Mini Cx Jiwa Puskesmas.docx

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

MINI CLINICAL EXAMINATION KEDOKTERAN JIWA MINI CLINICAL EXAMINATION SKIZOFRENIA PARANOID Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat untuk Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun oleh : Sofian Palupi, S.Ked 20174011188

Dokter Pembimbing : dr.Warih Andan Puspitosari, M.Sc, Sp.KJ(K)

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA RSUD TJITRO WARDOJO PURWOREJO 2018

RM.01.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

MINI CLINICAL EXAMINATION KEDOKTERAN JIWA MINI CLINICAL EXAMINATION Nama

: Sofian Palupi

NIPP

: 20174011188

Homebase

: RSUD PURWOREJO

Puskesmas

: Puskesmas Kasihan I

1. IDENTITAS PASIEN Nama

: Nn. I.Y

Usia

: 43 tahun

Tanggal lahir

: 13 Juni 1975

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Desa Bangunjiwo, Kasihan, Bantul

Status

: Belum menikah

Pekerjaan

: Tidak Bekerja

Pendidikan

: SMA (S1 tidak lulus)

Agama

: Islam

Alloanamnesis dilakukan kepada Paman pasien Nama

: Tn. S.H

Usia

: 61 tahun

Tanggal lahir

: 11 Oktober 1957

Alamat

: Desa Bangunjiwo, Kasihan, Bantul

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Pensiunan TNI

RM.02.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

MINI CLINICAL EXAMINATION KEDOKTERAN JIWA

2. ANAMNESIS Keluhan Utama Tidak mau minum obat. Riwayat Penyakit Sekarang dan Perjalanan Penyakit Pihak Puskesmas Kasihan I mendapat laporan bahwa salah satu warga binaannya baru saja pulang dari rawat inap di RSJ GRAHSIA, Pakem. Menurut informasi dari keluarga, beberapa hari terakhir, pasien tidak mau minum obat dan sulit diatur. Pasien merupakan penderita skizofrenia sejak 23 tahun yang lalu. Pasien tidak mau diajak kontrol ke Puskesmas. Pihak Puskesmas melakukan homevisite untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut. Pada tahun 1995 saat pasien berusia 20 tahun, keluarga pasien mulai merasakan keanehan pada diri pasien. Pasien tidak lagi mau berangkat kuliah. Pasien juga menarik diri dari lingkungan, mengunci diri di kamar dan mulai terlihat berbicara sendiri. Pasien mulai menunjukan perilaku tersebut setelah pasien bertengkar hebat dengan orang tua pasien dikarenakan pasien dilarang bergaul dengan salah satu laki-laki teman kuliah pasien. Pada tahun 1996 pasien dibawa pulang kerumah dan tidak meneruskan kuliah. Ibu pasien menolak untuk memeriksakan pasien ke dokter karena ibu pasien merasa malu dan bersikeras bahwa pasien tidak sakit. Keluarga hanya membawa pasien ke ustad di pesantren daerah Kota Gede untuk didoakan. Sepanjang tahun 1996-2000 pasien dikurung di dalam rumah. Tingkah laku pasien semakin kacau, pasien mulai sering marah-marah, merusak barang, merasa ketakutan dan curiga kepada semua orang. Pasien merasa takut karena menganggap semua orang ingin mencelakainya. Puncaknya, pada akhir tahun 2000, pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Grahsia setelah menyerang sang ibu dan lari keluar rumah tanpa mengenakan busana. Keluarga akhirnya setuju pasien dibawa ke dokter jiwa untuk diperiksa. Pasien menjalani perawatan di RSJ Grahsia hingga tahun 2002. Setelah kondisi pasien membaik, pasien melanjutkan berobat jalan di Rumah Sakit Puri Nirmala. Sejak saat itu pasien bisa hidup dengan tenang dirumah.

