Form Monitoring Dan Evaluasi.docx

FORM MONITORING DAN EVALUASI PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (PPTM) DI PUSKESMAS Nama Puskesmas Alamat

: :

Kota / Kabupaten Provinsi Tipe Puskesmas Hari Pelayanan Jumlah Penduduk Luas Wilayah kerja Jumlah Kelurahan atau desa Jarak Puskesmas ke Kab/Kota

: : : : : : :

FAJAR MULYA Jl. Budi Utomo No. 02 Pekon Fajar Mulia Kecamatan Pagelaran Utara Telp : Email : [email protected] Pringsewu Lampung Pedesaan 6 Hari/minggu 18.351 orang 100.28 Km2 10 Desa

:

± 20 Km

I. SUMBER DAYA MANUSIA 1. Ketersediaan SDM Puskesmas untuk menangani PTM No Nama Jenis Pelatihan Pelatihan SDM PTM IVA Terintegrasi 1 Imran Hanif Perawat Ya Tdk

Pelatihan UBM

Pelatihan Kecelakaan

Pelatihan Surveilans

Tdk

Tdk

Tdk

2. Sumberdaya Pendukung No Nama Jenis SDM 1 2

Maelanti Norma Melia Indrawati

Pelatihan IVA

Pelatihan UBM

Pelatihan Kecelakaan

Pelatihan Surveilans

Dokter

Pelatihan PTM Terintegrasi Tdk

Ya

Tdk

Tdk

Tdk

Bidan

Tdk

Ya

Tdk

Tdk

Tdk

II. DATA ALAT KESEHATAN 1. Ketersediaan alat kesehatan untuk menangani PTM No. Alat Kesehatan Stok Kondisi Baik 5 Timbangan Elektrik 5 1 Timbagnan IMT 1 6 Alat Ukur Tinggi 6 Badan 6 Alat Ukur Lingkar 6 Perut 4 Tensimeter elektrik 5 Alat cek GDS 1 1 Alat Cek kolesterol 1 3 Nebulizer 3

Kondisi Rusak

1 1

Kebutuhan Total

Sumber Pengadaan

2. Alat Habis Pakai PTM No. Alat Habis Pakai

Stok

Terpakai

Sisa

III. JENIS PELAYANAN PTM DI PUSKESMAS No. Jenis Pelayanan Ketersediaan Ya Tidak 1 Deteksi Dini

Kebutuhan

Kegiatan

Sumber Pengadaan

Keterangan

Deteksi dini FR di Sekolah Posbindu

IV. MEDIA KOMUNIKASI INFORMASI EDUKASI (KIE) PTM No Sarana Penyuluhan Jenis Resiko PTM

Keterangan

V. PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO PTM 1. Ketersediaan Konsultasi Bagi Pasien dan Keluarga atau Komunikasi Informasi Edukasi (KIE) PTM No Konseling PTM Ada Tidak Ada

VI. PENGOBATAN PTM 1. Kebijakan / regulasi pemberian obat untuk PTM (minimal 2 minggu atau lebih) Ada/ Tidak .........TIDAK.......... Bentuk kebijakan / regulasi ................. VII. KETERSEDIAAN OBAT PTM DI PUSKESMAS No. Jenis Penyakit Nama Obat Formula

VIII. Pemanfaatan layanan PPTM Kegiatan Pengendalian PTM 1. Jumlah total kunjungan Puskesmas 2. Jumlah total kunjungan PTM 3. Jumlah penyuluhan PTM 4. Jumlah rujukan 5. Jumlah rujukan balik IX. Kegiatan PPTM di Puskesmas No. Jenis Kegiatan

Ketersediaan

Jumlah Per Tahun 2017 15294 1516 5 46 46

Jumlah Per Tahun 2017

Jumlah