0102-الباطنة-الخمجية-0102-د.نزار.pdf

‫‪01+02‬‬

‫‪70‬‬

‫الصدمة اإلنتانية‬ ‫‪Septic shock‬‬ ‫‪ 01+02‬د‪ .‬نزار الضاهر‬

‫‪24‬‬

‫‪27/09/2017‬‬

‫األمراض الخمجية | ‪Infectious Diseases‬‬

‫السالااام عليكم‬ ‫نبدأ معاً أصدقائنا رحلتنا في مادة الباطنة الخمجية لهذا الفصل‪..‬‬ ‫سندرس في هذه المادة األمراض المتعلقة بالتعرض للكائنات‬ ‫الممرضة من جراثيم وفيروسات وطفيليات بشكل مشابه لما مر‬ ‫معنا في العام الماضي‪ ،‬ولكن بالتركيز أكثر على المظاهر السريرية‬ ‫لهذه األمراض وتشخيصها وعالجها‪.‬‬ ‫المادة أسهل وأقصر نسبياً من باقي مواد الفصل لكنها تحتاج إلى‬ ‫المتابعة والتكرار‪.‬‬ ‫نرجو أن نوفق في إيصال المعلومات بدقة وإتقان ونرحب بأي‬ ‫استفسار أو اقتراح حول عملنا المتواضع‪..‬‬ ‫باسم العليم نبدأ‪...‬‬

‫مخطط املحاضرة‬ ‫العنوان‬ ‫مصطلحات ومفاهيم رئيسة‬ ‫‪SIRS‬‬ ‫الحمى ‪Fever‬‬ ‫مقاربة المريض المخموج‬ ‫الصدمة اإلنتانية ‪Septic shock‬‬

‫الصفحة‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪17‬‬

‫الباطنة الخمجية | د‪ .‬نزار الضاهر‬

‫بداي ًة ال ب ّد من توضيح بعض النقاط والمفاهيم األساسية فيما يتعلق باختصاصنا‪:‬‬ ‫األمراض الخمجية هي األمراض التي تحدث نتيجة دخول العامل الممرض إلى الجسم‪.‬‬ ‫كما توجد بعض األفكار الخاطئة في مجتمعاتنا أدت إلى تفاقم بعض األمراض وازدياد نسبة‬ ‫وقوعها‪ ،‬حيث يعتبر الكثير أن تناول الصادات واسعة الطيف دون إرشاد الطبيب كاف للقضاء على‬ ‫العامل الممرض‪ ،‬ويلجأ البعض اآلخر إلى الدواء األغلى ثمناً بحجة أنه من مصد ٍر معين أو آخر‪.‬‬ ‫هناك بعض النقاط الهامة المرتبطة باألمراض الخمجية قد ال يعلمها األطباء في االختصاصات‬ ‫األخرى‪ ،‬وبالتالي يختلف تدبيرهم للحالة المرضية عن الطبيب المختص باألمراض الخمجية‪،‬‬ ‫تشمل هذه النقاط‪:‬‬ ‫‪ )1‬صفات العامل الممرض‪.‬‬ ‫‪ )2‬طريقة انتقال العامل الممرض‪.‬‬ ‫‪ )3‬إمكانية وصول الصاد المعطى إلى مكان وجود الخمج‪.‬‬ ‫‪ )4‬التمييز بين استخدام الصادات القاتلة ‪ Bactericidal‬أو المثبطة‬ ‫‪ Bacteriostatic‬للعوامل الممرضة‪.1‬‬ ‫‪ )5‬دراسة الجرعات الدوائية الالزم إعطاؤها‪ ،‬حيث أن تغيير الجرعة زيادة أو نقصان قد يؤدي‬ ‫إلى تغيير التأثير الدوائي المطلوب وبالتالي عدم تحقيق الغاية المرجوة من العالج‪.‬‬ ‫‪ )6‬إعطاء األدوية المناسبة لحالة المريض وذلك باختيار الدواء األقل اختالطاً مع حالة‬ ‫المريض (مريض لديه قصور كلوي مثالً‪ ،‬نختار له صادًّا استقالبه كبدي‪ ،‬وبالعكس‪.)...‬‬ ‫‪ )7‬اختيار الدواء الذي يسلك طريق االمتصاص المناسب لمكان الخمج (طريق هضمي‪ ،‬طريق‬ ‫جهازي‪.)...‬‬ ‫➢ مثال‪ :‬نعلم أن الـ ‪ Vancomycin‬ال يمتص عبر الطريق الفموي‪ ،‬لكن يعطى هذا الصاد‬ ‫فموياً في حالة واحدة هي التهاب القولون الغشائي الكاذب ‪Pseudomembranous‬‬

‫‪ colitis‬بالمطثيات العسيرة ‪.C.difficile‬‬ ‫شهدت المرحلة األخيرة زيادةً في الوعي الطبي حول موضوع األمراض الخمجية‪ ،‬كما شهدت‬ ‫تطورًا في الوسائل الوقائية المتعلقة باألخماج والتي تطبق في مشافينا العامة والخاصة‪.‬‬

‫‪ 1‬يتم اختيار الصادات القاتلة أو المثبطة حسب طبيعة الخمج ومكان وجوده‪..‬‬

‫‪2‬‬

‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬

‫الباطنة الخمجية | د‪ .‬نزار الضاهر‬

‫بعض المصطلحات والمفاهيم الهامة‬

‫(تابع مع الشكل ص‪)7‬‬

‫الخمج ‪Infection‬‬ ‫✓ هو دخول العامل الممرض إلى الجسم (سواء سبب دخوله إنتاناً أم لم يسبب)‪.‬‬ ‫✓ كما يتضمن تعريف الخمج بعض الحاالت التي يكون فيها العامل الممرض موجوداً في الجسم‬ ‫بشكل فلورا طبيعية (في القولون مثالً)‪ ،‬وعند اختالل التوازن بين مناعة الجسم والفورا تتحول‬ ‫هذاه الجراثيم إلى عوامل ممرضة وتقوم بإحداث الخمج‪ ،‬ويسمى الخمج في هذه الحالة خمج‬ ‫انتهازي ‪.Opportunistic infection‬‬

‫▪ مالحظة‪:‬‬ ‫في الحقيقة‪ ،‬إن اختالل الفلورا المعوية هو أحد األمثلة عن األخماج االنتهازية‪.‬‬ ‫فالخمج االنتهازي بالتعريف هو‪ :‬خمج يسببههع عامم ممرب باالفببتفان من ركو غون ير‬ ‫متاحة في الحالة الطهيعية‪ .‬من هذه الظركو‪ :‬ضببببعف م اعة الم ببببيف‪ ،‬اختالل وازن الفلورا‬ ‫لديع‪...‬‬

‫متالزمة االستجابة االلتهابية الجهازية‬ ‫‪SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome‬‬ ‫هي رد فعل التهابي جهازي يقوم به الجهاز المناعي تجاه أذية ما (خمج ‪ -‬رض ‪ -‬حرق)‬ ‫‪ ‬إذاً‪ ،‬يمكن لـ ‪ SIRS‬أن تحدث لسبب إنتاني أو غير إنتاني‪.‬‬

‫معايير تشخيص الـ ‪( :SIRS‬األرقام هااامة جد ًا للمقابالت)‬ ‫✓ يوجد ‪ 4‬معايير لتشخيص متالزمة االستجابة االلتهابية الجهازية ‪ ،SIRS‬حيث يتم تشخيصها‬ ‫بوجود اثنين على األقل من هذه المعايير األربعة‪:‬‬ ‫‪ .1‬الحرارة المرضية (حمى)‪:‬‬ ‫المعيار األول هو أن تكون الحرارة أقل من ‪ 36‬أو فوق ‪ 38‬درجة مئوية (وليس ‪38.3‬‬ ‫😉 حيث إن الدرجة ‪ 38.3‬هي أحد معايير تشخيص الحمى مجهولة السبب كما نرى الحقاً)‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬

‫‪3‬‬

‫الباطنة الخمجية | د‪ .‬نزار الضاهر‬

‫هناك حاالت معينة قد ال تظهر لديهم الحرارة عند اإلصابة بالخمج‪:‬‬ ‫طرفي‬ ‫العمر‬

‫المضعفين‬ ‫مناعيا‬

‫قد ال‬ ‫تظهر‬ ‫الحرارة عند‬

‫قصور‬ ‫الكلية‬

‫الكحوليين‬

‫قد ال تظهر الحرارة في هذه الحاالت عند‬ ‫المرضى رغم حدوث ‪ SIRS‬لديهم‪..‬‬

‫تعتبر األخماج السبب الثاني للحرارة المرضية في البالد المتطورة وخاصة لدى من تتجاوز‬ ‫أعمارهن ‪ 40‬سنة‪ ،‬وتكون األورام السبب رقم ‪ 1‬لدى هذه الشريحة من المرضى‪ .‬بينما تبقى‬ ‫األخماج السبب األول للحرارة في بالدنا‪.‬‬