RM.03.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

MINI CLINICAL EXAMINATION KEDOKTERAN JIWA Pada tahun 2014, ayah pasien meninggal dunia karena sakit jantung. Sejak saat itu, kondisi kesehatan ibu pasien menurun, hal ini mempengaruhi keteraturan program berobat jalan pasien. Mulai tahun 2015, pasien berhenti berobat. Pasien kembali mengunci diri dan marahmarah serta menuduh keluarganya ingin berbuat jahat. Pasien merasa ketakutan dan tidak mau keluar kamar. Pasien akan mengamuk jika disuruh untuk mandi, rawat diri pasien makin buruk. Pasien menolak dijak berobat dan minum obat rutin. Pada tahun 2017, kakak pasien membawa paksa pasien berobat ke RSJ Grahsia. Pada bulan Mei 2018 pasien dibawa pulang ke Yogykarta karena ibu pasien meninggal dunia. Kondisi pasien dirumah saat ini masih belum stabil, terkadang pasien masih berbicara sendiri dan kembali menolak meminum obat yang dibawa dari rumah sakit. Kakak pasien berencana memindahkan pasien ke RSJ Magelang bulan depan. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis seperti Hipertensi, DM, Penyakit Jantung, Paru-paru, gangguan Ginjal ataupun penyakit lainnya yang membutuhkan perhatian khusus. Pasien tidak memiliki alergi makanan maupun obat-obatan. Tidak ada riwayat kejang saat kecil. Pasien pernah melakukan operasi pemasangan plat pada tulang clavicula karena kecelakan berkendara saat usia 16 tahun, riwayat cedera kepala disangkal. RIWAYAT KELUARGA 1. Pola Asuh Keluarga Kedua orangtua pasien merupakan lulusan S1 yang bekerja sebagai pedagang. Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara, kaka dan adiknya semua laki-laki. Sedari kecil kedua orangtua pasien selalu melatih anak-anaknya agar dapat hidup mandiri. Ibu pasien lebih sering berada di rumah dibandingkan ayah sehingga lebih dekat dengan anak-anaknya. Ibu pasien sangat memanjakan pasien sedari kecil sementara sang ayah tidak cukup dekat. Orang tua pasien termasuk tipikal otoriter dan tertutup

2. Riwayat Penyakit Keluarga Kakek pasien menderita skizofrenia. Kakak pasien memiliki riwayat depresi pasca perceraian dan bangkrut. Ayah dan ibu pasien memiliki riwayat Diabetes Melitus.

RM.04.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

MINI CLINICAL EXAMINATION KEDOKTERAN JIWA

Keterangan :

Laki laki tanpa gangguan jiwa Laki-laki dengan gangguan jiwa Perempuan tanpa gangguan jiwa Perempuan dengan gangguan jiwa/pasien Anggota keluarga yang meninggal Pasien Tinggal satu rumah

3. Pola Hubungan Keluarga Hubungan pasien dengan kedua orang tuanya tidak harmonis, terutama setelah orang tua pasien melarang pasien bergaul dengan teman dekat lelakinya. Hubungan pasien dengan suadara-saudara pasien cukup dekat.

I. RIWAYAT PRIBADI 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Kehamilan pasien dikehendaki. Selama kehamilan ibu pasien melakukan kontrol kehamilan di dokter kandungan, ibu pasien tidak pernah merokok, mengkonsumsi alkohol maupun obat-obatan selama hamil.

RM.05.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

MINI CLINICAL EXAMINATION KEDOKTERAN JIWA

Usia 0-3 tahun (Masa Kanak Awal) Sejak lahir pasien diasuh oleh orang tuanya sendiri dan diberikan ASI. Pertumbuhan dan perkembangan pasien pada masa ini sesuai usia. Tidak ditemukan kelainan fisik maupun perilaku. 2. Usia 3 – 11 tahun (Masa Kanak Pertengahan) Pasien masuk SD pada usia 6 tahun. Pasien merasa senang saat bersekolah, saat SD pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik. Pasien merupakan siswa yang pemalu dan pendiam, pasien tidak memilki banyak teman dekat. 3. Masa Kanak Akhir (Pubertas – Remaja) Masa remaja pasien diisi dengan aktifitas akademik. Pasien adalah siswa yang pandai di sekolah, pasien diterima di Universitas Gajah Mada jurusan Akuntansi. Pasien dekat dengan seorang teman laki-lakinya di kampus, sejak saat itu pasien mulai memberontak kepada orang tuanya. Teman dekat pasien dikenal suka mabuk-mabukan.

