fica amolecido, perde a estrutura normal, mas mantém alguma consistência sólida, por vezes friável; na necrose de liquefacção, o tecido necrosado transforma-se em líquido espesso, como uma papa, que facilmente é elimina do local onde se formou. As principais causas de necrose são: isquemia, agentes infecciosos (infecções por bactérias, virus ou parasitas); agentes químicos (tóxicos, fármacos); agentes físicos (queimaduras, geladuras, radiações, traumatismos)

. TROMBOSE – Quando, num organismo vivo, o sangue coagula no interior de um vaso sanguíneo, diz-se que se formou um trombo. Ao fenómeno biopatológico que leva à formação de um trombo chama-se trombose. Quando a coagulação ocorre num ser já morto (no cadáver por exemplo), chama-se coágulo. São 3 os principais factores que intervêm na formação de um trombo: lesão da parede vascular (sobretudo do endotélio), de que é principal exemplo a aterosclerose; e/ou alteração do sistema de coagulação, com hipercoagulabilidade; e/ou estase sanguínea, isto é, diminuição da velocidade de circulação, que pode mesmo chegar à paragem. Um trombo numa artéria provoca isquemia e, portanto, pode levar a necrose isquémica, isto é, a enfarte.

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EMBOLIA – Circulação de um corpo estranho na corrente sanguínea. Ao corpo estranho que circula chama-se êmbolo. Quando o corpo estranho é um trombo, chama-se trombo-êmbolo; quando o corpo estranho é ar, fala-se em embolia gasosa; quando se trata de é gordura, fala-se de embolia gorda; quando são colónias de agentes infecciosas, fala-se em êmbolo séptico; quando circulam células neoplásicas diz-se embolia neoplásica. As embolias quando encravam e entopem a circulação do vaso em que circulam, tendem relativamente mais graves que a trombose, porque são de instalação súbita, não dando tempo ao estabelecimento de circulação compensadora, como acontece com a trombose.

. HEMORRAGIA – Diz-se que há hemorragia, quando há saída de sangue de dentro para fora dos vasos. Podem ser internas, quando o sangue fica no interior do organismo (na cavidade abdominal, por exemplo), ou externas, quando o sangue é vertido para o exterior. São factores que intevêm na génese das hemorragias os dois seguintes: (1) lesões vasculares, com rotura e aumento da permeabilidade da parede; (2) perturbações da coagulação sanguínea (hipocoagulabilidade), como ocorre nas trombocitopenias e nas alterações qualitativas ou funcionais dos factores plasmáticos da coagulação como ocorre nas doenças hepáticas crónicas ou nas faltas congénitas de factor VIII ou IX, as clássicas hemofilias.

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Necroses – Lesão Letal Necrose de coagulação Necrose isquémica (enfarte) Necrose de caseificação (comum na tuberculose) Necrose de gomificação (comum na sífilis) Necrose fibrinóide (comum em doenças imunes)

Necrose de liquefacção Amolecimento do encéfalo (enfarte cerebral) Supuração (abcessos)

Necrose gorda (citoesteatonecrose) Enzimática (pancreatite aguda) Traumática (cirurgia, radiações)

Lesões de necrose essencialmente nucleares

• Normal • Picnose • Cariorrexis • Cromatólise

Núcleo pequeno e hipercromático contornos irregulares

Fragmentação nuclear

Núcleo sem cromatina

Desaparecimento do núcleo

• Cariólise

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Enfarte do miocárdio Necrose de coagulação na face posterior do ventrículo esquerdo

I – Inflamação peri-necrose N - Necrose

I

N

I

O tecido necrosado desencadeia uma resposta inflamatória no tecido são ao redor, de índole reparativa.

Lâmina 0107 Enfarte do Miocárdio • Enfarte de coagulação • Fibras cardíacas com perda de estriação e coagulação citoplasmática • Áreas de necrose substituídas por células inflamatórias em início de fase reparativa

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A A – Enfartes esplénicos

B B – Enfarte renal

D

C C e D – Enfartes cerebrais – áreas de amolecimento com cavidade cistóide (seta)

GANGRENA ISQUÉMICA Necrose isquémica das extremidades, quase sempre devida a aterosclerose. É frequente na diabetes mellitus, onde o chamado “pé diabético” constitui um dos principais riscos e uma das mais temidas preocupações.

