Mini Cex Vk.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA G2P1001 UK 39 MINGGU DENGAN KPD ≤ 24JAM

Tanggal masuk

: 12 Februari 2019

Jam masuk

: 05.07 wita

Ruang/kelas

: VK Bersalin

Kamar No

: Ruang Tindakan

Jam

: 09.45 wita

Tanggal pengkajian : 12 Februari 2019

1.

2.

IDENTITAS 1.1 Nama klien

: Ny. S

Nama suami

: Tn. A

1.2 Umur

: 23 tahun

Umur

: 39 tahun

1.3 Suku/Bangsa

: Banjar

Suku/Bangsa

: Banjar

1.4 Agama

: Islam

Agama

: Islam

1.5 Pendidikan

: SMP

Pendidikan

: SMA

1.6 Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Wira Swasta

1.7 Alamat

: Jorong

Alamat

: Jorong

1.8 Status perkawinan

: Menikah

RIWAYAT KESEHATAN 2.1 Keluhan Utama : Klien mengeluh nyeri pada daerah vagianya, mules-mules, ada keluar air lendir dan darah.

2.2 Riwayat Kesehatan Saat Ini : Ibu mengatakan sudah merasa nyeri perut sejak malam jam 02.00. keluar lendir dan darah setelah itu di bawa ke Bidan tetapi bidannya tidak ada dan pasien langsung menuju ke Rumah Sakit.

2.3 Riwayat Kesehatan Lalu : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti hepatitis, TBC, dan penyakit menular lainnya, serta tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi dan DM.

2.4 Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan tidak ada memiliki penyakit keturunan seperti asma, hipertensi, diabetes melitus dan penyakit lainnya.

3.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN LALU Status Obstetrik : G2P1001 UK 39 minggu dengan KPD < 24 jam HPHT

: 10 Mei 2018

Kehamilan sekarang direncanakan

: Ya

Kunjungan ANC selama kehamilan ini : 6 kali No. Tahun Tempat Penolong Persalinan 1

4.

2014

RS

Bidan

Normal

UK

JK

9 bulan

Laki-laki

BBL

H/M

Masalah kehamilan

2800 Hidup

LAPORAN PERSALINAN 4.1 Tanggal datang

: 12 Februari 2019

Jam : 09.45 WITA

Tanda-tanda vital : TD : 130/80 mmHg Nadi : 88 x/menit RR : 27x/menit Suhu : 36,3ºC Pemeriksaan palpasi abdomen : Leopod I : TFU 34 cm Leopod II : punggung kiri Leopod III : persentase kepala Leopod IV : persentase kepala Kontraksi uterus : Frekuensi : 4 x 10 : Lamanya : 20 detik DJJ : Frekuensi: 149 x/menit Status janin : Hidup Vagina touch : pembukaan lengkap 10 cm, eff 100%, KK(-), Presentase Kepala,Penurunan Kepala Hodge IV, BS (+) 5

Pemeriksaan Penunjang (12 Febuari 2019) Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV RDW-SD MPV PCT PDW MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Gran% Limfosit % MID% Gran# Limfosit #

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

11.7* 11.9* 4.88 38.7 351 14.5* 43.2 7.7 0.270 15.2

12.00 – 17.00 4.00 – 10.5 4.00 – 5.30 37.00 – 47.00 150 – 450 12.1 – 14.0 35.0 – 56.0 6.5 – 12.0 0.108 - 0.282 9.0 – 17.0

g/dl Ribu/ul Juta/ul % Ribu/ul % fL fL %

79.4 27.3* 33.3

75.0 – 96.0 28.0 – 32.0 33.0 – 37.0

n pg %

72.8* 19.3* 6.0 8.7* 1.6

50.0 – 70.0 25.0 – 40.0 4.0 – 11.0 2.50 – 7.00 1.25 – 4.00

% % % ribu/ul ribu/ul

-

MID# Golongan darah IMUNO-SEROLOGI HBs Ag (Rapid)

