Mr Sandra.pptm.pptx

+ MORNING REPORT dr. Sandra Yuliana Andini Putri dr. Setyawati Asih Putri, Sp.S, M.Kes, FINA

+ LAPORAN KASUS

Identitas Pasien • • • • • •

Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Suku Bangsa Alamat

: : : : : :

Nn. WS 20 tahun Perempuan Mahasiswi Sasak Lombok Timur

+

ANAMNESIS Seorang pasien perempuan berumur 20 tahun dibawa ke IGD RS Kota Mataram tanggal 9 Januari 2019, dengan: 

Keluhan Utama :

Penurunan kesadaran

+

ANAMNESIS Riwayat Penyakit Sekarang • Pasien dibawa dengan keluhan penurunan kesadaran. Menurut teman pasien, pasien sepulang dari kampus sempat makan siang lalu tertidur karena pasien mengeluh sakit kepala akibat beberapa hari ini pasien begadang. • Kemudian beberapa jam setelah pasien tidur, pasien terbangun dan muntah sebanyak 2 kali lalu seperti orang mengigau. Saat dibangunkan, pasien tidak sadar penuh dan mengeluh nyeri hebat pada kepalanya. Akhirnya pasien dibawa ke IGD RSM.

+

ANAMNESIS Riwayat Penyakit Dahulu : • Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga : • Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan: • Pasien adalah seorang mahasiswi

+

PEMERIKSAAN FISIK UMUM 

Keadaan umum

: Buruk



Kesadaran

: Somnolen, E2M4Vx



Tekanan darah

: 110/60 mmHg



Frekuensi Nadi

: 80x/mnt



Frekuensi pernafasan

: 20x/mnt



Suhu

: 37,1°C

+

PEMERIKSAAN FISIK UMUM Kepala

: Normochepali

Konjungtiva

: anemis -/-

Sklera

: ikterik -/-

Leher

: tidak ada kelainan, pembesaran (-)

Thorax

:

Pulmo: 

Inpeksi : simetris



Palpasi : simetris



Perkusi : sonor



Auskultasi: vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-

+

PEMERIKSAAN FISIK UMUM Cor= 

Inspeksi

: ictus cordis tampak ICS IV MCL sinistra



Palpasi

: ictus cordis tampak ICS IV MCL sinistra



Perkusi

: Batas jantung normal



Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen 

Inspeksi

: distensi (-),scar (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Perkusi

: tympani

Akral

: Hangat +/+ +/+

+

PEMERIKSAAN NEUROLOGI 

GCS

: E2M4Vx



LESI NERVUS CRANIALIS : tidak dapat dievaluasi



RANGSANG MENINGEAL: tidak didapatkan adanya kaku kuduk



KEKUATAN MOTORIK

: 5 pada keempat ekstremitas (pasif)



REFLEKS FISIOLOGIS

: normal



REFLEKS PATOLOGIS

: babinski negatif



SENSIBILITAS

: tidak dapat dievaluasi



VEGETATIF

: normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG + HASIL

UNIT

NILAI NORMAL

HB

11,1

g/dL

14.0-17.5

HCT

32,1

%

40.0-54.0

MCV

89,4

fL

80.0-96.0

MCH

30,9

Pg

26.0-32.0

MCHC

34,6

g/dL

32.0-36.0

WBC

19,14

X103/uL

4.5-11.5

PLT

285

X103/uL

150-450

KIMIA DARAH GDS

128

mg/dl

80-120

UREA DARAH

16,9

mg/dl

17.0-43.0

KREATININ

0,59

mg/dl

0.6-1.1

ELEKTROLIT Na

138

mmol/L

136-145

K

3.2

mmol/L

3.5-5.1

CL

104

mmol/L

98-107

+

HASIL CT SCAN

HASIL CT SCAN ------

Perdarahan intraventrikular

+

Diagnosis 

Diagnosa klinis

: Penurunan kesadaran



Diagnosa topis

: Perdarahan intraventrikular lateralis



Diagnosa etiologi

: IVH (intraventrikular hemorrage)

Prognosis: 

Quo ad vitam

: dubia ad malam



Quo ad sanam

: dubia ad malam



Quo ad functionam

: dubia ad malam

+

TERAPI 

Rujuk bedah saraf untuk dekompresi



Posisi head up 30’



02 2lpm



IVFD NS 20 tpm



Manitol 200cc



Fenitoin 2 amp dalam NS 100cc (habis dalam 15 menit)



PCT infus 1 gr



Ondansentron inj 8 mg IV

+

PEMBAHASAN

PENDAHULUAN Sekitar 45% ICH spontan dan 25% SAH aneurysmal meluas ke ventrikel

perdarahan intraserebral (ICH) dan subarachnoid hemorrhage (SAH) menyumbang sekitar 15% dan 5% dari 750.000 stroke yang terjadi setiap tahun di Amerika Serikat, dengan total lebih dari 45.000 pasien per tahun

Studi Global Burden of Disease 2010 menunjukkan peningkatan 47% dalam jumlah absolut stroke hemoragik (termasuk ICH dan subarachnoid hemorrhage) di seluruh dunia antara 1990 dan 2010.

Brain Haemorrahage

Proporsi terbesar kasus insiden ICH (80%) dan kematian (63%) terjadi di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah seperti Afrika Sub-Sahara, Asia Tengah dan Asia Tenggara.

+

ETIOLOGI Spontan ICH dapat diklasifikasikan sebagai primer atau sekunder tergantung pada penyebab perdarahan yang mendasarinya.

PRIMER • Hipertensi • Amyloid angiopathy

SEKUNDER • • • • • •

Aneurisma Malformasi vaskular DVST AVF Vasculopathy Moyamoya disease

+

SICH SCORE

HIGH PROBABILITY

• Pelebaran pembuluh darah atau kalsifikasi di sepanjang margin ICH • Atau hyperattenuation dalam sinus vena dural atau vena kortikal di sepanjang jalur drainase vena ICH

INDETERMINATE

• Tidak memenuhi kriteria untuk NCCT probabilitas tinggi atau rendah LOW PROBABILITY • Tidak ada kriteria probabilitas tinggi 1 dan 2 • ATAU ICH terletak pada basal ganglia, thalamus, atau lokasi batang otak

+

HIGH PROBABILITY

+

HIGH PROBABILITY

+

INDETERMINATE

+

INDETERMINATE

+

INDETERMINATE

+

LOW PROBABILITY

+

AGE GROUP

+

SEX

+

INTERPRETASI sICH Score

+

SICH SCORE PADA PASIEN • NCCT categorization •Age Group •Sex •HTN/impaired coagulation JUMLAH

:2 :2 :1 :1 :6

+

KESIMPULAN 



Perdarahan yang terlihat pada ct scan tidak pada lokasi yang biasanya ( basal ganglia), usia muda, wanita, tanpa ada hipertensi atau gangguan koagulasi -> pikirkan kelainan lesi vaskular Skor SICH berhasil memprediksi risiko pasien ICH yang memiliki etiologi vaskular yang mendasarinya.

+

+

Daftar Pustaka 

Almandoz JED, Schaefer PW, Goldstein JN, et al. Practical Scoring System for the Identification of Patients with Intracerebral Hemorrhage at Highest Risk of Harboring an Underlying Vascular Etiology: The Secondary Intracerebral Hemorrhage Score. AJNR American journal of neuroradiology. 2010;31(9):1653-1660. doi:10.3174/ajnr.A2156.

THANK YOU !

32