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Colite isquémica Camada superficial com exsudato fibrinoso, tecido Necrosado e células inflamatórias Ulcera na mucosa Cólica por isquemia

Congestão e edema na submucosa

Glândula reactiva

Necrose. Edema. Inflamação

Colite isquémica

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NECROSE PANCREÁTICA – (Lâmina 401)

NORMAL

NECROSE (cromatólise)

Necrose em tumores (P3.3) • Mulher com 46 anos de idade, é aconselhada a fazer mamografia de rastreio de cancro da mama. • A mamografia mostrou microcalcificações muito suspeitas de corresponderem a neoplasia maligna. • Os estudos que se seguiram confirmaram o diagnóstico: a doente tinha um carcinoma ductal in situ de tipo comedo, com áreas de necrose central onde havia calcificações.

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NECROSE DE COAGULAÇÃO EM TUMORES

Microcalcificações

Necrose tumoral

A

B

P3.3

A – Ninho de microcalcificações detectado por mamografia. B – Histologia da lesão: ductos cheios de células neoplásicas com necrose tumoral central. Na parte superior da figura o tecido necrótico está calcificado.

B

A P3.3 A - Extensa área de necrose tumoral em carcinoma ductal in situ de tipo comedo B – Calcificação na zona de necrose

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CALCIFICAÇÕES • DISTRÓFICAS: – Depósito de cálcio em tecidos alterados, com fibrose ou necrose. – Solidificação de fluidos – cálculos. São exemplos os cálculos biliares, os cálculos renais – Não relacionadas com hipercalcemia

• DISCRÁSICAS – Associadas a hipercalcemia (hiperparatireoidismo, primário ou secundário)

NECROSE DE CASEIFICAÇÃO – Lâmina P3.4

de (caseum, caseificação) Gânglio linfático com superfície de corte amarelada ou esbranquiçada, com aspecto de queijo. A cor esbranquiçada na imagem da direita é devida a calcificação do tecido necrosado

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Linfócitos normais do gânglio

Área de fibrose com células epitelioides e célula gigante

Área de necrose de caseificação

Necrose de caseificação (P3.4): tecido linfóide do gânglio destruído e substituído por extensa área de necrose – massa informe de tecido acidófilo, onde não se individualizam células (nem citoplasma nem núcleo). Predominam as lesões de cariólise e cromatólise.

A

C B

A – Cariólise e cromatólise B – Picnose: núcleos pequenos e hipercromáticos C – Cariorrexis: poeira nuclear onde se observa fragmentação de núcleos picnóticos

NECROSE DE CASEIFICAÇÃO (P3.4)

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ABCESSO HEPÁTICO Abcesso: cavidade contendo pus (piócitos) e cuja parede é de natureza inflamatória

1 A – Necrose hepática de células isoladas: núcleo picnótico e citoplasma com acidofilia. Este é um tipo de necrose comum nas hepatites agudas. 1 – hepatócitos com necrose 2 – hepatócitos normais

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A

B: Necrose hepática maciça Na imagem ainda se identificam os canais biliares (seta fina). Os hepatócitos estão destruídos Identificam-se hepatócitos isolados e necrosados, alguns ainda com núcleo picnótico. Outros sem núcleo - corpos de Councilman (seta grossa)

P3.2

B

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Qual o destino dos tecidos necrosados? Várias possibilidades existem 1.

Reparação cicatricial: substituição do tecido necrosado por fibrose que se forma na sequência de um processo inflamatório crónico. A este fenómeno chama-se cicatrização.

2.

Eliminação para o exterior: se o tecido necrosado está localizado numa superfície cutânea ou mucosa, a perda de substância leva à formação de uma “ferida” que se chama úlcera; se o tecido necrosado a eliminar estiver localizado num órgão sólido parenquimatoso, a cavidade que se forma chama-se caverna.

3.

Calcificação distrófica: o tecido necrosado pode ser sede de depósito de cálcio. Nalguns casos pode mesmo ocorrer ossificação, isto é, formação de osso metaplásico.

APOPTOSE Morte por suicídio, morte programada, morte necessária: a) por necessidade de renovação celular. b) para destruição de células que representam um perigo para a integridade do organismo como são, por exemplo, as células infectadas com virus, as células efectoras do sistema imune que reagem contra alvos do próprio organismo, as células com lesão estável do ADN, as células neoplásicas. As células em apoptose ficam enrugadas, desenvolvem bolhas à superfície, a cromatina está degradada, têm fragmentação das mitocôndrias com libertação de citocromo C, fragmentamse em pequenas membranas, os fosfolipideos membranares ficam expostos à superfície e ligam-se a receptores de células fagocíticas (macrófagos e células dendríticas) que os fagocitam, e segregam citoquinas que inibem a inflamação, como por exemplo, IL-10 e TGF-ß.