‫تذكر‪ :‬ينتج الـ ‪ SIRS‬عن الخمج كما قد تسببه حاالت أخرى كالرضوض والحروق‬ ‫والتهاب البنكرياس وعوامل أخرى‪.‬‬ ‫‪ .2‬تعداد الكر ّيات البيضاء‪:‬‬ ‫▪ التعداد الطبيعي للكريات البيضاء‪ :‬ليس رقماً مطلقًا وإنما هو مجال يتراوح بين ال(‪ 4-11‬ألف)‪،‬‬ ‫ومن المهم جداً لكل طبيب حفظ هذا المجال الذي يعد من أبجديات الخمجية‪.‬‬ ‫▪ يختلف تعداد الكريات البيض بين شخص وأخر‪ ،‬فإذا كان التعداد الطبيعي عند شخص ما ‪5‬‬ ‫آالف‪ ،‬وعايرناه في وقت الحق وكانت النتيجة ‪ 10‬آالف‪ ،‬فهذه النتيجة غير طبيعية بالنسبة لهذا‬ ‫الشخص تحديدًا والكريات مرتفعة لديه‪ ،‬رغم وقوعها ضمن المجال الطبيعي‪.‬‬ ‫▪ وتساعد الصيغة على تقييم الحالة بشكل أفضل‪ ،‬فال يكفي االعتماد فقط على تعداد الكريات‬ ‫البيض الكامل‪ ،‬ففي حال ازداد تعداد الكريات البيض أو انخفض نقوم بإجراء اختبار الصيغة‬ ‫الدموية لمعرفة على حساب أي نوع من الكريات البيض حصل هذا االرتفاع (عدالت‪ ،‬لمفاويات‪،)..‬‬ ‫وبالتالي التوجّه بشكل أدقّ‪.‬‬

‫‪4‬‬

‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬

‫الباطنة الخمجية | د‪ .‬نزار الضاهر‬

‫▪ بالرغم من أنّ التعداد الطبيعي للكريّات البيضاء من (‪ 4-11‬ألف)‪ ،‬ولكن المعيار الثاني لـ‬ ‫‪ SIRS‬هو ارتفاع الكريات البيضاء ألكثر من ‪ 12‬ألف وانخفاضه دون ال‪ 4‬آالف‪.‬‬ ‫▪ ترتفع الكريات البيض عادةً في األخماج الجرثومية‪ ،‬ولكن في بعض الحاالت ينخفض تعداد‬ ‫الحمى التيفية أحد األمثلة‬ ‫الكريات البيضاء‪ ،‬والذي يعد صفة مميزة لبعض األخماج‪ ،‬وتعد‬ ‫ّ‬ ‫الهامة على هذه األخماج‪ ،‬فعند الشك بالحمى التيفية باإلضافة إلى زرع الدم الذي يعتبر من‬ ‫الفحوص الهامة جداً لتأكيد التشخيص‪ ،‬نقوم بفحص تعداد الكريات البيضاء والتي يعد‬ ‫انخفاضها مشعرًا موجهًّا هامًا جداً للتشخيص‪.‬‬ ‫▪ وعلى العكس‪ ،‬في األخماج الفيروسية تكون الكريات البيضاء عادةً طبيعية أو منخفضة مع رجحان‬ ‫لمفاوي‪ ،‬ولكن في بعض الحاالت ترتفع الكريات البيض بعكس ما هو شائع‪ ،‬لذلك معرفة هذه‬ ‫الفيروسات التي ترفع الكريات البيض يساعد جداً على التشخيص خاصةً بوجود قصة سريرية‬ ‫موافقة‪ ،‬وهذه الفيروسات هي‪:‬‬ ‫‪ .1‬فيروس إيبشتاين بار ‪ :EBV‬وهو أحد الفيروسات الحلئية‪ ،‬يسبب داء فرط الوحيدات‬ ‫الخمجي ‪ ،Infectious mononucleosis‬وينتج عنه تفاعل ابيضاض الدم‪،‬‬ ‫حيث نالحظ ارتفاع تعداد الكريات‬ ‫البيض على حساب اللمفاويات التائية‪،‬‬ ‫حيث يخمج الفيروس اللمفاويات البائية‪،‬‬ ‫فتتفعل نتيجة لذلك الخاليا التائية‬ ‫ويزداد عددها ويكون شكلها ال نموذجي‬ ‫‪ Atypical‬وتسمى بـ ‪.Downey cells‬‬ ‫‪ .2‬فيروس داء الكلب ‪.Rabies virus‬‬

‫‪Downey cells, infectious mononucleosis‬‬

‫‪ .3‬بينما في الفيروس المضخم للخاليا ‪ ،CMV‬نجد لمفاويات النموذجية في الدم كتلك في‬ ‫‪ ،EBV‬ولكن نسبتها ال تتجاوز ال‪ %10‬فال تسبب ارتفاع في الكريات البيض لفوق الطبيعي‪.‬‬ ‫▪ إذًا كقاعدة عامة‪ :‬يكون تعداد الكريات البيضاء في جميع األخماج الفيروسية كالفيروسات‬ ‫الحلئية‪ ،‬فيروسات االنفلونزا‪ ،‬الحمى الصفراء وحمى الضنك منخفض أو طبيعي‪.‬‬

‫مالحظة هامة‪ :‬يجب توافر أحد المعيارين السابقين (الحرارة وتعداد البيض) على‬ ‫األقل لكي نعتبر أن مصدر الـ ‪ SIRS‬هو خمج ‪( Infection‬وليس رض أو حرق‪.)...‬‬

‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬

‫‪5‬‬

‫الباطنة الخمجية | د‪ .‬نزار الضاهر‬

‫ّ‬ ‫التنفس‪:‬‬ ‫‪ .3‬عدد مرات‬ ‫• عدد مرات التنفّس الطبيعي من ‪ 20-12‬مرّة‪/‬الدقيقة‪.‬‬ ‫• يعد ارتفاع معدل التنفّس أكثر من ‪ 20‬م ّرة بالدقيقة المعيار الثالث لـ ‪.SIRS‬‬ ‫‪ .4‬النبض‪:‬‬ ‫‪ o‬يتراوح النبض الطبيعي من ‪ 100-60‬ضربة‪/‬بالدقيقة‪.‬‬ ‫‪ o‬يع ّد ارتفاع النبض ألكثر من ‪ 90‬ضربة بالدقيقة المعيار الرابع لـ ‪.SIRS‬‬

‫▪ إذًا‪ :‬معايير شخيص ‪:SIRS‬‬ ‫‪ -1‬الحرار فوق ‪ 38‬أك حت ‪.36‬‬ ‫‪ -2‬الغريات الهيض فوق ‪ 12‬ألف أك حت ‪ 4‬آالو‪.‬‬ ‫‪ -3‬الت فس أكثر من ‪ 20‬مر بالدقيقة‪.‬‬ ‫‪ -4‬ال هض فوق ‪ 90‬ضربة في الدقيقة‪.‬‬ ‫▪ شببخيص البببببب ‪ SIRS‬يغون بوجون اث ين من المعايير السببابقة‪ ،‬أحدهما ي أ أن يغون إما‬ ‫الحرار أك عدان الغريات الهي اء‪.‬‬

‫اإلنتان ‪Sepsis‬‬ ‫هو حدوث استجابة التهابية جهازية ‪ SIRS‬تجاه الخمج‪.‬‬ ‫▪ كل إنتان ناتج عن خمج‪ ،‬ولكن ليس بالضرورة أن يسبب كل خمج إنتاناً‪.‬‬ ‫▪ يمكن أن يحدث االنتان إما بالتأثير المباشر للعامل الممرض‪ ،‬أو بتأثير ذيفاناته‪.‬‬ ‫▪ يمكن أن يكون االنتان موضعيًا أو جهازيًا (معمماً)‪.‬‬

‫إذاً‪ :‬خمج ‪ = SIRS +‬إنتان‬

‫‪6‬‬

‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬

‫الباطنة الخمجية | د‪ .‬نزار الضاهر‬ ‫يلخص الشكل المجاور المفاهيم السابقة‪:‬‬

‫▪ اإلنتان هو اجتماع الخمج و ‪.SIRS‬‬ ‫▪ من الممكن أال يسبب الخمج‬ ‫استجابة التهابية (‪.)SIRS‬‬ ‫▪ يمكن أن تحدث ‪ SIRS‬لسبب‬ ‫إنتاني أو غير إنتاني (رض‪ ،‬حرق‪)..‬‬

‫اإلنتان الشديد ‪Sever sepsis‬‬ ‫‪ ‬سابقاً كان يعدّ االنتان واالنتان الشديد مفهومان منفصالن حيث‪:‬‬ ‫▪ اإلنتان= خمج ‪.SIRS +‬‬ ‫▪ اإلنتان الشديد= خمج ‪ + SIRS +‬قصور في أحد األعضاء‪.‬‬ ‫‪ ‬ولكن حالياً اعتمدت المراجع الحديثة على دمج المصطلحين معاً‪ ،‬وأصبحا يدالن على نفس‬ ‫المعنى‪ ،‬وبالتالي أصبح اإلنتان مترافق دوماً مع قصور في أحد األعضاء‪ ،‬وتطوّر الخمج كالتالي‪:‬‬ ‫‪septic shock.‬‬

‫‪sepsis‬‬

‫الصدمة اإلنتانية ‪Septic shock‬‬

‫‪Infection‬‬

‫(نفصل فيها الحقاً في هذه المحاضرة)‬

‫هو إنتان ‪ Sepsis‬وخيم يرافقه هبوط ضغط غير مستجيب لتعويض السوائل‪.‬‬ ‫▪ حيث يكون المريض مصاب بإنتان‪ ،‬وفجأة يبدأ ضغطه باإلنخفاض بشكل معنّد وغير مستجيب‬ ‫للسوائل‪ ،‬عندها يكون المريض قد دخل بمرحلة الصدمة اإلنتانية الحرجة التي تتجاوز نسبة‬ ‫الوفيات فيها ال‪ %40‬وقد تصل إلى ‪ %90‬أحياناً‪.‬‬ ‫▪ هناك إحصائيات في أميركا تقول بأن هناك حوالي ‪ 750‬ألف حالة إنتان شديد في السنة‪ ،‬يتحوّل‬ ‫نصفها إلى صدمة إنتانية‪ ،‬ويقارب معدّل الوفيات الـ ‪.%45‬‬ ‫ال عند الذكور المتقدّمين بالعمر (‪.)55-60‬‬ ‫▪ معدالت الوقوع أعلى قلي ً‬ ‫▪ العوامل المسبّبة للصدمة اإلنتانية‪:‬‬ ‫‪ )a‬إيجابيات الغرام‪( %40-35 :‬حوالي الثلث)‪.‬‬ ‫‪ )b‬سلبيات الغرام‪( %60-55 :‬النسبة األكبر)‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬

