Mutasi Idi Cab.gresik.docx

SURAT KETERANGAN PINDAH ANGGOTA Nomor : ......./IDI-GSK/...../201..

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan, bahwa sehubungan dengan pindahnya tempat Dinas, maka anggota yang namanya tersebut dibawah ini akan pindah dan mendaftarkan diri menjadi anggota IDI cabang .........

Nama

:dr. ...........................................

Alamat Rumah

:................................................

Warga Negara

:Indonesia

Agama

:Islam

Anggota Muda/Biasa/Luar Biasa/Kehormatan*) No.Anggota IDI Pusat

:

No.Anggota IDI Cabang

:....................................................

Pekerjaan/Jabatan

:Dokter Umum

Jabatan Dalam IDI

:Anggota

Alamat Tempat Tujuan

:......................................................

Selama menjadi Anggota IDI Cabang Gresik, Yang bersangkutan selama ini: -

Telah melunasi iuran anggota sampai Bulan Februari 2019

-

Telah melaksanakan semua kewajiban Organisasi

-

Sedang/Tidak Sedang*) menjalani sanksi organisasi berupa :

-

………………………………………………………………….

-

Pernah/Tidak Pernah*) terkena Sanksi Organisasi IDI

Demikian agar maklum dan apabila ada hal-hal yang perlu diketahui akan kami kirimkan secara mandiri.

Gresik, Yang bersangkutan

dr.............................

2019

Ketua IDI Cabang Gresik

dr.Umar Nur Rachman, Sp.PD NPA IDI : 1509.79278