Mediastino

Complicaciones de los tumores mediastinales Introducción En general el tumor mediastinal y la linfadenopatías intratorásicas centrales, a menudo con derrame pleural y/o pericárdico, son relativamente frecuente en pediatría, y pueden ser causadas por una variedad de desórdenes benignos y malignos. La vena cava superior y la vía área central mayor son fácilmente compresible en los niños, particularmente en mediastino superior y anterior. Existen cuatro complicaciones secundarias al tumor mediastinal o linfadenopatías torásicas centrales. Estas son el Síndrome de Vena Cava Superior (SVCS), la compresión tráqueo bronquial (CTB), el Síndrome de Mediastino Superios (SMS)( el cual es un conjunto de SVCS y CTB), y el taponamiento cardíaco. Síndrome de Mediastino Superior 1. Definición. El SMS es una emergencia pediátrica que resulta de la compresión de la vía área , del sistema vascular o de ambas al mismo tiempo. 2.Criterios de Internación Se internarán todos los pacientes con diagnóstico presuntivo o confirmado de SMS. 3.Condiciones de inclusión en cada sector. Variable según la condición clínica de ingreso, desde la sala de internación general a unidad de cuidados intensivos. 4.Formas clínicas de presentación. Puede predominar la sintomatología de compresión de la vía área o del sistema cardiovascular, o de ambas al mismo tiempo Aunque la relevancia clínica es variable, el grado y dinámica de oclusión de estas estructuras determina su sintomatología, la cual puede ser exacerbada por la posición supina y en flexión, como cuando se realiza una PL, el ejercicio físico, stress emocional, sedación de la conciencia, inducción anestésica y anestesia general. Los problemas surgen no solo durante la intubación sino también durante la extubación. Tanto niños como adolescentes pueden presentarse a la consulta con disnea, ortopnea, edema y cianosis de la cara, cuello y parte superior del torax, ingurgitación de las venas del cuello y aumento de la presión endocraneana.. 5.Anamnesis. Antecedentes de enfermedad actual (con especial énfasis en la presencia de tos, cianosis, disnea, ortopnea, y cambios en la coloración de la piel )antecedentes personales y familiares.

6. Examen Físico Examen físico completo, con minuciosa evaluación de la vía aérea (disminución de la entrada de aire, sibilancias, estridor, patrón respiratorio anormal); y sistema cardiovascular (presencia de ingurgitación yugular, pulso paradojal, hepatomegalia, edema en esclavina).

7.Procedimientos diagnóstico. Al ingreso del paciente se deberá solicitar: - Teleradiografía de torax frente y perfil ( en caso de ser necesario realizar radioscopia). - Hemograma completo. - Laboratorio de lisis tumoral. Los procedimientos diagnósticos específicos deben realizarse desde el más simple y que menos riesgo produzca al paciente al más complejo, si esto fuera necesario. En esta escala debe comenzarse por el aspirado de médula ósea si el diagnóstico presuntivo es un Linfoma no Hodgkin siempre con anestesia local. Ante una masa mediastinal sin adenopatías perisféricas considerar la posibilidad de tumor germinal y solicitar dosajes de niveles de alfa feto proteína y sub unidad β gonadotrofina coriónica humana. Si el paciente presenta derrame pleural debe considerarse la punción del mismo con aguja fina y extraer material en el procedimiento para estudio citológico, químico, anatomía patológica, bacteriología, marcadores inmunológicos y citogenética. En un niño mayor puede considerarse la biopsia de algún ganglio supraclavicular, escalénico y/o cervical inferior, siempre que pueda realizarse bajo anestesia local. Sin ninguno de estos procedimientos resultara diagnóstico debe considerarse la biopsia mediastinal bajo anestesia general, que en estos niños es un procedimiento altamente riesgoso, ya que puede llevar a la insuficiencia respiratoria por alteración del compliance pulmonar. Si el procedimiento anestésico quirúrgico es muy riesgoso o su estado es crítico se comenzará empíricamente con Prednisona a 60mg/m 2 o 2mg/kg/día dividido en tres tomas diarias.Debe recordarse que el uso de corticoides es una de las más importantes herramientas terapeúticas con las que se cuenta en el momento crítico y que el uso de los mismos no alterará los resultados anátomo patológicos cuando los utilice por un período no mayor a 36 hs, tiempo en el cual debe haber posibilidades de llegar al diagnóstico de certeza. El material obtenido de la biopsia debe ser remitido a: -Bacteriología y micología. -Impronta para hematología (portaobjetos en seco) -Inmunología (material en fresco y en tubo seco) -Citogenética.

Compresión

Historia

Ex. Físico

Estudios

Vía aérea

   





Tos Cianosis Disnea Ortopnea

  

Disminución de ruidos aéreos Sibilancias Estridor Cianosis

 •

Sistema Cardiovascular

      

Mareos Síncope Cambios de color Ortopnea Cefalea Edema facial Agravamiento

   

Edema de cara y/o cuello Ingurgitación yugular Edema de papila Palidez con cambios

  

Rx torax (Fy P) compresión o desviación traqueal Ecografía para valorar derrame Ecocardiograma para valorar derrame pericárdico Rx torax /F y P) Cambios de la silueta cardíaca Ecocardiograma obstrucción del sistema Ecografía para valorar derrame

de los síntomas con cambios posturales.



posturales Pulso paradójico

pleural

8.Tratamiento Medidas de sostén: -Posición semi sentada. -Asegurase una buena vía endovenosa. -Si se sospecha Linfoma no Hodgkin se deben indicar las medidas de lisis tumoral. Con diagnóstico histológico se procederá de acuerdo con el tratamiento de la enfermedad de base en cuestión. 9.Interconsultas -Unidad de Cuidados Intensivos. -Hematología. -Cirugía 10.Condiciones al alta El alta clínica del paciente es factible cuando el mismo se encuentre compensado desde el punto de vista cardio respiratorio. Por otra parte es importante al momento del egreso haber realizado los procedimientos diagnósticos que garanticen su posterior tratamiento. 11.Pronóstico El pronóstico depende de la enfermedad de base que originó este sindrome, que como se mencionó anteriormente pueden ser procesos benignos o malignos. Diego Amaral – Regina Kohan Servicio Onco-Hematología Hospital de Niños Dr. Pedro de Elizalde