‫‪7‬‬

‫الباطنة الخمجية | د‪ .‬نزار الضاهر‬

‫▪ ولكن نجد في المراجع األميركية الحديثة أن هذه النسب المتعلّقة بالعوامل المسبّبة خاطئة‪،‬‬ ‫حيث دلّت األبحاث الحديثة الى أن إيجابيات الغرام هي السبب الرئيسي للصدمة اإلنتانية‪.‬‬ ‫▪ ويعود ذلك إلى تطبيق معايير الـ ‪ ،Infection control‬حيث أن تطبيق هذه المعايير بشكل‬ ‫شديد وحازم واتّخاذ االجراءات المناسبة في المشافي‪ ،‬أدّى إلى القضاء على األخماج المشفوية‪،‬‬ ‫والتي تكون عادةً سلبية الغرام‪ ،‬وبقيت إيجابيات الغرام التي تعد جزء من الفلورا الطبيعية في‬ ‫األنف أو مستعمرة للجلد وال يمكن التخلّص منها‪ ،‬وبالتالي تسبب إنتان بشكل عادي نتيجة‬ ‫الرضوض أو الحروق أو الجروح و التي تسبب ضياع الحاجز المادي‪.‬‬ ‫▪ أما في بالدنا‪ ،‬ما زالت سلبيات الغرام هي المسبّب الرئيسي للصدمة اإلنتانية بنسبة الثلثين‪،‬‬ ‫والثلث إليجابيات الغرام‪.‬‬

‫‪Septic shock‬‬ ‫‪Sepsis + Hypotesion‬‬

‫‪Sepsis‬‬

‫)‪SIRS + Infection (+ Organ dysfunction‬‬

‫‪SIRS‬‬ ‫إذا تمت السيطرة على العامل الممرض وبقي في مكانه ال يحدث ‪.SIRS‬‬ ‫أما إذا تغلّب على العوامل الضابطة لإلنتان وعلى الوسائط الدفاعية الموجودة عند‬ ‫اإلنسان لسبب أو آلخر‪ ،‬متل حجم اإلصابة أو قوّة العامل الممرض أو إهمال التعقيم‬ ‫أو نقص المناعة‪ ،‬ينتقل العامل الممرض من بؤرة الخمج إلى الدم ويتطوّر الخمج‬ ‫إلى إنتان ومنه قد يتحول إلى صدمة إنتانية‪.‬‬ ‫‪OVERVIEW‬‬ ‫‪• SIRS: Temp > 38 or < 36‬‬ ‫‪HR > 90‬‬ ‫‪RR > 20‬‬ ‫‪WBC > 12k or < 4k‬‬

‫‪• Sepsis: the SIRS to infection (may include organ dysfunction).‬‬ ‫‪• Septic shock: Hypotension secondary to Sepsis that is resistant to adequate fluid administration.‬‬

‫‪8‬‬

‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬

‫الباطنة الخمجية | د‪ .‬نزار الضاهر‬

‫تجرثم الدم‪Bacteremia 2‬‬ ‫هو بالتعريف وجود جراثيم بالدم (الزرع إيجابي)‬ ‫من الممكن أن يسبب استجابة ‪ SIRS‬وبالتالي يتطور إلى إنتان دم ‪.Septicemia‬‬ ‫أو أن يكون ال عرضياً (أي زرع إيجابي دون أي أعراض التهابية جهازية)‪ .‬أمثلة‪:‬‬ ‫‪ .1‬تجرثم الدم العابر بعد مداخلة سنية (قلع ضرس)‪ ،‬حيث تدخل كمية كبيرة من الجراثيم إلى‬ ‫الدم‪ ،‬ولكن تستطيع مناعة المريض الطبيعية مقاومتها ويشفى دون أي أعراض‪.‬‬ ‫‪ .2‬التيفوئيد الذي يمر بمرحلتين‪:‬‬ ‫‪ ‬المرحلة األولى‪ :‬مرحلة الحضانة‪ ،‬حيث تدخل الجراثيم إلى الدم لتتكاثر في الجملة‬ ‫الشبكية البطانية‪ ،‬وهي مرحلة عابرة ال تتسبّب بأي أعراض‪ ،‬وتكتشف صدفةً‪.‬‬ ‫‪ ‬المرحلة الثانية‪ :‬تتكاثر الجراثيم ويصبح عددها كبير وممرض وبالتالي تنتشر وتفعّل‬ ‫الشلّال االلتهابي وتحدث الـ ‪.SIRS‬‬

‫إنتان الدم ‪Septicemia‬‬ ‫• هو استجابة التهابية ‪ SIRS‬نتيجة وجود العوامل الممرضة أو ذيفاناتها في الدم‪.‬‬ ‫• ال يشترط وجود العامل الممرض في الدم في إنتان الدم‪ ،‬فقد يكون الزرع سلبياً‪ ،‬والعامل‬ ‫الممرض خارج السبيل الدموي ولكنه يرسل ذيفاناته إلى الدم‪ ،‬وتتفعّل االستجابة‬ ‫االلتهابية‪ ،‬مثل الصدمة السمية الناتجة عن ذيفان العنقوديات الذهبية‪ ،‬والتي تكون خارج‬ ‫الدم ويكون الزرع سلبياً‪.‬‬ ‫• إذاً في إنتان الدم يمكن أن يكون الزرع إيجابي أو سلبي‪ ،‬وال ينفي الزرع السلبي إنتان‬ ‫الدم في حال توافر األعراض السريرية‪ ،‬حيث وُجد أنّ أقل من ‪ %50‬من حاالت إنتان الدم‬ ‫يكون فيها الدم إيجابي الزرع الجرثومي‪.‬‬ ‫كلّما تطوّرت شدة اإلنتان زادت نسبة إيجابية الزرع الجرثومي‪ ،‬وتعد إيجابية الزروع المتعددة مشعراً‬ ‫هامّاً جدّاً‪ ،‬وتتجلى أهمّيتها في التهاب الشغاف الخمجي والذي يعد أحد معاييره المهمة‪ :‬إيجابية‬ ‫ثالثة زروع بفاصل زمني ساعة واحدة‪ ،‬أو إيجابية زرعين بفاصل زمني ‪ 12‬ساعة‪( .‬أي كلما زادت حالة‬ ‫المريض سوءاً‪ ،‬تصبح احتمالية إيجابية الزرع أعلى)‪.‬‬ ‫‪ 2‬التعريف ينطبق على ‪( Viremia‬تفيرس الدم)‪ ،‬أي وجود الفيروسات في الدم‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬

‫‪9‬‬

‫الباطنة الخمجية | د‪ .‬نزار الضاهر‬

‫االستجابة اإلنتانية‬ ‫➢ هي استجابة الجسم نتيجة دخول العوامل الممرضة إلى الدوران بعدة طرق منها‪:‬‬ ‫‪ .1‬تجاوز العامل الممرض (أو أحد ذيفاناته) السبل الدفاعية عند المريض‪.‬‬ ‫‪ .2‬انتشار األحياء المجهرية المعايشة‪ Commensal 3‬من السبيل المعدي المعوي‬ ‫(نتيجة انثقاب معوي أو حالة نقص مناعة) أو من الجلد‪ ،‬إلى نسيج مجاور (كالدم مثالَ)‪.‬‬ ‫‪ .3‬انتقال الخمج الموضع في (الجهاز البولي التناسلي‪ ،‬الطريق الصفراوي‪ ،‬الرئتين‪،‬‬ ‫السبيل المعدي المعوي) إلى خمج بالتيار الدموي‪.‬‬ ‫▪ يعتبر كالً من اإلنتان البولي (عن طريق القثاطر البولية) والتنفسي أهم خمجين من‬ ‫أخماج المشافي‪ ،‬و ال يمكننا معالجة الخمج دون إزالة العامل الذي سببه (القثطرة‬ ‫البولية مثالً)‬ ‫‪ .4‬إدخال األحياء المجهرية مباشرة الى الدم (مثال عبر القثاطر الوريدية)‪.‬‬ ‫➢ بقليل من الحاالت النجد موقعاً أوليًا ظاهرًا لإلصابة بالخمج‪.‬‬ ‫➢ بالنسبة لمريض لديه خمج موضع؛ إن الظهور المفاجئ لكل من الحمى و القشعريرة وتسرع‬ ‫التنفس و انخفاض الضغط (المعند على تعويض السوائل) مع حالة ذهنية مقبولة >> توحي‬ ‫بأنه قد دخل بصدمة إنتانية‪.‬‬ ‫➢ قد تتطور االستجابة االلتهابية في بعض الحاالت بشكل أكثر بطئاُ "أكثر خبثاً"‪ ،‬أي قد تكون‬

