Morning Report Kamis 13 Desember 2018.pptx

Morning Report CEDERA KEPALA DENGAN FRAKTUR + SUBDURAL HEMATOM PROFESSIONAL MENTOR:

dr. Eko, Sp. EM Oleh : dr. Doddy Ario Siswanto Putro

IDENTITAS PASIEN

Nama Jenis Usia Alamat Tanggal masuk

: : : : :

Tn. Jamudin Laki-laki 38 tahun Mataram 24/11/2018

Keluhan utama

Keluhan tambahan

•Post Kecelakaan lalu lintas,

• Pingsan (-) • Muntah (-) • Pusing berputar (+) • Benjolan di kepala (-)

Riwayat Penyakit Sekarang • Pasien awalnya di observasi lalu di pulangkan. setelah dirumah, pasien mengeluhkan sakit kepala dan muntah-muntah. Pasien lalu dirujuk ke IGD RSUP dan di konsulkan ke Sp. BS

Riwayat penyakit dahulu • Belum pernah trauma sebelumnya

KEADAAN UMUM KESADARAN

: Pasien tampak sakit sedang : Compos Mentis

TANDA – TANDA VITAL : - GCS - Suhu - Nadi - Nafas - TD

: 15 Eye : 4 ; Verbal : 5 ; Motorik : 6 : 36,9°C : 90x/menit : 26x/menit : 120/80 mmHg

Primary Survey

Circulation Airway

Exposure Breathing Disability

•• Nadi : 90x/menit, TD : 120/80 mmhg Os masih dapat bernafas spontan •• Eks. Superior : bekas traumapada (-/-),jalan soft Tidak terdapat gangguan • Mata tissue swelling (-/-), akral hangat (+/+), nafas : hematom (-/-), (-/-) RCT•< Inspeksi 2 detik, sianosis (-/-), edema • Tak terdengar adanya nafas battle sign (-/-) suara • Inferior : bekas trauma (-/-), tissue snooring atau gargling swelling (-/-), Akral RCT < 2 • Palpasi : NT hangat(+/+), (-), • detik,sianosis Kesan : airway clear (-/-), edema (-/-) krepitasi(-)

• Extremitas superior inferior : •dan Hidung : • inspeksi : :sekret (-/-) (-/Inspeksi fraktur perdarahan (-/-) ),•: 15 tissue (-/-) : ••GCS 4swelling ; Verbal trauma : (-/-), 5 ; Motorik Inspeksi :Eye jejas/bekas Palpasi :: krepitasi 6pada dinding toraks (-), gerak NT (-/-) : NT (-) Palpasi • Ekstremitas atas dan bawahdada normal dada simetris, dinding yang

• Mulut : terganggu 5 5 (-) • Motorik tidak tertinggal (-), otot bantu nafas • inspeksi : perdarahan5 5 • Sensorik tidak terganggu • respirasi rate : 27x/menit dan gusi (-/-) pupil 2,5cm • Refleksmulut pupil ishokor, Ukuran Kesancahaya : breathing ••Refleks +/+ clear

STATUS GENERALIS Kepala : Normochepal, Mata : Pupil isokor refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+) , Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : Mukosa hidung merah muda, sekret (-/-), epistksis (-/-), Septum deviasi (-/-), pernapasan cuping hidung (-/-) Telinga : Normotia, serumen (-/-), Otorrhea (-/-), Membran tympani intact Mulut : Mukosa oral tidak sianosis, lidah kotor (-), bibir kering (-), Tonsil T1/T1, Faring hiperemis (-) Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tyroid (-) Turgor : Baik

Paru-paru : I : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-) P : Vocal premitus seluruh lapangan paru P : Sonor pada kedua lapang paru A : Vasikuler pada seluruh lapangan paru, ronki (-), wheezing (-)

Abdoment I : Permukaan abdomen datar, caput medusa (-), venektasi (-) P : Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan kuadran kanan atas (-) Hepar : Tidak Teraba pembesaran Lien : Tidak teraba pembesaran P: Timpani pada 4 kuadran abdomen A : Bising usus normal

Jantung : I : Ictus kordis tidak telihat P: P : Batas jantung kiri ICS 5 linea mid clavicula kiri, batas jantung kanan di ICS 5 linea sternalis kanan A : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas

Superior : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-), ikterik (-), anemis (-) Inferior : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-), ikterik (-), anemis (-)

Kelenjar inguinal

•Dalam Batas Normal

Anus dan rectum

•Dalam Batas Normal

Genitalia

• Dalam Batas Normal

Refleks

• Dalam Batas Normal

Pemeriksaan penunjang

TERAPI AWAL DI IGD: 1. 2.

