Mini Cx Rsb.docx

MINI-CX STASE ILMU ANAK “DELAY SPEECH” Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Anak RS Bethesda pada Program Pendidikan Dokter TahapnProfesi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana

Disusun Oleh: Ni Putu Selly Octaviani Wahyudi 42170138

Pembimbing dr. Margareta Yuliani, Sp.A

BAGIAN ILMU ANAK RS BETHESDA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA YOGYAKARTA 2017

BAB I KASUS A. IDENTITAS ORANG TUA IBU  Nama

: Boyatin

 Usia

: 29 tahun

 Pekerjaan

: Pedagang

Ayah 

Nama

: Muslim



Usia

: 34 tahun



Pekerjaan

: Pedagang

B. IDENTITAS PASIEN 

Nama

: An. L



Tanggal Lahir

: 06 Desember 2015



Usia

: 3 tahun 5 bulan



Jenis Kelamin

: Perempuan



Alamat

: Pacitan



No. RM

: 01-17-XX-XX



Tanggal Kunjung RS

: 14 Mei 2018

C. ANAMNESIS Alloanamnesis (yang dilakukan dengan Ibu Pasien) pada hari Senin, 14 Mei 2018 pukul 11.00 di poliklinik anak RSB. 1. Keluhan Utama Belum bisa berbicara 2. Riwayat Penyakit Sekarang 

2 tahun SMRS ( tahun 2016) Orang tua pasien mulai menyadari pasien belum bisa mengucapkan kata-kata sederhana seperti mama-papa secara spesifik, tidak seperti anak-anak seusianya. Orang tua juga mulai

menyadari pasien tidak memberi respons ketika dipanggil namanya, namun karena pasien baru berusia 1 tahun, maka orang tua masih menganggap wajar hal tersebut. 

1 tahun SMRS ( Tahun 2017) Orang tua mengatakan pasien masih belum bisa berbicara dan tidak respons ketika di panggil sama seperti satu tahun yang lalu. Orang tua pasien memeriksakan pasien ke dokter spesialis THT untuk memastikan gangguan pendengaran pasien. Oleh dokter spesialis THT, anak disarankan untuk konsultasi dan melakukan pemeriksaan lanjutan ke dokter spesialis anak di RSB.



HMRS (14 Mei 2018) Orang tua pasien datang ke poliklinik anak RSB dengan keluhan bahwa anaknya belum dapat berbicara seperti anak seusianya. Pasien berusia 3 tahun 5 bulan tetapi hanya mampu mengerang, menjerit dan tertawa tanpa mengeluarkan kata-kata yang jelas. Pasien lebih sering mengoceh ma...ma...ma... yang tidak spesifik. Selain selain itu pasien juga tidak respons ketika dipanggil, pasien menoleh hanya saat di sentuh. Menurut orang tua, pasien tidak bisa memahami perintah sederhana secara verbal, namun mengerti ketika diperintahkan menggunakan isyarat. Pasien tidak pernah mengeluhkan nyeri telinga, keluar cairan dari telinga, trauma pada telinga maupun riwayat benda asing pada telinga. Demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-), muntah (-), BAB & BAK tidak ada keluhan. Nafsu makan baik.

3. Riwayat Penyakit Dahulu o Riwayat keluhan serupa : (-) o Riwayat batuk pilek

: (+) 2 tahun yang lalu

o Riwayat Kejang Demam : (+)1x pada usia 2 tahun, sebanyak 1x. o Riwayat asma

: (-)

o Riwayat trauma

: (+) jatuh dari tempat tidur 2x pada

usia 8 bulan. o Riwayat TBC anak

: (-)

o Riwayat operasi

: (-)

o Riwayat mondok

:(+) 1x saat kejang demam tahun

2017. o Riwayat alergi

d.

