Monitoring Jadwal Dan Pelaksanaan.docx

NOMOR: REVISI BERLAKU TGL

: : :

DAFTAR TILIK MONITORING JADUAL DAN PELAKSANAAN MONITORING UPAYA UPAYA PENGENDALIAN PENYAKIT (PROGRAM KEGIATAN UKM) Ditetapkan Kepala Kepala UPT Puskesmas Pematang Kecamatan Kragilan

drg. Hj Renni Susanti.MM NIP. 19730813 200604 2013

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PEMATANG KECAMATAN KRAGILAN Jl.Raya Sentul – Nyapah Km.4 Desa Pematang Kecamatan Kragilan Kode Pos.42184 [email protected]

MONITORING JADUAL DAN PELAKSANAAN MONITORING UPAYA PROGRAM KEGIATAN UKM No. Dokumen DAFTAR TILIK

:

Tgl. Terbit No. Revisi

:

Halaman

No 1

Langkah Kegiatan Apakah

Kepala

puskesmas

indicator

untuk

Ya

menetapkan

menilai

standar

proses

Tidak

Tidak Berlak u

dan

pelaksanaan

kegiatan upaya Program Kegiatan UKM

2

Apakah

Kepala puskesmas dan penanggung jawab upaya Program

Kegiatan

UKM

menetapkan

waktu

evaluasi

3

Apakah

Kepala

puskesmas

melakukan

mengumpulkan

pengamatan

data

pelaksanaan

dan untuk

dibandingkan dengan standar/ indikator yang telah ditentukan .

4

Apakah

Penanggung jawab upaya Program Kegiatan UKM menindak lanjuti hasil pengamatan

5

Apakah

Penanggung jawab upaya Program Kegiatan UKM mendokumentasikan hasil kegiatan evaluasi

CR: ……………%. UPT Puskesmas Pematang Pelaksana / Auditor

..........................................