Inj. Santagesic No. I Inj. Dyphenhidramin No. II

DIAGNOSIS :

CIDERA KEPALA DENGAN FRAKTUR + SUBDURAL HEMATOM. EDEMA SEREBRI

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI

DEFINISI

Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanent Cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. (Brain Injury Assosiation of America)

EPIDEMIOLOGI DATA RS. CIPTO MANGUNKUSUMO

• Angka kematian tertinggi sekitar 35% - 50% akibat CKB • 5%-10% akibat CKR =CKS 60% - 70% CKS =yang 15% - 20% • CKR tidak ada meninggal. CKD = 10%

ETIOLOGI • Jatuh 35,2% • Penyebab yang tidak diketahui atau penyebab lain 21% • Kecelakaan lalu lintas 17,3% • Kecelakaan kerja, rumah tangga atau olahraga 16,5% • Kekerasan benda tumpul atau tajam 10% (Data Centers for Disease Control and Prevention pada tahun 2011)

PATOFISIOLOGI

Primer

• akibat oleh adanya benturan pada tulang tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi coup. • Pada daerah yang berlawanan dengan tempat benturan akan terjadi lesi yang disebut

contrecoup.

Sekunder

• Proses patologis yang timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan otak primer, • berupa perdarahan, edema otak, kerusakan neuron berkelanjutan, iskemia, peningkatan tekanan intrakranial

KLASIFIKASI MEKANISME 1. Cedera Kepala Ringan

Jika pada pasien BERATNYA Anak, Berdasarkan Usia

Morfologi

a. Fraktur Kranium 1. Cedera a. Skorkepala PGCS 13-15 1. Anak usia di b. dari Lesi30Intra b. Tidak ada kehilangan kesadaran atau kehilangan kesadaran kurang menit,Kranial tidak tumpul

bawah 2 tahun 2. Cedera Kepala Sedang tembus 2. Anak di atas 2 a. Skor PGCS 9-12 b. Penurunan kesadaran 30 menit sampai 1 minggu (penetrasi) tahun. c. Amnesia post trauma 24 jam – 1 minggu

ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurologis c. Amnesia post trauma kurang dari 24 jam d. Gejala: mual, muntah, sakit kepala 2. Cedera kepala

1. Cedera otak difus 2. Perdarahan Epidural 3. Perdarahan d. Terdapat kelainan neurologis seperti kelumpuhan saraf dan anggota gerak Subdural 3. Cedera Kepala Berat 4. Kontusio dan a. Skor PGCS 3-8 perdarahan b. Penurunan kesadaran lebih dari 1 minggu c. Amnesia post trauma lebih dari 1 minggu intraserebral

Epidural Hematoma Epidural hematom (EDH) adalah perdarahan yang terbentuk di ruang potensial antara tabula interna dan duramater. Paling sering terletak diregio temporal atau temporalparietal dan sering akibat robeknya pembuluh meningeal media.

Gejala dan tanda EDH : • Hilangnya kesadaran posttraumatik / posttraumatic loss of consciousness( LOC) secara singkat. • Terjadi “ lucid interval” untuk beberapa jam. • Keadaan mental yang kaku (obtundation), hemiparesis kontralateral, dilatasi pupil ipsilateral.

Subdural Hematoma Hematoma subdural (SDH) adalah perdarahan yang terjadi di antara duramater dan arakhnoid. SDH lebih sering terjadi dibandingkan EDH,ditemukan sekitar 30% penderita dengan cedera kepala berat. akibat robeknya vena bridging antara korteks serebral dan sinus draining.

