Minggu, 24 Juni 2018

Minggu, 24 Juni 2018 14.00-21.00

Identitas Pasien Identitas Pasien Nama Umur No RM Alamat Masuk

: Tn. Hayumi : 36 tahun : 00.55.33.20 : Teluk Betung : 24 Juni 2018 Pukul 15.30 WIB

HARI/TGL/JAM Minggu, 24 Juni 2018 15.30 WIB

CATATAN

S/ Keluhan utama: benjolan yang terasa nyeri di pantat sejak 2 minggu yll Keluhan tambahan tidak bisa BAB

RPS:

Tn. H datang dengan keluhan adanya benjolan yang nyeri di sekitar lubang pantat sejak 2 minggu yll. Benjolan awalnya sebesar biji kelengkeng yang semakin lama semakin membesar, serta nyeri semakin lama semakin bertambah hingga mengganggu aktvitas (duduk, mengedan). 4 hari yll sempat berobat ke puskesmas terdekat dan diberi obat pereda nyeri, dan antibiotik (levofloxacin) namun tidak kunjung membaik. Karena nyeri yang dirasakan, pasien belum BAB sejak 2 hari yll RPD: 1 tahun sebelumnya pernah mengalami keluhan yang serupa berupa bisul disekitar pantat yang kemudian membaik dengan sendirinya. RPK : di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama

HARI / TGL / JAM Minggu, 24 Juni 2018 15.30 WIB

CATATAN O/ STATUS PRESENT A. Status Umum

• • •

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang GCS : 15 E4V5M6 Kesadaran: Compos mentis

B. Pemeriksaan Fisik Tanda Vital • TD : 120/80 mmHg • HR : 74 x/menit • T : 36.9 C • RR : 20x/menit

HARI / TGL / JAM

CATATAN

Minggu, 24 Juni 2018 15.30 WIB

• • • • • • •

Kepala: Perdarahan (-) Mata : Konjungtiva hiperemis (-/-) sekret Telinga : Sekret (-), perdarahan (-) Hidung : Perdarahan (-) nyeri (-) Wajah : pucat (-) Gigi : Perdarahan (-) gigi tanggal (-) Bibir : kebiruan (-) kering (-)

Thoraks : • I: simetris antara kedua lapang paru, lesi(-), hiperemis (-) • P: Fremitus taktil (+/+) nyeri tekan (-/-) • P: sonor (+/+) • A: Vesikuler (+/+), BJ I-II reguler

HARI / TGL / JAM Minggu, 24 Juni 2018 15.30 WIB

CATATAN Abdomen: • I : distensi (-) masa (-) lesi • A : Bising usus (+) 8x/menit • P: Nyeri tekan (-) massa (-) • P: Timpani

Ektremitas: • Superior: Akral hangat. Nadi teraba kuat CRT <2detik • Inferior : Akral hangat. Nadi teraba kuat CRT<2 detik

Status lokalis •

Inspeksi : Nampak masa ukuran +- 6x3 cm pada regio gluteal berwarna kemerahan berbatas tegas

•

Palpasi : fluktuatif

nyeri tekan (+)

Hari/Tanggal/Jam

Catatan Pemeriksaan lab:

Parameter

Hasil

Hb

13,6

Parameter

Hasil

Leukosit

16.100*

GDS

124

Eritrosit

4,5

Ureum

34

Hematokrit

39

Kreatinin

0,78

Trombosit

368000

MCV

87

MCH

30

MCHC

35

Eosinofil

0

Batang

0

Segmen

83

Limfosit

8

Monosit

9

LED

20*

Hari/Tanggal/Jam

Catatan

A/ Abses Perianal P/ IVFD RL + Ketorolac 30 mg XX tetes per menit makro Ceftriaxon 1 gr/12 jam Gentamisin 80 mg/8 jam Rencanakan Drainase Abses dan kultur abses Sitz Baths 3x sehari Dulcolax tab 10mg/hari diminum saat malam hari post drainase

• • • • • • • •

Identitas Pasien Nama : Tn. A Usia : 46 th Pekerjaan : Petani Alamat : Baradatu Jenis kelamin : Laki-laki Bangsa : Indonesia Agama : Islam

HARI/TGL/JAM Minggu, 24 Juni 2018

CATATAN Keluhan utama: Sulit BAK Keluhan tambahan: Nyeri yang sangat hebat untuk memulai BAK RPS: Pasien mengeluhkan sulit untuk BAK sejak satu bulan yang lalu. Pasien merasakan harus sedikit mengedan untuk memulai BAK dan tidak puas pasca BAK. BAK yang keluar sedikit berupa tetesan. Pasien mengeluhkan sering terbangun di malam hari karena BAK. 1mg SMRS pasien mengeluhkan terdapat benjolan yang keluar dari anus dan tidak dapat dimasukkan kembali. Nyeri pinggang (-), BAK berwarna kemerahan (-), BAK terasa panas dan perih (-). Warna BAK kuning jernih. Sulit BAB (-), BAB berdarah (-)

RPD: Pasien menderita hipertensi Riwayat Trauma : (-) RPK : (-)

HARI / TGL / JAM

CATATAN O/ Status Present A. Status Umum GCS : E4V5M6 Kesadaran: Compos mentis Kulit: Baik B. Pemeriksaan Fisik Tanda Vital TD = 140/90 mmHg HR = 112x/menit RR = 20x/menit T = 36,5oC

HARI / TGL / JAM

CATATAN Kepala: simetris, normocephal Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor Hidung: Deviasi septum nasi (-), deformitas os nasal (-) Mulut: • Bibir: bibir simetris, sianosis (-), mukosa lidah kemerahan • Lidah: lidah kotor (-), tremor (-) • Gigi: gigi tanggal (-)

Leher: simetris, pembengkakan KGB (-), peningkatan JVP (-) Thoraks : I: simetris P: nyeri tekan (-) , massa (-), fremitus taktil dextra=sinistra pada anterior dan posterior P: sonor A: bunyi jantung I,II reguler; bunyi nafas vesikuler (+/+)

HARI / TGL / JAM

CATATAN Abdomen: I: datar, jejas (-), asites (-), laserasi (-), bekas operasi (-) P: nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-), turgor baik P: timpani A: bising usus (+) normal Ektremitas: Superior: akral hangat (+/+), CRT <2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-) Inferior: akral hangat (+/+), CRT <2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-) Regio Flank I : jejas (-), bekas operasi (-) P: massa (-), nyeri tekan (-) P: nyeri ketok (-) Regio suprapubis I : cembung, bekas operasi (-) P : nyeri tekan (-) P: redup Perianal: I: Terdapat benjolan yang keluar dari lubang anus

HARI / TGL / JAM

CATATAN C. Status Lokalis

I: Terdapat benjolan yang keluar dari lubang anus P: tidak bisa dimasukan kembali RT: Tonus sfingter ani baik, refleks bulbocavernosus baik, mukosa rektum licin. Konsistensi prostat kenyal, lobus kanan dan kiri simetris, tidak terdapat nodul Pada handschoen terdapat feses berwarna kecoklatan, darah (-), lendir (-)

HARI / TGL / JAM

CATATAN A/ retensio urin ec susp BPH + Hemoroid

P/ Pemasangan kateter Infus Ringer Laktat XX tetes per menit Inj Ketorolac 2x 30 mg Inj Ranitidin 2 x 40 mg