Mou Perjanjian.docx

MOU (Master Off Understanding) Perjanjian kerjasama antara BLUD UPT Labkesda Kab. Garut dengan PT ASCAP (Pengelola Klinik Azzahra) tentang pelayanan kesehatan bagi Pasien klinik Azzahra selama kurun waktu 1 tahun mulai ditandatanganinya perjanjian ini (MOU). Pada hari ini, hari Kamis tanggal 24 bulan Agustus tahun dua ribu tujuh belas (24-082017), yang bertanda-tangan di bawah ini 1. Saeful Yasser SKM, MH Kes bertempat tinggal di Garut, Jl. Karangpawitan, no.216-218, Rukun Tetangga 02, Rukun Warga 10, Desa Cimurah, Kecamatan Karangpawitan, Kabupaten Garut Pemegang Kartu Tanda Penduduk Kabupaten Garut No 3205020211700004. Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku kepala BLUD UPT Labkesda yang berkedudukan di kabupaten Garut dari dan oleh itu, karena itu untuk dan atas nama kepala BLUD UPT Labkesda Kabupaten Garut, berkedudukan di Garut berdasarkan keputusan Bupati Garut Nomor: 821.2/Kep.842-BKD/2016 tertanggal tiga puluh Desember Dua Ribu Enam belas (30-12-2016)/ Untuk selanjutnya disebut pihak pertama................/ 2. Marleen Hanjani Syarif, SE bertempat tinggal di Perumahan Griya Kencana 2 Blok V, no. 7, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 014, Kelurahan Sudirman Barat, Kecamatan Ciledug, Kota Tangerang Pemegang Kartu Tanda Penduduk No 3671064912920001 Untuk selanjutnya disebut pihak kedua................... Pihak pertama dan pihak kedua terlebih dahulu menerangkan bahwa dalam rangka pelayanan kesehatan bagi Pasien klinik Azzahra, maka pihak dua sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam pelayanan kesehatan bagi Klinik Azzahra yang dituangkan dalam sebuah perjanjian dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pasal-pasal berikut ini ..........................

Pasal 1 1) Pihak pertama sebagai salah satu pelaksana pelayanan kesehatan bagi Pasien Klinik Azzahra 2) Pasien klinik Azzahra yang dilayani oleh pihak pertama merupakan Pasien klinik yang betul-betul terdaftar di PT ASCAP (Pengelola Klinik Azzahra) 3) Waktu pemberian pelayanan disepakati pada 2017

Pasal 2 Jenis pelayanan Pelayanan yang diberikan terhadap Pasien klinik Azzahra adalah sebagai berikut: 1) Hematologi Lengkap 2) Golongan Darah 3) Pp Test 4) Urin Lengkap 5) BTA 6) Glukosa 7) Ureum 8) Kreatinin 9) SGOT 10) SGPT 11) Asam Urat 12) Kolesterol Total 13) Kolesterol HDL 14) Kolesterol LDL 15) Trigliserida 16) dll.

Pasal 3 Jangka Waktu Perjanjian kerjasama ini berlaku terhitung sejak tanggal dengan 2017

sampai

Pasal 4 Pembiayaan Pembayaran pelayanan kesehatan bagi Pasien klinik Azzahra dilakukan oleh pihak kedua kepada pihak kesatu dengan cara pembayaran sesuai dengan Perbub BLUD dan Perda yang berlaku.

1) 2) 3) 4) 5)

Pasal 5 Hak dan Kewajiban Pihak pertama berkewajiban menyerahkan hasil pemeriksaan pelayanan kesehatan bagi Pasien Klinik Azzahra Pihak pertama berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan terhadap Pasien Klinik Azzahra Pihak kedua berkewajiban membayar atas semua pelayanan kesehatan kepada pihak pertama Pihak kedua berkewajiban mengawasi pelaksanaan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pihak pertama Pihak pertama berhak mendapat jasa/pembayaran atas pelayanan yang dilakukan

6) Pihak pertama berhak ditegur apabila memberikan pelayanan tidak sesuai dengan perjanjian 7) Pihak kedua berhak memberikan daftar Pasien Klinik Azzahra 8) Pihak kedua berhak bertanya apabila pelayanan kesehatan tidak sesuai

Pasal 6 Perselisihan Semua perselisihan yang timbul akibat dari perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah. Apabila tidak berhasil, maka akan ditempuh sesuai dengan hukum yang ada Pasal 7 Penutup Demikian perjanjian ini dibuat 2 (dua) berkas di atas berkas yang telah diberi materai secukupnya yang satu sama lain sama bunyinya dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, dibuat dan di tanda-tangani di jalan Garut pada hari, bulan dan tahun sebagaimana tersebut di atas dan masing-masing pihak mendapat satu berkas.

Pihak Kedua

Pihak Pertama