:

o

Alergi Makanan

: (-)

o

Alergi debu

: (-)

o

Alergi dingin

: (-)

o

Alergi obat

: (-)

Riwayat Penyakit Keluarga dan Sosial o Riwayat penyakit serupa di keluarga: (+) saudara nenek dari ayah pasien o Riwayat kejang demam

: (+) ayah pasien

o Riwayat Asma

: (+) ayah pasien

o Riwayat TB

: (-)

o Riwayat hipertensi

: (-)

o Riwayat DM

: (-)

o Riwayat Penyakit Ginjal

: (-)

o Riwayat Penyakit Jantung

: (-)

e. Riwayat Alergi Keluarga 

Alergi debu

: (+) ibu pasien



Alergi dingin

: (+) ibu pasien



Alergi obat

: (-)

f. GENOGRAM G. Riwayat Pengobatan 

Os tidak mengkonsumsi obat rutin jangka panjang untuk suatu penyakit.

f. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah anak ke 2 dari 2 bersaudara. Ayah dan ibu pasien bekerja sebagai pedagang di pasar. Biaya pengobatan pribadi (tidak memiliki BPJS). Kesan: Keadaan sosial ekonomi kurang. g. Life Style 1. Aktivitas sehari – hari : 2. Pasien merupakan anak yang sangat aktif, Kegiatan sehari-hari pasien bemain bersama kakak dan tetangga. Pasien tinggal bersama ibu, ayah dan 1 saudara laki-laki. 3. Pola makan dan minum :  Frekuensi makan minum

: makan teratur ( 3 kali sehari ),

minum air putih cukup dan tidak minum susu formula.  Jenis makanan

: nasi, sayur, tahu, tempe, telur

daging ayam, ikan dan suka jajanan disekolahan maupun di rumah.

i.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan 

Antenatal care: o Saat hamil usia ibu 26 tahun o Perawatan ANC

 Ibu pasien kontrol rutin ke bidan sampai

bayi lahir (usia kehamilan 0-12 minggu sebanyak 1x, usia kehamilan 13-27 minggu sebanyak 1x, dan 28 - 38 minggu sebanyak 2x).

o Riwayat sakit saat hamil  Riwayat ibu muntah berlebih (-), riwayat jatuh saat kehamilan (-), riwayat hipertensi (-), diabetes (-), bengkak saat kehamilan (-) o Vaksin TT (-) 

Natal care: o Penolong kelahiran : bidan o Cara Persalinan

: pervaginam, usia kehamilan 39 minggu.

o Keadaan bayi

: Sehat, kulit kemerahan, menangis kuat,

gerak aktif, air ketuban jernih. o BBL : 2500 gr o PB 

: 48 cm

Post natal care o Pasien rutin kontrol ke posyandu dan puskesmas untuk imunisasi setiap bulan. Kesan : Riwayat ANC baik, neonatal aterm dan persalinan pervaginam tanpa penyulit.

j. Riwayat Menyusui dan Pemberian MPASI a. Usia 0 – 6 bulan  ASI Eksklusif b. Usia 6 – 2 tahun  ASI dan MPASI c. Usia 2 tahun – sekarang  Berhenti ASI, Minum susu formula (-) dan diberi makanan padat. Kesan : Pemberian ASI pada anak dilakukan secara eksklusif dan MPASI sesuai usia. k. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak 

Pertumbuhan BB lahir

: 2500 gram

TB lahir

: 48 cm

BB sekarang

: 11 kg

TB sekarang

: 89 cm

BB / (TB)2 = 11/ (0.89)2 = 13.88 Berat badan anak termasuk ideal

BMI untuk usia

Kesan: Titik berada pada garis antara -1 dan -2, menunjukkan IMT terhadap usia adalah normal.

Tinggi Badan untuk Usia

Kesan: Ttitk berada diantara garis -2 sampai -3, menunjukkan bahwa tinggi terhadap usia adalah normal

Berat Badan untuk Usia

Kesan: Titik berada diantara garis -2 sampai -3, menunjukkan berat badan untuk usia adalah normal

Kesan: titik berada di antara garis -1 dan -2, menunjukkan bahwa berat badan terhadap tinggi badan adalah normal Perkembangan Bulan 1

Motorik kasar Menggerakan tangan dan kaki

Motorik halus Bahasa menoleh ke kanan Mengeluarkan dan kiri suara

3

Mengangkat kepala tegak ketika tengkurap (-)  bulan ke 6Bulan Duduk tanpa berpegangan (-)

menoleh ke kanan Menoleh ke dan kiri, Mampu arah suara (-) memegang benda

6

Sosial Mampu tersenyum, menatap ke ibu Membalas tersenyum ketika diajak berbicara (-)

