Morning Report: Senin, 11 Juni 2018

MORNING REPORT Senin, 11 Juni 2018

IDENTITAS • • • •

Nama Umur Jenis kelamin Alamat

• Pekerjaan • Agama • No RM

: Ny. R : 29 tahun : Wanita : Jl. Tutut no 33-34 RT 03 RW 07 Malang : swasta : Islam : 342656

ANAMNESA  Keluhan utama : Demam  Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam selama 5 hari sebelum MRS. Demam mendadak tinggi dan dirasakan paling tinggi pada malam hari. Tidak ada keringat dingin. Pasien juga mengaku tidak merasa badannya menggigil. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada ulu hati. Ada mual dan muntah. Muntah dirasakan selama 5 hari sebelum MRS, muntah sebanyak kurang lebih 5 kali sejak 12 jam sebelum MRS. Muntah berisi cairan dan makanan. Tidak ada nyeri kepala. Tidak ada batuk. Aktivitas tidur terganggu karena demam. BAK sedikit, warna kuning. BAB lancar. Nafsu makan menurun.

Riwayat penyakit dahulu : penyakit tekanan darah tinggi (-) penyakit kencing manis (-) penyakit jantung (-) asma (-) Riwayat penyakit keluarga : penyakit tekanan darah tinggi (-) penyakit kencing manis (-) penyakit jantung (-) asma (-) Riwayat pengobatan : Paracetamol Riwayat sosial: Pasien mengaku tidak pernah berpergian ke daerah endemis malaria

PEMERIKSAAN FISIK • Keadaan Umum • Kesadaran • GCS

: Cukup : Compos Mentis : Eye :4 Verbal : 5 Motorik : 6

• Vital Sign : Tensi Nadi RR Suhu

: 130/80mmHg : 88x/menit (regular, kuat, equal) : 22x/menit : 38,2C (axilla)

• Saturasi oksigen

: 98%

Kepala / leher : Bentuk : lurus Warna rambut : hitam

Mata Pupil : isokor 3mm/3mm Reflek cahaya : + / + Kongjungtiva anemis : -/Sklera Ikterik :Edema palpebra: -/Mata cowong : -/-

Telinga Pendengaran

: DBN

Hidung Epistaksis (-)

Mulut Bibir cianosis (-) gusi berdarah (-) Lidah kotor (-)

Leher Deviasi trakea (-) JVP tidak meningkat Pembesaran KGB (-) Massa (-)

PARU

Depan

Belakang

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Inspeksi Bentuk Gerak nafas Massa Otot nafas bantuan Retraksi ICS

simetris simetris -

simetris simetris -

simetris Simetris -

simetris simetris -

Palpasi Gerak nafas Fraktur ICS Stem fremitus

simetris simetris

simetris simetris

simetris simetris

simetris simetris

Sonor

sonor

sonor

sonor

Vesikuler normal -

Vesikuler normal -

Vesikuler normal -

Vesikuler normal -

Perkusi Auskultasi Suara nafas Suara tambahan

Jantung •Inspeksi – Ictus cordis tidak tampak •Palpasi – Ictus cordis teraba dengan punctum maksimum di ICS 5 MCL S •Perkusi – Batas atas : ICS II – Batas kiri : ICS V mid clavicula line S – Batas kanan : Mid sternum •Auskultasi – Suara jantung S1 S2 tunggal reguler – Murmur (-) – Gallop (-)

Abdomen •Inspeksi – Bentuk cembung – Umbilicus menonjol – Ascites (-) •Auskultasi – BU (+) 8x/menit

•Palpasi – Dinding perut supel – Hepar tidak teraba – Lien tidak teraba – Nyeri tekan epigastrium (+)

Perkusi  Meteorismus (-)  Shifting dullness (-)

Ekstremitas

Atas

Bawah

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Edema

-

-

-

-

Akral dingin

-

-

-

-

Laboratorium ( tanggal 10 juni 2018 ) Parameter

Hemtologi  Hemoglobin  Leukosit  Trombosit  PCV

Hasil 17,0 12.760 31.000 47,2

Nilai rujukan ( L:14,4-17,5) / (P:12,0-15,3 g/dl ) ( 4 – 10 ribu / cmm ) ( 150 - 450 ribu ) ( 40-50 % )

Problem Clue List Problem List 1. Wanita usia 29 tahun 2. demam 5 hari sMRS, paling tinggi pada malam hari 3. Mual muntah 4. Nafsu makan menurun 5. Nyeri pada ulu hati 6. BAK sedikit 7. Suhu : 38,2 C 8. Lekosit : 12.760 9. Trombosit : 31.000

Diagnosa Kerja

Planning Diagnosa

1. Dengue 1. DHF - Rumpleed Fever grade I test (1,2,3,4, 2. Tyhphoid - Darah 5,7,9) fever lengkap

1. ISK 1. ISK atas (1,2,3,6, 8)

- Kultur urine - Urine lengkap

Planning Terapi

Planning Planning Monitoring edukasi

1. Bedrest 1. KU dan 1. Menjelaskan TTV pada pasien 2. Inf. Asering 2. Observasi tentang 20 tpm febris penyakit 3. Drip adona 1 yang fl dideritanya 4. Inj omz 1x40 5. Inj. Ondansetron 3x40 6. Inj kalnex 3x500 7. P.O Pro