4. Masa Dewasa a. Riwayat pendidikan Pendidikan terakhir pasien yang berhasil diselesaikan adalah tingkat SMA. Pasien mengundurkan diri dari UGM karena kondisi sakitnya. b. Riwayat pekerjaan Pasien belum pernah bekerja dan tidak mampu bekerja. c. Riwayat pernikahan Pasien belum pernah melakukan pernikahan. d. Aktivitas sosial Sejak kecil pasien jarang bergaul. Hingga saat ini pasien hanya menghabiskan waktu di dalam rumah. e. Kepribadian dan kehidupan emosional Sejak kecil pasien merupakan anak yang pemalu dan jarang menceritakan apa yang dirasakan kecuali kepada ibunya. Pasien sangat tertutup.

RM.06.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

MINI CLINICAL EXAMINATION KEDOKTERAN JIWA

II. PEMERIKSAAN FISIK Kesan umum

: Tampak lesu

Kesadaran

: Compos mentis, E4V5M6

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 81 x/menit, isi dan tegangan: kuat dan teratur

Pernafasan

: 19 x/menit, reguler, simetris

Suhu

: afebris

Pasien menolak saat hendak diperiksa head to toe, kesimpulan hanya melalui penggalian anamnesis dan inspeksi Inspeksi Mata: ikterik (-) hiperemis (-) Pembengkakan limfonodi leher (-) Bibir: sianosis (-) Tidak Nampak pembengkakan kelenjar tiroid Bentuk dada dan abdomen normal Tidak nampak edema pada ekstremitas

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL Subjektif : Pasien tidak mau minum obat, tidak terlalu kooperatif. Pasien merasa tidak nyaman saat dikunjungi oleh pihak puskesmas. Pasien tidak mengeluhkan keluhan fisik Objektif No.

:

Pemeriksaan

Hasil

Keterangan

Tampak seorang perempuan

Pasien terlihat kotor, menunjukan

dengan rawat diri kurang

rasa tidak nyaman.

Status Mental 1.

2.

Kesan Umum

Kesadaran

- Kuantitatif : GCS 15 Sadar (E4V5M6)

3.

Pembicaraan

penuh

apapun,

tanpa dapat

rangsang diajak

- Kualitatif : CM

berkomunikasi

- Kuantitas : sedikit

Saat diwawancarai pasien mau

RM.07.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

MINI CLINICAL EXAMINATION KEDOKTERAN JIWA - Kualitas : tidak relevan, menjawab apa yang ditanyakan inkoheren - Kecepatan

meski terdapat jeda beberapa saat. produksi

: Jawaban pasien cendeung kacau

blocking 4.

Sikap/Tingkah laku

- Sikap : kurang kooperatif

Saat diwawancarai pasien sulit

- Perilaku : hipoaktif

diajak

kerjasama,

jika

diajak

bicara memperlihatkan sikap yang cukup

gelisah,

tidak

banyak

bergerak ataupun berekspresi.

5.

Mood

Takut, disforik, iritable

Pasien mengatakan tidak merasa nyaman

saat

ditanyai,

sering

terlihat marah dan menghindar 6.

Afek

Apropiate, menyempit

Pasien tidak menunjukan banyak ekspresi. Raut wajah pasien sesuai dengan mood yang disampaikan

7.

Proses Pikir A. Bentuk Pikir

Unrealistik

Jawaban pasien tidak berdasar dengan realita

B. Isi Pikir

Waham curiga (+)

-

Waham kejar (+) Waham kebesaran (-) Waham bersalah (-) Waham cemburu (-) Waham bizarre: 

Siar pikir (+)



Sedot pikir (-)



Kendali pikir (-)



Sisip pikir (-)

RM.08.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

MINI CLINICAL EXAMINATION KEDOKTERAN JIWA 8.

Persepsi

Halusinasi auditorik (+)

-

Halusinasi visual (+) Ilusi (-) 9.

Orientasi

O : buruk

Pasien

berkata

bahwa

semua

keluarganya sudah mati. W: baik

Dapat membedakan waktu pagi, siang, sore, malam.