‫الحرارة طبيعية أو ناقصة (‪ !! )Hypothermia‬وهذه الظاهرة أكثر شيوعاً لدى (حديثي‬ ‫الوالدة‪ ،‬المسنين ‪،‬المصابين بالقصور الكلوي أو بالكحولية)‪ ،‬أي غياب الحمى لديهم‬ ‫ال ينفي إصابتهم بال ‪.sepsis‬‬ ‫▪ هااام للمقابالت‪ :‬إن غياب الحمى هو األكثر شيوعاً لدى هؤالء المرضى ولكن هذا ال‬ ‫ينفي أننا قد نجد لديهم حمى ببعض الحاالت‪4‬‬

‫‪ 3‬تكون هذه األحياء غير ممرضة بالحالة السوية (عندما تكون في مكانها المعتاد) وتصبح ممرضة في حال انتقلت لمكان آخر بالجسم‪.‬‬ ‫‪ 4‬ذكر الدكتو أيضاً من أخطاء المقابلة المتكررة عند الطالب‪( :‬أنه بالحالة الحادة يرتفع عند مريض الحمى ا‪0‬لمالطية الـ ‪ IGg‬أوال) و هذا غير صحيح‬ ‫فكما نعلم الـ ‪ IGM‬هو أول ضد يرتفع بجميع األخماج ويليه الـ‪ ،IGg‬ولكن عندما نريد تقييم فعالية الخمج أو تقييم العالج >> نلجأ ل ‪ ،IGg‬أما عند‬ ‫لقييم الخمج الحاد >> نلجأ لـ‪( .IGM‬سيرد ذكر ذلك الحقاً بالحمى المالطية)‪.‬‬

‫‪10‬‬

‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬

‫الباطنة الخمجية | د‪ .‬نزار الضاهر‬

‫الحرارة (الحمى) ‪Fever‬‬ ‫الحرارة ‪c‬‬

‫الدرجة ‪grade‬‬

‫‪38-39‬‬

‫منخفضة الدرجة ‪low-grade‬‬

‫‪39-40‬‬

‫معتدلة ‪moderate‬‬

‫‪40-42‬‬

‫مرتفعة الدرجة ‪high-grade‬‬

‫‪>42‬‬

‫فرط حرارة ‪hyperpyrexia‬‬

‫مالحظات الدكتور على الجدول‪:‬‬ ‫‪ 38 ‬فما فوق >> نعتبرها حمى‬ ‫‪ ‬بدءًا من الدرجة المتوسطة (‪ 39‬فما فوق) >> نبدأ بإعطاء خافضات الحرارة‬ ‫‪ ‬يفضل أال نعالج ارتفاع الحرارة منخفضة الدرجة (تحت ‪ )39‬طالما مناعة الجسم سوية‪ ،‬ألنها‬ ‫مثبطة لنمو الجراثيم وتساعد العضوية على المقاومة وتحد من انتشار االلتهاب‪.‬‬ ‫▪ لكن نعتبرها أمر خطير ويجب خفضها عند األطفال‪ ،‬حيث يكون مركز تنظيم الحرارة‬ ‫غير ناضج لديهم‪ ،‬فنخشى من ارتفاع الحرارة بشكل مفاجئ مع عدم قدرتنا على‬ ‫السيطرة عليها وخاصة الحرارة المسائية‪ ،‬حيث يمكن أن تصل ل ‪ 41-40‬فنخشى من‬ ‫تأثير هذه الحرارة العالية على األعضاء النبيلة (خاصة الدماغ) والتي ال تتحمل تلك‬ ‫الحرارة (المادة الدهنية تكون نسبتها عالية فيها وتتخرب بالحرارة العالية) >> لذلك يجب‬ ‫تخفيض الحرارة حتى لو كانت منخفضة الدرجة (‪( )38-39‬تحت ‪ )39‬مباشرة بهذه‬ ‫الحالة‪..‬‬ ‫‪ 39 ‬فما فوق >> نعطي المريض خافضات حرارة (خوفاً من تطور أذية للجسم تفوق أذية العامل‬ ‫الممرض كما يلي‪:‬‬ ‫• نعلم أن الحرارة المتولدة نتيجة الخمج هي أحد عوامل الدفاع في العضوية وليست عامل‬ ‫مرضي‪ ،‬لكن رد الفعل الدفاعي هذا ضد العامل الممرض ممكن أن يؤذي الجسم إذا كان‬ ‫أكبر من حجمه (نتيجة نقص مناعة أو انتشار العامل الممرض ألكثر من مكان بالجسم مثالً)‪،‬‬

‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬

‫‪11‬‬

‫الباطنة الخمجية | د‪ .‬نزار الضاهر‬

‫مما يسبب ضرر للعضوية أكثر من العامل الممرض نفسه (تحدث صدمة إنتانية) >> هنا يجب‬ ‫معالجة ارتفاع الحرارة‪.‬‬

‫في الصدمة اإلنتانية يحدث اضطراب في الجهاز المناعي ورد فعل العضوية‪ ،‬ويتم‬ ‫إفراز سيتوكينات بطريقة غير منهجية >> تأذي البطانة الوعائية وهروب السوائل من‬ ‫األوعية وهي أهم صفة بالصدمة اإلنتانية‪.‬‬ ‫❖ الحرارة ‪ 42‬فأكثر >> يكون تدبيرها إسعافياً‪.‬‬ ‫الحرارة المتقطعة‬

‫مراجعة ألنماط الحرارة التي‬ ‫مرت معنا سابقاً في العام‬

‫الحرارة المستمرة‬

‫الماضي‪ ،‬والمهمة سريرياً‬

‫الحرارة الناكسة‬

‫أنماط الحرارة‬

‫(أرشيف) (لم يذكرها الدكتور)‬ ‫الحرارة المتبدلة‬

‫▪ انتبه! (هام للمقابلة)‪ :‬أهم خافض حرارة نستخدمه‪ :‬السيتامول‪ /‬بنادول‪/‬‬ ‫سيتاكودئين و ليس الديكلون!! أو غيره من مضادات االلتهاب غير الستيروئيدية‪،‬‬ ‫ألنها ممكن أن تسبب قصور كلوي حتى لو حقنة واحدة!‬ ‫▪ كما يفيد استعمال السيروم البارد (بارتفاع الحرارة المزمن)‪ ،‬الكمادات الباردة‪..‬‬

‫الحمى مجهولة السبب‬

‫‪5‬‬

‫لها ‪ 4‬أنواع‪ -1 :‬تقليدية‪ -2 .‬مشفوية‪ -3 .‬المتعلقة بنقص العدالت‪ -4 .‬عند مرضى الـ‪.HIV‬‬

‫‪ .1‬الحمى مجهولة السبب التقليدية (والتي نشاهدها بالمجتمع)‪:‬‬ ‫‪ ‬حتى نقول عن حمى أنها مجهولة السبب (تقليدية) يجب أن تحقق المعايير التالية‪:‬‬ ‫‪ )1‬وجود حمى ‪ 38.3‬درجة مئوية أو أكثر‪.‬‬

‫(األرقام للحفظ)‬

‫‪ 5‬للفهم‪ :‬عندما يعاني المريض من الحمى‪ ،‬يصاحبها عاد ًة أعراض أخرى تفسر سبب اإلصابة بها مثل األلم أو السعال‪ ....‬ولكن أحياناً قد يصاب البعض‬ ‫بالحمى بدون أي سبب ظاهر‪ .‬وعندما تكون الحمى مستمرة‪ ،‬يطلق عليها تسمية الحمى مجهولة السبب‪.‬‬ ‫مالحظة مشان ماتتخربطوا ‪ :3‬بفقرات الحمى مجهولة السبب التالية‪ :‬بدءاً من ‪ 38.3‬فما فوق نعتبرها حمى ولكن ممكن تالقوها بغير مصادر فوق‬ ‫‪ 38.3‬وعموماً بساليدات الدكتور ‪ 38.3‬فما فوق (فقرة حمى نقص العدالت األرقام محددة وواضحة وماعليها خالف)‬

‫‪12‬‬

‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬

‫الباطنة الخمجية | د‪ .‬نزار الضاهر‬

‫‪ )2‬استمرت ‪ 3‬أسابيع أو أكثر شملت ثالث زيارات منزلية أو أسبوع في المشفى (دخل‬ ‫المريض المشفى بسبب هذه الحرارة أي كانت سبب القبول)‪ ،‬وظل السبب مجهوالً طيلة‬ ‫هذه الفترة على الرغم من إجراء كل التحريات األساسية‪.6‬‬

‫ميز‪ :‬مريض دخل المشفى وطوّر حرارة بعد أسبوع من القبول >> ليست حمى‬ ‫تقليدية مجهولة السبب‪.‬‬ ‫‪ .2‬الحمى مجهولة السبب المشفوية ‪:Nosocomial fever‬‬ ‫‪ ‬حتى نقول عن الحمى مجهولة السبب أنها مشفوية يجب أن تحقق المعايير التالية‪:‬‬ ‫‪ )1‬حرارة ‪ 38.3‬فما فوق تطورت داخل المشفى ولم تكن سبب القبول (مريض دخل بدون‬ ‫قصة حرارة وليس لديه خمج)‪.‬‬ ‫‪ )2‬استمرت ‪ 3‬أيام (‪ 72‬ساعة)؛ منها يومان للزروع (هام‪ :‬هنا الفترة أقصر من الحمى‬ ‫مجهولة السبب التقليدية لما يتلقاه المريض من عناية‪ ،‬ولما يتم من تحريات مباشرة‪ 7‬في‬ ‫المشفى لكشف أسباب الحمى‪.)8‬‬ ‫‪ )3‬و ظل السبب مجهوالً رغم كل التحريات‪.‬‬ ‫• معظم الحاالت التي تحدث بالمشفى تكون معروفة ويتم اكتشافها من خالل االستقصاءات‬ ‫فإذا لم يتبين السبب تكون حمى مشفوية مجهولة السبب‪.‬‬ ‫• على سبيل المثال‪ :‬مريض أجري له عمل جراحي ثم تطورت لديه حرارة‪ ،‬أخذنا عينة للزروع‬ ‫ال بأن تكون‬ ‫فكانت نتيجة الزرع سلبية‪ ،‬أجرينا له فحوص واستقصاءات مختلفة (ونفينا مث ً‬

