Mini Cex Puspita.docx

Tanggal pengkajian

: 15 November 2018

Jam

: 10.30 wita

I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS IDENTITAS KLIEN -

Nama (inisial)

: Tn. A

-

Jenis kelamin

: Laki-laki

-

Umur/ tanggal lahir

: 73 tahun/01-08-1945

-

Alamat

: Jl. Veteran Sebrang Mesjid

-

Pendidikan

: SMA

-

Pekerjaan

: Swasta

-

Status perkawinan

: Kawin

-

Agama

: Islam

-

Suku / bangsa

: Banjar/Indonesia

-

Tanggal masuk

: 11-11-2018

-

Tanggal pengkajian

: 15-11-2018

-

Diagnosa medik

: SNH

-

No. medical record

: 388686

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB -

Nama

: Ny. E

-

Jenis kelamin

: Perempuan

-

Umur

: 59 tahun

-

Pekerjaan

: IRT

-

Alamat

: Jl. Veteran Sebrang Mesjid

-

Hubungan dengan klien

: Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama Keluarga klien mengatakan klien mengalami batuk terus menerus dan batuknya berdahak

2. Riwayat kesehatan/ penyakit sekarang

Klien di bawa ke IGD dengan keadaan umum lemah,dan mengalami batuk berdahak, keluarga klien mengatakan batuk sudah kurang lebih 1 minggu

3. Riwayat kesehatan/ penyakit dahulu -

Imuniasi klien tidak terkaji secara lengkap, klien melaporkan pernah imunisasi namun lupa imunisasi apa saja.

-

Klien tidak mempunyai riwayat alergi.

-

Klien mempunyai riwayat penyakit jantung

4. Riwayat kesehatan/ penyakit keluarga -

Anggota keluarga tidak ada yang alergi

-

Tidak ada asma

-

Tidak ada TB paru

-

Tidak ada anemia

-

Tidak ada DM

-

Tidak ada kanker

-

Tidak ada gangguan emosiaonal

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum - Klien tampak bersih - Klien mggunakan baju berwarna coklat - Tidak ditemukan tanda-tanda dari distress - Terpasang infus di tangan kanan dengan cairan RL 20 tpm - Skala Otot 5 5

5 5

- Tanda-tanda vital

-

TD

: 110/90 mmHg

Nadi

: 92 x/m

Respirasi

:23 x/m

Suhu

: 36,6ºC

SPO2

: 98%

Skala aktivitas

Aktivitas Makan Mandi Berpakaian BAK dan BAB Berjalan

Skala 2 3 2 3 0

Keterangan skala aktivitas 0 : Mampu merawat diri secara penuh 1 : Perlu bantuan alat 2 : Perlu bantuan orang lain 3 : perlu bantuan alat dan bantuan orang lain 4 : teragntung penuh

2. Kulit -

Kulit berwarna kuning langsat

-

Kulit lembab

-

Turgor kulit kembali < 2 detik

-

Temperatur kulit normal

-

Integritas kulit baik

-

Tidak terdapat jaringan parut

3. Kepala dan leher -

Kepala Inspeksi :distribusi rambut merata, rambut pendek berwarna putih (uban), kepala simetris, tidak ada luka, tidak ada perdarahan. Palpasi

-

: tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa/benjolan

Leher Inspeksi : tidak ada luka, tidak perdarahan, tidak ada keterbatasan gerak. Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis.

4. Penglihatan dan mata Fungsi sistem penglihatan klien menurun. Jika membaca memakai kacamata . Inspeksi

: mata bersih, mata kiri dan kanan simetris, konjungtiva tidak anemis, dropping kelopak mata ( - ), protusi bola mata ( - ), sklera

ikterik ( - ), kemerahan ( - ), bentuk pupil isokor, bulu mata lentik ke atas. Palpasi

: nyeri tekan ( - ), benjolan kelopak mata ( - ).

5. Penciuman dan hidung Fungsi penciuman berfungsi normal Inspeksi

: lubang hidung simetris, tidak ada sekresi, tidak ada polip, pernapasan cuping hidung ( - ), darah pada hidung ( - ), hidung bersih.

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan.

6. Pendengaran dan telinga Fungsi pendengaran baik Inspeksi : telinga bersih, telinga kiri dan kanan simetris, tidak ada perdarahan. Palpasi

: tidak ada masa pada pinna, tidak ada nyeri tekan

7. Mulut dan gigi -

Mulut Mulut bersih, mukosa bibir lembab, palatoskizis ( - ), bau mulut ( - ), stotitis ( - ).

-

Gigi Jumlah gigi tidak lengkap, tiga tanggal.

8. Dada, pernapasan dan sirkulasi Respirasi 23/m Crt < 3 detik -

-

Jantung Inspeksi

: dada simetris, tidak ada lesi.