Meraih benda yang ada didekatnya, menggenggam mainan Memukul mainan dengan kedua tangan Memasukkan mainan ke cangkir

Menirukan bunyi (-)

Memasukan benda ke mulut

Berbicara ma..ma..,pa..pa (-)  usia 14 Berbicara satu kata (mama, papa) (-)

Mencoret-coret

24

Berjalan (-)  usia 20 bln Lari, naik tangga (-) usia 20 bulan Menendang bola

Menumpuk 4 mainan

Berbicara 2 kata (-) Berbicara beberapa kata (-) Menunjuk gambar

Melambaikan tangan, bertepuk tangan Menunjuk dan meminta, Bermain dengan orang lain Minum dari gelas

30

Melompat

Menumpuk 4 mainan

Menunjuk bagian tubuh (-)

36

Naik sepeda roda tiga

Menggambar garis tegak

Menyebutkan warna benda (-)

9

11

15 18

Berdiri berpegangan (-)  usia 14 bulan Berdiri tanpa berpegangan (-)  usia 19 bulan

Menumpuk 2 mainan

Memakai sendok menyuapi boneka Melepaskan dan memakai pakaian, menyikat gigi Mencuci tangan dan mengeringkan tangan Menyebutkan nama teman (-)

Kesan : Riwayat perkembangan anak terlambat khususnya pada motorik kasar, dan berbahasa disimpulkan perkembangan tidak sesuai usia. l.

Riwayat Imunisasi

Ibu pasien menyatakan sudah membawa anaknya ke posyandu untuk imunisasi dasar. Namun ibu pasien lupa membawa detail jenis imunisasi, lengkap atau tidaknya imunisasi & waktu imunisasi, KMS juga tertinggal di rumah Kesan: Imunisasi dasar tidak dapat dinilai kelengkapannya.

A. PEMERIKSAAN FISIK Pasien diperiksa pada tanggal 14 mei 2018 di poliklinik anak RSB.

KeadaanUmum

: Baik,

Kesadaran

: Compos Mentis

Status Gizi

:



BB

: 11 kg



TB

: 89 cm



Vital Sign



 HR

: 120x/mnt,

 Suhu

: 36oC

 RR

: 18x/mnt

Status Gizi: Berdasarkan BMI : BB / (TB)2 = 11 / (0,89)2 = 13,88



BB ideal

: Rumus Waterlow =Usia (tahun) x 2 + 8 = 3 x 2 + 8 = 14 kg



Status Gizi

: Rumus Waterlow BB aktual x 100% BB baku untuk TB aktual 11 kg x 100% = 79 % (gizi kurang) 14 kg

Kesan: status gizi anak kurang (79%). Normal 90%-110%

STATUS GENERALIS a. Leher Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-), nyeri tekan (-) b. Kepala 

Ukuran Kepala

: Normocephali



Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-

), Mata cowong (+/+), pupil isokor, reflek cahaya(+/+), gerakan bola mata baik ke segala arah. 

Hidung

: Deformitas (-), discharge (-), nyeri tekan

(-), krepitasi (-), nafas cuping hidung (-) 

Mulut

: Sianosis (-), kering (+), faring hiperemis (-

), lidah kotor(-), palatoschisis (-) 

Telinga

: Edema (-/-), discharge (-/-), nyeri tekan

mastoid(-/-), kelainan anatomi (-/-), nyeri tekan auricular (-/-) b.

Thoraks Paru 

Inspeksi

: gerakan dada simetris, retraksi interkosta (-

),jejas (-) 

Palpasi

: tidak teraba adanya benjolan, nyeri tekan (-

), fremitus taktil D = S, ketinggalan gerak (-), krepitasi (-) 

Perkusi

: sonor pada kedua lapang paru



Auskultasi

: vesikuler (+/+) , rhonki (-/-) , wheezing (-/-

) Jantung 

Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat



Palpasi

: Iktus kordis teraba di SIC 5 linea axillaris anterior sinistra



Perkusi

: Redup dengan kesan kontur jantung normal.



 Batas atas jantung

:

SIC

II

linea

II-IV

linea

parasternalis sinistra 

 Batas jantung kanan

:

SIC

parasternalis dextra 

 Batas jantung kiri

: SIC V linea axillaris

anterior 

Auskultasi : Suarajantung S1/S2 normal (reguler), S3 (-) dan S4 (-)

c.