Gejala klinik • Subdural hematoma akut (hiperdens) bila kurang dari beberapa hari / dalam 24 jam sampai 48 jam setelah trauma. • Subdural hematom subakut (isodens ) antara 2 – 3 minggu. • Subdural hematom kronik bila lebih dari 3 minggu setelah trauma

Gejala neurologis • Perubahan tingkat kesadaran, dalam hal ini terjadi penurunan kesadaran • Dilatasi pupil ipsilateral hematom • Kegagalan pupil ipsilateral bereaksi terhadap cahaya • Hemiparesis kontralateral • Papiledema

Kontusi dan Hematom Intraserebral • Perbedaan antara kontusi dan hematoma intraserebral traumatika tidak jelas batasannya. Bagaimanapun, terdapat zona peralihan, dan kontusi dapat secara lambat laun menjadi hematoma intraserebral dalam beberapa hari. Gejala dan tanda : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Sakit kepala mendadak yang eksplosif Fotofobia Mual dan muntah Hilang kesadaran Kejang-kejang Gangguan respiratori Shok

Pemeriksaan Fisik dan Neurologis SURVEI PRIMER

CIRCULATION DISSABILITY BREATHING EXPOSURE AIRWAY a. Volume darah • Menilai tingkat kesadaran dengan AVPU Pada inspeksi, baju dibuka untuk melihat  Jika volume turun, makaharus perfusi ke otak dapat berkurang  : sadar (Alert) • Aekspansi Untuk evaluasi, mengidentifikasi korban harus adanya dibuka obstruksi keseluruhan jalan mengakibatkan penurunan kesadaran. pernafasan dan jumlah pernafasan per V: respon terhadap suara (Verbal) Penderita trauma kulitnya kemerahan terutama pada wajah & napasakibat pakaian keberadaan benda asing, luka wajah menit, apakah bentuk dan gerak dada sama kiri P : respon terhadap nyeri (Pain)keadaan hipovolemik. Wajah pucat ekstremitas, jarang dalam : tidak berespon • Udan dan Untuk ketidakstabilan memeriksa tulang, secara ataukeseluruhan deviasi trakea dan kanan. keabu-abuan & (Unresponsive) ekstremitas dingin merupakan tanda hipovolemik. •• Menilai tingkat keparahan cederahipoksia kepala melalui PGCS  Nadi Sianosis evaluasi circumoral tubuh. indikasi • Cedera Perkusi dilakukan untukrisiko mengetahui adanya kepala ringan (kelompok rendah) - Periksa kekuatan, kecepatan, dan irama maka dilakukan • Cedera Bila Cegah ada hipotermi gangguan dengan jalan menghangatkan napas pasien kepala sedang, (kelompok risiko sedang) udara atau darah dalam rongga pleura. - Nadi yang tidak cepat, kuat, dan teratur : normovolemia kepala berat (kelompok risiko berat) penangan sesuai BLS: hipovolemik - Nadi yang cepat, kecil • Cedara Auskultasi dilakukan untuk memastikan b. Perdarahan masuknva udara ke dalam paru-paru Perdarahan eksternal  penekanan pada luka

EYE ≥1 Year

SCORE

0-1 Year

4

Membuka mata spontan

Membuka mata spontan

3

Membuka mata sesuai perintah

Membuka mata karena teriakan

2

Membuka mata dengan respon nyeri

Membuka mata dengan respon nyeri

1

Tidak ada respon

Tidak ada respon

VERBAL SCORE

> 5 Years

2-5 Years

0-2 Years

5

Orientasi dan mampu Menggunakan kata- Menangis berbincang kata yang tepat keras

dengan

4

Disorientasi

Kata-kata tidak tepat

Menangis

3

Kata-kata tidak tepat

Mengangis/berteriak

Menangis / berteriak

2

mengerang

mengerang

Mengerang

1

Tidak ada jawaban

Tidak ada jawaban

Tidak ada jawaban

MOVEMENT SCORE

≥1 Year

0-1 Year

6

Mengikuti perintah

N/A

5

Mengetahui lokasi nyeri

Mengetahui lokasi nyeri

4

Reaksi menghindar

Reaksi menghindar

3

Reaksi flexi (dekortikasi)

Reaksi flexi (dekortikasi)

2

Reaksi ekstensi (deserebrasi) Reaksi ekstensi Menurut North B and Reilly P.,(deserebrasi) jumlah score