‫القثطرة البولية هي السبب) وبعد ذلك لم يتبين السبب >> حمى مشفوية مجهولة السبب‪.‬‬ ‫‪ ‬أسبابها (تتبين لنا الحقاً)‪ :‬أخماج المشافي الخفية‪ ،‬خطوط مخموجة داخل األوعية‪ ،‬صمة‬ ‫رئوية متكررة‪،‬خمج فيروسي بسبب نقل الدم‪ ،‬حمى دوائية (نادرة)‪ ،9‬اختالط في المشفى‬ ‫مثل التهاب المرارة الحصوي‪ ،‬ذيفان المطثية الصعبة‪...‬‬ ‫‪ 6‬من خبرة الدكتور‪ :‬غالباً ما يكون السبب وراء هذا الحمى التقليدية هو التدرن أو التهاب الشغاف‪ ،‬والذي يكتشف غالباً بعد أشهر من الحمى‪.‬‬ ‫‪ 7‬للفهم‪ :‬تضم هذه التحريات‪ :‬الفحوص الدموية والفحص الجسدي والدراسات الشعاعية (تصوير باألشعة السينية للصدر و‪/‬أو تصوير مقطعي محوسب‬ ‫للصدر والبطن)‬ ‫‪ 8‬يعني لو كان في خمج أو سبب واضح سبب الحمى كان بين معنا بالتحريات والفحوصات خالل هال ‪ 3‬أيام وإال فهي مجهولة السبب‬ ‫‪ 9‬علينا أال نفكر بالحمى دوائة المنشأ قبل نفي األسباب األخرى‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬

‫‪13‬‬

‫الباطنة الخمجية | د‪ .‬نزار الضاهر‬

‫‪ .3‬الحمى مجهولة السبب المتعلقة بنقص العدالت‪:‬‬ ‫ذكر الدكتور أن ‪ %70-60‬من مرضى شعبة االخمجية في مشفى المواساة هم مرضى حمى نقص عدالت!‬ ‫أكثر من ‪ %90‬منهم هم مرضى أورام دموية (ابيضاضات) تطور لديهم نقص العدالت نتيجة المعالجة‬ ‫الكيماوية ‪(":‬‬

‫القيم المشخصة لنقص العدالت‪:10‬‬ ‫‪ ‬يكون لدى المريض نقص عدالت ‪ neutropenia‬إذا كانت العدالت أقل من ‪1500‬‬ ‫كرية‪/‬ميكرو ليتر (بغض النظر عن تعداد الكريات البيض الكلي)‪.‬‬ ‫‪ ‬ويكون النقص وخيماً ‪ Severe Neutropenia‬إذا كانت أقل من ‪ 500‬كرية‪/‬ميكرو‬ ‫ليتر‪.‬‬

‫الحظوا أننا استخدمنا أعداداً مطلقة بدل المجال في تشخيص نقص العدالت‪.‬‬ ‫مالحظات‪:‬‬ ‫‪ ‬عند وجود نقص عدالت (حتى لو أقل من ‪ (500‬دون أن يطور المريض ارتفاعاً في الحرارة‬ ‫>> نكتفي بالمراقبة وال نعطيه أي صاد‪ ،‬وهنا تكمن أهمية قياس درجة الحرارة وتحري‬ ‫الحمى‪.‬‬ ‫‪ ‬أما عند وجود حمى مرافقة >> نبدأ بالعالج فوراً حيث نكون أمام حالة حمى نقص عدالت‪.‬‬ ‫‪ ‬واآلن يجب علينا التمييز بين النوعين التاليين‪...‬‬

‫ال ‪ :‬حمى نقص العدالت ‪Neutropenia fever‬‬ ‫أو ً‬ ‫المعايير األساسية للتشخيص‪:‬‬ ‫‪ .a‬العدالت تحت الـ ‪ + 500‬حرارة ‪ 38‬واستمرت أكثر من ساعة‪.‬‬ ‫‪ .b‬العدالت تحت الـ ‪ + 500‬حرارة ‪( 38,3‬فمافوق) بمجرد قياسها من أول مرة (نبدأ فورًا‬ ‫بالعالج التخبري)‪.‬‬

‫العدالت فوق الـ ‪ 500‬ولكن نتوقع هبوطها تحت الـ ‪ 500‬خالل ‪ 48‬ساعة ‪ +‬حرارة (‪38.3‬‬ ‫فمافوق أو ‪ 38‬استمرت أكثر من ساعة) ((مثل مرضى االبيضاض المعالجين بالكيماوي هنا‬ ‫نبدأ بالعالج التخبري ‪ Empiric therapy‬فورًا وال ننتظر نزول العدالت إلى الـ ‪.)500‬‬ ‫‪ 10‬تذكر‪ :‬نسبة العدالت الطبيعية من الكريات البيض ‪%65-55‬‬

‫‪14‬‬

‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬

‫الباطنة الخمجية | د‪ .‬نزار الضاهر‬

‫عند مرضى حمى نقص العدالت نأخذ فور ًا عينات لزروع دموية و زرع بول وقشع إن وجد‪،‬ثم‬ ‫نبدأ العالج التخبري وال ننتظر نتيجة الزرع‪.‬‬

‫فإذا استمرت هذه الحمى دون معرفة العامل الممرض نكون أمام حالة‪:‬‬

‫ثانياً‪ :‬حمى مجهولة السبب متعلقة بنقص العدالت‪:‬‬ ‫هي حمى نقص عدالت استمرت لمدة ‪ 3‬أيام اثنان منها للزروع دون معرفة السبب‪.‬‬ ‫عند تدبير حمى نقص العدالت بالعالج التخبّري تؤخذ من الدم ومن أماكن مختلفة عينتان‪:‬‬ ‫واحدة للزرع الهوائي‪ ،‬وواحدة لالهوائي‪.‬‬ ‫وإذا لم يستجب المريض بعد ‪ 3‬أيام لهذا العالج نصبح أمام الحمى مجهولة السبب‬ ‫بنقص العدالت ونستمر بالتدبير باستخدام مجموعة دوائية أخرى وفق بروتوكول محدد‪.‬‬ ‫أسبابها‪ :‬أخماج موضعة جرثومية دموية‪ ،‬أخماج بسبب القثطرة (التهاب الوريد الخثري)‪،‬‬ ‫أخماج ما حول الشرج (أخماج المبيضات‪ ،‬األخماج الفيروسية بالحأل والفيروس المضخم للخاليا‬ ‫‪.)CMV‬‬

‫▪ مثال يلخص ما فهق‪:‬‬ ‫جاء مريض إلى الشعهة عدال ع ‪ ،300‬بعد يومين طور حرار ‪ 38‬افتمرت فاعة كنصف ‪‬‬ ‫حمى نقص عدالت‪ ‬التدبير‪ :‬بعد افببببتمرار الحرار ‪ 38‬لمد فبببباعة نهدأ بالعالج التخهري‬ ‫كنأخذ عي ات للزركع ‪ ‬لم يست أ المريض بعد ‪ 3‬أيام كلم يغشف الزرع أية نتائج ‪ ‬حمى‬ ‫م هولة السهأ متعلقة ب قص العدالت ‪ ‬نستمر بالعالج التخهري بم موعة أخرى‪.‬‬ ‫‪ ‬الحظ أن كالً من الحمى مجهولة السبب المشفوية والحمى مجهولة السبب المتعلقة بنقص‬ ‫العدالت نفس التعبير (‪ 3‬أيام منها يومين للزروع دون معرفة السبب) ولكن األولى تطورت عند‬ ‫مريض في المشفى والثانية عند مريض نقص عدالت‪.‬‬

‫‪ .4‬الحمى مجهولة السبب عند المخموجين بـ‪: HIV‬‬

‫تع ّرف الحمى مجهولة السبب عند الشخص الحامل لـ‪ HIV‬بأنها‪:‬‬ ‫كل حرارة ‪ 38,3‬فمافوق‬ ‫استمرت أكثر من ‪ 4‬أسابيع في المنزل‬

‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬

‫‪15‬‬

‫الباطنة الخمجية | د‪ .‬نزار الضاهر‬

‫أو ‪ 3‬أيام فما فوق عند مريض المشفى يومان منها للزروع دون معرفة العامل الممرض‬ ‫رغم القيام بالتحريات‪.‬‬ ‫لماذا الفترة طويلة (‪ 4‬أسابيع)؟؟ ألن الفيروس بحد ذاته يرفع حرارة الجسم فننتظر هذه الفترة‬ ‫لكي نستبعد الفيروس كمسبب للحرارة قبل التفكير بعامل غيره‬