Abdomen 

Inspeksi



Auskultasi : bising usus (+)



Perkusi

: hipertimpani



Palpasi

: supel, NT (+), hepatomegaly (+), splenomegaly (-

: perut tampak distensi

), turgor kulit kurang c.

d.

Ekstremitas Ekstremitas

Superior

Inferior

Kekuatan

5/5

5/5

Edema

-/-

-/-

Rabaan

hangat/hangat

hangat/hangat

Capillary refill

< 2 detik

< 2 detik

Petechie

-

-

Pemeriksaan Danver II

B. RESUME Seorang anak perempuan berusia 3 tahun 5 bulan dibawa orang tua ke poliklinik anak RSB dengan keluhan belum bisa berbicara dan tidak respons ketika di panggil. Pasien hanya mampu mengerang, menjerit dan tertawa tanpa mengeluarkan kata-kata yang jelas. Pasien lebih sering mengoceh

ma..ma...ma.. yang tidak spesifik. Selain itu pasien juga tidak respons ketika dipanggil, pasien menoleh hanya saat disentuh. Pasien tidak bisa memahami perintah secara verbal. Pasien tidak pernah mengeluhkan nyeri telinga, keluar cairan dari telinga, trauma pada telinga maupun riwayat benda asing pada telinga. Demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-), muntah (-), BAB & BAK tidak ada keluhan. Nafsu makan baik. Riwayat sakit serupa (-),Riwayat Kejang Demam (+)1x pada usia 2 tahun, sebanyak 1x. Riwayat trauma (+) jatuh dari tempat tidur 2x pada usia 8 bulan. Riwayat penyakit serupa di keluarga (+) saudara nenek dari ayah pasien. Riwayat pengobatan jangka panjang (-), riwayat perkembangan anak terlambat khususnya pada domain motorik kasar dan berbahasa. Pada pemeriksaan fisik didapatkan KU baik, compos mentis, HR: 120x/mnt, T: 36C, RR: 18x/mnt, status gizi kurang 79%, dan status generalis head to toe tidak didapatkan kelainan.

D. DIAGNOSIS BANDING  Belum berbicara 

Delay speech



Tuli sensorineural



Retardasi mental

E. DIAGNOSIS KERJA Delay speech development

F. PLANNING  Pemeriksaan Darah Lengkap  Pemeriksaan CMV, TOXO, Rubella  Screening kepala  Konsultasi sp. A  Konsultasi sp. THT untuk pemeriksaan OAE dan Bera test

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG o Pemeriksaan Darah Lengkap

o Pemeriksaan CMV, TOXO, Rubella H. TATALAKSANA Konsultasi ke departemen rehabilitasi medik untuk terapi wicara

I. EDUKASI a. Asupan cairan dan nutrisi harus cukup b. Istirahat yang cukup 

Perbaikan pola penyapihan Hal ini disebabkan karena (1) tercemarnya makanan dan minuman oleh bakteri, (2) rendahnya kalori dan protein, (3) tidak tepatnya pemberian makanan, (4) kurang sabarnya ibu memberikan makanan secara sedikit-sedikit tetapi sering

I. PROGNOSIS Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad sanam

: ad bonam

Quo ad fungsionam

: ad bonam

Asuhan Neonatus, Bayi, dan Anak Materi Kuliah 13, tanggal 5 Mei 2013 “DENVER DEVELOPMENTAL SCREENING TEST II (DDST II)”

+ PENGERTIAN STIMULASI Perangsangan dan latihan-latihan terhadap perkembangan anak yang datangnya dari lingkungan di luar anak + TUJUAN Memantau pertumbuhan dan perkembangan anak mencapai tingkat pertumbuhan dan perkembangan yang baik dan optimal + YANG DAPAT MELAKUKAN STIMULASI ·

Bidan

·

Perawat

·

Dokter

·

Psikolog

·

Psikiater

·

Phyisioterapist

·

Guru

·

Keluarga

·

Sosial worker

+ KEMAMPUAN PERKEMBANGAN YANG DI STIMULSI a. Personal sosial, kemandirian, dan bergaul b. Adaptif motorik halus c. Bahasa,bicara dan kecerdasan d. Motorik kasar