6

0.7 O

0.1 – 1.5

Non reaktif

Non reaktif

ribu/ul

Kala Persalinan Kala III 6.1 TTV : TD

: 130/80mmHg

N

: 88 x/menit

R

: 27 x/menit

T

: 36,3 oC

SPO2 : 98% 6.2 Keluhan : DS : Ibu mengatakan nyeri dan mules-mules pada perutnya DO : Perdarahan pervagina : Ada tetapi tidak aktif 6.3 Hasil observasi TFU 2jari diatas pusat, kontraksi keras, pada vagina tampak terlihat tali pusat keluar, perdarahan pervagina tidak aktif ± 250, manajemen aktif kala III, setelah 1 menit bayi lahir ibu diberikan oksitoksin melalui IM, tali pusat diregangkan dengan cara 1 tangan berada di simfisis sampai plasenta lahir. Plasenta lahir dengan utuh beserta selaput dengan kotiledonnya, lakukan massase fundus selama 15detik, TFU 2jari dibawah pusat, tampak adanya rupture perinium derajat II, observasi perdarahan dan dilakukan hecting. 7

Analisa data No 1.

8

Data Faktor resiko - Pengeluaran plasenta - Perdarahan tidak aktif ± 250 - tampak adanya ruptur perinium derajat II TTV : TD : 130/80mmHg N : 88 x/menit R : 27 x/menit T : 36,3 oC SPO2 : 98% TFU : 2 jari dibawah pusat Kontraksi Uterus : Baik

Prioritas Diagnosa Keperawatan 1) Risiko Perdarahan

Etiologi -

Problem Resiko Perdarahan (00206)

9

Perencanaan Keperawatan : Kala III No 1.

No Diagnosa Keperawatan (00206)

Diagnosa

Nursing Outcome

Nursing Intervention

Resiko perdarahan

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan

1.

Ukur tanda-tanda vital (TD,RR,Suhu,Nadi)

diharapkan resiko perdarahan dapat teratasi, dengan

2.

Monitor tanda-tanda perdarahan

kriteria hasil:

3.

Pastikan plasenta tidak ada yang tertinggal

4.

Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian cairan melalui IV

 Tanda-tanda vital dalam batas normal  Tidak ada perdarahan pervagina

10 Implementasi Kala III No 1.

Jam

Tindakan

Tindakan 09.50 wita

Evaluasi Tindakan

1.

Ukur tanda-tanda vital (TD,RR,Suhu,Nadi)

2.

Monitor tanda-tanda perdarahan

TD : 130/80 mmHg

3.

Pastikan plasenta tidak ada yang tertinggal

N : 88 x/menit

4.

Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian

R : 27 x/menit

cairan melalui IV

T : 36,3°C

Paraf

1. Tanda-tanda vital:

2. Ada perdarahan pada area vagina tetapi tidak aktif TFU : 2 jari dibawah pusat Kontraksi Uterus : Baik Kandung Kemih : Kosong 3.

Plasenta

lahir

dengan

utuh

beserta

kotiledonnya dan tidak ada yang tertinggal. 4.

Klien diberikan infus RL

selaput

dengan

11 Evaluasi / Catatan Perkembangan No

Jam Evaluasi

1.

10.00 wita

Nomor Diagnosa NANDA (00206)

Respon Subjektif (S) Klien

mengatakan

tidak

merasa ada darah yang

Respon Objektif (O) Perdarahan ±250cc TTV:

keluar banyak - TD : 130/80 mmHg - N : 92 x/menit - R : 24 x/menit T : 36,5°C TFU : 2 jari dibawah pusat Kontraksi Uterus : Baik Kandung Kemih : Kosong

Analisa Masalah

Perencanaan

(A)

Selanjutnya (P)

Masalah sudah teratasi

Intervensi dihentikan

Paraf

Pelaihari, Preseptor Akademik

(Yuliani Budiyarti, Ns., M.Kep., Sp.Kep.Mat)

Februari 2019

Preseptor Klinik

(Eka Freda Yunita, S.ST )

ASUHAN KEPERAWATAN MINI-CEX PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA G2P1001 UK 39 MINGGU DENGAN KPD ≤24JAM DI RUANG VK BERSALIN RSUD H. BOEDJASIN PELAIHARI

NAMA

: NUR LATHIFAH ZEIN

NPM

: 1814901110078

STASE

: MATERNITAS

RUANG

: VK BERSALIN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM PROFESI NERS BANJARMASIN, 2019