‫▪ ذكر‪ :‬مريض ال ‪ HIV‬يمر بأربع مراحم‪ -1 :‬الطور الحان ‪-2‬الصبببمت السبببريري ‪ -3‬المتالزمة‬ ‫المر هطة باإليدز ‪ -4‬مرحلة اإليدز‬ ‫▪ في مرحلة المتالزمة المر هطة باإليدز (مرحلة هور األعراب الخطير ) يسببببتمر ار فاع‬ ‫‪11‬‬ ‫الحرار (مع‪ :‬التعرق الليلي‪ ،‬اإلفببببهال‪ ،‬نقص كزن) أكثر من شببببهر في كثير من الحاالت‬ ‫لذلك إذا مر ‪ 4‬أفابيع كلم نعرو السهأ << حمى م هولة السهأ ع د المخموج ب ‪HIV‬‬ ‫▪ انتهع‪ :‬ه ا نتغلم عن مريض الببب‪ HIV‬كليس عن اإليدز‪ ،‬فاإليدز يعد المرحلة األخيرة كفيع‬ ‫هار اللمفاكيات التائية ‪ Th4‬لما نكن البببب‪ 200‬ك غثر األخماج االنتهازية الشديد كالتي‬ ‫تطلأ معال ة كقائية‪.‬‬ ‫▪ بالر م من ثهيط الفيركس كالسببببيطر عليع في مرحلة الخمج الحان إلطالة أمد الحيا‬ ‫لغن لحد اآلن ال يوجد عالج شافي فعال لهذا المرب‬

‫أسباب الحمى مجهولة السبب عند الشخص الحامل لـ ‪:HIV‬‬ ‫‪ )1‬فيروس الـ‪ HIV‬نفسه‬

‫‪ )5‬داء المستخفيات خارج الرئوي ‪Extra‬‬

‫‪ )2‬التدرن‬

‫‪Cryptococcus‬‬

‫‪ )3‬المتكيس الرئوي الكاريني‬

‫(السيما التهاب السحايا)‬

‫‪Toxoplasmosis )4‬‬

‫‪pulmonary‬‬

‫‪ )6‬الفيروس المضخم للخاليا ‪CMV‬‬ ‫‪ )7‬لمفوما الهودجكن‬

‫*______* ‪OVERVIEW‬‬ ‫الحمى مجهولة السبب‪:‬‬ ‫▪ التقليدية >> حمى (‪ 38.3‬فما فوق) ‪ +‬استمرت ‪ 3‬أسابيع أو أكثر شملت ‪ 3‬زيارات منزلية‪ /‬أسبوع في‬ ‫المشفى (كانت الحرارة سبب القبول) ‪ +‬ظل السبب مجهوالً رغم التحريات‬ ‫▪ المشفوية >> حمى (‪ 38.3‬فما فوق) تطورت في المشفى حصراً (لم تكن سبب القبول) ‪ +‬استمرت ‪3‬‬ ‫أيام ‪ 2‬منها للزروع ‪ +‬ظل السبب مجهوالً رغم التحريات‬ ‫▪ حمى نقص العدالت >> عدالت تحت ‪ + 500‬حرارة ‪ 38‬أكثر من ساعة‬ ‫‪ 11‬للفهم‪ :‬ظهور الحمى ممكن أن نجده في جميع أطوار المرض‬

‫‪16‬‬

‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬

‫الباطنة الخمجية | د‪ .‬نزار الضاهر‬ ‫أو عدالت تحت ‪ + 500‬حرارة ‪ 38.3‬فما فوق‬ ‫أو عدالت فوق ‪ + 500‬يتوقع هبوطها تحت ‪ 500‬خالل ‪ 48‬ساعة ‪( +‬حرارة ‪ 38‬أكثر من ساعة أو ‪ 38.3‬فما‬ ‫فوق)‬ ‫▪ حمى مجهولة السبب متعلقة بنقص العدالت >> حمى نقص عدالت ‪ +‬استمرت ‪3‬أيام ‪ 2‬منها للزروع ‪+‬‬ ‫ظل السبب مجهوالً رغم التحريات‬ ‫▪ حمى مجهولة السبب عند ‪ >> HIV‬حمى (‪ 38.3‬فما فوق) ‪ +‬استمرت أكثر من ‪ 4‬أسابيع في المنزل ‪/‬‬ ‫‪3‬أيام فما فوق عند مريض المشفى ‪ 2‬منها للزروع ‪ +‬ظل السبب مجهوالً رغم التحريات‬

‫مقاربة المريض‬

‫المخموج‪12‬‬

‫▪ في مقاربة المريض المخموج البد من طرح أسئلة معينة إلى جانب القصة السريرية‬ ‫واالستجواب المعتاد‪ ،‬توجهنا نحو الحالة أو منشأ العامل الممرض مثل‪:‬‬ ‫‪ .5‬زمن حدوث الحمى وأي أعراض مرافقة‬ ‫‪ .6‬سفر ما وراء البحار (يعتبر أمر هام)‪ :‬نعني به الذهاب للمناطق الموبوءة؛ فعند وجود‬ ‫قصة سفر لتلك األماكن نشك باألمراض السائدة هناك‪.‬‬ ‫‪ .7‬قصة تعرض مهني (هامة أيضاً)‬ ‫‪ .8‬التماس مع حيوانات‬ ‫‪ .9‬التعرض لعضات أو لدغات‬ ‫‪ .10‬قصة تناول دواء‬ ‫‪ .11‬تحري فيم إذا انغمس المريض في سلوك خطر (مخدرات)‬

‫الصدمة اإلنتانية ‪Septic Shock‬‬ ‫الصدمة (بشكل عام)‪ :‬سوء تروية األنسجة واألعضاء‪.‬‬ ‫▪ تعريف ّ‬ ‫▪ تعريف ال صدمة اإلنتانية‪ :‬هي ال صدمة المُ سبَّبة بإنتان وتجرثم الدم‪ ،‬و هي حالة مميتة يحدث‬ ‫فيها هبوط ضغط معند ال يستجيب على تعويض السوائل (هام) ‪ +‬نقص تروية في األنسجة ‪+‬‬ ‫قصور أعضاء عديدة‪ ،‬ومن ثم الموت (نسبة وفيات عالية‪ ،‬وال تشفى من تلقاء نفسها)‪.‬‬ ‫اآللية المرضية الرئيسة‪ :‬أذية (نخر) في جدران األوعية بتأثير العوامل االلتهابية‪ 13‬وبشكل‬ ‫رئيس‪)IL-1,IL-6, TNF-α( :‬‬ ‫‪ 12‬لم يقرأها الدكتور وذكر أننا سنفصل فيها في الدروس السريرية‬ ‫‪ 13‬يوجد أكثر من ‪ 30‬وسيط التهابي يساهم بتفعيل الصدمة اإلنتانية باإلضافة لل )‪ELASTASE , PROSTACYCLINE (PGI2‬‬

‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬

‫‪17‬‬

‫الباطنة الخمجية | د‪ .‬نزار الضاهر‬

‫▪ رد الفعل هذا يشكل خطر على العضوية نتيجة األنزيمات التي يفرزها الجسم ضد العامل‬ ‫الممرض وذيفانه سواء الداخلي أو الخارجي (مثال‪ LPS :‬عند الجراثيم سلبية الغرام )>> قصور‬ ‫األعضاء‪.‬‬ ‫▪ تحدث أسوأ الحاالت عند األشخاص ذوي الخطورة العالية؛ فإن أي حالة بسيطة لديهم ممكن‬ ‫أن تتطور لتصبح صدمة إنتانية وتتدهور حالتهم بشكل سريع إذا لم تتم السيطرة على الحالة‬ ‫مبكرًا في المراكز المتخصصة‪.‬‬

‫اآللية اإلمراضية‬ ‫▪ تتعرف العضوية على الجزيئات الجرثومية (والتي تدل على غزو جرثومي) فتشكل ضده فعل مناعي‪.‬‬ ‫▪ إن فرط تفعيل االستجابة االلتهابية للذيفانات الداخلية والخارجية للجراثيم غالباً يحدث عند‬ ‫المرضى ذوي الخطورة العالية‪:‬‬

‫السكريون‪ ،‬المتقدمون بالسن‪ ،‬سيئو التغذية‪ ،‬مثبطو المناعة (كالمصابين باإليدز أو‬ ‫الذين يتناولون الكورتيزون)‬ ‫مراحل حدوث الصدمة‪:‬‬ ‫‪ )1‬يفعل الذيفان الداخلي المتممة والبالعات (كما أن المتممة بدورها تقوم بتفعيل إضافي للبالعات)‪.‬‬ ‫‪ )2‬تفرز البالعات السيتوكينات ‪.IL1 ،IL6 ،TNF‬‬ ‫‪ )3‬السيتوكينات تفعل العدالت وتعيد هيكلة الخاليا البطانية >> تزداد نفوذية األوعية‬ ‫‪ )4‬كما أن األنزيمات المفرزة من العدالت المفعلة تؤدي إلى أذية بطانية >> زيادة النفوذية أيضاً‪.‬‬ ‫زيادة النفوذية نتيجة العاملين السابقين >> هروب السوائل من األوعية نحو األنسجة وبالتالي‪:‬‬

‫‪ )1‬خفض ال غط الدموي‬ ‫‪ )2‬نوء كحرار موضببعية نتي ة راكم السببوائم‪ 14‬حول األنسب ة (صببدمة حمراء فب تحد‬ ‫ع ها الحقاً في هذه المحاضر )‬ ‫‪ )3‬فيما بعد قص ركية ال سببج فال يصببلها أككس ب ين كاو (بسببهأ السببوائم المتراكمة‬ ‫كالتي عيق كصول الدم جيدًا لألنس ة‪ )15‬فير فع الالكتات >> حماب افتقالبي‬ ‫‪ 14‬هذه السوائل آتية من الدم حرارتها عالية‬ ‫‪ 15‬باإلضافة لنقص حجم الدم من جهة أخرى والذي ينقص التروية أيضاً‬