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APOPTOSE NA MORFOGÉNESE

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EXEMPLOS DE CÉLULAS EM APOPTOSE

MECANISMOS DE APOPTOSE • Apoptose gerada por sinais internos – via intrínseca e mitocondrial, em que intervêm o Bcl-2, as caspases, as proteinas Bax e o citocromo C. • Apoptose gerada por sinais externos – via extrínseca ou via de morte por receptores, em que intervêm o Fas e os receptores TNF, também com activação das caspases. É exemplo a apoptose induzida por células T citotóxicas. • Apoptose induzida pelo Factor Inductor da Apoptose (FIA), que é uma proteina mitocondrial que, ao receber o sinal de morte, migra para o núcleo e para o DNA, induzindo lesão deste e morte celular. Esta via não usa as caspases.

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Isquemia e Necrose • Muitas das necroses são devidas a isquemia, isto é, à diminuição substancial ou ausência de irrigação arterial dos tecidos. • Portanto, as lesões das artérias e arteríolas são uma das principais causas de necrose isquémica, isto é, de enfarte. • São muitas e variadas as lesões das artérias e arteríolas, que se estudarão a seguir. São dominadas pela aterosclerose nas artérias de grande e médio calibre; e pelas vasculites (arteriolites agudas) nas artérias de pequeno calibre e arteríolas.

ATEROSCLEROSE

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ATEROSCLEROSE DA ARTÉRIA AORTA – LESÕES GRAVES À DIREITA

Estrias e manchas lipídicas

Placas, nódulos, úlceras, calcificações

Trombo

ATEROSCLEROSE DA ARTÉRIA CORONÁRIA, COM TROMBOSE

ATEROSCLEROSE COMPLICADA – OCLUSÃO E TROMBOSE

Ateroma com trombose à superfície

Trombo recanalizado

Trombo

Cristais de coloesterol em forma de agulha

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HEMORRAGIAS

Hematoma subungueal

Petéquias do pericárdio Sufusões hemorrágicas de púrpura trombocitopénica

Trombo. Êmbolo Trombo – sangue coagulado dentro de vasos, em vida. Na trombose há lesão vascular e aderência do trombo à parede lesada. Para que se forme um trombo é preciso: lesão da parede vascular e/ou estase e/ou hipercoagulação do sangue Um trombo pode: liquefazer-se (trombólise); organizar-se; reanalisar-se; calcificar-se; libertar-se e ser transportado pela circulação sanguínea – embolo Um trombo numa artéria provoca isquemia e enfarte a jusante. Um trombo numa veia (flebotrombose) provoca estase a montante Embolo – corpo estranho em circulação dentro de vasos sanguíneos, que acaba por ficar encravado no local onde é maior que o calibre do vaso. Os êmbolos podem ser constituídos por trombos ou fragmentos de trombos que se separaram; colónias de bactérias; células neoplásicas; ar; gordura; qualquer outro corpo estranho.

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Trombo em organização

Lâmina 07-07: Trombos recentes

Embolos

Trombo-embolo

Embolo pulmonar de medula óssea

Embolia neoplásica

Embolo bacteriano

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

Trombo com linhas de Zahn

Lâmina 05-07 – Arteriolosclerose renal

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LÂMINA 402

Trombo organizado

Trombo recente

Vasculite aguda com necrose da parede vascular

Lâmina 415 – Embolia neoplásica

Adenocarcinoma gástrico com permeação linfática acentuada que se traduz pela presença de êmbolos constituídos por agrupamentos de células neoplásicas

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LÂMINAS A OBSERVAR NA AULA 0107

Enfarte do miocárdio

401

Necrose pancreática

P3.3

Necrose tumoral em carcinoma ductal in situ da mama de tipo comedo

P3.4

Gânglio linfático com necrose de caseificação

05-07 Arteriolosclerose renal 402

Pele com epiderme necrosada devido a toxicodermia. Na derme e hipoderme identificam-se: trombo recente; trombo organizado e vasculite aguda

415

Êmbolos neoplásicos no interior de vasos linfáticos de um adenocarcinoma gástrico

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