Tempat : buruk

Pasien tidak dapat

menjawab

dimana dia tinggal dan dimana dia berada dengan benar. S : baik

Dapat membedakan situasi yang ramai dan sepi

10.

Insight

Buruk

Pasien tidak merasa sakit dan menolak minum obat

IV. SINDROM YANG DIDAPAT 

Sindrom Skizofrenia Pada pasien ini ditemukan adanya halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham bizzare (siar pikir), waham curiga, waham kejar dan buruknya daya nilai terhadap realitas.

V. PEDOMAN DIAGNOSIS Skizofrenia (F20) No. Kriteria diagnosis 1.

Pada pasien

Terpenuhi/tidak

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas

(dan

biasanya

dua

gejala atau lebih bila gejalagejala itu kurang tajam atau

RM.09.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

MINI CLINICAL EXAMINATION KEDOKTERAN JIWA kurang jelas) a)

– “Thought echo” = isi

Terpenuhi

pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), da nisi

pikiran

ulangan,

walaupun isi sama, namun kualitasnya berbeda; atau –

“Thought

insertion

or

withdrawal” = isi pikiran yang asing dari luar masuk ke

dalam

pikirannya

(insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari

luar

dirinya

(withdrawal); dan – “Thought broadcasting” = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya b)

- “Delusion of control” = waham

tentang

dikendalikan

Tidak terpenuhi

dirinya

oleh

suatu

kekuatan tertentu dari luar; atau - “Delusion of influence” = waham

tentang

dirinya

dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau - “Delusion of passivity” = waham tentang dirinya tidak

RM.010.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

MINI CLINICAL EXAMINATION KEDOKTERAN JIWA berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan tertentu dari luar; (tentang “dirinya“ = secara

jelas

pergerakan anggota

merujuk tubuh

gerak

ke atau

atau

pikiran, tindakan,

ke atau

penginderaan khusus); - “Delusional perception” = pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna, sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat. c)

Halusinasi auditorik: -

Suara

Mendengar

halusinasi

berkomentar

secara

Terpenuhi

yang suara-suara terus yang

menerus terhadap perilaku mengancam pasien, atau -

-

Mendiskusikan

perihal

pasien

diantara

mereka

sendiri

(diantara

berbagai

suara yang berbicara), atau -

-

jenis

suara

halusinasi

lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh d)

Waham – waham

menetap Curiga

jenis lainnya, yang menurut semua

kepada Terpenuhi orang

budaya setempat dianggap hendak tidak wajar dan sesuatu yang mencelakai mustahil, misalnya perihal dirinya keyakinan agama atau politik

RM.011.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

MINI CLINICAL EXAMINATION KEDOKTERAN JIWA tertentu, atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa

(misalnya

mampu

mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi

dengan

makhluk asing

dari

dunia

lain)

2.

Atau paling sedikit dua gejala di bawah ini yang harus selalu ada secara jelas:

-

e) Halusinasi yang menetap Terdapat

Terpenuhi

dari panca indera apa saja, halusinasi visual apabila disertai baik oleh dan auditorik waham yang mengembang maupun

yang

setengah

berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide yang berlebihan

(over

valued

ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama atau

berminggu-minggu berbulan-bulan

terus

menerus; -

f) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation), yang berakibat

inkoherensi

pembicaraan

yang

atau tidak

relevan atau neologisme; -

g) Perilaku katatonik, seperti

RM.012.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

MINI CLINICAL EXAMINATION KEDOKTERAN JIWA keadaan

gaduh-gelisah

(excitement),

posisi

tertentu

tubuh

(posturing),

atau

fleksibilitas

cerea,

negativisme, mutisme, dan stupor; -

h)

Gejala-gejala

"negatif",

seperti sikap sangat apatis, bicara

yang

respon

jarang,

emosional

dan yang

menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial. Tetapi, harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika; 3.-

Adanya

gejala-gejala

tersebut

di

atas

berlangsung

selama

khas Pada

pasien Terpenuhi

telah telah didapatkan kurun gejala

sejak

waktu satu bulan atau lebih tahun 1995 (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal); 4.-

Harus ada perubahan yang Pasien tidak lagi Terpenuhi konsisten dalam

dan mutu

bermakna mampu kuliah, keseluruhan bekerja,

(overall

quality)

beberapa

aspek

dan

dari menikah perilaku

pribadi (personal behavior), bermanifestasi

sebagai

hilangnya minat, hidup tak bertujuan,

tidak

berbuat

RM.013.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

MINI CLINICAL EXAMINATION KEDOKTERAN JIWA sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri

(self

absorbed

attitude), dan penarikan diri secara sosial.