‫‪18‬‬

‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬

‫الباطنة الخمجية | د‪ .‬نزار الضاهر‬

‫العدالت مع الخاليا البطانية تفرز العوامل التالية‪:‬‬ ‫‪ )a‬براديكينين‪.‬‬ ‫‪ )b‬نواتج أوكسيجينية مؤذية لألنسجة‪.‬‬ ‫‪ )c‬نواتج مستقبالت حمض األراشيدونيك (وهي موسعات وعائية)‪.‬‬ ‫‪ )d‬تفعيل شالل التخثر وتشكل خثرات و حدوث ‪( 16 DIC‬نتيجة أذية األوعية وذيفانات الجراثيم)‬

‫مالحظة هامة جداً ومميزة للصدمة اإلنتانية‪:‬‬ ‫▪ كما قلنا‪ :‬تطور الصّدمة اإلنتانية >> نقص شديد في المقاومة الوعائية >> سوء توزع للجريان‬ ‫الوعائي وهروب السوائل >> نقص في حجم الدم >> هبوط ضغط غير مستجيب لتعويض‬ ‫السوائل‪ ،‬لكن يكون الحصيل القلبي طبيعياً وربما يكون مرتفعًا في البدء (رد فعل القلب‬ ‫السليم تجاه نقص حجم الدم‪ .)17‬دورة‬ ‫▪ إذاً‪ :‬الحصيل القلبي الطبيعي أو الزائد ‪ +‬المقاومة الوعائية الجهازية الناقصة هي ما يميز‬ ‫الصدمة اإلنتانية عن الصّدمة القلبية المنشأ وصّدمة نقص الحجم‪.‬‬

‫مالحظات‪:‬‬ ‫▪ ال يشكل غزو الدم باألحياء المجهرية (مع زرع دم إيجابي) عامل أساسي بتطور اإلنتان‪.‬‬ ‫▪ يحدث اإلنتان بسبب أي زمرة من العوامل الممرضة (العوامل الممرضة الهاجعة ببؤرة الخمج تؤثر‬ ‫من خالل الذيفانات)‪.‬‬ ‫▪ االنتشار الجهازي لجزيئات اإلشارات الورمية أو ذيفاناتها قد يحرض االستجابة االلتهابية ضدها‪.‬‬ ‫▪ زروع الدم‪ :‬تشير إلى الجراثيم أو الفطور‪.‬‬ ‫▪ األشخاص الذين لديهم زرع دم سلبي عندها يمكن أخذ الزروعات من بؤرة الخمج األولية‪.‬‬ ‫▪ يكون زرع الدم إيجابياً‪ :‬لدى‪ :‬قرابة ‪ %60-30‬من المرضى المصابين باإلنتان‪.‬‬ ‫قرابة ‪ %80 -60‬من مرضى الصدمة اإلنتانية‪.‬‬ ‫مالحظات إضافية (أرشيف)‪:‬‬ ‫▪ الزرع السلبي أي غياب العامل الممرض عن الدّم ال ينفي الصدمة اإلنتانية‪.‬‬ ‫▪ تكون سلبية الزرع ناجمة عن‪ :‬المعالجة الباكرة‪ ،‬أو تكون الجراثيم هاجعة ببؤرة الخمج (كالخراجات)‪ ،‬أو أنها‬ ‫تخرج للدورة الدموية على دفعات من األماكن الهاجعة فيها‪.‬‬ ‫‪ = Disseminated intravascular coagulation 16‬التخثر المنتشر داخل األوعية‬ ‫‪ 17‬للفهم والذي يتظاهر بزيادة عمل القلب ومن ثم زيادة النتاج لتعويض انخفاض الضغظ‬

‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬

‫‪19‬‬

‫الباطنة الخمجية | د‪ .‬نزار الضاهر‬

‫العوامل الممرضة المسببة للـ ‪:Septic Shock‬‬ ‫‪ .1‬الجراثيم سلبية الغرام ‪( :60%‬الحظ أنها المسبب األكبر للصدمة اإلنتانية)‬

‫العوامل المؤهبة المرافقة‪( :‬هام)‬ ‫‪ )1‬الدّاء السّكري‬

‫‪ )4‬الحروق‬

‫‪ )2‬أمراض اللّمف التكاثرية‬

‫‪ )5‬العمليات (أخماج مشفوية)‬

‫‪ )3‬تشمّع الكبد‬

‫‪ )6‬نقص العدالت‬

‫‪ .2‬الجراثيم إيجابية الغرام ‪: 35%‬‬

‫العوامل المؤهبة المرافقة (عوامل موجودة على الجلد أو بالقثاطر)‪:‬‬ ‫‪ )1‬القثاطر الوعائية أو البولية‬

‫‪ )3‬الحروق‬

‫‪ )2‬الوسائل الميكانيكية الجارحة‬

‫‪ )4‬الحقن الوريدية‬

‫(المفجرات)‬

‫الحظ أن الحروق تؤهب لإلصابة بالصدمة اإلنتانية بسبب كل من ‪ +‬و – الغرام‬ ‫‪ .3‬الفطور ‪:2-5%‬‬

‫‪18‬‬

‫العوامل المؤهبة المرافقة‪:‬‬ ‫‪ )a‬المرضى مثبطي المناعة ‪ +‬مرضى نقص العدالت‪.‬‬ ‫‪ )b‬بعد المعالجة بمضادات الجراثيم واسعة الطيف لمدة طويلة‪.‬‬ ‫‪ ‬من المهم جدًا التطهير الموضعي والعناية بالفم عند مرضى العناية المشددة وخاصة المثبطين‬ ‫مناعياً لحمايتهم من انتشار انتان موضع من جهة وحمايتهم من انتان جديد من جهة أخرى‪..‬‬

‫اإلشارات الجرثومية ‪MICROBIAL SIGNALS‬‬ ‫هي جزيئات جرثومية تتعرف عليها العضوية (فتتنبه لوجود غزو جرثومي) وتحرض‬ ‫االستجابة االلتهابية‪:‬‬ ‫‪ 18‬عاد ًة إذا لم يستجب المرضى مثبطي المناعة إلى المعالجة التخبرية إليجابيات وسلبيات الغرام فإننا نضيف إلى العالج دواء فطري‪.‬‬

‫‪20‬‬

‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬

‫الباطنة الخمجية | د‪ .‬نزار الضاهر‬

‫‪ .1‬عند سلبية الغرام‪:‬‬ ‫السكريد الشحمي ‪( (LPS) Lipopolysaccharide‬الذيفان‬ ‫▪ تحتوي على عديد ّ‬ ‫الداخلي)‪.19‬‬ ‫▪ هذا الذيفان الداخلي يرتبط ببروتين في المصل والذي بدوره ينقله إلى المستقبل ‪CD14‬‬ ‫على سطح البالعات (الوحيدات) والعدالت‪.‬‬ ‫▪ ينجم عن االرتباط بـ‪ LPS‬تحريض استجابات خلوية (إنتاج وتحرير الوسائط ‪Mediators‬‬ ‫التي تضخم وتنقل اإلشارة الجرثومية إلى بقية الخاليا والنسج)‪.‬‬ ‫‪ .2‬عند إيجابية الغرام‪:‬‬ ‫‪ -1‬الغليكوببتيد ‪ -2‬بعض عديدات السكريد ‪-3‬الذيفانات الخارجية (يفرزها الجرثوم)‪.‬‬

‫مظاهر هامة تميز الصدمة االنتانية‬ ‫‪ .1‬ترسب الفيبرين ضمن االوعية والخثار ‪.DIC ،Thrombosis‬‬ ‫‪ .2‬تعطل األنظمة الحالة للبروتين التي تتحكم بالتجلط‪.‬‬ ‫‪ .3‬تفاقم اإلنتان يجعل العملية معقدة جداً؛ حيث نجد في المصل أكثر من ‪ 30‬وسيط التهابي‪.‬‬ ‫‪ .4‬البروستاسيكلين‪ :‬يعمل على توسيع األوعية‪.‬‬ ‫‪ .5‬تأذي البطانة الوعائية باألنزيمات التي تطلقها العدالت (مثل اإليالستاز) وبالتالي قد يحدث‬ ‫نزف موضعي‪.‬‬ ‫‪ ‬كل العوامل السابقة تفاقم الحالة عند مريض ضعيف ولديه انتان شديد مسبقاً (اإلنذار يكون‬ ‫سيء جدًا بسبب الحالة العامة السيئة)‬

‫اآلليات الضابطة ‪Control Mechanisms‬‬ ‫▪ هي اآلليات الضابطة (المنظمة والمعاكسة) التي تحقق التوازن بين اإلنتان ورد الفعل المناعي تجاهه‪،‬‬ ‫فتحمي الجسم من رد الفعل المضخم تجاه العامل الممرض عبر كبح تفاقم االستجابة االلتهابية ومنع‬ ‫إفراز السيتوكينات المتزايد‪ ،‬حتى ال تصبح االستجابة للعامل الممرض مضرة للجسم أكثر من العامل‬