+ DDST II o Bukan tes IQ o Bukan tes diagnostik o Mudah dan cepat dilakukan o Dapat diandalkan o Validasi tinggi o Berisi 125 item o Bukan pemeriksaan fisik o Bukan peramal kemampuan adaptif untuk masa depan o Membandingkan kemampuan anak seusia ·

Kegunaan

a. Menilai perkembangan anak sesuai dengan usia b. Memantau anak usia 0-6 tahun c. Monitor anak dengan resiko perkembangan d. Menjaring anak terhadap adanya kelainan e. Memastikan apakah anak dengan persangkaan adanya kelainan, benarbenar ada kelainan ·

Cara pemeriksaan DDST II

a. Dilakukan secara kontinue b. Harus dengan ibu atau pengasuh c. Anak dan ibu dalam keadaan santai d. Satu formulir digunakan beberapa kali pada satu pasien e. Bayi diatas tempat tidur,anak duduk dikursi lengan diatas meja · -

Prinsip dalam melakukan DDST II Bertahap dan berkelanjutan

-

Dimulai dari tahapan perkembangan yang telah dicapai anak

-

Alat bantu stimulasi yang sederhana

-

Suasana nyaman bervariasi

-

Perhatikan gerakan spontan oleh anak

-

Dilakukan dengan wajar dan tanpa paksaan,tidak menghukum

-

Berikan pujian

-

Pada saat test g hanya satu alat

·

Alat untuk DDST II

a. Benang sulaman merah b. Kismis/ permen c. Kerincingan dengan pegangan d. Kubus kayu berwarna 8-10 bh e. Lonceng kecil f.

Botol kaca bening

g. Boneka dan dot kecil h. Cangkir plastik i.

Pensil warna

j.

Kertas dll

·

Cara menghitung umur anak

Contoh kasus o Nanda, dibawa ibunya ke poli tumbang pada tanggal 19 oktober 2009, tanggal lahir nanda 5 april 2007 hitunglah umur nanda dan gambar garis umurnya Jawab Tgl test Tgl lahir

2009 2007

10 4

19 5

------------------------------------------------Umur anak ·

2

6

14

Cara melakukan test DDST II

Ikuti petunjuk yang ada di lembar DDST II, apakah anak bisa melakukan pada tiap sektor jika lulusmaka tulis P = passed, gagal ( F = fail ) atau jika anak tidak mempunyai kesempatan untuk melakukan uji coba tulis No oportunity = NO, dan jika menolak untuk melakukan tulis R = Refusal.Kemudian tarik garis berdasarkan umur yang memotong garis horisontal tugas perkembangan pada formulir DDST ·

Penilaian

ü Interpretasi penilaian tiap item/gugus tugas o

0 = F (fail / gagal)

o

M = R ( refusal / menolak)

o

V = P ( pass / lewat )

o

No = no oportunity

1. Advance - Apabila anak dapat melaksanakan tugas pada item di sebelah kanan garis umur 2. Normal - Apabila anak gagal/menolak tugas pada item di sebelah kanan garis umur - Apabila anak lulus, gagal/menolak tugas dimana garis umur berada di antara 25-75% (warna putih) 3. Caustion - Apabila anak gagal/menolak tugas pada item di mana garis umur berada di antara 75%-90% (warna hijau) 4. Delay - Apabila anak gagal/menolak tugas pada item yang berada di sebelah kiri garis umur

5. No oportunity -

Anak mengalami hambatan

-

Anak tidak ada kesempatan untuk melakukan ujicoba

-

Orang tua melaporkan anak mengalami hambatan

ü Interpretasi hasil keseluruhan ( 4 sektor) 1. Normal -

bila tidak ada delay

-

paling banyak 1 (satu) caution

-

lakukan ulangan pemeriksaan berikutnya

2. Suspect - bila di dapatkan 2 (dua) / lebih caution atau bila didapatkan 1 atau lebih delay - lakukan uji ulang dalam 1-2 minggu untuk menghilangkan faktor sesaat (takut, lelah, sakit dll) 3. Untestable -

bila ada score menolak satu atau lebih item disebelah kiri garis umur

-

bila menolak lebih dari satu item pada area 75 % - 90 % (warna hijau)