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

Perkusi

: tidak ditemukan tanda pembesaran jantung

Auskultasi

: s1, s2 bunyi tunggal

Paru Inspeksi

: dada simteris, tidak ada lesi, ekspansi dinding dada ada.

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa.

Perkusi

: resonan

Auskultasi

: bunyi ronkhi

9. Abdomen Inspeksi

: bentuk simteris, tidak ada jaringan parut, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada peningkatan lingkar perut.

Auskultasi : bising usus 17x/m. Papasi

: tidak ada nyeri tekan, teraba sedikit keras

Perkusi

: pekak

10. Genetalia dan reproduksi Jenis kelamin laki-laki, pertumbuhan rambut pada ketiak normal, kumis dan janggut, klien tampak ada jakun yang terlihat, klien sudah mengalami perubahan suara.

11. Eksttrimitas atas dan bawah -

Ektremitas atas

: terdapat hambatan gerak sebelah kiri, terpasan

cairan infus RL 20 tpm -

Ekstremitas bawah

-

Skala otot 5 5

: terdapat hambatan gerak sebelah kiri

5 5

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN SPIRITUAL Dirumah Dirumah sakit 1. Aktivitas dan istirahat 1. Aktivitas dan istirahat Klien, sehari-hari tidur kuang lebih Selama di RS aktiitas klien terbatas, 6-7 jam pada malam hari, jika lebih banyak tiduran di tempat tidur. terbangun mampu untuk Pada malam hari tidur nyenyak, jika melanjutkan tidur kembali, tidur terbangun mampu untuk melanjutkan siang klien 2-3 jam. tidur kembali. 2. Personal Hygien 2. Personal Hygien Klien mandi minimal 3x sehari, Selama di RS klien diseka, gosok gigi kermas setiap mandi, gosok gigi 2x 2x sehari saat pagi dan malam. sehari. 3. Nutrisi 3. Nutrisi Klien makan 4-5x sehari, menu Klien mengatakan mampu makan nasi, sayur, lauk pauk, menghabiskan 1 porsi yang diberikan

kadang-kadang jiak tidak nafsu makan klien mampu tidak makan nasi dalam sehari. Klien minum jika haus, dalam sehari klien mampu menghabiskan 1800 ml.

RS. Dalam sehari klien mampu menghabiskan 1600 ml. Dan mendapat cairan infus RL 20 tpm.

4. Eliminasi Klien tidak ada BAB sejak 3 hari sebelum masuk RS BAK klien 5-6 x sehari

4. Eliminasi Klien belum ada BAB sudah 8 hari. BAK klien 5-6 x sehari, mengalami peningkatan BAK pada malam hari

5. Seksualitas Tidak ada keluhan seksualitas

5. seksualitas Tidak ada keluhan seksualitas

6. Psikososial 6. Psikososial Hubungan klien dengan orang lain Hubungan klien dengan perawat dan dan keluarga baik, selama ini klien mahasiswa sangat baik, yang dan anak klien tinggal bersama. menemani klien di RS adalah istri klien. Keluarga berharap dan mendoakan kondisi pasien lekas pulih agar bisa lekas pulang ke rumah. 7. Spiritual 7. Spiritual Klien sehari-hari melaksanakan Pasien beragama islam, selama di RS shalat lima waktu, mengajai dan shalat klien terganggu. Keluarga selalu mendengarkan ceramah agama. mendoakan untuk kesembuhan pasien.

E. DATA FOKUS DS: Keluarga klien mengatakan klien mengalami batuk terus menerus dan batuknya berdahak DO: - Klien tampak bersih - Klien mggunakan baju berwarna coklat - Tidak ditemukan tanda-tanda dari distress - Terpasang infus di tangan kanan dengan cairan RL 20 tpm - Skala Otot 5 5

5 5

- Tanda-tanda vital TD

: 110/90 mmHg

Nadi

: 92 x/m

Respirasi

:23 x/m

Suhu

: 36,6ºC

SPO2

: 987%

F. ANALISA DATA NO Tanggal/Jam 1. 15-11-2018 16.00 WITA

Data Fokus

Etiologi Sputum dalam DS : Keluarga klien mengatakan klien mengalami batuk terus menerus dan jumlah yang berlebihan batuknya berdahak

Problem Ketidakefektif an bersihan jalan nafas

DO : -

Klien tampak susah mengeluarkan dahak pada saat batuk Pada saat di auskultasi terdapat bunyi ronkhi

Banjarmasin,

November 2018

Ners muda,

(Puspita Wulandari, S.Kep)

Mengetahui,

Preptor akademik,

Preseptor klinik,

(Jenny Saherna, Ns.,M.Kep)

(Andi Jaya, S.Kep.,Ns)