‫الممرض نفسه‪ .‬وأهم هذه اآلليات‪:‬‬ ‫‪ 19‬الموجود بجدار سلبيات الغرام حصراً‬

‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬

‫‪21‬‬

‫الباطنة الخمجية | د‪ .‬نزار الضاهر‬

‫‪ )a‬المستويات‬

‫المتصاعدة من الـ‪ ACTH‬والتي تحدث خالل ساعة واحدة من إعطاء الذيفان الداخلي‪.‬‬

‫‪ )b‬فيرتفع تركيز الكورتيزول المصلي إلى ذروته بعد ذلك بقليل‪.‬‬

‫اذاً‪ :‬الستيروئيدات هي أهم آليات التوازن المخففة من حدة االلتهاب‪.‬‬ ‫التظاهرات السريرية ‪Clinical Manifestations‬‬ ‫▪ كما ذكرنا سابقاً تبدأ التظاهرات انطالقاً من الخمج الموضع ثم تظهر عالمات الـ‪ SEPSIS‬فجأة‬ ‫وهي‪:‬‬ ‫‪ .1‬حمى‬

‫‪ .2‬قشعريرة‬

‫‪ .3‬تغيم الوعي‬

‫‪ .4‬تسرع التنفس‬

‫‪ .5‬تسرع القلب‬

‫‪ .6‬انخفاض الضغط والشحوب‬

‫‪ .7‬رطوبة الجلد‬

‫‪ .8‬شح البول‬

‫معلومة هامة‪:‬‬ ‫الضغط االنقباضي طبيعياً مع ‪ severe sepsis‬ال ينفي تطور اإلصابة لتصبح صدمة‬ ‫‪ ‬إن كون ّ‬ ‫إنتانية بأي لحظة ليصبح ضغط منخفض ال يستجيب لتعويض السوائل‪ ،‬واذا لم يعالج فورا ممكن‬ ‫أن يسبب الوفاة‪ ،‬واألمر األهم أن هذا قد يتطور خالل ‪ 24‬ساعة (حيث تحدث أعلى نسب للوفيات‬ ‫خالل ‪ 48‬ساعة من بدء الخمج‪)20‬‬

‫تجميع أفكار‪:‬‬ ‫مرحلة قبل الصدمة >> ضغط طبيعي‬ ‫تطور صدمة انتانية بأي لحظة >> هبوط ضغط غير مستجيب لتعويض السوائل (ويكون النتاج‬ ‫القلبي طبيعي أو مرتفع ببدء األمر لقيام القلب بمحاولة تدارك هبوط الضغط‬ ‫هنا إن لم نعالج المريض اسعافياً ( سوائل وريدية عالية الحلولية ورافعات ضغط) يعجز الجسم‬ ‫عن تدارك هبوط الضغط ونقص الحجم >> نقص تروية >> قصور أعضاء عديدة >> موت‬

‫‪ 20‬يعني حتى لو كان الضغط طبيعي الزم نبقى مراقبين المريض خوفاً من تطور الحالة‬

‫‪22‬‬

‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬

‫الباطنة الخمجية | د‪ .‬نزار الضاهر‬

‫العالمات الباكرة المحتملة‬ ‫‪ )1‬فرط التهوية (آلية معاوضة للحماض)‬ ‫‪ )2‬الصدمة الحمراء‪ :‬حرارة مرتفعة مع توسع وعائي‪ ،‬جلد دافئ‪ ،‬أطراف محمرة‪ ،‬نقص في حجم الدم‬ ‫الواصل لألعضاء مع انخفاض الصبيب البولي‪.‬‬ ‫مالحظة هامة‪ :‬هبوط ضغط ‪ +‬احمرار موضع باألنسجة المحيطية >> المريض قد دخل بالصدمة‬ ‫اإلنتانية ونباشر فورًا بإسعافه‬ ‫‪ )3‬تفعيل الشالل االلتهابي بوساطة ‪Endotoxin‬‬ ‫‪ )4‬الحماض االستقالبي (بسبب ارتفاع الالكتات) نتيجة نقص التروية‬ ‫‪ )5‬عدم االهتداء – التخليط‪( :‬نتيجة نقص أكسجة الدماغ)‬ ‫‪ )6‬ارتفاع الالكتات‪( 21‬مبكر) واضطراب تصفيته في الكبد والكلية‬ ‫‪ )7‬السيتوكينات التي تطلق بسبب الطور الحاد >> تعزز إنتاج البروتين االرتكاسي ‪c‬‬ ‫‪ )8‬زيادة تقويض البروتينات (لتزويد الجسم بالطاقة الالزمة)‬ ‫‪ )9‬انخفاض الضغط وال ‪DIC22‬‬ ‫‪)10‬‬

‫فيما بعد اإلصابة بزرقة النهايات والتنخر بسبب نقص التروية باألنسجة المحيطية واألكثر‬

‫شيوعاً رؤوس األصابع)‬ ‫‪ ‬برودة األطراف وشحوبها مع وجود الزرقة المحيطية عالمات متأخرة الظهور بالصدمة‬ ‫اإلنتانية (هام جد ًا)‬

‫باقي أنواع الصدمات كالصدمة ب قص الح م أك ال زو يغون التقهض الوعائي المحيطي‬ ‫كاألطراو الهارن عالمات باكر الظهور (ألن السوائم ه ا هرب لخارج ال سم فال يوجد‬ ‫راكم للسوائم حول األنس ة كبالتالي ال يوجد صدمة حمراء كما ذكرنا)‬ ‫أهم العالمات الباكرة المحتملة‬ ‫الصدمة الحمراء‬

‫انخفاض الضغط‬ ‫والـ ‪DIC‬‬

‫عدم االهتداء‬ ‫والتخليط‬

‫فرط التهوية‬

‫الحماض‬ ‫االستقالبي‬

‫ارتفاع الالكتات‬

‫‪ 21‬ارشيف‪ :‬يعد أهم مشعر مخبري لحدوث الصدمة ألنه عبارة عن دليل ألمرين مهمين هما‪:‬حدوث أذية على مستوى الخاليا بشكل عام ‪ +‬حدوث‬ ‫قصور كلية و قصور كبد وخلل في تصفية الالكتات‪.‬‬ ‫‪ 22‬لالطالع‪ :‬يحدث ال ‪ DIC‬بسبب نقص حجم الدم وزيادة لزوجته داخل األوعية نتيجة هروب السوائل مما يسبب بطء دوران الدم وزيادة قابليته للتخثر‬

‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬

‫‪23‬‬

‫الباطنة الخمجية | د‪ .‬نزار الضاهر‬ ‫مخطط آلية حدوث الصدمة‪:‬‬ ‫انخفاض‬ ‫الضغط‬ ‫داخل‬ ‫األوعية‬

‫هروب‬ ‫السوائل‬ ‫لألنسجة‬ ‫المحيطة‬

‫‪DIS‬‬

‫تفاقم‬ ‫الصدمة‬

‫صدمة‬ ‫حمراء‬

‫مع‬ ‫استمرار‬ ‫هروب‬ ‫السوائل‬

‫تموت‬

‫إذًا الصدمة اإلنتانية صدمة نافئة في الهداية‪ ،‬ثم في المراحم المتأخر‬

‫نقص‬ ‫تروية‬ ‫موضع‬

‫زرقة‬ ‫وبرودة‬ ‫أطراف‬ ‫الحقاً‪.‬‬

‫صهح كغيرها من الصدمات‪.‬‬

‫المظاهر الجلدية (مشعرات هامة لمعرفة العامل الممرض)‬ ‫▪ عندما تنزرع (تغزو) الجراثيم الموجودة في الدم بالجلد واألنسجة العميقة‪ ،‬تسبب تظاهرات جلدية متنوعة مثل‬ ‫التهاب النسيج الخلوي‪ ،‬البثرات‪ ،‬اآلفات النزفية‪.‬‬ ‫▪ كما أن الذيفانات الجرثومية يمكن أن تنتشر دموياً وتثير ارتكاس جلدي‪.‬‬ ‫▪ هناك بعض الجراثيم لها صفات مهمة وتظاهرات جلدية معينة‪ ،‬تساعد الطبيب على استقراء العامل الممرض‬ ‫المسبب لهذه التظاهرات‪ ،‬وهنا بعض األمثلة‪:‬‬

‫‪ .A‬اإلنتان مع حبر جلدي ‪ petechia‬أو فرفريات (ال تزول بالضغط ‪:)Glass test‬‬ ‫‪ )1‬نفكر بالنيسريات السحائية بشكل أساسي‪:‬‬ ‫✓ المقصود إنتان الدم بالمكورات السحائية (وبدرجة أقل التهاب‬ ‫السحايا بالمكورات السحائية)‪ .‬تترافق هذه الحالة مع ال ‪ DIC‬وإذا‬ ‫كان الحالة شديدة وإنتان الدم شديد فإنه قد يؤدي إلى تموت وبتر‬ ‫األطراف وخاصة رؤوس األصابع (انسدادات نتيجة التخثر المنتشر)‪.‬‬ ‫‪ )2‬ثم المستدميات النزلية بشكل أقل شيوعاً‪.‬‬

‫‪ .B‬األكتيمة الم ّواتية ‪:Ecthyma Gangrenosum‬‬ ‫✓ نفكر ب الزوائف الزنجارية ‪ Pseudomonas aeruginosa‬عند مرضى‬ ‫نقص العدالت‪ .‬وتعد الخراجات في منطقة العجان هي األكثر شيوعاً عندهم‪.‬‬ ‫إذا وجدنا هذه االندفاعات عند مرضى الصدمة اإلنتانية وأجرينا على عينة منها زرع‬ ‫>> غالباً يكون إيجابياً‪ ،‬يساعدنا هذا عندما يكون زرع الدم سلبي (بسبب إعطاء‬ ‫الصادات بكميات كبيرة) فنلجأ إلى هذه البثرات الجلدية للتشخيص‪.‬‬

‫نهاية المحاضرة ‪ ‬نكمل عن الصدمة اإلنتانية في المحاضرة القادمة‪..‬‬

‫‪24‬‬

‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