PGCs total skor : 1 Tidak ada respon a. Skor 13-15 merupakan cedera ringan b. Skor 8-12 merupakan cedera sedang, c. Skor yang lebih rendah dari 8 merupakan cedera parah

yang normal : • Bayi baru lahir sampai umur 6 bulan, Tidak ada respon jumlah score 9 • Umur 6 bulan sampai 12 bulan, jumlah score 11 • Umur 12 bulan sampai umur 2 tahun, jumlah score 12 • Umur 2 tahun sampai umur 5 tahun, jumlah score 13 • Umur 5 tahun atau lebih, jumlah score 14

Survei Sekunder

Pemeriksaan Pola KEPALA Pernapasan neurologis Ukuransekunder Pupil Reaksi Interpretasi a. untukCahaya kelumpuhan diafragma a. Apnea Racoon eyes sign (echimosis periorbital) : Merupakan Dilatasi unilateral Lambat atau (-) Paresis N III menunjukkan cedera tulang belakang indikasi dari basilar patah tulang tengkorak akibatkompresi sekunder b. Battle’s Sign (echimosis Cheyne-Stokes atauretroaorikuler) periodeherniasi:bolak tentorial balik Dilatasi bilateral Lambat atau (-) patah Perfusi otak tidakcedera cukup, Patognomonik untuk basilar tulang tengkorak hiperpnea dengan apnea menunjukkan N III bilateral c. Hemotympanum (darah belakangparese membran pada belahan otak ataudidiencephalon. timpani) : menunjukkan fraktur tulang temporal unilateral (equal) merupakan Reaksi Cedera N. Optikus c.Dilatasi Hiperventilasi indikasi kerusakan petrosa dan mungkin terkait dengan gangguan saraf menyilang(Marcuspada batang otak Gunn) kranial VII dan VIII. d.Konstriksi Respirasi : ditandai oleh BilatralApneustic Sulit dilihat Obta jeda atau inspirasi opiat, d. CSF otorrhea dan rhinorrhea dapat enchepalopati hadir dengan metabolik, singkat sekitar 2 – 3 detik. Sering bergantian basilar patah tulang tengkorak dan lesi merupakan hasil pons dengan jeda akhir ekspirasi,(tanda khas untuk infark Konstriksi unilateral Positif Cedera saraf simpatik dari gangguan leptomeninges kebocoran LCS)di daerah pons.

PEMERIKSAAN PENUNJANG • Hitung darah lengkap • Pemeriksaan profil koagulasi, PT, aPTT • tingkat fibrinogen • Analisa gas darah • Pemeriksaan toksikologi darah atau urin • CT-Scan • MRI • Ultrasonografi

PENATALAKSANAAN MEDIKAMENTOSA

NONMEDIKAMENTOSA

a. Cairan Intravena a. Pembedahan b. Neuromuscular Blockers, Nondepolarizing (Vecuronium) c. Anticonvulsants, Barbiturates (Pentobarbital, Fenobarbital) d. Anxiolytics, Benzodiazepines (Midazolam, Lorazepam) e. Diuretics (Furosemide, Mannitol) f. Anticonvulsants (Phenytoin, Fosphenytoin)

KOMPLIKASI • Kejang • Cerebral oculomotor karena cedera tengkorak saraf VI, III, atau IV. • Trauma saraf VII menyebabkan kelumpuhan saraf wajah. • Gangguan pendengaran dapat terjadi karena cedera saraf kranial VIII. • Sindrom pasca trauma terdiri dari lekas marah, ketidakmampuan untuk berkonsentrasi, gugup, dan kadang-kadang perilaku atau gangguan kognitif • Kebutaan kortikal, kehilangan akut penglihatan setelah trauma kepala, biasanya sembuh secara spontan dalam waktu 24 jam. • Edema paru neurogenik akibat iskemia medula

PROGNOSIS • Keseluruhan hasil bagi anak-anak dengan cedera kepala lebih baik daripada untuk orang dewasa dengan skor cedera yang sama • Pasien dengan beberapa luka-luka organ, termasuk trauma kepala, umumnya memiliki hasil yang jauh lebih buruk dibandingkan dengan cedera kepala saja.