Skizofrenia Paranoid (F20.0) No

Kriteria Diagnosis

1

Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia

2

*Halusinasi dan waham harus menonjol, suara-suara yang

Pada Pasien Terpenuhi

mengancam atau memberi perintah atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal * Halusinasi pembauan, pengecapan rasa atau

Terpenuhi

bersifat seksual, halusinasi visual mungkin ada tapi jarang menonjol *waham hampir dapat berupa setiap jenis, tetapi waham dikendalikan, dipengaruhi, dan dikejar-kejar adalah yang paling khas 3

Gangguan afektif, dorongan kehendak pembicaraan

Terpenuhi

dan gejala katatonik cenderung tidak nyata

VI.

DIAGNOSIS MULTIAXIAL Aksis I

: Skizofrenia Paranoid (F20.0)

Aksis II

: Introvert

Aksis III : TTV baik, penyakit organik disangkal Aksis IV : Dukungan keluarga dan kesadaran berobat yang kurang baik Aksis V

: GAF 50 – 41 gejala berat dan disabilitas berat dalam fungsi

RM.014.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

MINI CLINICAL EXAMINATION KEDOKTERAN JIWA

VII.

PENATALAKSANAAN 1. Farmakoterapi 

Haloperidol tab mg 5 S 2 dd tab 1



Trihexyphenidyl tab mg 2 S 2 dd tab 1

2. Psikoterapi a. Psikoterapi Supportif Jenis psikoterapi ini dimaksudkan untuk memberikan dorongan, semangat dan motivasi agar penderita tidak merasa putus asa dan semangat juangnya (fighting spirit) dalam menghadapi hidup ini tidak kendur dan menurun. b. Psikoterapi Psiko-dinamika Jenis psikoterapi ini dimaksudkan untuk menganalisa dan menguraikan proses dinamika kejiwaan yang dapat menjelaskan seseorang jatuh sakit dan upaya mencari jalan keluarnya. Dengan psikoterapi ini diharapkan penderita diharapkan dapat memahami kelebihan dan kelemahan dirinya serta mampu menggunakan jenis mekanisme pertahanan diri positif (defensemechanism) dengan baik. c. Psikoterapi Keluarga Jenis psikoterapi ini dimaksudkan untuk memulihkan hubungan penderita dengan keluarganya. Dengan psikoterapi ini diharapkan keluarga dapat memahami mengenai ganguan jiwa Skizofrenia dan dapat membantu mempercepat proses penyembuhan penderita. 3. Edukasi keluarga a. Menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan b. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluaga pada perjalanan penyakit sehingga dapat mendukung ke arah kesembuhan.

RM.015.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

MINI CLINICAL EXAMINATION KEDOKTERAN JIWA VIII. PROGNOSIS Indikator

Pada pasien

Prognosis

1. Riwayat pendidikan

SMA

Buruk

2. Faktor genetik

Ada

Buruk

3. Pola asuh keluarga

Kurang baik

Buruk

4. Ciri kepribadian

Introvert

Buruk

5. Sosial ekonomi

Menengah ke atas

Baik

6. Status perkawinan

Tidak menikah

Buruk

1. Onset

Usia muda

Buruk

2. Jenis penyakit

Skizofrenia Paranoid

Buruk

3. Kronologis perjalanan penyakit

Kronis

Buruk

4. Faktor organik

Tidak ada

Baik

5. Respon terapi

Buruk

Buruk

6. Aktifitas sosial

Tidak ada

Buruk

7. Dukungan keluarga

Kurang

Buruk

Premorbid

Morbid

Kesimpulan: dubia ad bonam

RM.016.